Planejamento familiar (FOCAR)

Objetivos da aula:

 Conhecer o mecanismo de ação de cada método contraceptivo

 Saber escolher qual é o método anticoncepcional adequado para cada
paciente
 Conhecer os critérios de elegibilidade da OMS para contraceptivos, suas
contraindicações e seus efeitos colaterais;
 Conhecer o mecanismo de ação e as indicações da contracepção de
emergência
 Saber os pré-requisitos para a esterilização cirúrgica e reconhecer suas
técnicas

Objetivos do planejamento familiar:

 Promover sexualidade segura e saudável;

 Controlar a fertilidade;
 Preparar para maternidade e paternidade responsáveis;
 Reduzir morbimortalidade materna, perinatal e infantil;
 Reduzir IST e infertilidade;
 Melhorar saúde e bem-estar dos indivíduos e da família.

Critérios de elegibilidade para usar alguns métodos de contracepção:

 Paciente vai ser classificado em categoria 1-4, de acordo com sua história
específica e o método contraceptivo
o Ex  paciente com história de trombose  não pode usar
contracepção com método combinado (progesterona + estrogênio)

Percentual de eficácia dos métodos contraceptivos:

  Saber para a prova quais fazem parte de qual linha

O que procurar num método contraceptivo para ser o melhor para a mulher?

 O que procurar num método contraceptivo?

o Disponibilidade
o Custo
o Eficácia
o Riscos para a saúde
o Envolvimento do casal

Exames necessários antes de iniciar contraceptivo:

  Exames necessários antes de iniciar o método contraceptivo:
o Anamnese + exames:
 AC Combinados  medir a pressão
 Progestinas isoladas  não precisa de exames
 DIU/SIU e Diafragma  exame pélvico

Agora vamos falar de alguns tipos de anticoncepção

1ª linha  altamente eficaz:

LARCS (contraceptivos reversíveis de longa ação)

 Também chamados de anticoncepcionais de longa duração

 Para ser de longa duração, esses dispositivos devem agir por pelo menos 3
anos após sua colocação
 Existem 3 tipos de LARCs 
o DIU
o SIU (sistema intrauterino/DIU hormonal) e
o Implante hormonal (implanom)
 Exemplos  DIU de cobre e DIU hormonal


 O implanom e os DIUs são chamados de métodos
contraceptivos de longa duração
OBS  Implante (duração de 3 anos)
 Em pacientes com obesidade, as concentrações liberadas durante o último ano
podem não ser eficazes, se atentar a isso!

Contraindicações para uso dos LARCS

  Contraindicação absoluta:
o Gravidez
o DIP ou IST atual, recorrente ou recente;
o Sepse puerperal ou pós aborto séptico;
o Cavidade uterina deturpada;
o Câncer cervical ou endometrial
o Alergia a cobre
o Hemorragia vaginal inexplicada
o Doença trofoblástica maligna
 Contraindicação relativa:
o Fator de risco para IST ou HIV
o Imunodeficiência
o De 48 h a 4 semanas pós-parto
o Câncer de ovário
o Doença trofoblástica benigna

 As contraindicações para o uso do implante de ENG (etonogestrel) / (também

chamado de implanom) são poucas, uma vez que ele não contém estrogênio.
 Situações de contraindicação absoluta (critério de elegibilidade 4):
o CA de mama atual e
o Gestação
 Situações em que as desvantagens do método superam suas vantagens
(critério de elegibilidade 3):
o Distúrbio tromboembólico venoso e/ou arterial ativo
o Presença ou histórico de doença hepática grave, enquanto os valores
dos testes de função hepática não retornarem ao normal
o Tumores dependentes de progestagênio
o Sangramento vaginal não diagnosticado

Indicação para uso dos LARCS:

 Mulheres que desejam contracepção reversível de longa duração

Exames necessários antes da inserção dos LARCS:


o Os principais são de nível A
Mecanismo de ação dos LARCS:

 O efeito contraceptivo é conseguido principalmente por meio da inibição

consistente da ovulação, de igual modo, provoca alterações no muco cervical
que dificultam a passagem dos espermatozoides, e alterações do endométrio,
tornando-o menos adequado para a nidação
 Possuem interações medicamentosas com fármacos indutores da enzima
CYP450
o Rifambutina / antirretrovirais (ARV) / carbamazepina / barbitúricos /
fenitoína / topiramato

Efeitos colaterais mais frequentes com a 1ª linha:

