Apostila

Atendimento ao politraumatizado

Beatriz Sales
Lembrando, essa apostila foi confeccionado exclusivamente por mim, cabendo
direitos autorais. Então não compartilhe ou faça plágios desse conteúdo.
 Beatriz Sales | @bia.salss

MANEJO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Atendimento extra e intra hospitalar

Condução de um paciente politraumatizado pode ser dividido em:

Fase pré-hospitalar (Avaliação primária): resgate, triagem, estabilização e
transferência da vítima. Objetiva identificar e corrigir situações de risco imediato de
morte.
Esse atendimento é denominado como APH (atendimento pré-hospitalar) que possui o
mnemônico XABCDE, conforme a última edição do PHTLS (Prehospital Trauma Life
Suport – Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado).
O PHTLS na 10ª ed. Introduziu uma nova letra 'x' para hemorragias exsanguinantes
(choque hemorrágico), pois é considerada que mata mais do que a obstrução de via
aérea que é o que mata mais rápido.

Porém, no atendimento primário e secundário ainda é utilizado o

mnemônico antigo ABCDE, e nas provas é cobrado dessa forma
também.

Esse protocolo é utilizado de forma esquematizada para priorizar o que mata mais rápido
ou primeiro = hierarquia do atendimento extra e intra hospitalar.
Fase hospitalar: Continuidade do protocolo de maneira mais detalhada e com mais
recursos.
O que contém na fase pré-hospitalar?
1. Utilização de epi's;
2. Avaliação da segurança da cena;
3. Abordagem no paciente (protocolo XABCDE/ABCDE);
4. Avaliação da cinemática do trauma;
5. Estabelecimento de prioridades pós protocolo.

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DE
MORTES
1° PICO: lacerações de aorta; cérebro;
medula; coração.
2° PICO: epidural; subdural;
hemopneumotorax; fraturas pélvicas;
fraturas de ossos longos; lesões
abdominais.
3° PICO: sepse; IMOS.
ATLS, 2004
 Beatriz Sales | @bia.salss

PRIMEIRO PASSO:
 Garantir a segurança do local e da equipe!
Dessa forma, existe a hora de ouro (Golden our) no trauma, por isso na última edição o
mnemônico ganhou a letra X que significa hemorragias exsanguinantes, já que deve-se
ter uma maior atenção a evolução de um choque hipovolêmico, principalmente na
primeira hora do trauma.
TÁ, MAS O QUE É ESSA HORA DE
OURO?

É o primeiro intervalo de tempo

para socorrer a vítima do trauma,
antes que ocorra o óbito.
Se o paciente estiver em estado
crítico, tempo de permanência na
cena deve ser o mínimo possível.
Dentro da hora de ouro
tem os 10minutos de
platina → sendo o
tempo suficiente para a equipe permanecer na cena do trauma.

SEGUNDO PASSO:
 Avaliar a responsividade da vítima;
 Estabilizar coluna cervical manualmente;
 Verificar respiração;

TERCEIRO PASSO:
LETRA 'A' (airways and cervical spine protection):
 Avaliação vias aéreas e controle da coluna cervical.
A avaliação de via aérea consiste em saber se está pérvia (o ar passando) ou não.
Fatores que podem causar risco de problemas nas vias aéreas:
→ Ferimento penetrante no pescoço;
→ Fratura da laringe ou traqueia;
→ Queimadura das vias aéreas;
→ Rebaixamento do nível de consciência;
→ Queda da base da língua/glossoptose (causando obstrução);
→ Corpo estranho;
→ Trauma de face;
Como identificar se há via aérea pérvia?
Se comunicando com o paciente.
→ Chegou na cena? Após o 1° e 2° passo, chamar o paciente:
 Beatriz Sales | @bia.salss

caso ele responda com firmeza e a voz estar objetiva e clara: via aérea
pérvia. Mas se for o contrário, deve-se atentar se há algo obstruindo.

