Atendimento Inicial à Vítima de Trauma

Profa. Dra. Kennia S. Marques de Abrantes

1. Introdução

2. Epidemiologia
◼ O trauma representa a causa de morte mais significativa nas
primeiras quatro décadas da vida;
◼ Responde por cerca de 80% das mortes que ocorre na
adolescência, portanto sendo, uma doença frequente, que
atinge principalmente jovens;
◼ Mais de 120.000 brasileiros morrem por ano em
consequência de acidentes e estima-se de 4 a 5 vítimas com
sequelas permanentes para cada óbito.

3. Abordagem Sistematizada do Doente Traumatizado

 O atendimento inicial do doente traumatizado baseia-
se em três conceitos simples:

◼ Tratar primeiro a lesão com o maior risco de morte

(risco mais imediato);
◼ A falta de confirmação definitiva de determinado
diagnóstico não deve impedir que se aplique o
tratamento indicado;
◼ Para começar a avaliação e o tratamento do doente
traumatizado grave, não é essencial que se disponha de
história detalhada.

São importantes ainda três outros princípios básicos:

◼ Não causar mais lesão;
◼ Não perder tempo;
◼ Trabalhar em grupo.

4. Forma Mnemônica para Sequência de Avaliação e

Intervenção do Doente Traumatizado: X, A,B,C,D,E.

5. Diante do Doente Traumatizado Grave, é fundamental

que quem atenda seja capaz de:

◼ Fazer reanimação e a estabilização baseadas em prioridades;

◼ Determinar a necessidade de transferir o doente;
◼ Providenciar a transferência de forma segura e sem perda de
tempo;
◼ Garantir que, em cada momento, até o tratamento
definitivo, os cuidados prestados ao doente sejam os
melhores possíveis.

Então o que é Atendimento Inicial?

E inclui:
◼ Preparação: na fase pré-hospitalar, deve estar
organizado;
◼ Triagem: classificação dos doentes quanto a sua
necessidade de tratamento e aos recursos disponíveis,
deve basear-se na gravidade do doente
 Antes de iniciar o atendimento propriamente dito no
local do “acidente”, deve-se fazer avaliação rápida do
local, que consiste em três componentes:

• Segurança

• Cena

• Situação
▪ Exame Primário
Consiste na avaliação rápida e no tratamento do
doente (reanimação), segundo prioridades, baseadas
no mecanismo de trauma, nos sinais vitais e nas
lesões.

Durante esta fase o socorrista classificou todas as

informações de acordo com as prioridades,
classificou as gravidades das lesões, isso durante 15
a 30 segundos, o socorrista teve uma impressão
geral da condição global do doente.
 As seis etapas envolvidas no exame primário por
ordem de prioridade, de acordo com o PHTLS, 9°
edição:

X - diz respeito ao controle de hemorragias graves, as

quais devem ser contidas antes mesmo de realizar o A
de vias aéreas, isso porque já é comprovado que o que
mais se mata no trauma é a hemorragia, ainda que
a via aérea seja o que mate mais rápido.
Não se deve confundir o X desse novo modelo com o
C, pois deve-se realizar ambos em diferentes momentos.

O X deve ser entendido como a observação e contenção

(principalmente por meio de torniquetes) de hemorragias graves o
suficiente para por fim a vida quase que imediatamente.

Já o C, diz respeito a resolução de hemorragias não tão graves, mas

que, com o passar do tempo, colocariam a vida da pessoa em risco.

