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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE

FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS

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 ARTIGO DE REVISÃO

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE
ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
NAS CARDIOPATIAS
PATHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS OF ALTERED FUNCTIONAL
CAPACITY IN CARDIOPATHIES
GARDENGHI, GIULLIANO; PRUDENTE, MAURÍCIO LOPES; SOUZA, ARTUR HENRIQUE

RESUMO
Indivíduos com cardiopatias frequentemente desenvolvem limitações funcionais importantes, secundárias a fatores como a disfunção
cardíaca em si, a uma pior regulação autonômica, à disfunção endotelial, à limitação ventilatória e outros. A inatividade física
nessa população associada muitas vezes a um maior metabolismo basal e à desnutrição resulta em hipotrofia severa, disfunção
mitocondrial e incapacidade para realização de exercícios de força ou resistência, criando um quadro chamado de caquexia, que
está relacionado a mau prognóstico clínico. Na gênese da intolerância aos esforços estão presentes componentes moleculares,
imunológicos e neuro-humorais, cursando com alteração da relação entre processos anabólicos e catabólicos, favorecendo a
criação de um círculo vicioso que envolve a perda de tolerância aos esforços e o decorrente imobilismo, que potencializa ainda
mais a perda de músculos. Com a leitura do presente artigo, o profissional de saúde envolvido no processo de recondiciona-
mento cardiovascular terá condições de compreender os processos fisiopatológicos envolvidos às limitações funcionais presentes
em indivíduos cardiopatas, passando por componentes como a ergoespirometria na insuficiência cardíaca e o transplante de
coração, dentre outros.

PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência Cardíaca, Desnutrição Proteico-Calórica, Coração, Caquexia, Fadiga.

INTRODUÇÃO redução da sobrevida nos doentes com IC, independentemente

Indivíduos portadores de doenças que acometem o sistema
cardiovascular apresentam, na grande maioria das vezes, lim-
itações em sua funcionalidade que acabam por comprometer
a qualidade de vida dessa população, pela consequente inca-
pacidade física ao desempenhar atividades de vida diária ou
profissional. Diversos mecanismos são propostos pela literatura
científica no sentido de esclarecer as causas da limitação fun-
cional, passando por fatores centrais como a insuficiência de
bomba cardíaca e também por componentes periféricos, como a
perda de massa muscular secundária a uma resposta inflamatória
exacerbada, presente em pacientes com alterações neuro-hu-
morais características do cardiopata crônico. Doenças como as
coronariopatias e a insuficiência cardíaca estão extremamente
relacionadas à limitação funcional, que piora em paralelo ao
tempo de evolução da disfunção cardíaca.1
Considerando a insuficiência cardíaca (IC), problema
clínico de importância considerável devido à gravidade de
suas manifestações e à sua alta prevalência (no Brasil, dados do
Ministério da Saúde, colocam a IC entre as principais causas
de internação hospitalar), podemos destacar a caquexia, que
normalmente ocorre nos estágios avançados da doença e que
foi correlacionada como um importante fator preditivo de
de variáveis como idade, classe funcional e fração de ejeção
do ventrículo esquerdo.1 A caquexia pode ser diagnosticada
quando ocorre perda de peso corporal maior que 6% do peso
habitual, na ausência de outras doenças. Embora sua fisiopa-
tologia não esteja completamente esclarecida, vários fatores
parecem estar envolvidos, como diminuição da ingestão
alimentar, anormalidades do trato gastrointestinal, ativação
imunológica e neuro-hormonal e alteração da relação entre
processos anabólicos e catabólicos. Cabe ressaltar a etimologia
da palavra, que vem do idioma grego, onde “kakós” significa
“má” e “hexis” significa “condição”.2
O desenvolvimento da caquexia em pacientes portadores
de IC ganhou relevância clínica importante a partir do estudo
chamado DIG (Digitalis Investigation Group), que apresentou
o fato de que o índice de massa corporal (IMC) aumentado
está correlacionado com aumento na sobrevida dos pacientes
com IC. A mortalidade nos pacientes com baixo IMC foi maior,
quando comparada àqueles com valores maiores de IMC.3
Uma maneira de se diagnosticar a caquexia cardíaca foi
proposta por Anker et al em 2003, devendo-se considerar os
seguintes fatores:1
z Perda de peso corporal acima de 6,0% do peso ha-