FRATURAS BILATERAIS DE MANDÍBULA →RISCO DE

GLOSSOPTOSE E OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA

Manobras para minimizar riscos de obstrução:

Tudo que eu vou citar não elimina possibilidade de obstrução, mas sim minimiza.

→ Chin lift: consiste em elevar a mandíbula por meio do mento, hiperextensão da

coluna cervical.
Essa manobra pode ser perigosa em paciente com fraturas faciais que
podem ter comprometimento da coluna cervical.
→ Jaw thrust: consiste em protruir a mandíbula por meio do ângulo da mandíbula.

Fonte: ATLS, 10 edição.

→ Cânula de Guedel/cânula orofaríngea: é um instrumento que pode ser colocado

para rebaixar a língua e liberar via aérea. NÃO É CONSIDERADO VIA
AÉREA DEFINITIVA!
 Beatriz Sales | @bia.salss

Fonte: ATLS, 10 edição.

→ Cânula de aspiração/sonda de aspiração: é o ato de aspirar todo conteúdo da

cavidade nasal/oral que possa estar impedindo a circulação do ar. Ex: sangue.
→ Pinçamento: remoção com pinças de qualquer objeto/material estranho que esteja
na região.
→ Máscara laríngea: é uma via de intubação avançada, que é eficaz quando há via
área difícil.

Se todas essas opções falharem, seguir para via aérea avançada ou via aérea definitiva.

→ Via aérea avançada: também considerados dispositivos de via aérea temporário,

é quando há instalação de dispositivos supraglóticos. Ex: cricotireoidostomia p/
punção (cânula introduzida por cricotireoidostomia), máscara laríngea e/ou
combitubo.

Fonte: ATLS 10 ed. Imagem A: máscara laríngea. Fonte: The Walls Manual Of Emergency Airway Management, 5 edição.
Imagem B: combitubo
 Beatriz Sales | @bia.salss

Fonte: https://www.viaaereadificil.com.br/mascara_laringea/ML_p/mascara_laringea.htm

→ Via aérea definitiva: são dispositivos colocados na traquéia com cuff insuflado
abaixo das cordas vocais, conectado a um dispositivo de ventilação assistida
enriquecido com Oxigênio. Ex: tubo endotraqueal (orotraqueal ou nasotraqueal)
e via aérea cirúrgica (traqueostomia e cricotireoidostomia). (CAIU NA PROVA
DA SAMU!)

Critérios para uma via aérea definitiva:

A – Impossibilidade de manter via aérea pérvia de outra forma, onde há

comprometimento iminente ou potencial. Ex: lesões por inalação, fraturas faciais ou
hematomas retrofaríngeos.

B – Incapacidade de manter O2 por máscara facial ou presença de apneia;

C – obnubilação ou combatividade resultantes de hipoperfusão cerebral;

D – Obnubilação por trauma cranioencefálico com necessidade de ventilação assistida.

ECG < 8 ou menos.

INDICAÇÕES PARA VIA AÉREA DEFINITIVA:

NECESSIDADE DE PROTEÇÃO DA VIA NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO
AÉREA OU OXIGENAÇÃO

Fraturas maxilofaciais graves (risco de Esforço respiratório inadequado:

aspiração de sangue/vômito) taquipneia, hipóxia, hipercabia, cianose,
combatividade.
Trauma cervical Mudança progressiva;
-Hematoma cervical Uso da musculatura acessória;
-Lesões de laringe ou traqueia; Paralisia dos músculos da respiração;
-Lesão por inalação e queimadura de face; Respiração abdominal;
-Estridor;
-Alteração da voz
Trauma craniencefálico Deterioração neurológica ou herniação;
-Inconsciência; Apneia por perda de consciência ou
-Combatividade paralisia neuromuscular.
 Beatriz Sales | @bia.salss

Fonte: https://www.fibracirurgica.com.br/tubo-endotraqueal-em-pvc-com-balao-4mm-solidor/p Fonte: https://blog.jaleko.com.br/intubacao-orotraqueal-passo-a-passo-para-

realizacao-do-procedimento/

→ Via aérea extracorpóreo: dispositivo AMBU.

