PROBLEMA 6 – MOD 5: trauma e

choque hemorrágico
01. Estudar as diretrizes do atendimento pré-hospitalar no trauma.
ABORDAGEM INICIAL:
Inclui:

 Preparação
 Triagem
 Pesquisa primária (ABCDEs) + ressuscitação de pacientes com lesões fatais
 Consideração da necessidade de transferência de paciente
 Pesquisa secundária (avaliar da cabeça aos pés + história do paciente)
 Monitoração pós-ressuscitação + avaliação continua
 Cuidado definitivo

As pesquisas primária e secundária são repetidas frequentemente para identificar qualquer mudança no estado do
paciente que indica a necessidade de intervenção adicional.

Estudamos essa abordagem como uma linha do tempo, mas na realidade todas as etapas acontecem
simultaneamente

PREPARAÇÃO:
A preparação para pacientes com trauma ocorre em dois diferentes ambientes clínicos: no campo e no hospital.
Primeiro, durante a fase pré-hospitalar, os eventos são coordenados com os médicos do hospital receptor. Segundo,
durante a fase hospitalar, os preparativos são feitos para facilitar a reanimação rápida do paciente com trauma.

Fase pré-hospitalar:
Envolve condutas que seguem um protocolo específico o Suporte de Vida em Trauma Pré-hospitalar (PHTLS).

 Princípios de ouro do atendimento pré-Hospitalar ao traumatizado:

 Garantir a segurança dos socorristas e da vítima.
 Avaliar a situação para determinar a necessidade de recursos adicionais.
 Reconhecer a cinemática envolvida nas lesões.
 Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões,
assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para
os quais o doente deve ser avaliado.
 Reconhecer as lesões com risco de vida já no exame primário.
 Manter a coluna cervical estabilizada, enquanto se faz o atendimento
adequado das vias aéreas.
 Providenciar suporte ventilatório e oferecer oxigênio para manter a Sa0² acima de 95%.
 Controlar toda a hemorragia externa significativa.
 Tomar as medidas iniciais para o tratamento do choque, incluindo a restauração e a manutenção da
temperatura normal do organismo e a imobilização adequada das lesões músculo-esqueléticas.
 Considerar o uso do PASG (dispositivo pneumático antichoque) nos pacientes com choque descompensado
(PA sistólica < 90 mm Hg) e suspeita de hemorragia pélvica, intraperitoneal ou retroperitoneal e nos
pacientes com hipotensão grave (PA sistólica < 60 mm Hg).
 Manter a estabilização manual da coluna até que o paciente esteja imobilizado em prancha longa.
 Quando se tratar de pacientes traumatizados graves, iniciar o transporte para o hospital apropriado mais
próximo dentro de 10 minutos após a chegada ao local.
 A caminho do hospital, iniciar a reposição de volume com soluções aquecidas.
  Uma vez adequadamente tratadas ou descartadas as lesões com risco de vida, obter a história médica do
paciente e fazer o exame secundário.
 Acima de tudo, não causar mais dano.

⇾ Todos os eventos devem ser coordenados em conjunto com os médicos do hospital que irá receber o doente.

⇾ O hospital de destino deve ser notificado antes de iniciar o transporte, sendo possível a mobilização da equipe de
trauma de modo que todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento estejam presentes no
serviço de emergência à chegada do doente.

⇾ Todo esforço deve ser realizado para diminuir o tempo de permanência na cena.
Fase hospitalar:
Se inicia a partir do momento da notificação dos socorristas, pois consiste num planejamento antecipado à chegada
do paciente por parte da equipe e seu líder.

TRIAGEM:
Importante quando há mais de uma vítima para classificá-las de acordo com o tratamento necessário e recursos
disponíveis e, assim, obter uma ordem de prioridade estabelecida.

Múltiplas vítimas:
⇾ Quando os recursos presentes são suficientes para atender a quantidade total de vítimas e manejar a gravidade
das lesões.
⇾ A prioridade de atendimento são pacientes com risco de vida iminente ou traumatismos multissistêmicos.

Vítimas em massa:
⇾ O número de vítimas e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento.