VOL.2 • N. 2 • 2019 | SBC-GO 15

 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS
bitual, não intencional e não edematosa;
z Ausência de sinais de outras doenças que possam
causar desnutrição como, por exemplo, neoplasias, infecção ou
hipertireoidismo;
zA perda de peso deve ter ocorrido em período maior
que seis meses (perdas acentuadas em menores períodos de
tempo também podem ser decorrentes da própria IC, mas
outras doenças devem ser investigadas);
zO peso considerado deve ser aquele vigente antes do
desenvolvimento da doença cardíaca.
Em 2010 ocorreu a 5ª Conferência para Consenso em
Caquexia4, em que a condição foi definida como a presença
de doença crônica e perda de peso maior que 5% em período
menor 12 meses ou IMC menor que 20 kg/m2, associadas a pelo
menos três dos seguintes critérios: 1) diminuição da força mus-
cular, 2) fadiga, 3) anorexia, 4) redução do índice de massa livre
de gordura e 5) anormalidades bioquímicas como inflamação,
anemia ou redução da concentração sérica de albumina. Outro
ponto a ser salientado é a diferença entre caquexia e estados
de desnutrição ou anorexia, que são condições reversíveis com
adequada ingestão alimentar, o que dificilmente pode ocorrer
na caquexia.4
Do ponto de vista epidemiológico, cerca de 34% dos
pacientes em tratamento ambulatorial da IC apresentaram
caquexia em um seguimento de 48 meses. Considerando ainda
a incidência de caquexia, relata-se que a mesma é de 10% ao
ano em pacientes em classes funcionais III e IV da New York
Heart Association (NYHA).2 Importante ainda destacar o fato
de que hipotrofia da musculatura esquelética foi observada em
68% dos pacientes com IC, independentemente do diagnóstico
de caquexia ser estabelecido.2
Esse artigo de atualização tem por objetivo capacitar
o leitor a com preender os mecanismos fisiopatológicos
envolvidos na perda de capacidade funcional nos indivíduos
cardiopatas, assim como a reconhecer as implicações clínicas
da perda de capacidade funcional, nas doenças cardiovasculares.
METODOLOGIA
Realizou-se uma revisão integrativa da literatura científica
disponível nas bases de dados Google Acadêmico, Scielo, Lilacs
e Pubmed, nos idiomas Português e Inglês, incluindo artigos
desde o ano de 1990 até os dias atuais. Utilizou-se ainda de
livros da área que abordassem o tema. Foram usados como
palavras chave na busca os seguintes termos: Insuficiência
cardíaca; Desnutrição Proteico-Calórica; Coração; Caquexia;
Fadiga, assim como os seus correspondentes em Inglês. O
material incluído nessa revisão se propôs a abordar tópicos
que se relacionassem à fisiopatologia implicada nas limitações
funcionais em diversas situações clínicas relacionadas ao sistema
cardiovascular.
16 SBC-GO | VOL.2 • N. 2 • 2019
FISIOPATOLOGIA ASSOCIADA À PIORA DA
CAPACIDADE FUNCIONAL EM CARDIOPATAS
ASPECTO NUTRICIONAL
Indivíduos portadores de cardiopatia muitas vezes têm di-
minuição na sua ingestão alimentar, principalmente nos casos de
IC. Postula-se que tal redução seja secundária à anorexia, embora
os mecanismos responsáveis pela mesma não estejam plenamente
elucidados. Uma ampla gama de fatores pode estar associada ao
evento da menor ingestão de alimentos, destacando-se a perda do
sabor do alimento secundária à marcante diminuição na ingestão
de sódio e ainda a depressão associada ao recebimento do diag-
nóstico por parte do paciente.2
Alterações estruturais no trato gastrointestinal de pacientes
com IC foram também demonstradas. Dentre elas tem-se o es-
pessamento da parede intestinal, por edema de mucosa e ainda
aumento do conteúdo de colágeno da parede intestinal. Aumenta
também a distância entre a parede do capilar e a do enterócito.
Essas alterações levam à piora da nutrição do enterócito e facilitam
o desenvolvimento de má-absorção intestinal. Má absorção de
proteínas e gorduras e aumento da permeabilidade paracelular, do
ponto de vista das alterações funcionais, também foram relatadas.
Observou-se ainda aumento da concentração de bactérias no
biofilme mucoso e maior extensão de sua aderência à parede in-
testinal. Os fenômenos aqui descritos podem resultar em absorção
inadequada de endotoxinas bacterianas. Tais endotoxinas (lipop-
olissacárides) são consideradas um dos mais potentes indutores
do fator de necrose tumoral-ƛ (TNF-ƛ), e de outras substâncias
pró-inflamatórias.2
Drogas usadas no tratamento da IC também podem interferir
na perda do apetite. Digitálicos podem potencializar a anorexia,
além de provocar náuseas e vômitos. Inibidores da enzima con-
versora da angiotensina podem alterar o paladar e potencializar a
diminuição da ingestão de alimentos. Diuréticos tendem a diminuir
ou depletar o zinco corporal, também alterando o paladar. Além
disso, podem também diminuir o potássio, o que leva a hipomo-
tilidade intestinal.2
Do ponto de vista respiratório, nos pacientes com IC em classe
funcional IV pela classificação da NYHA, a presença de dispneia
em repouso também passa a ser fator limitante para a ingestão
alimentar2, possivelmente por competição de fluxo sanguíneo
entre a musculatura respiratória e o trato gastrointestinal.
Outro fator presente na IC é a hepatomegalia secundária à
congestão por diminuição do retorno venoso, que pode levar à
sensação de plenitude precoce diminuindo a ingestão de alimentos.
Ocorre ainda alteração intrínseca na regulação da fome e sacie-
dade. Acredita-se que na IC as áreas da saciedade no hipotálamo