Fonte: https://produto.mercadolivre.com.br/MLB-1563399535-ambu-reanimador-manual-p-v-c-perinatal-_JM

Classificação de Mallampati: consiste na visualização da hipofaringe. Utilizada para

definir o grau de dificuldade de intubação e ventilação dos pacientes.

→ Classe I: palato mole, úvula, fauces e pilares inteiramente visíveis.

→ Classe II: palato mole, úvula e fauces
TOME NOTA!
parcialmente visíveis.
→ Classe III: palato mole e base da úvula. Pacientes que são obesos e com

→ Classe IV: apenas palato duro visível. retrognatismo mandibular há

maior dificuldade de intubação
durante anestesia geral.
 Beatriz Sales | @bia.salss

Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/EM/75229/Mallampaticlassification.j

 Controle de coluna cervical:

O colar cervical imobiliza o movimento de extensão e flexão, mas não bloqueia
laterização e rotação. Por isso, deve-se ter mais atenção e cuidado.

QUARTO PASSO:
LETRA ‘B’ (breathing and ventilation):

Visa avaliar se há boa respiração e ventilação da vítima. Garante o fornecimento de

oxigênio para o paciente, assegurando a troca gasosa efetiva.

Existem quatro métodos de avaliação do tórax:

✓ Inspeção;
✓ Palpação;
✓ Percussão;
✓ Auscultação;

Possibilidades de complicações no tórax:

→ Fratura de costela;
→ Tórax instável;
→ Pneumotórax simples;
→ Pneumotórax hipertensivo;
→ Hemotórax/maciço
→ Tamponamento cardíaco
→ Tríade de beck:
 Beatriz Sales | @bia.salss

-Elevação da PVC (pressão venosa

central); TOME NOTA!
-Hipotensão arterial;
-Abafamento de bulhas cardíacas; "Maciço": quando há saída de
-Veias do pescoço dilatadas; mais de 1500ml de sangue.
Tratamento da tríade de beck:
-Pericardiocentese;
-Pericardiotomia via toracotomia.
→ Rotura da aorta;
→ Rotura da árvore brônquica;
→ Asfixia traumática;
→ Rotura diafragmática.

Toracocentese - descompressão imediata seguido de drenagem:

→ Adultos: entre o 4° e o 5° espaço intercostal seguido da linha hemiaxilar

anterior;
→ Crianças: 2° espaço intercostal.

QUINTO PASSO:
LETRA 'C' (circulation)
investigar e conter hemorragias

 Avaliar a circulação (presença de hemorragia e avaliação da perfusão);

TIPOS DE CHOQUE
→ CHOQUE HIPOVOLÊMICO: redução do volume intravascular por causa da
perda de sangue, de plasma ou de água perdida em hemorragias, diarreia e
vômito.
Choque hipovolêmico (baixo volume de sangue) é uma subclassificação de classe
hemorrágica.

→ CHOQUE CARDIOGÊNICO: Ocorre na incapacidade de o coração bombear

um volume de sangue suficiente para atender às necessidades metabólicas dos
tecidos.
→ CHOQUE SEPTICÊMICO: infecção sistêmica.
→ CHOQUE ANAFILÁTICO: reação de hipersensibilidade sistêmica, que
ocorre quando um indivíduo é exposto a uma substância à qual é extremamente
alérgico.
→ CHOQUE NEUROGÊNICO: choque que decorre da redução do tônus
vasomotor normal por distúrbio da função nervosa. Este choque pode ser
causado, por exemplo, por transecção da medula espinhal ou pelo uso de
medicamentos, como bloqueadores ganglionares ou depressores do sistema
nervoso central.
 Beatriz Sales | @bia.salss