 Cefaleia
 Aumento de peso
 Acne
 Mastalgia
 Labilidade emocional
 Dor abdominal
 Vaginite

Protocolo de abordagem do sangramento por uso de progestagênio isolado:

 É imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a USG, quando:

o Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6
meses, mesmo com as medicações
o Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e passou
para sangramento prologado, por exemplo)
o Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia
Laqueadura ou vasectomia  Também são métodos altamente eficazes (1ª linha)
 É um método definitivo que consiste em obstrução das trompas (laqueadura)
ou dos ductos deferentes (vasectomia) por via cirúrgica
 É permitida: (até março 2023)
o Homens e mulheres com capacidade civil plena, > 25 anos de idade ou,
com pelo menos, 2 filhos vivos, tendo decorridos pelo menos 60 dias
entre a manifestação do desejo e a realização do procedimento
OU
o Em caso de risco de morte ou à saúde da mulher (termo escrito e
assinado por 2 médicos)

 O que mudou? (PROVA) – SABER ESTÁ!!

o Sancionada a nova Lei 14.443/2022 (a partir de março 2023):
 Diminui de 25 para 21 anos a idade mínima de homens e
mulheres para a realização de esterilização voluntária
 Dispensa o aval do cônjuge para o procedimento de
laqueadura e vasectomia
 Mantém o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da
vontade e o ato cirúrgico
 Permite à mulher a esterilização cirúrgica durante o período
de parto

2ª linha  muito eficaz (pois dependem do uso da paciente)

 São eles os comprimidos (pílulas), injetáveis, adesivos e anéis vaginais

o Sendo eles hormonais  podendo ser isolados ou combinados
  Isolados  só progesteronas
 Combinados  progesterona + estrogênio

Classificação dos COC (comprimidos orais combinados) em gerações:

 Risco de Trombose  O puerpério tem 15x mais chances de TEV que

qualquer contraceptivo combinado

Estrogênios e efeitos metabólicos:

 Posologia:
o Baixa dosagem < 50 mcg
o Alta dosagem > 50 mcg
 Doses maiores de estrogênio estão mais ligadas a tromboembolismo venoso
(TEV)

Métodos hormonais combinados  métodos de 2ª linha

  Monofásico  todos os comprimidos possuem a mesma quantidade de
hormônio
 Quadrifásico  Qlaira (mimetiza o ciclo hormonal)
 Injetável intramuscular  mensalmente
 Adesivo transdérmico  a paciente troca a cada 7 dias e tem a pausa de 7
dias também
 Anel vaginal  possui ação sistêmica

Mecanismos de ação dos métodos hormonais combinados:

 Inibem a secreção de gonadotrofinas

o Progestagênio = inibição do pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante
(LH)
 Sendo assim, acabam evitando a ovulação
 Espessa o muco cervical
 Efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o não receptivo à implantação
 Altera a secreção e a peristalse das tubas uterinas
 O componente estrogênico age inibindo o pico do hormônio folículo-estimulante
(FSH) e, com isso, evita a seleção e o crescimento do folículo dominante
 Age para estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente
progestagênio por meio do aumento dos receptores de progesterona
intracelulares

Resumo da ação dos anticoncepcionais combinados:

1) Anovulação
2) Alteração do muco cervical
3) Alteração da motilidade tubária
4) Atrofia ou hipotrofia endometrial

Como escolher o método contraceptivo combinado?

Contraindicações absolutas (categoria 4) aos ACO combinados:

Efeitos secundários dos progestágenos:

Resumo dos contraceptivos orais combinados:

Métodos combinados não orais  também são métodos de 2ª linha

 São eles os injetáveis, adesivos transdérmicos e anel vaginal

 Existe também a pílula de 50mcg e EE + 250mcg de LNG de uso endovaginal
o Ela apresenta menos efeitos gástricos que os orais, porém é de difícil
posologia, pois a inserção é diária
Injetável mensal