medial são hiperestimuladas por uma expressão exacerbada de
neuropeptídeos anorexígenos, em detrimento dos neuropeptídeos
que estimulam a área da fome, no hipotálamo lateral.2
Indivíduos caquéticos devem ser avaliados frequentemente
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS
considerando-se o elevado risco de infecções oportunistas a que
estão submetidos.A desnutrição nessa população deve ser associada
a comprometimento imunológico.4
A associação da má-absorção, anorexia e aumento da expressão
de fatores pró-inflamatórios sugerem que na IC pode-se favorecer
o desenvolvimento de caquexia, levando à piora da capacidade
funcional e a uma exacerbação dos sintomas da doença pelo
marcante catabolismo protéico. Nos casos de caquexia acentuada,
a extrema redução do peso corporal é caracterizada pela redução
tanto da musculatura esquelética, como da massa de tecido adiposo
e da massa óssea. A perda da densidade óssea predispõe à osteo-
porose e a eventuais fraturas patológicas, que podem acontecer
durante exercícios que envolvam grandes trações biomecânicas
ou impacto.1,2,3,4
ANABOLISMO E CATABOLISMO
NAS CARDIOPATIAS
A perda de capacidade funcional ocorre também devido a
um desequilíbrio entre processos anabólicos e catabólicos no or-
ganismo, especialmente ao analisar-se a proteólise da musculatura
esquelética. Na IC ocorre ativação dos sistemas imunológico e
neuro-humoral, assim como há aumento das espécies reativas de
oxigênio. Tais fenômenos estimulam o fator de transcrição nu-
clear-kappaB (NF-ƤB), que participa de uma das principais vias
indutoras de catabolismo e proteólise muscular, ativando a via da
ubiquitina-proteassoma, levando à proteólise muscular. O sistema
das ubiquitinas pode ser ativado pela miostatina e inibido por
antagonistas da miostatina, como a folistatina, e pela insulina ou
fator de crescimento semelhante à insulina (IGF)-116. Em mod-
elo experimental portador de insuficiência cardíaca, observou-se
que a hipotrofia muscular foi acompanhada por diminuição na
expressão de proteínas da via miostatina/folistatina.2,5
O hipermetabolismo basal em pacientes com IC nas classes
funcionais III e IV pela NYHA foi descrito como fator que pre-
dispõe ao catabolismo na IC por diversos autores, que relataram
maior gasto energético basal ao se comparar os pacientes com
indivíduos saudáveis de mesma idade. Condições como maior
consumo de oxigênio pelo miocárdio hipertrófico, maior ativação
simpática e maior trabalho respiratório são associados à maior taxa
metabólica basal. Doentes mais graves ainda podem apresentar
febre não associada a foco infeccioso.2,4
A diminuição da massa muscular é evidente nos doentes
com caquexia cardíaca. Tal redução da massa muscular pode ser
decorrente de atrofia, apoptose ou necrose.5 Outras alterações
fisiopatológicas incluem diminuição da densidade capilar e do
número e qualidade das mitocôndrias, modificação na composição
das miofibrilas e metaloproteases, aumento do estresse oxidativo e
anormalidades no metabolismo celular do cálcio.6 Tais anormali-
dades metabólicas podem ser intrínsecas ou ainda decorrentes da
hipoperfusão tecidual presente na IC avançada.7
A baixa ingestão alimentar que resulta em desnutrição en-
ergético-protéica crônica interfere sobre a morfologia e a função
do coração. Em estudos experimentais, observou-se que havia
redução do tamanho dos miócitos, além de alterações focais,
caracterizadas por desorganização e perda de miofilamentos e mi-
ofibrilas, degeneração de mitocôndrias, dilatação do retículo sarco-
plasmático e numerosas invaginações da membrana plasmática.Ao
ecocardiograma, a função sistólica do coração estava deprimida.2
A ativação imunológica, caracterizada pelo aumento das cito-
cinas pró-inflamatórias, principalmente interleucinas (IL) e fator
de necrose tumoral (TNF-ƛ), tem importante papel na gênese do
catabolismo1,2,4,7, conforme tópico discutido a seguir.
Em suma, a repercussão final relacionada à ocorrência de
todas as alterações acima descritas é a diminuição na capacidade
de geração de força e ainda a perda da resistência muscular, o
que acaba por agravar a independência e a funcionalidade do
indivíduo doente7.
ATIVAÇÃO IMUNOLÓGICA E PIORA DA
CAPACIDADE FUNCIONAL
Alterações imunológicas têm papel destacado no desenvolvi-
mento das limitações da capacidade funcional, presentes nos
pacientes com cardiopatias estruturais. Levine et al, em 19907
descreveram que elevadas concentrações séricas de TNF-ƛ eram
evidentes nos doentes com caquexia cardíaca.A partir daí, grandes
ensaios clínicos como o SOLVD8 demonstraram que o TNF-ƛ
é bom marcador prognóstico, correlacionando-se com a classe
funcional, o desempenho cardíaco e a sobrevida. O TNF-ƛ é
produzido por monócitos e macrófagos, por células endoteliais e
também pelo miocárdio. As lesões estruturais do tecido cardíaco
podem servir de precursoras para o aumento na quantidade de
TNF-ƛ circulante.7 Conforme já citado anteriormente, alterações
no sistema intestinal podem também contribuir de maneira sig-
nificante para o aumento da produção de TNF-ƛ.2
FONTES PRODUTORAS DE CITOCINAS PRÓ-
INFLAMATÓRIAS ASSOCIADAS À DIMINUIÇÃO
DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS
CARDIOPATAS:2,8,9,10
z O próprio miocárdio, uma vez que estruturalmente le-
sado;
zLeucócitos circulantes;
zPlaquetas;
zCélulas endoteliais;
zCélulas do pulmão;
zCélulas do fígado.
Estímulos para produção de citocinas no organismo: 2,8,9,10
zSobrecarga hemodinâmica;