⇾ Têm prioridade de atendimento aqueles com maior chance de sobrevida.

 PESQUISA PRIMÁRIA -> ABCDE:

Essa abordagem se baseia no lema “tratar primeiro o que representa maior ameaça à vida” -> ordem de prioridade
não se baseia no que mais mata, e sim no que mata mais rápido.

A avaliação inicial prioriza a abordagem e tratamento de sistemas numa ordem: ABCDE.

» Apesar dessa segmentação, esse atendimento costuma ser realizado por uma equipe, o que permite que
várias etapas sejam avaliadas simultaneamente.

Maneira rápida e simples de avaliar A, B, C e D no doente traumatizado:

» Perguntar “Olá, sou médico (a) e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu?”.

» Uma resposta apropriada sugere que:

 Não há comprometimento grave de vias aéreas (A): habilidade para responder claramente.
 Não há comprometimento grave da ventilação (B): o ar teve que passar para formar a voz;
 Há perfusão suficiente para raciocinar (C)
 Não há maior diminuição do nível de consciência (D): alerta suficientemente para descrever o que
aconteceu

A -> airway + cervical spine (vias aéreas e coluna cervical):

VIAS AÉREAS:
 Assegurar sua permeabilidade
 Em indivíduos sem prejuízos na fonação dificilmente possuem obstrução aérea significativa, mas mesmo assim
fazer essa avaliação repetidas vezes para assegurar a sua permeabilidade
 Em indivíduos com rebaixamento do nível de consciência, a permeabilidade deve ser estabelecida rapidamente
com o emprego de medidas como elevação do mento (Chin-lift) ou tração da mandíbula (Jaw-Thrust), sempre
mantendo a coluna cervical estabilizada.
 Inspeção da via aérea, atentando-se para presença de corpos estranhos (retirar com dedo em garra), vômito,
sangue ou saliva acumulados (devem ser aspirados), fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que
podem resultar em obstrução da via aérea.
 TODO paciente politraumatizado precisa receber oxigênio a 100% por meio de uma máscara não reinalante.
 Caso o paciente não tenha capacidade de manter a via aérea pérvia, uma via aérea definitiva deve ser
considerada.

» Indicações de VA definitiva:

 GCS<9 (incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara)

 Risco de obstrução das VA
 Queimaduras faciais
 Potenciais inalações por aspiração de sangue ou conteúdo gástrico.
 Trauma maxilofacial ou laríngeo
 Forma preferencial para obtenção de via aérea definitiva é através da intubação orotraqueal.
 Máscara laríngea é alternativa para assegurar via aérea pérvia quando a ventilação sob máscara ou múltiplas
tentativas de intubação foram insatisfatórias.
 A via aérea cirúrgica deve ser indicada se: trauma maxilofacial extenso, distorção anatômica resultante de
trauma de pescoço, incapacidade de visualização das cordas vocais.
 Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoide.
 Traqueostomia: deve ser evitada, podendo ser recomendada para crianças com menos de 12 anos de idade
B -> breathing (respiração e ventilação):
 A permeabilidade da via aérea, por si só, NÃO garante ventilação adequada -> boa ventilação exige um
funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma.
 Inspeção: pescoço e tórax devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a
posição da traqueia e a movimentação da parede torácica (expansão está simétrica?)
 Palpação: há fratura palpável? Crepitação ou dor à palpação?
 Ausculta: realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões (MV bem distribuído e simétricos?)
 Percussão: se, ao invés do som claro pulmonar (timpânico), estiver maciço ⇾ hemotórax, se hipertimpânico ⇾
pneumotórax
 Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em curto prazo incluem: pneumotórax hipertensivo,
hemotórax maciço, pneumotórax aberto e traqueal ou lesões brônquicas -> identificadas durante a pesquisa
primária e frequentemente requerem atenção imediata para garantir uma ventilação eficaz.
 Pneumotórax simples, hemotórax simples, costelas fraturadas, tórax instável e contusão pulmonar podem
comprometer a ventilação em menor grau e geralmente são identificados durante o exame secundário.