Mesmo que se busque conter os sangramentos mais visíveis e

abundantes em um primeiro momento, não se deve esquecer da
realização de exames mais detalhados em seguida
A - (airway ou vias aéreas) com controle da
coluna cervical: a manutenção da
permeabilidade das vias aéreas é a maior
prioridade ao avaliar e tratar do doente
traumatizado
 As principais causas de obstrução das vias aéreas no
traumatizado são:
• Queda da língua;
• Trauma direto das vias aéreas;
• Corpo estranho;
• Edema de glote ou tentativa de intubação sem sucesso

Além da monitorização clínica pode-se avaliar a oxigenação do

doente com a colocação do oxímetro de pulso
As manobras para garantir a permeabilidade das vias aéreas
vão desde a simples aspiração de sangue ou secreções até
obtenção de via aérea definitiva
Em muitos doentes a aspiração das vias aéreas, associada a
manobras manuais simples de elevação do mento (chin lift) ou
tração da mandíbula (jaw thrust) permitem a permeabilização
das vias aéreas
Doentes inconscientes podem beneficiar-se do uso da cânula
orofaríngea (cânula de Guedel), que não pode ser usada no
doente consciente, devendo, nessa situação, ser substituída
pela cânula nasofaríngea a qual está contra-indicada nos
doentes com sinais clínicos de fratura de base de crânio
 A decisão de realizar a abordagem definitiva da via aérea leva
em conta os seguintes aspectos clínicos:
• Ocorrência de apnéia;
• Impossibilidade de permeabilizar a via aérea com outro
método;
• Risco de aspiração;
• Comprometimento da via aérea por lesão direta;
• Edema ou Hematoma;
• Presença de coma por Trauma Crânioencefálico;
• Incapacidade de oxigenar com máscara de oxigênio.

Durante as manobras para manter a permeabilidade das vias

aéreas, e durante todo o atendimento, é necessário lembrar
que o doente pode ter lesão da coluna cervical, que pode ser
agravada pela manipulação.
B – (Breathing ou Respiração) e ventilação:
Observa-se o tórax, analisando a simetria da
expansibilidade e a profundidade e frequência das
incursões respiratórias
IMPORTANTE:
O ver, ouvir e sentir está em desuso. Deve ser
substituído por IPPA – inspeção, palpação,
percussão e ausculta (caso o paciente esteja com
respiração anormal).
O socorrista deve, em primeiro lugar, administrar oxigênio
eficazmente aos pulmões do paciente para iniciar o processo
metabólico
 Uma vez que a via aérea está pérvia, a qualidade e quantidade
da ventilação do doente deve ser avaliados. O profissional
deve então fazer o que se segue:
1. Verifique se o doente está respirando;
2. Se o paciente não estiver respirando (apnéia), iniciar
imediatamente ventilação assistida;
3. Assegure que a via aérea do paciente esteja patente, continue
a ventilação assistida e prepare a inserção de cânula oro ou
nasofaríngea, intubação, ou outros meios;
4. Se o doente estiver respirando, estime a adequação da
frequência ventilatória e profundidade;
5. Rapidamente observe a elevação do tórax e, se o paciente
estiver consciente, capaz de falar, ouça-o para observar se
fala uma frase inteira sem dificuldades
Cabe ao Enfermeiro, observar os seguintes aspectos:
• Presença ou ausência de movimentos respiratórios;

• Frequência respiratória e oxímetro de pulso;

• Padrão respiratório;

• Verificar cianose nas extremidades;

• Atentar para ruídos respiratórios;

• Presença de lesões extensas da caixa torácica (ossos ou partes

moles);
• Presença de desvio de traquéia e de estase jugular.

C – (Circulation ou Circulação com Controle da

Hemorragia):
A avaliação do comprometimento ou falência do sistema
circulatório é a próxima etapa no cuidado com o paciente
Há três tipos de sangramento:
• Sangramento capilar;
• Sangramento venoso;
• Sangramento arterial.
O Enfermeiro deve controlar a hemorragia de acordo
com as seguintes etapas:
1. Pressão direta seguido de curativo compressivo (1ª medida);
2. Elevação do membro;
3. Pontos de pressão;
4. Torniquetes – usados com segurança por um tempo que
varia de 120 a 150 minutos. Lembrando que está em desuso
a indicação de afrouxar a cada 10 a 15 minutos (2ª medida);
O Enfermeiro pode obter uma avaliação geral do estado
circulatório de paciente verificando os seguintes segmentos:

H: hemorragia
P: pulso: avaliar a presença, qualidade e regularidade do pulso;
P: perfusão
P: pele:
Cor
Temperatura
Umidade

Então, para tratar os problemas de circulação do doente, segue-se a

seguinte sequência:
1. Identificar a presença de sangramento ativo;
2. Tratar esse sangramento (quando possível)
3. Obter acesso venoso;
4. Administrar no adulto inicialmente 2.000 ml de solução
cristalóide. Na criança a dose inicial é de 20ml/kg de peso;
5. A seguir observa-se a resposta à administração de volume.
Existem três tipos de respostas:
• Normalização definitiva da perfusão tecidual;

• Melhora transitória;

• Ausência de resposta ao tratamento.

Nas duas últimas possibilidades administra-se novamente a

mesma dose de volume e solicita-se sangue
D- (Disability ou Incapacidade), estado neurológico
Ainda no exame primário, deve ser feito exame neurológico
rápido, para avaliar o nível de consciência, o tamanho das
pupilas e sua reação à luz, a presença de sinais de
lateralização e de lesão medular.

O nível de consciência diminuído deve alertar o Enfermeiro

para quatro possibilidades:

1. Oxigenação cerebral diminuída (hipóxia e/ou hipoperfusão);

2. Lesão do Sistema Nervoso Central;
3. Intoxicação por drogas ou álcool;
4. Distúrbios metabólicos
A escala de coma de Glasgow é uma ferramenta utilizada para
determinar o nível de consciência.

A pontuação
do GSC varia
de 3 a 15
IMPORTANTE:

ECG de 13 a 15: trauma leve

ECG de 9 a 12: trauma moderado
ECG ≤ 8: trauma grave - intubação
Partindo do pressuposto de que tanto a ECG
quanto o padrão de resposta pupilar indicam
gravidade do dano cerebral por trauma, o que
poderia ocorrer combinando os dois
indicadores?
 Escala de Coma de Glasgow (ECG)
(mudanças de 2018)
◼ A ECG considera três fatores principais e determina uma
pontuação de acordo com o nível de consciência apontada em
cada um desses casos (espontaneamente ou através de estímulo).
São eles: Abertura ocular, Resposta verbal e Melhor resposta
motora. ECG

◼ Após a análise desses fatores, a publicação de 2018 indica mais

um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar (pupilar
reactivity score ou PRS), que é subtraída da pontuação anterior,
gerando um resultado final mais preciso. ECG – P

A pontuação da
ECG – P: ECG - PRS ECG-P varia de 1-15
 Avaliação da ECG
◼ Abertura Ocular

(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo

externo.
(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.
(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade
dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10
segundos).
(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de
abri-los.
(NT) Não testável: Olhos fechados devido ao fator local
impossibilitar a AO.
 Avaliação da ECG
◼ Resposta Verbal

(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e

data.
(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde
corretamente as perguntas de nome, local e data.
(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de
palavras isoladas.
(2) Sons: somente produz gemidos.
(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de
realizá-los.
(NT) Não testável: não emite sons devido a algum fator que
impossibilita a comunicação.
 Avaliação da ECG
◼ Resposta Motora
(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a
mão do profissional e colocar a língua para fora.
(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de
interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura
supraorbitária).
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão
rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão
lenta do braço na direção interna do corpo.
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores,
apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.
(NT) Não testável: não movimenta membros superiores e/ou inferiores devido
a algum fator que impossibilita a movimentação.
Decorticação (flexão anormal) X
Descerebração (extensão)
 Avaliação da ECG
◼ Pupilar (atualização 2018):
(2) Ambas as pupilas não reagem ao estímulo de
luz.
(1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
(0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo
de luz.
 Para exemplificar
◼ “Imagine que você é chamado para avaliar um paciente que
tenha sido projetado do assento do passageiro de um carro em
alta velocidade. Ele não faz movimentos oculares, verbais ou
motores espontâneos, nem em resposta às suas solicitações
verbais. Quando estimulados, os olhos dele não abrem e ele
emite apenas sons incompreensíveis, e os braços dele estão em
flexão anormal. Nenhuma das pupilas reage à luz
ECG O1V2M3 = 6
Reatividade Pupilar = 2