zAtivação neuro-hormonal;
zPresença de hipoxemia/hipoperfusão tecidual;
VOL.2 • N. 2 • 2019 | SBC-GO 17
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS
zOxidação de lipoproteínas de baixa densidade (LDL);
zPresença de anticorpos e estimulação imunológica causada,
principalmente, pela absorção de endotoxinas intestinais.
zPresença de anticorpos e estimulação imunológica causada,
principalmente, pela absorção de endotoxinas intestinais.
O TNF-ƛ também induz a síntese de outras citocinas como
IL-1, IL-2 e IL-6 e está associado à piora da função endotelial e à
indução de apoptose dos miócitos cardíacos.10
ALTERAÇÕES ORGÂNICAS ATRIBUÍDAS À
MAIOR CONCENTRAÇÃO DE CITOCINAS NO
ORGANISMO: 11
zSurgimento do fenótipo da IC (caquexia e alterações da
musculatura esquelética);
zDisfunção endotelial;
zInibição da eritropoese;
zAlteração da permeabilidade intestinal e consequente
desnutrição;
zRedução da atividade de enzimas removedoras de
radicais livres;
zDiminuição do fluxo sanguíneo para musculatura
esquelética;
zAlteração funcional de proteínas musculares
contráteis;
zApoptose de células musculares esqueléticas;
zProteólise e atrofia muscular.
Os dados apresentados sugerem que as citocinas e, particular-
mente, o TNF-ƛ podem ser agentes responsáveis ou coadjuvantes
no desenvolvimento da caquexia na IC.
LIMITAÇÃO FUNCIONAL DO SISTEMA
CARDIOVASCULAR ASSOCIADA AO
ENVELHECIMENTO
Todo o sistema cardiovascular sofre alterações com o decorrer da
vida dos indivíduos. Espera-se que o número absoluto de morbidades
relacionadas ao sistema cardiovascular aumente, principalmente pelo
crescimento na média da idade populacional.12
Considerando o coração, ocorre uma diminuição na quantidade
de células autoexcitáveis do nó sinusal, além de acúmulo de fibrose
pelo trajeto do sistema de condução elétrica. O tecido fibroso,
muitas vezes acompanhado de calcificações, ocupa também parte
do coração, comprometendo a estrutura original desse órgão. O anel
mitral, a válvula aórtica e o septo interventricular são as áreas mais
comprometidas pela deposição de cálcio. Tais alterações aumentam
tanto a prevalência quanto a complexidade de arritmias em idosos.13
Em relação ao sistema arterial e arteriolar, ocorrem enrijec-
imento e espessamento das artérias, por perda de tecido elástico,
acúmulo de tecido conjuntivo e ainda de cálcio. Consequente-
mente ocorre piora da complacência arterial. A maior resistência a
passagem do sangue presente no quadro descrito leva ao aumento
18 SBC-GO | VOL.2 • N. 2 • 2019
da pressão arterial sistólica e a hipertrofia do ventrículo esquerdo.
O enrijecimento/espessamento do sistema arterial secundário ao
envelhecimento leva à piora da regulação da circulação momento
a momento, alterando a sensibilidade dos barorreceptores arteriais.
Essa piora do barorreflexo pode levar a quadros de hipertensão/
hipotensão arterial, síncopes, intolerância ortostática e outros.13
Ocorre ainda, com a idade, um aumento da ativação nervosa
simpática sobre o coração e a musculatura esquelética, associan-
do-se ao mesmo uma maior quantidade circulante de noradren-
alina e adrenalina. Ambos os fatores contribuem para uma piora
da homeostase e aumentam a incidência de doenças metabólicas
e cardiovasculares. Essa hiperativação simpática leva a uma maior
produção de espécies reativas de oxigênio, que está associada dire-
tamente à hipertrofia das células musculares lisas, ao espessamento
arterial e à disfunção endotelial em idosos, com menor síntese de
óxido nítrico e menor produção de antioxidantes, por exemplo, o
que favorece, entre outras coisas, ao surgimento de aterosclerose.13 A
hiperativação simpática associada à disfunção endotelial prejudica a
vasodilatação mediada pelo exercício e acaba por limitar a capacidade
funcional em indivíduos idosos, especialmente naqueles portadores
de disfunções do sistema cardiovascular, como hipertensão arterial,
coronariopatias, IC, arritmias e outras.
Considerando a capacidade aeróbia máxima, ocorre diminuição
de 1% ao ano no consumo máximo de oxigênio de pico (VO pico) a
partir da terceira década de vida.A redução doVO2pico está relacio-
nada com a diminuição do débito cardíaco (DC) máximo e com a
redução da diferença artério-venosa máxima (&A-v) de oxigênio. O
DC sofre diminuição pelos menores valores de frequência cardíaca
e volume sistólico atingidos durante o exercício em indivíduos
idosos. Ambas as variáveis (frequência cardíaca e volume sistóli-
co) têm seu aumento comprometido pela menor responsividade
beta-adrenérgica às catecolaminas circulantes. Maiores valores de
pressão arterial e maior resistência vascular periférica estão também
presentes nessa população, durante o exercício máximo, quando se
comparam idosos a indivíduos jovens. 13 Diminuições da &A-v de
oxigênio refletem um prejuízo dos idosos em realizar a extração
periférica desse composto.Tal redução é atribuída a um menor fluxo
sanguíneo muscular considerando músculos ativos e ainda à piora
da função mitocondrial (capacidade oxidativa muscular). Há relatos
de diminuições de 15% na &A-v de oxigênio em homens saudáveis,
ao longo de 30 anos de vida.13 Mais uma vez, ambos os processos
(queda do DC e da &A-v de oxigênio) são agravados na vigência de
doenças cardiovasculares, comuns ao envelhecimento da população.
Deve-se levar em conta também as repercussões do envelheci-
mento sobre o sistema respiratório, que também acabam por com-
prometer as trocas gasosas, o transporte de oxigênio e a capacidade