C -> circulation (circulação com controle de hemorragia):

 No atendimento pré-hospitalar, a primeira medida é o controle da hemorragia, identificando se a fonte é
interna ou externa.
⇾ Hemorragia externa: identificada e controlada durante a avaliação primária.
» Compressão manual direta sobre o ferimento, ou uso de torniquetes quando a compressão direta não for
efetiva.
⇾ Hemorragia interna: principais locais são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos.
» A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (rx de tórax, pelve ou
avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]).
» Tratamento: descompressão do tórax, da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
 Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes
traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.
» Perda hemorrágica é a causa mais frequente de choque em vítimas de politrauma

D -> disability / neurological status (déficit neurológico):

 O nível de consciência do paciente é estabelecido através
da Escala de coma de Glasgow (intubar se 8 ou menos)
» Diminuição pode indicar diminuição da oxigenação
e/ou perfusão cerebral, ou pode ser causada por lesão
cerebral direta.
▪︎ Necessidade de reavaliar imediatamente o
estado de oxigenação, ventilação e perfusão do paciente.
» Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas
também podem alterar o nível de consciência.
 Até provar-se o contrário, sempre presuma que as
mudanças no nível de consciência são resultado de lesão
do SNC.
 A prevenção de lesão cerebral secundária, mantendo
oxigenação e perfusão adequadas, são os principais
objetivos do manejo inicial.
 Tamanho e reação pupilar (estão isofotorreagentes?);
identificar a presença de sinais lateralizantes; determinar
o nível de lesão da medula espinhal, se presente.
 Pesquisa-se resposta motora “beliscando” o trapézio ou
pressionando o leito ungueal ou a região supraorbital.
E -> exposure (exposição e controle do ambiente):
 Despir completamente o paciente para procurar lesões externas.
 Não esquecer de rotacioná-lo (em monobloco) para avaliar o dorso.
 Após completar a avaliação, cubra o paciente com cobertores quentes ou um aquecedor externo para evitar que
ele desenvolva hipotermia na área receptora do trauma.

Medidas auxiliares na pesquisa primária:

 Monitorização eletrocardiográfica é recomendada em todas as vítimas de politrauma.
 Sonda vesical: para controle do débito urinário.
 Sonda gástrica: para esvaziar o estômago e evitar vômitos e broncoaspiração.
 Monitorização de frequência ventilatória, oximetria de pulso, pressão arterial, gasometria arterial.
 Exames radiológicos iniciais:
▪︎ Coluna cervical em incidência lateral, tórax e pelve em AP, obtidos sem atrasar a reanimação do paciente.
▪︎ Lavado peritoneal diagnóstico e FAST (ultrassonografia).

 PESQUISA SECUNDÁRIA:
Não começa até que a primária (ABCDE) seja concluída, os esforços de ressuscitação estejam em andamento e a
melhoria das funções vitais do paciente tenha sido demonstrada.

Consiste em examinar o paciente de forma integral (da cabeça aos pés), com história completa e exame físico,
incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.

História:
 Toda avaliação médica completa deve incluir a história do mecanismo do trauma. Frequentemente, tal história
não pode ser obtida de um paciente que sofreu trauma; portanto, o pessoal pré-hospitalar e a família devem
fornecer essas informações.
 A utilização do código "AMPLA" é uma fórmula mnemônica útil para alcançar essa finalidade:
» Alergia
» Medicamentos de uso habitual
» Passado médico/Prenhez
» Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
» Ambiente e eventos relacionados ao trauma
 A condição do paciente é muito influenciada pelo mecanismo de lesão.
» O conhecimento do mecanismo pode melhorar a compreensão do estado fisiológico do paciente e
fornecer pistas para lesões previstas.
» Algumas lesões podem ser previstas com base na direção e quantidade de energia associada ao
mecanismo de lesão.
 As lesões são divididas em duas categorias amplas: trauma contuso (fechado) e penetrante.
▪︎ Outros tipos de lesões para as quais as informações históricas são importantes incluem lesões térmicas
(queimaduras) e aquelas causadas por ambientes perigosos (exposição a elementos químicos, tóxicos e
radiação).
 Trauma contuso:
 Colisões de automóveis, quedas, lesões relacionadas a transporte, recreação e trabalho , ou ainda de
violência interpessoal
 Sobre colisões de automóveis -> uso do cinto de segurança, deformação do volante, presença e ativação
de dispositivos de air-bag, direção do impacto, danos ao automóvel em termos de grande deformação
ou intrusão no compartimento do passageiro e posição do paciente em o veículo.
 Trauma penetrante:
 Avaliar a região ferida, os órgãos no caminho do objeto penetrante e a velocidade do míssil
 Se arma de fogo -> saber velocidade, calibre, percurso presumido da bala, distancia da arma até o
ferimento
Exame físico:
 Segue a sequência de:

1) Cabeça:

» Toda a cabeça e o couro cabeludo devem ser examinados à procura de lacerações, contusões ou evidências
de fraturas.
» Olhos devem ser reavaliados para determinar: acuidade visual, tamanho da pupila, hemorragias do fundo e
da conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contato (remover antes que ocorra edema), deslocamentos do
cristalino, encarceramento ocular

2) Estruturas maxilofaciais:

» Exame da face deve incluir a palpação de todas as estruturas ósseas, a avaliação da oclusão dentária, o
exame intraoral e a avaliação de partes moles.
» Os traumatismos maxilofaciais, quando não associados a obstrução da via aérea ou a hemorragia
importante, só devem ser tratados após a completa estabilização do doente e quando as lesões que trazem risco
à vida estiverem totalmente controladas.

3) Coluna cervical e pescoço:

» Pacientes com trauma craniano e maxilofacial devem ser considerados portadores de lesão instável de
coluna cervical.
» Pescoço deve ser imobilizado até a coluna cervical ser estudada por completo e tenham sido excluídas
possíveis lesões.
» A ausência de défice neurológico não exclui lesão de coluna cervical, e esse tipo de lesão deve ser
presumido até que um estudo radiológico completo e a TC tenham sido revisados por um médico com
experiência na detecção radiológica de fraturas
» O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta.
▪︎ As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presença de frêmitos e sopros.
»A maioria das lesões vasculares cervicais são produzidas por ferimentos penetrantes.
▪︎ Entretanto, um trauma cervical fechado ou uma lesão por tração devida a cinto de segurança (sinal em
potencial é a marca do cinto de segurança) podem produzir ruptura da íntima, dissecção e trombose.

4) Tórax:

» Inspeção visual em suas faces anterior e posterior, permite identificar lesões como pneumotórax aberto e
grandes segmentos instáveis (retalho costal móvel).
» Uma avaliação completa requer a palpação de toda a caixa torácica, incluindo clavículas, arcos costais e
esterno.

5) Abdome:

» Exame inicial normal não exclui lesões intra-abdominais significativas, pois com o tempo os achados
abdominais podem mudar.
» O doente com contusão abdominal deve ser observado de perto e com frequentes reavaliações do
abdome, preferencialmente pelo mesmo observador.

6) Períneo, reto e vagina:

» Períneo deve ser examinado à procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral.
» Ao toque retal deve-se avaliar a presença de sangue na luz intestinal, a existência de próstata alta e
flutuante, a presença de fraturas pélvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfíncter.
» O exame vaginal deve avaliar a presença de sangue na vagina e a existência de lacerações vaginais.
▪︎ Um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil.

7) Sistema musculoesquelético:

» Membros devem ser inspecionados para verificar a presença de contusões e deformidades.

 » A palpação dos ossos, pesquisando dor ou movimentos anormais, ajuda na identificação de fraturas
ocultas.
» Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela identificação de equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis,
grandes lábios ou escroto.

02. Estudar o trauma torácico, seus tipos e diferentes tratamentos.

O trauma em tórax é uma importante causa de morte evitável, que acomete, em especial, jovens do sexo masculino
de 20 a 30 anos.