ECG – P: ECG – RP = 6-2=4

 Nota
A publicação original das atualizações da ECG
orienta pressão no leito ungueal por 10 segundos
para avaliar resposta ocular, e para avaliar resposta
motora realizar pressão no trapézio e incisura
supraorbitária.

Atenção: os estímulos dolorosos como a fricção

do esterno são explicitamente desencorajados.
Se o paciente não estar acordado, orientado e capaz de obedecer
comandos, devem ser rapidamente avaliadas as pupilas
O nível de consciência do doente pode também ser avaliado
aplicando-se o acrônimo AVDI, que significa:

A – alerta
V – responde a estímulo verbal
D – responde a estímulo de dor
I – inconsciente.

E – (Exposure ou Exposição) com Controle do Ambiente

Todo paciente traumatizado deve ser examinado globalmente,
portanto sua roupa deve ser retirada, mas mantendo sua
imobilização. Embora seja importante expor todo corpo da
vítima para completar a avaliação, a hipotermia é um
problema grave no tratamento do doente traumatizado
◼ Exame Secundário

É a avaliação da cabeça aos pés do doente. Seu

objetivo é identificar lesões ou problemas que não
foram identificados durante o exame primário, trata de
problemas menos sérios.

Inclui também a mensuração de sinais vitais e a coleta

da história do paciente. Envolve:
Análise Subjetiva
◼ Colher dados com a própria vítima, ou
testemunha e familiares, que possam ajudar no
atendimento, usando a regra mnemônica:
(S) Sintomas
(A) Alergias;
(M) Medicamentos em uso;
(P) Problemas antecedentes;
(L) Líquidos e alimentos ingeridos;
(A) Ambiente, local da cena;
Análise Objetiva
◼ Verificar SINAIS VITAIS;

◼ Verificar ESCALA DE COMA DE

GLASGOW;

◼ Realizar EXAME DA CABEÇA AOS PÉS

Exame da Cabeça aos Pés
◼ Cabeça:

- Ferimentos ou deformidades;

- Crepitação óssea;

- Secreção pela boca, nariz e/ou ouvidos;

- Hálito;

- Dentes quebrados, próteses dentárias;

Exame da Cabeça aos Pés
◼ Pupilas:

-Tamanho;

- Igualdade;

- Reatividade;
Exame da Cabeça aos Pés
◼ Pescoço:

- Ferimentos ou deformidades;
- Estase jugular;
- Desvio de traquéia;
- Resistência ou dor ao movimento;
- Crepitação óssea;
- Enfisema subcutâneo;
Exame da Cabeça aos Pés
◼ Tórax e costas:

- Ferimentos e deformidades;
- Respiração difícil;
- Alteração da expansibilidade;
- Crepitação óssea;
- Enfisema subcutâneo;
Exame da Cabeça aos Pés
◼ Abdome:

- Ferimentos e deformidades;
- Dor à palpação;
- Instabilidade;
Exame da Cabeça aos Pés
◼ Pelve e Nádegas:

- Ferimentos ou deformidades;
- Dor à palpação;
- Crepitação óssea;
- Instabilidade;
Exame da Cabeça aos Pés
◼ Extremidades:

- Ferimentos ou deformidades;
- Pulso distal;
- Resposta neurológica;
- Perfusão capilar;
 Referências
COMITÊ DO PHTLS DA NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY.
Tradução: Atendimento Pré-Hospital ao Traumatizado. 9 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2019.

https://www.glasgowcomascale.org/recording-gcs/

https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-
Portuguese.pdf

https://www.glasgowcomascale.org/
Bons Estudos!!!