funcional de idosos durante o exercício.13
A SEGUIR SÃO APRESENTADAS AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES NESSE
SISTEMA EM IDOSOS:
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS
z Menor complacência da caixa torácica;
zPrejuízo no recuo elástico dos pulmões;
zMenor força na musculatura respiratória;
z Desvantagens mecânicas na função diafragmática (por ci-
foescoliose, por exemplo);
zMenores elastina e colágeno no parênquima pulmonar,
com diminuição no diâmetro das vias aéreas e redução da área de
troca gasosa alveolar;
zAumento do volume residual associado à diminuição da
capacidade vital forçada;
zMaior frequência respiratória durante esforço;
zMenor sensibilidade do centro respiratório à hipóxia ou
hipercapnia, presentes no exercício, resultando em piora na regu-
lação da respiração.
Nos indivíduos cardiopatas que têm dispnéia aos mínimos
esforços ou mesmo em repouso, a intolerância ao exercício pode
resultar em adicional hipotrofia muscular por desuso e completa
incapacidade de se realizarem atividades físicas.2
Importante também para a limitação funcional no idoso por-
tador de doenças cardiovasculares, o fato de que ocorre diminuição
lenta e progressiva da massa muscular, que é substituída por colágeno
e gordura.As taxas de diminuição chegam a 50% entre os 20 e os 90
anos de idade. O número de fibras musculares cai 20% nos idosos,
em relação a um adulto, principalmente com diminuição das fibras
de contração rápida (tipo II). O declínio na massa muscular é o
principal componente para a perda de força presente nos idosos,
mesmo quando saudáveis e ainda ativos. O principal componente
para a perda de músculo está relacionado à denervação associada
à diminuição do número de unidades motoras. Fatores como a
diminuição de somatomedina C ou ainda a diminuição do fator
de crescimento semelhante à insulina (IGF -1) também devem ser
levados em conta. A sarcopenia decorrente da degeneração mus-
cular resulta em menor densidade óssea, menor capacidade aeróbia,
menor capacidade de gerar força, menor sensibilidade à insulina,
maior consumo de oxigênio do miocárdio para uma mesma taxa
de trabalho músculo-esquelético e ainda em um menor metabo-
lismo basal.13 Os fatores aqui descritos devem ser encarados como
potencializadores para a perda de capacidade funcional nas doenças
cardiovasculares que acometem idosos.
INTOLERÂNCIA AOS ESFORÇOS NA IC
Indivíduos com IC apresentam dispneia, fadiga e importante
limitação aos esforços.Tais sintomas decorrem de alterações me-
tabólicas e hemodinâmicas e são ainda associados a modificações
progressivas no sistema neuro-humoral. Assumindo que o coração
do doente com IC é incapaz de bombear o sangue de maneira
a satisfazer as demandas metabólicas do organismo, passam a
ocorrer adaptações no sentido de tentar restaurar a capacidade de
perfusão. Uma das principais alterações é o aumento da atividade
nervosa simpática, que leva à vasoconstrição periférica. Com a
diminuição do fluxo periférico decorrente da vasoconstrição
ocorre uma maior liberação de renina, angiotensina II (AT2),
vasopressina e aldosterona, o que provoca a retenção de água
e sais minerais. A AT2 atua também nos terminais simpáticos,
resultando em maior liberação de catecolaminas. Cria-se então
um mecanismo de retro-alimentação da hiperatividade simpática,
com importantes alterações nos controles reflexos da circu-
lação, que por sua vez resultam em alterações cardiovasculares
expressivas.14
MECANISMOS DE CONTROLE DA CIRCULAÇÃO
ALTERADOS NA IC: 14
Barorreflexo arterial;
z
Reflexo cardiopulmonar;
z
zQuimiorreflexo;
zErgorreflexo;
zControle central.
As alterações descritas acima estão associadas à intolerância
aos esforços nos pacientes com IC, que apresentam respostas
hemodinâmicas e ventilatórias exageradas durante o exercício.
Como exemplo, podemos citar o aumento da atividade nervosa
simpática e o aumento não fisiológico da resistência vascular
periférica, que por sua vez resultam em maior pressão arterial
e maior frequência cardíaca, aumentando o duplo produto e
predispondo o coração a eventos como arritmias. Considerando
o componente ventilatório, observam-se anormalidades como
o aumento do equivalente ventilatório de gás carbônico (VE/
VCO2), que está associado a um metabolismo láctico precoce
e intolerância ao exercício.14
Quando comparados a indivíduos normais, pacientes com
IC têm resposta ventilatória exacerbada, durante a realização
de teste ergoespirométrico, sendo essa resposta associada com a
gravidade do quadro da doença.15
OS MECANISMOS ENVOLVIDOS NA HIPERPNEIA PRESENTE NOS
PACIENTES COM IC SÃO: 15
z Diminuição da perfusão dos músculos esqueléticos em
exercício, por respostas inadequadas de débito cardíaco;
zAcúmulo precoce de lactato sanguíneo;
zDiminuição dos tampões químicos plasmáticos;
z Redução da eficiência ventilatória pulmonar, por dese-
quilíbrios da relação ventilação/perfusão.
Os fatores acima relacionados resultam em ativação de qui-
miorreceptores centrais e periféricos, resultando em hiperpneia
e limitação funcional aos esforços, pela menor capacidade de
tamponamento respiratório da acidose metabólica induzida pelo
esforço. Ocorre ainda maior seqüestro de sangue para a muscu-
latura respiratória, em detrimento da musculatura periférica, o
que limita a manutenção da atividade física. 15
VOL.2 • N. 2 • 2019 | SBC-GO 19
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS

PROGNÓSTICO DA IC BASEADO NA
As explicações para esse quadro passam por fatores como:
ERGOESPIROMETRIA
zFalência cardíaca pré-transplante;
Indivíduos portadores de IC e com valores de slope VE/VCO2
zAto cirúrgico em si;
maiores de 34 tem capacidade física diminuída e pior prognóstico.
zPeríodo de hospitalização;
De fato, aqueles que apresentam valores de VE/VCO2 normal têm
zInatividade física pré-operatória;
sobrevida estimada em 95%, num período de 18 meses. Aqueles
zDiferenças na superfície corporal entre o doador e o
como valores de VE/VCO2 maiores que 34 têm 69% de sobrevida,
receptor.
no mesmo intervalo de tempo. A capacidade prognóstica do VE/
zDenervação do coração.Falência cardíaca pré-transplante;
VCO2 é ainda maior caso outra variável obtida no teste, o limiar
zAto cirúrgico em si;
anaeróbio (1º limiar ventilatório) seja menor que 11 ml.Kg-1.
zPeríodo de hospitalização;
min-1. O VO2pico também é reconhecido como importante fator
zInatividade física pré-operatória;
prognóstico, sendo usado por exemplo como parâmetro para in-
zDiferenças na superfície corporal entre o doador e o
dicação de transplante cardíaco (TC). Indivíduos cardiopatas que
receptor.
obtém valores de VO2pico menores ou iguais a 14 ml.Kg-1.min-1
zDenervação do coração.
são potenciais candidatos a TC. Cabe ressaltar que o valor de 14
ml.Kg-1.min-1 não é unânime entre os pesquisadores. Peterson et
Todos os fatores aqui explícitos acabam por prejudicar o
al avaliaram, por um período de três anos, pacientes submetidos a
controle da pressão arterial sistêmica, a regulação da variabilidade
TC em uso de Ɯ-bloqueadores e que obtiveram valores de VO2pico
de frequência cardíaca, o volume sistólico, a &A-v de oxigênio, o
maiores ou iguais a 12 ml.Kg-1.min-1 . Esses pacientes não apre-
DC, a complacência arterial e a expressão de óxido nítrico.17 O
sentaram melhora da sobrevida quando comparados aqueles que
uso de imunossupressores após o transplante leva à doença mito-
não realizaram TC, sugerindo, portanto, que o valor de VO2pico
condrial, dificultando o metabolismo aeróbio e favorecendo a maior
que deve ser usado para indicação de TC seja de 12 ml.Kg-1.min-1
formação de lactato durante o exercício físico. Sabe-se também
e não de 14 ml.Kg-1.min-1 em pacientes que fazem uso de Ɯ-blo-
que o uso crônico de imunossupressores leva a grande maioria
queadores (maioria dos pacientes atualmente). 16 Outra variável que
dos pacientes transplantados (que precisam receber essa droga para
pode ser usada como preditiva de mortalidade é a pressão expirada
evitar a rejeição do órgão) a desenvolver, em um prazo de cinco
final de gás carbônico (PetCO2). O PetCO2 deve ser avaliado no
anos, doenças associadas como hipertensão arterial, hiperlipidemia,
limiar anaeróbio. O valor de 36,1 mmHg é sugerido como corte
diabetes, vasculopatias e insuficiência renal.17
que separa indivíduos de alto e baixo risco. Os indivíduos de alto
risco apresentam valores menores ou iguais a 36,1 mmHg e os de
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DO CORAÇÃO APÓS TC
baixo risco apresentam valores maiores que 36,1 mmHg. Como o
A remoção do coração do doador e a inserção desse no tórax do
PetCO2 se relaciona com o débito cardíaco, podemos dizer que os
receptor cursa com a denervação completa do órgão. Em cerca de
indivíduos com diminuição nos valores de PetCO2 têm também
nove meses após o procedimento, há a reinervação parcial das fibras
resposta de débito cardíaco deprimida.15
simpáticas e parassimpáticas para o coração, que ainda não é capaz
Indivíduos com IC e caquéticos apresentam aumento da quan-
de controlar eficientemente a sua frequência cardíaca, que é elevada
tidade de catecolaminas no sangue. Apresentam também maiores
em repouso e tem atraso gradual de seu aumento durante atividades
quantidades de cortisol e aldosterona, quando comparados com
físicas. Não só o aumento da frequência cardíaca é atrasado, como sua
doentes com IC não caquéticos ou indivíduos saudáveis, o que
diminuição após o exercício é também retardada.Vale ressaltar que
sugere que a ativação neuro-humoral sistêmica participe no surgi-
a prática regular de atividade física ajuda a promover a reinervação
mento da caquexia1,2. Estudos demonstraram que maiores taxas de
mais rápida do coração. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo
AT2, aldosterona e catecolaminas no sangue podem induzir ativação
aumenta ao longo do exercício na mesma proporção que aumen-
de células inflamatórias e aumento da produção de citocinas1,2,10.
taria para uma pessoa saudável. O DC de repouso e no começo do
A hiperativação simpática na IC promove ainda vasoconstrição
esforço é mediado pelo aumento da pré-carga, via mecanismo de
e diminuição da perfusão intestinal2,10, aumentando a síntese de
Frank-Starling, por aumento do volume diastólico final. Durante
TNF-ƛ, o que compromete ainda mais a musculatura periférica
o exercício progressivo o débito aumenta ainda pelo aumento da
do indivíduo doente.
frequência cardíaca (pela ação das catecolaminas circulantes), em-
bora de forma atenuada quando comparado a indivíduos saudáveis,
REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIO
especialmente durante exercício vigoroso.17
EM INDIVÍDUOS APÓS TC
O VO2pico é diminuído em transplantados em relação a pessoas
Pacientes após TC apresentam descondicionamento físico, hi-
saudáveis. Atribui-se essa diminuição a fatores como hipotrofia
potrofia muscular e fraqueza, além de menor capacidade aeróbia.17

