Rotura prematura de membranas ovulares, prematuridade e câncer de

endométrio

Rotura prematura de membranas ovulares (amniorrexe prematura):

Definições:

 É a rotura prematura das membranas fetais/ovulares (âmnio e córion) 

antes do trabalho de parto
o RPMO pré-termo  < 37 semanas
o RPMO termo  > 37 semanas
o Rotura precoce  início do trabalho de parto
o Rotura oportuna  com 6 cm de dilatação
o Rotura tardia  com > 7 cm de dilatação
o Extremo  feto empelicado
 Período de latência  intervalo entre a rotura e o início do trabalho de parto

OBS  Na RPMO de termo 90% dos casos evoluem para parto em até 24h

 Na gestação de pré-termo o período de latência é inversamente relacionado

com a idade gestacional em que ocorreu a ruptura

Causas de RPMO espontânea

 Hiperdistensão uterina
o Polidramnia
o Gemelaridade
o Miomatose
 Fatores mecânicos
o Movimentos fetais
o Contrações
 Alteração da integralidade cervical
o Cerclagem
o Colo curto
o Incompetência cervical
 Fatores intrínsecos
o Ehlers Danlos
o Deficiência da alfa1-antitripsina
 Alteração da oxigenação tecidual e processo inflamatório
o Tabagismo
 Infecção ascendente proveniente da flora vaginal

OBS  sempre devemos pensar também em infecção ascendente da flora

vaginal!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Pois a infecção é a 1ª hipótese diagnóstica de RPMO
Condições associadas a RPMO (que devemos pensar que existem com a RPMO)

 Hipoplasia pulmonar fetal (se acontecer durante o período crítico de

desenvolvimento pulmonar < 20 semanas)
 Prematuridade
 Infecção neonatal
 Deformidades osteomusculares e cutâneas (oligoâmnio)
 Sofrimento fetal por compressão de cordão
 Descolamento prematuro de placenta (diminuição na superfície de contato
entre o útero e a placenta)
 Prolapso de cordão e prolapso de membro fetal (dependendo da rotura e se
tem dilatação do colo)
 Corioamnionite
OBS  O período de latência de RPMO em IG > 37 semanas normalmente é 24h

Diagnóstico RPMO

 CLÍNICO em 90% das vezes (Anamnese e exame físico)

o Ex: paciente relata que acordou com a cama toda molhada
 Exame físico:
o Vulva úmida
o Exame especular
 Saída de líquido pelo orifício do colo espontaneamente
o Com manobra de valsava
o Compressão de fundo uterino
o Tampão vaginal
 Se fazermos tampão vaginal, provavelmente ele vai estar super
úmido e pesado
OBS  Na percepção de RPMO evitar toque vaginal para diminuir risco de infecções
ATENCAO  A ultrassonografia obstétrica (ILA < 8 cm)  não confirma o diagnóstico
de RPMO, ele só ajuda, mas não confirma
OBS: USG com oligodramnia  pensar também em uropatia obstrutiva, agenesia
renal fetal bilateral e insuficiência placentária.

Propedêutica complementar:

 Teste do Fenol
 o Mudança da cor do reagente com a troca para pH alcalino  laranja -
vermelho
 Fita de pH (pH 7 a 8)
 Cristalização do líquido amniótico em lâmina aquecida (Fern test) – “folha de
samambaia”
o É o teste mais fidedigno
 Nitrazina  azul em meio alcalino
 Teste amnisure
o Melhor que existe, mas é caro

Teste amnisure
 Ph da vagina é acido de 4,5 a 6,0

Avaliação inicial da paciente

 Confirmação do diagnóstico  História + exame físico + exames

complementares
o INTERNACAO!!!
 Sempre que a paciente romper a bolsa tem que internar
 USG 
o Ajuda a determinar a idade gestacional correta junto com a DUM e ILA,
e avaliar vitalidade fetal e peso fetal estimado
 CTG e PBF
o Para avaliar vitalidade fetal (ausência de movimentos respiratórios)
 Avaliar presença de quadro infeccioso:
o Coleta de cultura de secreção vaginal (Chlamydia, Gonococo,
Streptococcus do grupo B)
o Sinais vitais, leucograma, PCR, exames urinários (urocultura)

OBS  Se quadro infeccioso a conduta deverá ser resolutivo independentemente da

idade gestacional

Condutas

 Fazemos condutas de acordo com o risco da RPMO (se tem risco de infecção
ou de prematuridade)  devemos pesar na balança entre os riscos de
prematuridade ou os riscos infecciosos
Antibiótico