 Formulações:
o Acetato de medroxiprogesterona 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg
o Enantato de noretisterona 50mg (NETEN) e Valerato de estradiol 5mg
o Dihidroxiprogesterona 150mg e Enantato de estradiol 10mg
 Comodidade:
o Boa adaptação em adolescentes
 A fertilidade retorna em um curto período (6 dias a 6 meses)
 Efeitos secundários, em comparação com o COC
o Diminui efeito sobre a PA
o Diminui a hemostasia e coagulação
o Diminui o metabolismo lipídico
o Diminui a função hepática
 Administração parenteral:
o Elimina o efeito da primeira passagem dos hormônios sobre o fígado
 Tem a possibilidade de ocorrer sangramento irregular e manchas,
principalmente nos primeiros três meses de uso
o Nessas usuárias, alterações do padrão de sangramento são avaliadas
por 90 dias e classificadas em:
 Amenorreia (ausência de sangramento)
 Sangramento infrequente (um ou dois episódios de
sangramento)
 Sangramento frequente (mais de cinco episódios)
 Sangramento normal (três a cinco episódios) e
 Sangramento prolongado (mais de 14 dias ininterruptos)

Anel vaginal

 Etonogestrel + EE
o Tem perfil androgênio mais favorável que o LNG, porém com menor
queda do desejo sexual
 Comodidade:
o Difícil aceitação, devido a introdução vaginal
 o É importante introduzir o anel no mesmo horário para não prejudicar o
efeito

Adesivos transdérmicos

 Perfil de paciente:
o São aquelas que não conseguem fazer uso regular de pílulas, que não
aceitam fazer uso de injetáveis e não se adaptam ao anel vaginal
devido a inserção
 Não deve ser usado em mulheres com mais de 90kg
 Pode causar mastalgia e irritação local na pele
 Cada adesivo:
o 6mg de norelgestromina (norgestimato  LNG) e 0,6mg de EE
o 1 adesivo 7/7 dias com pausa de 7 dias, colar em áreas diferentes

Contraceptivos só de progestágeno

 São eles:
o Comprimido  pílula de progestágeno (1ª linha)
o Injetável trimestral (2ª linha)
o Implante subdérmico (1ª linha)
o SIU de levonorgestrel (1ª linha)

Progestágeno isolado

 Efeitos:
o Inibe pico do LH
o Inibe atrofia endometrial
o Inibe alteração do muco cervical dificultando espermomigração
 SIU de LNG:
o Tem ação no endometrio e muco cervical
o Tem pouco efeito no eixo HHO com taxa de inibição da ovulação inferior
a 25%
  Possibilidade de ocorrer sangramento irregular e manchas, principalmente nos
primeiros três meses de uso
o Nessas usuárias, alterações do padrão de sangramento são avaliadas
por 90 dias e classificadas em:
 Amenorreia (ausência de sangramento)
 Sangramento infrequente (um ou dois episódios de
sangramento)
 Sangramento frequente (mais de cinco episódios)
 Sangramento normal (três a cinco episódios)
 Sangramento prolongado (mais de 14 dias ininterruptos)

Progestágeno isolado injetável de depósito

 Medroxiprogesterona de depósito pode aumentar perda de massa óssea por

supressão ovariana e da produção de gonadotrofinas
 Retorno da fertlidade pode demorar até um ano após interrupção

OBS:

 Existe uma nova opção de anticoncepcional com progestagênio isolado

Slinda (Drospirenona)

Classificacao de metodos com progestagenio

Contracepção de emergência:
Mecanismo de ação da contracepção de emergência:

 Impede ou atrasa a ovulação

 Altera os níveis hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular, na
maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização
 A administração de LNG previne cerca de dois terços das gestações, se for
iniciada até 24 horas do ato sexual

Indicações de contracepcao de emergencia

Quando iniciar um novo método contraceptivo após uso de contracepção de

emergência:
3ª linha  eficaz:

 São eles:
o Métodos de barreira (ex: camisinha)
o Amenorreia
o Métodos relacionados com o coito

Métodos comportamentais

Atenção (PARA NÃO ESQUECER)  LEMBRAR

 A escolha do método contraceptivo é sempre da mulher, obedecendo as

indicações e características de cada método
 Ao escolher um método contraceptivo, a paciente deve ser orientada no
tocante aos possíveis riscos e aos benefícios adicionais
 Todas as usuárias devem ser orientadas em relação à presença de alteração
de sangramento, principalmente nos 3 primeiros meses de uso
 Mulheres com sobrepeso/obesas devem ser avisadas da menor eficácia dos
anticoncepcionais de emergência
 Os LARCs são os métodos mais eficazes e com maiores taxas de satisfação e
continuidade disponíveis atualmente
 Métodos contraceptivos hormonais combinados são seguros e eficazes, se
prescritos conforme critérios de elegibilidade
 Os anticoncepcionais hormonais combinados têm interação medicamentosa
com drogas anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos,
topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina) e com a rifampicina