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TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 a 37 semanas. Nesse perodo, o trabalho de
parto caracterizado pela presena de contraes frequentes (1 a cada 5-8 min) acompanhadas de modificaes cervicais
caracterizadas por dilatao maior que 2,0cm e/ou esvaecimento maior que 50%.

DIAGNSTICO
Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco, problemas na
gravidez atual, complicaes clnicas associadas e estado fetal.

Exame Fsico
Avaliar dinmica uterina pela palpao abdominal
(frequncia, intensidade e durao das contraes).
Fazer ausculta e BCF (com Pinard ou sonar-doppler).
Se houver histria de perda de lquido VV, avaliar a
possibilidade de RPM pelo exame especular.
Na suspeita ou confirmao de RPM ou placenta prvia
e na ausncia de contraes rtmicas ou sangramento,
a inspeo visual pode ser utilizada para avaliar o colo.
Se no houver rotura de membranas ou suspeita de
placenta prvia, realizar exame digital cervical. Sinais
de maturidade cervical (escore ou ndice de Bishop elevados) so preditivos para risco de parto prematuro.
Se houver sangramento vaginal, avaliar a possibilidade de placenta prvia e/ ou descolamento de placenta.

Propedutica auxiliar
Hemograma, urina tipo I, gram de gota de urina e urocultura;
Pesquisa para estreptococo do grupo B;
Ultrassonografia.
Solicitar USG obsttrica se houver suspeita de placenta prvia ou rotura de membranas e houver dvidas em relao idade
gestacional e ao crescimento fetal, assim como para auxiliar na tomada de decises quando necessrio. Comprimento cervical
<2,5cm ultrassonografia tem um bom valor preditivo em mulheres com risco aumentado para parto prematuro.

PREVENO DO PARTO P REMATURO


Embora a preveno da prematuridade continue a ser um desafio, alguns resultados tm sido obtidos por meio da identificao e
tratamento de infeces genitais e trato urinrio, assim como com a adaptao laboral da grvida de risco. Alguns estudos tm
mostrado resultados com o uso de progesterona em grupos de risco. Gestantes com alto risco para parto prematuro (parto
prematuro anterior, cerclagem cervical e portadoras de malformaes uterinas) devem receber 100mg de progesterona VV
diariamente a partir de 24 e at 34 semanas de gestao. Para aquelas que apresentarem comprimento cervical 1,5cm em USG
transvaginal realizada entre 20 e 25 semanas, independentemente de fatores de risco presentes, deve ser considerado o uso de
200mg de progesterona vaginal diariamente at pelo menos 34 semanas. Para preveno, toda gestante que for submetida a uma
ultrassonografia nesse perodo deve ter uma avaliao do comprimento cervical por via transvaginal.

CONDUTA
Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade de nvel secundrio ou tercirio. A mulher e sua
famlia devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e a eficcia limitada do
tratamento. No existem evidncias que apoiem o repouso em leito como forma de prevenir o parto prematuro.

TOCOLTICOS
O uso de agentes tocolticos ou inibidores das contraes uterinas deve ser iniciado assim que se concluir pelo diagnstico de
trabalho de parto prematuro. Objetivo: ganhar tempo necessrio para a ao da corticoterapia e/ou transporte maternofetal.
Contraindicaes:
Maternas: corioamnionite, sangramento grave, condies clnicas maternas, hipertenso induzida pela gravidez;
Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatveis com a vida, comprometimento fetal, crescimento intrauterino restrito
grave ou idade gestacional >34 semanas;