CLASSIFICAÇÃO DE HEMORRAGIA
PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
750ML 750 – 1500ML – >2000ML
1500ML 2000ML (SEVERA)
(LEVE) (MODERADA)

Perda sanguínea <15% 15-30% 31-40% >40%

Frequência Leve Taquicardia Taquicardia Taquicardia

cardíaca
<100 >100 >120 >140

Pressão arterial Normais PA diastólica PA sistólica Redução

aumentada. diminuída significativa da PA
sistólica

Pressão de pulso Normais Diminuída Diminuída Presença de pulso

diminuída/PA
diastólica não
mensurável

Frequência Normais Taquipneia Taquipneia >35

respiratória
14-20 20 - 30 30-40

Débito urinário >30mL/h 30 – 20mL/h 15 – 05mL/h Desprezível

Escala de coma de Ansioso Ansiedade, Ansioso/confuso Deprimido

Glasgow (ECG) medo e
hostilidade

Déficit de bases 0 a – 2mEq/L -2 a -6mEq/L -6 a -10mEq/L -10mEq/L ou

menos

Necessidade de Monitorar Possível Sim (transfusão + Protocolo de

hemocomponentes (soluções hemoderivados) transfusão maciça
cristalóides)

Déficit de bases: quantidade de bases (HCO3 mEq/L) que está acima ou abaixo da taxa
normal do organismo. Valor negativo indica acidose metabólica.
 Beatriz Sales | @bia.salss

SINAIS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Temperatura da pele Fria, úmida e pegajosa
Coloração da pele Pálida ou cianótica
Pressão Arterial (PA) Diminuída (PAS < 90mmHg)
Nível de consciência Alterado
Enchimento capilar >2seg
Frequência cardíaca Aumentada (>100bpm)
Frequência respiratória Alterada (<8 ou >28mrm)

O QUE ADMINISTRAR EM PACIENTES COM CHOQUE HIPOVOLÊMICO?

Soro ringer lactato (SRL) - solução cristaloide

QUAL ATUAÇÃO DO SRL?

→ Diminui a sobrecarga clorídrica, evitando o desenvolvimento de acidose
hiperclorêmica;
→ Fonte potencial de bicarbonato cálcio e potássio;
→ Permite a hipotensão permissiva - sendo a PA sis. > 90mmhg;
→ Auxilia que o paciente chegue com vida até a unidade de referência;

Sangramento nasal, podem causar hemorragias. Sendo necessário de

tamponamento nasal posterior ou anterior; ou ambos.

SEXTO PASSO:
LETRA 'D' (disability)
 É a avaliação do estado neurológico do paciente.
→ Oxigenação cerebral diminuída;
→ Lesão no sistema nervoso Central;
→ Intoxicação por drogas;
→ Distúrbios metabólicos;

Pode ser avaliada a partir da escala de glasgow (ECG) ou a adaptada escala de glasgow
- p (+avaliação pupilar).

Escala coma Glasgow-p → com avaliação pupilar:

Com base na tabela teremos a soma, classificando o nível do trauma
craniencefálico:
→ TCE LEVE = 15 -13
→ TCE MODERADO = 12 - 9
 Beatriz Sales | @bia.salss

→ TCE GRAVE = 8 -3

Fonte: sanarmed.

CLASSIFICAÇÃO DAS PUPILAS:

→ Normais: ambas pupilas reagem ao estímulo luminoso.
→ Mióticas: pupilas contraídas;
→ Midriáticas: pupilas dilatadas;
→ Anisocóricas: uma pupila está contraída e a outra dilatada.
 Beatriz Sales | @bia.salss

TRÍADE DE CUSHING
São achados clínicos de uma injúria cerebral. Consiste em uma resposta reflexa de
isquemia e compressão do tronco encefálico, causadas geralmente por pressão
intracraniana (PIC).

→ inibição/desregulação do centro respiratório;

→ aumento do tônus vagal;
→ vasoconstrição sistêmica;

produzindo, respectivamente, bradipneia, bradicardia e hipertensão arterial.

