OBSTETRCIA

ABORTAMENTO

O aborto a interrupo da gestao antes do incio do perodo perinatal, definido pela OMS (CID 10) a partir de 22 semanas completas (154 dias) de gestao, quando o peso ao nascer normalmente de 500 g. Costuma-se classificar o aborto como precoce quando ocorre antes de 13 semanas da gravidez, e como tardio quando se d entre as 13 e 22 semanas. O diagnstico das diferentes formas clnicas pode ser realizado atravs de sinais e sintomas e dos exames complementares, conforme exposto na Tabela 1.
ABORTAMENTO (formas clnicas) Completo Incompleto Infectado Presente e Discreto ou Varivel por vezes ausente abundante Clicas Sinais de Ausente sempre peritonite presentes ocasionais Ausente Sem alteraes Fechado Ausente Sada de tecido pelo colo Entreaberto Presente. Secreo purulenta Entreaberto Pode visualizar restos ovulares intra-uterinos

Sinais & Sintomas Sangramento Dor Febre Exame especular Orifcio interno do colo uterino

Ameaa Discreto Discreta ou ausente Ausente Sem alteraes Fechado

Inevitvel Presente e por vezes abundante Clicas sempre presentes Ausente

Retido Ausente

Ausente Ausente Sem alteraes Fechado BCF ou embrio ausentes em dois exames intercalados de 15 dias

Hemorragia pelo orifcio externo Entreaberto Ovo deformado. Hematoma retro-ovular. Ovo muito baixo.

Ultra-som

Sem alteraes

Sugere presena de tero vazio restos ovulares intra-uterinos

Tabela 1- Formas clnicas de abortamento

CONDUTA AMEAA DE ABORTAMENTO Acompanhamento ambulatorial. Repouso relativo. Abstinncia sexual. Ultra-sonografia seriada em intervalos dependentes da evoluo do quadro. Hioscina: 1 comprimido VO de 6/6 horas em caso de clicas. Progesterona natural micronizada: 200 a 400 mg via vaginal por dia, divididos em duas doses at a 12 semana de gestao.

ABORTAMENTO INEVITVEL E ABORTAMENTO INCOMPLETO Medidas gerais o Internao da paciente. o Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e presso arterial. o Hemograma completo para monitorar a espoliao e rastrear a infeco o Tipagem sangunea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para preveno de possvel aloimunizao, no momento da administrao do misoprostol. o Acesso venoso, com correo da volemia, se necessrio (sangue e solutos administrados em veia distinta daquela utilizada para perfuso de ocitcito). Gestao de 1o trimestre o Misoprostol* o AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina Gestao de 2o trimestre o Misoprostol* o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min). o Esvaziamento da cavidade uterina. AMIU ou curetagem, por tcnica convencional, aps a expulso do feto. o Inibio da lactao - Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose nica. ABORTAMENTO INFECTADO Medidas gerais (vide abortamento inevitvel e incompleto). Antibioticoterapia o Sem peritonite: Cefazolina: 2 g EV de 8/8 horas e metronidazol: 500 mg EV de 8/8 horas. o Com peritonite: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas e Gentamicina 3-5 mg/kg IV (mx 240 mg), uma vez ao dia Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias. A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro anti tetnico (SAT), se a paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforo da vacina se a ltima dose tiver sido administrada h mais de 5 (cinco) anos. Solicitar parecer da CCIH sempre que desejvel e em casos de no haver melhora em 48 a 72 horas. Gestao de 1o trimestre o AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina uma hora aps o incio da teraputica com ocitcito e antibitico. Gestao de 2o trimestre o S deve ser feito o esvaziamento uterino aps a expulso do feto. Misoprostol* o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min). o Esvaziamento da cavidade uterina uma hora aps o incio da teraputica com ocitcito e antibitico. AMIU ou curetagem por tcnica convencional, aps a expulso do feto. o Inibio da lactao - Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose nica.

ABORTAMENTO RETIDO A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias define o diagnstico dos dois tipos de abortamento retido: o Reteno do ovo morto ou missed abortion presena de embrio sem vida no SG ntegro. o Ovo anembrionado ou ovo cego ausncia de embrio no SG ntegro. A conduta expectante pode ser uma opo nessas pecientes. Ao optar pelo esvaziamento uterino: o Internao da paciente. o Medidas gerais o Ovo cego e missed abortion com idade gestacional sonogrfica < 12 semanas. Misoprostol* AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina. o Missed abortion com idade gestacional sonogrfica 12 semanas. Misoprostol* . Contra-indicado em caso de histerotomia prvia. o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min). Esvaziamento da cavidade uterina - AMIU ou curetagem, por tcnica convencional, aps a expulso do feto. Inibio da lactao- Cabergolina: 1mg (2 comprimidos) VO em dose nica. * Tratamento medicamentoso com misoprostol Embora se reconhea a efetividade do misoprostol quando administrado por via oral, sublingual ou retal, as evidncias cientficas apontam a via vaginal como forma preferencial, aplicando-se os comprimidos nos fundos de saco laterais. As doses a serem utilizadas na induo do abortamento dependem da idade gestacional: o At 12 semanas e 6 dias: 1 opo: 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg) via vaginal a cada 12 horas (3 doses0,12 e 24 horas). 2 opo: 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg) via vaginal a cada 8 horas (3 doses0,8 e 16 horas). Observao: a 1 opo apresenta maior eficcia, com expulso do produto da concepo nas 24 horas, podendo, alguns casos, demorar 48 ou 72 horas, sem aumento dos efeitos colaterais. o De 13 a 16 semanas e 6 dias: 1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas (4 doses). o De 17 semanas e 26 semanas: 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas (4 doses). Observao: Se necessrio, repetir aps 24 horas da ltima dose em ambos os esquemas. Aps os dois dias de uso do misoprostol deve-se aguardar 72 horas pelo abortamento. Caso ele no ocorra, podese repetir o mesmo esquema de misoprostol, considerando-se as condies clnicas e a concordncia da mulher para manter o tratamento. Para o amolecimento de colo uterino prvio a AMIU ou curetagem utiliza-se a dose de 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg), via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento Contraindicaes: o cesrea anterior o cirurgia uterina prvia o paciente asmtica o uso concomitante com ocitocina no usar ocitocina dentro de seis horas aps a ltima dose de misoprostol o placenta prvia

LEMBRETES 70% dos abortamentos at 8 semanas resolvem-se espontaneamente. Na alta hospitalar, o mdico dever fornecer paciente licena mdica para repouso domiciliar pelo perodo de 14 (quatorze dias) a contar da data do abortamento, em formulrio prprio ou no receiturio da instituio. LEITURA SUGERIDA - BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Bsica Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Protocolo misoprostol. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. Disponvel em: <www.saude.gov.br/saudedamulher>. Acesso em 08 jan. 2013. - IPAS. Aes Afirmativas em Direitos e Sade. Melhoria da qualidade da assistncia mulher em situao de abortamento. Rio de Janeiro: Ipas Brasil, 2013. Disponvel em: <http://www.aads.org.br/wp/?page_id=97>. Acesso em: 05 nov. 2012.