Drogas:
Nifedipina (1 escolha): cpsulas de ao rpida de 10mg. Oferecer 10mg VO a cada 20 min at 4 doses OU 20mg VO em dose
nica, e se necessrio 20mg aps 90120 min se a atividade uterina persistir. Se aps a 2 dose mantiver atividade uterina,
considerar falha teraputica e utilizar outro agente. A dose de manuteno de 20mg VO a cada 4 a 8 h por no mximo 72h. As
contraindicaes so: hipotenso materna (PA <90/50mHg) e bloqueio trio-ventricular.
Outras: Indometacina; Agentes betamimticos (risco aumentado de edema agudo de pulmo e elevao da glicemia materna);
Salbutamol; Terbutalina; Ritodrina; e Antagonista de ocitocina: (Atosibano).
CORTICOSTEROIDES
A administrao de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se constitui na principal estratgia para a reduo da
morbidade e mortalidade perinatal associadas prematuridade, tais como reduo da ocorrncia de sndrome de membrana
hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efeitos atingem seu benefcio mximo se o parto ocorrer entre
24h e 7 dias aps a ltima dose. Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benefcios e, portanto, toda
mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia, exceto quando houver contraindicaes. Opes:
Betametasona 12mg IM de 24 em 24 h ou; (droga de escolha)
Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses.
Indicaes: IG 24 e 34 semanas.
Contraindicaes: evidncias clnicas de infeco e/ou parto iminente.
Repetio das doses: O benefcio a curto prazo evidente para doses repetidas, mas ainda h dvidas em relao s consequncias
a longo prazo. Sugere-se repetio da dose se apresentar novo episdio com risco elevado de parto pr-termo antes de 32
semanas e aps 7 dias da dose de ataque inicial, com um mximo de 3 doses.
Efeitos colaterais:
o Aumento na contagem de leuccitos (30%) e reduo na contagem de linfcitos (45%) dentro de 24h aps injeo de
betametasona (retornam aos valores basais dentro de 3 dias);
o Hiperglicemia materna (em gestantes diabticas em uso de insulina pode ser necessrio aumento significativo das doses).
o Alteraes significativas nos parmetros de avaliao do bem-estar fetal (diminuio ou aumento do BCF, diminuio ou
aumento da variabilidade, diminuio dos movimentos fetais e alteraes nos parmetros biofsicos fetais)- tais
alteraes so transitrias e retornam ao normal no 4 dia aps a administrao da 1 dose.
o Possibilidade de contraes uterinas em gestaes mltiplas com 3 ou mais fetos.

ANTIBITICOS
No existem evidncias que justifiquem o uso de antibiticos no
trabalho de parto prematuro com o objetivo de prolongar a gestao
e aumentar a eficcia da toclise. S devem ser utilizados para
profilaxia da sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B (EGB) em
gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas
anterior 37 semana, com risco iminente e significativo de parto
prematuro, que tenham cultura positiva para EGB, ou se a cultura
no foi realizada. Em geral utiliza-se:
Penicilina G 5 milhes UI IV seguida por 2.5 milhes UI IV
de 4 em 4h OU; (droga de escolha)
Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.
Se alergia Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h.
A eficcia maior quando o intervalo entre a ltima dose e o parto
for > 4h. O antibitico deve ser mantido at a inibio efetiva
(durante a toclise) ou at o parto, o que ocorrer antes. Em algumas
situaes pode ser mantido por mais de 48h se o parto no tiver
ocorrido e houver risco iminente de parto.
Outras indicaes para profilaxia de infeco por EGB (em gestantes
com cultura no realizada):
o Membranas rotas >18h;
o Bacteriria por EGB;
o Histria de recm-nascido prvio infectado por EGB;
o Temperatura intraparto 38C.
Gestantes com cultura negativa para EGB no precisam de profilaxia em nenhuma situao.

OUTRAS RECOMENDAES E CUIDADOS CUIDADOS GERAIS


Dieta regular; dados vitais a cada 4h; contagem de movimentos fetais 2x/dia; CTG 2x/semana; Comunicar se febre, contraes
uterinas, diminuio de movimentos fetais, dor torcica, pulso materno >100, leuco>15.000, BCF >160.
Avaliao diria: contraes uterinas; diminuio dos movimentos fetais (<6 mov./1h); temperatura; taquicardia materna ou fetal;
dor uterina; avaliar resultados de exames solicitados.

ALTA
A alta pode ser dada aps 24h sem contraes. Referir para consulta no pr-natal de alto risco.
Orientaes para a alta: Ateno para eliminao de fluidos vaginais; Ateno para sinais e sintomas de TPP; Contagem de
movimentos fetais 2x/dia; Retorno ao hospital se necessrio.
Se a toclise falhar ou o trabalho de parto no puder ser inibido no existem evidncias de que o uso rotineiro da cesariana possa
melhorar o prognstico de RN prematuros.