 Durante todo esse momento, vamos olhando sinais vitais, leucograma, PCR e
exames urinários  para avaliar presença de quadro infeccioso

Profilaxia após a RPMO (não precisa decorar isso, só a tabela de cima):

 Ampicilina 2 g EV (dose de ataque)

 Ampicilina 1 g EV de 6/6 horas por 48 horas
 Amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas por 5 dias

Condutas no termo

 Gestação a termo:
o Indução de parto próximo do momento da RPMO
 Objetivo disso  reduzir a corioamnionite, febre pós-parto,
sepse neonatal e internação na UTI neonatal
 Pode ser feita com ocitocina ou misoprostol
o Antibiótico para profilaxia de sepse se:
 Rotura > 18h
 Febre intraparto
 Colonizada por EGB
 RN anterior acometido por EGB

 Condutas no pré-termo  no pré-termo tem individualização de cada caso

 o

Corioamnionite:

 Definições  Para diagnosticar a corioamnionite, precisa de:

o Necessidade de febre e + 2 critérios ao mesmo tempo (Ministério
da Saúde):
 Taquicardia materna (FC>100 bpm)
 Taquicardia fetal (FCF>160 bpm)
 Útero irritável (contrações irregulares)  contrações uma em
cima da outra, sem parar
 Secreção purulenta saindo pelo orifício externo do colo
 Leucocitose (> 15000 com desvio)
 Aumento da PCR em 20%
 Redução abrupta do ILA
 Alterações do PBF  ausência de movimentação fetal e
movimentos respiratórios fetais
 Tratamento corioamnionite
o Conduta ativa independente da IG
o Antibioticoterapia deve ser iniciada
o Indução se possível (ou cesariana  avaliar condição fetal e materna)
 Indução se possível deve ser sempre feita, pois pode disseminar
essa infecção para todo o corpo da mãe e para o feto
o Clindamicina 900 mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 240 mg EV
1x/dia
 Não precisamos saber dose, só precisamos saber que é clinda +
genta
o A antibioticoterapia deve continuar até que a paciente esteja afebril
e assintomática por 48 horas após o parto
Prematuridade:

 Definições
o Prematuridade pela OMS (1948):
 RN < 2500 g
o Em 1961:
 Prematuridade é o nascimento acima de 20 semanas e
abaixo de 37 semanas de gestação (a datação correta é
extremamente importante)
o Prematuridade é uma GRANDE CAUSA DE MORBIDADE E
MORTALIDADE PERINATAL
 Fisiopatologia / causas de prematuridade
o Causa é multifatorial
 Infecções
 Estresse
 Sangramentos

Complicações do RN prematuro:

 Alta morbimortalidade
 Quanto menor a idade gestacional maior chance de complicações e sequelas
 Maior o custo do cuidado

 As principais complicações ao RN prematuro:

 Insuficiência respiratória
 Sepse
 Hemorragia intraventricular
 Enterocolite necrosante

Fatores de risco para TPP:

Identificação do trabalho de parto prematuro (diagnóstico do TPP na prática
clínica)

 Contrações uterinas associadas a modificações do colo uterino (amolecimento,

esvaecimento e dilatação)
 Pode ser necessário um período de observação para reavaliação de queixas e
repetição de exame físico, buscando mais elementos para um diagnóstico
correto

Formas de prevenir o TPP

Prevenção primaria

 É difícil de ser realizada

 Devemos fazer a redução ou remoção dos fatores de risco
o Pois na maioria das vezes, a paciente já chega grávida
 Devemos fazer uma avaliação pré-concepcional da mulher

Prevenção secundária  gestante com fator de risco

 É quando fazemos rastreio e detecção precoce do TPP em pacientes de maior

risco
 Existem marcadores preditivos do parto prematuro
 Devemos tentar evitar que a mulher que engravidou com FR evolua para um
TPP
 Devemos fazer um seguimento pré-natal cuidadoso:
o Avaliar contrações uterinas  registro manual ou através de
Cardiotocografia (CTG)
 Atividade uterina exacerbada:
 ≥ 4 contrações/hora em IG < 30 semanas
 ≥ 6 contrações/hora em IG > 30 semanas
 o Teste da Fibronectina (Não está presente no conteúdo vaginal
entre 22 e 35 semanas) 
 Elevado valor preditivo negativo (90 a 95%):
 Se o teste for negativo essa paciente não entrará em
trabalho de parto nos próximos 7 a 10 dias
o Avaliar as características do colo uterino:
 Toque vaginal: comprimento, dilatação e posição
 Medida do comprimento do colo uterino entre 16 e 24
semanas (< 25 mm)
o Repouso
o Progesterona natural 200 mcg, VV ao deitar-se de 16 a 36 semanas
(Quiescência uterina)
 Reduz em até 50% o TPP
 Pois a progesterona fecha os canais (Gap-juncion  não
deixa os sinais do marca passo descer)
 Indicações de uso de progesterona no TPP:
 Paciente com parto prematuro anterior
 Paciente com colo curto
OBS  A progesterona é usada para evitar que as gaps junctions
não abram e não comece a ter contrações