As lesões são decorrentes de acidentes automobilísticos (particularmente com motocicletas) e ferimentos

intencionais com armas brancas e de fogo, podendo mudar a frequência com que ocorrem conforme a região
estudada

A maior parte das lesões torácicas é representada por pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax, e podem ser
resolvidas com procedimentos simples, realizados no pronto-socorro, como a drenagem de tórax. São poucos os
casos (10% a 30%) que necessitam de toracotomia

Obstrução da via aérea:

 Resulta de inchaço, sangramento, ou vomito que foi aspirado
 Pode ocorrer devido lesão laríngea, luxação posterior da cabeça clavicular, trauma penetrante
 Sinais:
 Retrações do musculo intercostal e supraclavicular
 Corpo estranho em orofaringe
 Som estridor (obstrução parcial das vias superiores)
 Mudança na qualidade de voz (rouquidão)
 Crepitação sobre o pescoço anterior
 Enfisema de subcutâneo
 Tratamento:
 Eliminação do sangue ou vomito das vias através de sucção -> tratamento temporário (devemos
passar uma via aérea definitiva (intubação ou traqueostomia)
 Redução de luxações ou fraturas próximas da via aérea

Pneumotórax simples:
 Entrada de ar no espaço pleural, ocorrendo, na maioria das vezes, devido uma lesão no pulmão.
» A quantidade de ar não é tão grande, existe uma compressão do pulmão, mas não costuma ser suficiente
para deslocar mediastino, e nem causar instabilidade hemodinâmica.
 A identificação é feita por meio da percussão hipertimpânica, da ausculta com MV abolidos e identificação de
um tórax elevado e sem movimentos respiratórios.
 O tratamento definitivo é a drenagem torácica em selo d’água.

Pneumotórax hipertensivo:
 Quando há um vazamento de ar através de uma válvula unidirecional na parede torácica -> ar é forçado para o
espaço pleural sem meios de fuga, eventualmente colapsando o afetando o pulmão.
 Mediastino é deslocado para o lado oposto -> diminui retorno venoso e comprime o pulmão oposto -> choque
 Diagnostico -> CLÍNICO!!
 Caracterizado por:
 Dor no peito  Desvio traqueal
 Falta de ar  Ausência unilateral de sons respiratórios
 Taquipneia  Distensão de veia do pescoço
 Taquicardia  Choque
 Hipertimpanismo  Cianose (sinal tardio)
 Hipotensão
 Tratamento: descompressão imediata da pressão através de punção por agulha (5° espaço intercostal na linha
axilar anterior) ou por colocação de dreno de tórax

Pneumotórax aberto:
 Por ter um espaço aberto, ao ventilar o paciente, a ventilação é ineficaz
 Curativo de três pontas (fixado em 3 lados) -> ar sai, mas não entra -> previne peneumotorax hipertensivo
 Drenagem de tórax
 Operação definitiva

Hemotórax não maciço:

 Acúmulo de menos do que 1,5L de sangue no espaço pleural.
 Principais causas: lacerações de pulmão, de grandes vasos, de vasos intercostais.
 Sangramentos tendem a ser autolimitados, de modo que o paciente pode apresentar percussão maciça, ausculta
com MV abolidos e também sinal de trauma penetrante.
 Deve-se solicitar radiografia de tórax e a conduta será a drenagem torácica com tubo de 28-32 French.
 Sinais:
 Murmúrio vesicular ausente
 Macicez a percussão
 Veias cervicais murchas
 Choque
 Se perda maior que 1500ml de sangue -> restaurar volemia e toracotomia de emergência

Contusão pulmonar:
 É a principal causa de morte no trauma torácico
 Principal causa -> impacto direto, ou forças de desaceleração e rotação
 Frequentemente associada a lesões de parede torácica -> depois de um trauma contuso, sangue e outros fluidos
se acumulam no tecido pulmonar, interferindo na respiração e causando hipóxia no paciente
 50% ocorrem por conta de acidente de carro/moto, atropelamento, ou queda de mais de 6m.
 As principais repercussões desse tipo de trauma são: Contusão do músculo cardíaco, ruptura cardíaca, dissecção
de artéria coronária e lesão valvar
 Paciente costuma se apresentar com hipotensão e desconforto torácico.
 O diagnóstico preciso é feito através do ECG com disritmia e do ecocardiograma alterado
 Tratamento: pode-se usar antibióticos profiláticos e corticosteroides. Realizar fisioterapia respiratória (evita
acumulo de secreções brônquicas que levam a infecções secundárias)