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 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS
muscular importante, disfunção sistólica e diastólica, anormalidades
hormonais decorrentes da IC que persistem após o TC, uso de
fármacos que reduzem a capacidade de exercício e estimulação
simpática decorrente do uso de imunossupressores. Além desses
fatores, normalmente pacientes após TC têm também disfunção
pulmonar que é causada pelo período pré-transplante, ocorrendo
degeneração da membrana alvéolo-capilar e hipoperfusão capilar
pulmonar. Tais danos são irreversíveis e limitam a capacidade de
difusão de gases e uma boa hematose. As ciclosporinas têm ainda
efeito sobre os vasos pulmonares, causando vasculite e também
limitando a difusão nos pulmões.17
Considerando os vasos periféricos, temos produção insuficiente
de prostaciclinas e óxido nítrico, limitando a vasodilatação induz-
ida pelo exercício e caracterizando assim a disfunção na função
endotelial.17 A piora da função endotelial, associada à hiperativação
simpática resultam em vasoconstrição e piora da complacência arte-
rial, prejudicando a perfusão músculo-esquelética durante atividades
físicas e favorecendo a formação de ácido láctico. A redução do
fluxo sangüíneo periférico, que acarreta diminuição da capacidade
oxidativa dos músculos-esqueléticos, impede também que os teci-
dos recebam os substratos necessários para seu turnover protéico e
crescimento normal, com consequente piora da capacidade física.2
RESPOSTAS HEMODINÂMICAS ANORMAIS AO
EXERCÍCIO EM PACIENTES CARDIOPATAS
A frequência cardíaca aumenta linearmente com a in-
tensidade do esforço, assim como o consumo de oxigênio. A
elevação exacerbada da frequência cardíaca, desproporcional à
carga de trabalho, é usualmente encontrada em sedentários, em
pacientes ansiosos, no hipertireoidismo, nas condições que re-
duzem o volume vascular ou a resistência periférica, na anemia,
nas alterações metabólicas, além de outras. A frequência cardía-
ca pode estar aumentada para determinada carga de trabalho
quando o indivíduo é submetido a esforço precocemente, após
infarto ou cirurgia de revascularização miocárdica. A redução
do incremento da frequência cardíaca frente ao esforço (incom-
petência cronotrópica) pode derivar de doenças que afetam o
nó sinusal, hipotireoidismo, doença de Chagas, e pelo uso de
drogas como os betabloqueadores, bloqueadores do canal de
cálcio, amiodarona e outras. Descartadas as situações possíveis de
reduzir a elevação da frequência cardíaca, esse comportamento
deve ser considerado como anormal e preditor de eventos car-
diovasculares futuros.18
A resposta da pressão arterial permite estimar o desempenho
ventricular esquerdo frente ao esforço físico. Em condições nor-
mais, a pressão arterial sistólica (PAS) aumenta com em paralelo
à intensidade do esforço e a pressão arterial diastólica (PAD)
mantém-se constante ou oscila cerca de 10 mmHg. Conside-
ra-se a resposta da PAS deprimida quando o aumento durante
o esforço progressivo é inferior a 35 mmHg, na ausência de
acentuada queda na PAD, podendo, em indivíduos com suspeita
ou diagnóstico de cardiopatia isquêmica, representar disfunção
contrátil do miocárdio. A queda do componente sistólico da
PA durante o esforço tem valor preditivo para doença cardíaca
grave. Quando os valores de PAS no exercício caem a níveis
inferiores aos de repouso há correlação com mau prognóstico.
Considerando o esforço máximo, a elevação da PAS nos três
primeiros minutos pós-exercício, acima dos valores máximos
atingidos durante a fase de esforço (resposta paradoxal), e a
recuperação lenta da PAS pós-esforço são correlacionadas à
doença arterial coronária.18
FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA E ATIVIDADE
FÍSICA
Fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias supraventriculares
mais comuns na prática clínica, associada ao envelhecimento,
estando muitas vezes presente em condições onde ocorre hiper-
trofia e remodelamento do átrio e do ventrículo esquerdos. A FA
crônica é aquela que persiste por mais de seis meses no indivíduo
e apresenta risco quanto aos fenômenos tromboembólicos,
dobrando o risco de mortalidade cardiovascular. As etiologias
mais frequentemente associadas ao aparecimento da FA crônica
são: hipertensão, cardiopatia isquêmica, miocardiopatias, diabe-
tes, insuficiência renal, distúrbio hidroeletrolítico, síndrome de
pré-excitação, hipertireoidismo e doença do nó sinusal. Fatores
exógenos como álcool, fumo, estresse psicológico estão tam-
bém relacionados à incidência de FA. Estudos experimentais
mostraram que o início da FA resulta em diminuição do DC,
aumento da pressão venosa e diminuição da pressão aórtica.
Em pacientes com FA e portadores de doença cardíaca subja-
cente de várias causas é observada uma redução na capacidade
máxima do exercício.19
As respostas hemodinâmicas na FA ocorrem em função do
ritmo irregular, geralmente com rápida resposta ventricular no
repouso e no exercício. Nos indivíduos portadores, a frequência
cardíaca aumenta mais nas fases iniciais do exercício, podendo
limitar o rendimento cardíaco durante o exercício pelo com-
prometimento do DC, associado à diminuição da contribuição
atrial, no enchimento e redução do tempo diastólico ventric-
ular. A associação desses eventos parece ser responsável pela
diminuição da tolerância ao exercício observada em pacientes
com FA, quando comparados com indivíduos saudáveis.19
Para avaliar a resposta de pacientes com FA crônica ao exer-
cício, Ueshima et al20 estudaram 79 homens com idade em torno
de 64 anos que foram submetidos a ecocardiograma em repouso
e teste ergoespirométrico. Os pacientes foram classificados por
cardiopatia nos seguintes grupos: FA isolada (n:17), hipertensos
(n:11), doença coronária (n:13), cardiomiopatia (n:26) e doença
valvular (n:13). Os pacientes com doença morfológica tiveram
aproximadamente 20% menor consumo máximo de oxigênio
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 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NAS CARDIOPATIAS