 Cuidados da prevenção secundaria

o Pessario (retirado com 37 semanas)
 Indicações:
 Antecedente de parto prematuro
 Colo curto
 Gestação múltipla com colo curto
 Conização anterior

Prevenção terciaria  paciente que entrou em trabalho de parto, não evolua para o
parto

 Cuidados durante a internação:

o Repouso no leito + progesterona (2x/dia)
o Avaliação de: FCM, FRM, PAM, TAXM, DU, AU, BCF e apresentação
fetal
o Avaliação da vitalidade fetal (CTG e MF)
o USG obstétrico
o Rastreio infeccioso (hemograma, EAS, urocultura, culturas cérvico-
vaginais)  principalmente Gonococo, Clamídia, Tricomonas,
Streptococcus grupo B
o Corticoide antenatal
o Tocólise (se indicado)  Não indicado por mais de 48 hs
 Condições obrigatórias para tocólise
 o

Tocólise  medicamentos que usamos para fazer tocólise

 Agonistas beta-adrenérgicos  terbutalina

o Efeitos colaterais:
 Maternos:
 Dor torácica e taquicardia
 Dispneia e mal-estar
 Edema agudo de pulmão
 Cefaleia
 Tonturas e tremores
 Fetos e neonatais:
 Taquicardia
 Hiperinsulinismo
 Hipoglicemia
 Hipocalemia
 Hipotensão arterial

 Antagonistas de receptores de ocitocina  atosiban

o É a melhor que tem para usarmos
o Custo mais elevado
o Menos efeitos colaterais
 Náuseas
 Tontura
 Cefaleia (em dose de ataque)
o Na dose de manutenção, quase não tem efeito colateral

 Bloqueadores do canal de cálcio (BRA) (off label)  nifedipino

o Reduziu o número de partos prematuros antes de 34 semanas, com
ganho de até sete dias de gestação, e com menos efeitos colaterais
(Febrasgo)
o Efeitos colaterais:
 Rubor facial
 Cefaleia
 Náuseas
 Hipotensão
o Contraindicado em pacientes hipertensas e com doenças
cardiovasculares
Corticoterapia:

 Betametasona ou Dexametasona
o Serve para estimular a produção de surfactante (pulmão)
 Período:
o Varia desde 22 até 36 semanas e 6 dias
 Objetivo do corticoide:
o Reduz complicações respiratórias a curto prazo, mas pode ter
hipoglicemia neonatal
o Redução nas taxas de Síndrome do desconforto respiratório em
RN prematuros
o Estabilidade circulatória e menor frequência de hemorragias
cerebrais e enterocolite necrotizante
 Efeito máximo em 24 hs e persiste por 7 dias
 No máximo 2 ciclos!!!  o 2º ciclo deve ser feito de 2 a 3 semanas após o 1º
o Não fazemos várias doses de corticoide porque ele pode (PROVA):
 Fazer hiperglicemia materno e hipoglicemia fetal
 Aumenta leucocitose, aumenta PCR e diminui imunidade da
paciente (maior propensão a infecção)
 Contraindicação da corticoterapia:
o Infecções materno/ovulares
o DM descompensado
 O surfactante é importante porque ele faz:
o Redução nas taxas de Síndrome do desconforto respiratório em RN
prematuros
o Estabilidade circulatória e menor frequência de hemorragias cerebrais e
enterecolite necrotizante

Profilaxia do EGB

 Prematuridade é fator de risco para doença neonatal precoce pelo

Estreptococo do grupo B
o Se não fez o rastreamento  fazer antibioticoprofilaxia
 Estreptococo do grupo B pode causar:
o Bacteriúria assintomática, ITU
o Corioamnionite, endometrite, sepse puerperal
o Infecção neonatal precoce (sepse) ou tardia
 Fazemos em casos de infecção por EGB:
o Penicilina cristalina ou ampicilina
 Rastreamento universal!!!  devemos fazer cultura vaginal e retal entre 35 e
37 semanas para rastrear o EGB
 Validade do exame  5 semanas