Fraturas costais / tórax instável:

 Compromete a ventilação devido dor, defeito costal e movimentos paradoxicos
 Lesão de primeira costela é rara, mas se presente, associa-se a pior prognostico
 Fratura em 2 pontos de uma mesma costela em 2 ou mais costelas adjacentes
 Fraturas costais múltiplas -> tórax instável -> respiração paradóxica -> reduz pressão negativa intratorácica ->
pulmão ventila menos
 Tratamento: analgesia, suplementação de O2, reposição volêmica cuidadosa, estabilização pneumática, com uso
de ventiladores, podendo realizar fixação óssea

Outros tipos de fratura:

 Fratura de escapula é rara
 Fratura de clavícula é frequente -> não costuma estar associada a pior prognostico
 Fratura de esterno -> quando grande força age de forma direta sobre ele (acidentes de trafego -> choque com o
volante).
 Tratado de maneira conservadora, exceto se há desvio de fratura (esterno cavalga), em que realiza-se cirurgia
 Associado a lesões de aorta e outros vasos, ou ainda a lesões de miocárdio
Lesão de aorta:
 Uma das principais causas de morte no trauma torácico
 Dificilmente dá tempo de chegar ao hospital para qualquer intervenção
 Geralmente é no istmo aórtico (aorta ascendente)
 Sempre suspeitar em lesões por desaceleração ou esmagamento
 RX: sinais de hematoma mediastínico (perda do contorno aórtico, desvio de traqueia...)
 Exame padrão ouro é a aortografia
 Tratamento: correção cirúrgica imediata

Lesão cardíaca:
 É letal na maioria dos casos -> somente 10% chegam com vida ao hospital
 Mecanismos envolvidos: rotação do coração, transferência de pressão do abdome e dos membros e compressão
direita do miocárdio pelo esterno
 Sinais: distensão jugular, cianose de extremidade superiores, hipotensão, abafamento de bulhas, aumento da
área cardíaca
 Maioria das vezes é tamponamento cardíaco, lesão valvular ou arranchamento dos grandes vasos da inserção
cardíaca
 Diagnostico com ecografia cardíaca

Lesão de vias aéreas:

 Maioria dos pacientes chega ao hospital sem vida
 Rotura traqueo-bronquial: secundaria a traumatismo contuso ou penetrante
 Diagnostico: broncoscopia
 Tratamento: cirurgia para correção do defeito

Lesão do diafragma:
 Em lesões abertas abaixo do 4° espaço intercostal sempre investigar se existe lesão abdominal
 Diagnostico: endoscopia
 Tratamento: toracoscopia

03. Saber a classificação do choque hemorrágico e seu tratamento.

Sinais que indicam que o paciente está em choque:
Taquicardia de acordo com a idade:
 Taquicardia
- Criança: >160bpm
Obs: FC normal ou bradicardia estão associadas a redução aguda do
volume sanguíneo também!!! - Pré-escolar: > 140bpm
Obs: Idosos podem apresentar choque sem taquicardia devido à sua
resposta cardíaca limitada à estimulação de catecolaminas ou ao uso - Escolar e puberdade: > 120bpm
concomitante bloqueadores ß-adrenérgicos - Adultos: > 100bpm
  Vasoconstrição cutânea -> frio ao toque e pele esbranquiçada nas extremidades
 Pele da face acinzentada
 Alteração do nível de consciência -> hipovolemia leva a perfusão cerebral inadequada
 Pulso rápido e filiforme
Obs: se irregular é um alerta para uma potencial disfunção cardíaca

O choque em um paciente com trauma é classificado como:

 Choque não hemorrágico: choque cardiogênico, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo,

choque neurogênico e choque séptico produzem um retorno venoso inadequado (pré-carga).
 Choque hemorrágico: os efeitos fisiológicos da hemorragia são divididos em quatro classes, com base nos
sinais clínicos, que são úteis para estimar a porcentagem de perda sanguínea aguda. Esse sistema de
classificação é útil para enfatizar os sinais precoces e a fisiopatologia do choque.