SÉTIMO PASSO:
Letra 'e' (exposure):
 Expor com prevenção e controle da hipotermia;
É o ato de expor o corpo para identificar lesões.
✓ Rodar paciente em monobloco.
✓ Cuidar com hipotermia (paciente tem que estar aquecido).

Após esses passos:

 Entrar em contato com a regulação médica e passar os dados de forma

sistematizada;
 Repetir as avaliações durante o transporte até chegada ao hospital.

PRA FIXAR:
O ATLS com ABCDE:
CONDUTA PRIORITÁRIA NO ATLS → COMBATE À HIPÓXIA
(letra A) – MATA MAIS

O ATLS com XABCDE:

CONDUTA PRIORITÁRIA NO ATLS → COMBATE À

HEMORRAGIA EXSAGUINANTES (letra X) – MATA MAIS RÁPIDO
 Beatriz Sales | @bia.salss

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

O suporte básico de vida é conjunto de medidas para retomar a atividade
cardiorrespiratória de uma vítima.

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

é a interrupção súbita da função motora do coração e pulmão, que pode levar à uma
redução do fluxo sanguíneo cerebral.
o que deve-se ter muito cuidado?
quanto maior tempo sem circulação -> menor a possibilidade de recuperação cerebral
quando que começam os danos cerebrais?
com 2minutos de PCR.
quanto tempo o tecido nervoso tolera a falta de oxigênio?
4 - 5minutos, com retorno da circulação espontânea sem sequelas.

COMO IDENTIFICAR UMA PCR?

 Paciente não responsivo ao estímulo verbal;
 Paciente com respiração anormal (agônica/gasping ou s/respirar);
 Paciente com ausência de pulso carotídeo;
Respiração agônica/ gasping - sinal de PCR:

são respirações espaçadas e ineficazes com sons grunhidos ou ressonantes. desaparecem

em torno de 2 - 3min

PRINCIPAIS CAUSAS DE PCR:

 Hipóxia;
 Hipovolemia (choque hipovolêmico/hemorragia);
 Tamponamento cardíaco;
 Tromboembolismo pulmonar;
 Hipo ou hipercalemia (deficiência de k+);
 Intoxicações;
 Hipotermia;
 Infarto agudo do miocárdio;
 Pneumotórax hipertensivo;
 Acidose metabólica.

Acidose metabólica: é o acumulo de cetonas que acaba acidificando o sangue, bastante

comum em indivíduos portadores de diabetes descontrolada.

SINAIS CLÍNICOS DA PCR:

 Ausência de pulso de central carotídeo ou femoral;
 Apneia;
 Respiração gasping;
 Inconsciência;
 Midríase ocular.
 Beatriz Sales | @bia.salss

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA

PARADA CARDÍACA EXTRA-HOSPITALAR (PCREH)

PARADA CARDÍACA INTRA-HOSPITALAR (PCRIH)

PRINCÍPIO C-A-B-D (AVALIAÇÃO INICIAL)

é a sequência de prioridade no suporte básico.
→ c - circulation (compressão torácica)
→ a - airway (desobstrução de via aérea)
→ b - breathing (manutenção de via aérea)
→ d – desfibrilation (desfibrilação)
PRIMEIRO PASSO

→ Checar a segurança da cena.

SEGUNDO PASSO
→ Checar a responsividade da vítima!

TERCEIRO PASSO
 Beatriz Sales | @bia.salss

→ assim que for checado a cena e segurança da vítima;

→ chamar ajuda!
→ samu – 192.
→ Bombeiros – 193.

1. manter a calma;
2. claro e objetividade na fala;
3. informar ponto de referência;
4. especificar que há uma situação de PCR e pedir DEA!

QUARTO PASSO

→ checar pulso e respiração.

C – CIRCULATION: compressões torácicas.
Checar em até 10s (de preferência simultaneamente para economizar tempo)
Sem pulso?!= iniciar RCP imediatamente.
compressão torácica – adultos

 1 socorrista = 30 compressões x 2 respirações.