que pacientes com FA isolada ou pacientes com FA hiperten-
sos e sem doença estrutural. O consumo máximo de oxigênio,
considerando toda a amostra, foi 20% menor que o esperado
para um grupo normal da mesma idade. Embora a capacidade
de exercício na FA seja bastante influenciada pela doença sub-
jacente, esta redução parece ser também intrínseca da alteração
hemodinâmica que acompanha essa arritmia.
Outros pesquisadores tem sugerido que a tolerância ao ex-
ercício em pacientes com FA isolada é similar aos indivíduos
normais da mesma idade.19 Numa grupo de pacientes com
FA foi relatado que a despeito de um aumento na frequência
cardíaca máxima e submáxima de cerca de 25 batimentos, em
média, quando comparados a indivíduos saudáveis, não houve
diferença quanto à capacidade de exercício. 19, 20 Por outro lado,
valores de lactato maiores durante o esforço foram descritos
em portadores de FA, quando comparados a sujeitos saudáveis,
indicando metabolismo anaeróbio precoce e maior necessidade
de tamponamento químico e ventilatório.19
As respostas da PAS ao teste ergométrico tem sido semel-
hantes às observadas em indivíduos em ritmo sinusal (aumento
progressivo de acordo com o esforço realizado). A PAS em FA
isolada é significativamente maior que na FA com cardiopatia
associada.19
Os pacientes portadores de FA são normalmente anti-
coagulados, pelo risco aumentado de eventos isquêmicos
secundários à formação de trombos e embolismo. Ao profis-
sional de reabilitação é importante lembrar que não devem ser
incentivados esportes de contato físico, pelo risco aumentado
de sangramentos indesejados.19 Cabe ressaltar que essa popu-
lação se beneficia com a prática de atividade física adequada,
não devendo ser excluída de protocolos de reabilitação pelo
receio de complicações.
CONCLUSÕES
Fatores como a hiperativação simpática, a disfunção endotelial
e outros, podem levar indivíduos cardiopatas a não conseguir re-
alizar esforços físicos. A inatividade física associada à desnutrição
resulta em hipotrofia severa, disfunção mitocondrial e ainda maior
limitação funcional. Incapacidade da bomba cardíaca associada a
alterações sistêmicas resulta em hipoperfusão nos músculos em
atividade, resultando em menor oferta de oxigênio aos tecidos e
piora na capacidade de remoção de metabólitos, favorecendo o
metabolismo anaeróbio e o acúmulo de lactato. A caquexia cardía-
ca, quando presente, está associada a mau prognóstico. Cabe ao
fisioterapeuta envolvido no processo de reabilitação cardiovascular,
compreender os processos fisiopatológicos envolvidos às limitações
funcionais presentes em indivíduos cardiopatas, para que dessa
forma o processo de recondicionamento possa ser potencializado

ABSTRACT
Subjects with cardiovascular diseases frequently develop important functional limitations, secondary to factors like the cardiac dysfunction itself, a decreased
autonomic function, endothelial dysfunction, ventilatory limitation and others.The physical inactivity in this population, many times associated to a higher
basal metabolism and to a bad nutrition status, results in marked hypotrophy, mitochondrial dysfunction and incapacity to perform resistance or strength
exercises, creating a situations called cachexia, which is related to a worst clinical prognosis. In the genesis of exercise intolerance, factors as molecular, im-
munologic and neurohumoral changes will cause alteration in the relationship among catabolic and anabolic processes, which favors the creation of a vicious
circle, involving the loss of exercise tolerance and its consequences, as the lack of movement, which may increase even more the muscle losses. After reading
this manuscript, the health professional related with the cardiovascular rehabilitation process will have the conditions to understand the physiopathological
situations related to functional limitations which are frequent in cardiovascular patients, going through components as ergoespirometry in the heart failure
and heart transplant, among others.

KEYWORDS: Heart Failure; Protein-Energy Malnutrition; Heart; Cachexia; Fatigue.

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