Hemorragia classe I:
 Perda de até 15% de sangue
 Os sintomas clínicos da perda
volêmica são mínimos.
 Em situações não complicadas,
ocorre taquicardia leve.
 Não ocorrem alterações
mensuráveis na pressão arterial,
na pressão de pulso ou na
frequência respiratória.
 Em doentes saudáveis, essa
perda volêmica não exige
reposição, porque o
reenchimento capilar e outros mecanismos de compensação restabelecem o volume circulatório em 24 horas,
geralmente sem a necessidade de transfusão sanguínea
 Exemplificada pela condição do doador de uma unidade de sangue

Hemorragia classe II:

 Perda de 15 – 30% do sangue
 Os sintomas clínicos incluem taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão.
» A pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico; sendo mais importante avaliar a pressão
de pulso.
» Outros achados: alterações sutis do sistema nervoso central, como ansiedade, medo ou hostilidade.
 A diurese está pouco alterada, sendo o débito urinário usualmente de 20 a 30 mL/h no adulto.
 Alguns desses doentes acabam necessitando de transfusão sanguínea, mas podem ser estabilizados inicialmente
pela reposição de soluções cristaloides.
» Obtém-se um acesso venoso periférico uni/bilateral calibroso para iniciar a reposição volêmica.
▪︎ Solução cristaloide de eleição é o Ringer Lactato aquecido a 39 C.
▪︎ Soro fisiológico pode ser usado, porém a infusão de grandes volumes pode levar à acidose hiperclorêmica.
» Volume deve ser administrado o mais rapidamente possível, de 1 a 2 litros no adulto ou 20ml/kg na
criança.
» Avaliação de boa resposta à reposição volêmica é feita pelo débito urinário (0,5ml/kg/h em adultos, 1
ml/kg/h em menores de 12 anos ou 2 ml/kg/h em menores de 1 ano), nível de consciência, perfusão periférica e
valores de lactato

Hemorragia classe III:

 Perda de 30 – 40% de sangue
 Aproximadamente 1.500 a 2.000 mL no adulto.
 Sinais de perfusão inadequada: taquicardia acentuada, taquipneia, alteração do estado mental e queda
mensurável da pressão sistólica.
 Quase sempre requerem transfusão com concentrado de hemácias e produtos sanguíneos para a reanimação.
» A decisão de transfusão de sangue é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial
 Entretanto, a prioridade no tratamento inicial é interromper a hemorragia por meio da realização de cirurgia de
emergência ou embolização se necessário.

Hemorragia classe IV:

 Perda de mais de 40% de sangue
 Esse grau de exsanguinação é uma ameaça imediata à vida.
 Sintomas: taquicardia acentuada, diminuição significativa da pressão sistólica e presença de pressão do pulso
muito pinçada (ou de pressão diastólica não mensurável).
» O débito urinário é desprezível, o nível de consciência está notadamente deprimido, a pele está fria e
pálida.

 Usualmente exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata

Resposta a reposição volêmica inicial

RESPOSTA RÁPIDA REPOSTA TRANSITÓRIA MÍNIMA OU S/ RESPOSTA

Melhora transitória, recidiva de

Sinais vitais Retorno ao normal Continuam anormais
diminuição da PA e aumento da FC

Perda sanguínea estimada Mínima (<15 % ) Moderada e persistente (15%–40%) Severa (>40%)

Necessidade de sangue Baixa Moderadamente alta Imediata

Preparação do sangue Tipado e c/ prova cruzada Tipo-específico

Liberado em caráter de emergência

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Presença precoce do cirurgião Sim Sim Sim

Uma solução isotônica de cristalóide, até 1000 mL em adultos; 20 mL / kg em crianças

04. Estudar a normatização de atendimento ao paciente politraumatizado -

avaliação primária e secundária.
Primeiro obj
05. Estudar a indicação de cristaloides e transfusão de hemocomponentes no
paciente em choque hemorrágico.