 2 socorristas = 15 compressões x 2 respirações.
são quantas compressões por minuto?
100 - 120 compressões.
PASSO A PASSO: COMPRESSÃO TORÁCICA
1. Posicionar-se ao lado direito da vítima e manter os joelhos com distância um do
outro para dar estabilidade.
2. Manter o tórax da vítima desnudo;
3. Colocar a região tênar e hipotênar da mão dominante sobre a metade inferior do
esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, de forma a entrelaçar os dedos
e estender os braços, posicionando-se em 90° sobre a vítima.
4. Compressão 100 - 120/min permitindo o completo retorno do tórax em uma
profundidade de 5 - 6cm
Compressão torácica:
a liberação da massagem torácica externa permite que o sangue flua para dentro do
coração.
Qual a profundidade ideal para compressão torácica?
5 - 6 cm - evitar fraturar costela
compressão ideal
forte e rápida
qual momento ideal para fazer troca com socorrista?
de 2 em 2 minutos (não pausar por mais de 10s entre as trocas)

A – AIWAYRS: liberação de vias aéreas;

Manobra de chin lift (hiperextensão cervical +elevação do queixo) e jaw thrust (elevação
apenas do ângulo da mandíbula).
 Beatriz Sales | @bia.salss

B- BREATHING: feita apenas em paciente com parada respiratória!

dispositivos de ventilação
 pocket mask;
 bolsa-válvula - máscara (AMBU);
como ocorre a ventilação?
 A ventilação dura 1s, sendo contraindicado a hiperventilação a fim de evitar o
aumento da pressão intra-torácica, diminuindo a pré-carga e o débito cardíaco
(DC).
quantas ventilações por minuto?
 10 - 12 ventilações
paciente com pulso, mas sem respiração, o que fazer?
 Ventilar a cada 5/6 segundos (10-12 ventilações p/min)
 Checando o pulso a cada 2min
ventilação, aplicar ou não?
caso o socorrista possua uma insegurança na cena, as compressões torácicas são mais
importantes, para gerar fluxo de sangue, assim pode ocorrer a ventilação passiva durante
as compressões, até a chega da equipe especializada.

D – DESFIBRILAÇÃO: desfibrilação precoce tratamento para vítimas em FV e TVSP

que apresentam colapso súbito em ambiente extra-hospitalar.

DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA)

CAIU NA PROVA DO INTERNATO DA SAMU!

Ritmos chocáveis - dea

 TVSP (taquicardia ventricular sem pulso) - ritmo acelerado de origem
ventricular, organizado >250bpm;
 FV (fibrilação ventricular) - ritmo acelerado de origem ventricular,
desorganizado > 250bpm. Na
prática taquicardia ventricular =
fibrilação ventricular.
Ritmos não chocáveis - dea
 assistolia - atividade elétrica sem
pulso - confirmação da morte;
 AESP (atividade elétrica sem
pulso) - atividade elétrica normal,
mas sem bombeamento sanguíneo;
objetivo da desfibrilação
produzir assistolia temporária, tentando
despolarizar completamente o miocárdio e dar uma oportunidade para os centros de
marcapasso natural do coração assumirem a atividade elétrica normal.
 Beatriz Sales | @bia.salss

POSICIONAMENTO DAS PÁS - DEA

Em adultos:
anterolateral - uma pá abaixo da clavícula direita e a outra do lado do mamilo esquerdo
com alguns cm abaixo da axila.

Em crianças
anteroposterior - uma pá do
lado esquerdo do tórax (entre o
esterno e o mamilo) e a outra
nas costas da vítima (próxima à
coluna).
 Beatriz Sales | @bia.salss

Referências

STEAWART, R. M. et al. Suporte de vida avançado no trauma – ATLS. 10ªed. 2018.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção

para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério
da Saúde, 2016