Neuroproteção fetal

 Fazemos neuroproteção fetal com sulfato de magnésio se parto for nas

próximas 24h e IG < 32 semanas
 Reduz a incidência e gravidade da paralisia cerebral na iminência do parto
prematuro entre 24 e 32 semanas
  Efeitos colaterais:
o Náusea, cefaleia, perda do reflexo patelar
o Depressão respiratória
o Hipotonia do RN
o Redução da variabilidade da FCF

Vias de parto em casos de TPP:

 Nessas condições é preferível a cesárea aos fórcipes, pois o feto é muito

sensível
o Gerando menor hemorragia intraventriculares e eventos traumáticos
 A via de parto cesárea tem menor hemorragias intraventriculares e eventos
traumáticos

Cuidados na assistência do parto prematuro

 Cuidados na assistência do parto prematuro vaginal:

o Amniotomia tardia (dilatação > 8 cm)  para proteger o polo cefálico e
evitar exposição fetal à infecção
o Episiotomia com extensão suficiente para permitir o nascimento sem
resistência perineal (evitar tocotraumatismos encefálicos)
o Desprendimento do polo cefálico e do biacromial lentos
o Clampeamento oportuno do cordão umbilical (1 min)

 Cuidados na assistência do parto prematuro cesariana:

o Corte vertical em IG < 32 semanas
 Mas isso gera maior risco de RPMO na próxima gestação
Câncer de endométrio:
Introdução

 Tumor maligno de pelve mais frequente nos países desenvolvidos (2

endométrios x 1 colo)
 2 a 3% vão ter câncer de endométrio na vida
 Pico de incidência ocorre aos 60 anos
 Maioria dos casos  estímulo estrogênio prolongado sem oposição de
progesterona
 Maior incidência na raça branca, mas pior prognóstico entre afro-americanas
 Associado com pólipos endometriais (0,5% das vezes)
 O câncer de colo uterino é o mais prevalente

Comparação entre os dois tipos

Lesões pré-neoplásicas:

 A atipia é o principal fator de risco para carcinogênese

OBS  Toda biopsia de endométrio com atipia  devemos fazer histerectomia
Fatores de risco para carcinomas endometriais

OBS  O fator de risco mais importante é a exposição do endométrio ao

estrogênio sem oposição da progesterona junto com a hiperplasia endometrial

Fatores de proteção ao câncer de endométrio

 Progestagênios Isolados
 ACO
 TH combinada na pós menopausa
 Tabagismo (inibe a conversão periférica do estrogênio)
 Atividade física
 Multiparidade (ação prolongada da progesterona)
OBS  Uso de anticoncepcionais combinados é um fator protetor, benefício que
aumenta com mais tempo de uso

 Mesmo tendo estrogênio (fator de risco), o uso de AC combinado é um fator

protetor porque tem a progesterona (fator de proteção)
 o Pois a progesterona é dominante e consegue sobrepor o estrogênio!!!
 Tudo que tenha progesterona, é protetor para o câncer de endométrio

Prevenção e rastreamento do câncer de endométrio

 Não tem rastreamento, pois não há melhora da mortalidade

 Orientar mudanças nos hábitos de vida
 Melhor controle da DM II, obesidade e síndrome metabólica
 Evitar fazer uso de estrogênio exógeno sem contraposição de
progesterona
 Fazer tratamento correto da anovulação crônica (SOP)
 Somente recomendado para mulheres em uso de Tamoxifeno e para pacientes
que tem diagnóstico de Sindrome de Lynch II  USG TV anual
 Não existe rastreamento para câncer de endométrio pois não há melhora da
mortalidade

Quadro clínico e diagnóstico do câncer de endométrio

 Sintomáticas 
o Sangramento anormal principalmente na pós menopausa 90% (a
maioria é diagnosticada em estágio inicial e tem bom prognóstico)
o Mucorreia persistente  adenocarcinoma
 Atenção em 
o Pós menopausa com sangramento
o Jovens com sangramento abundante, irregular ou acíclico
o Células endometriais na pós menopausa
 USG transvaginal  espessamento endometrial suspeito  Histeroscopia
com biópsia (padrão-ouro)
o Espessura de endométrio (EE), pelo USG transvaginal (PROVA):
 EE normal: Até 4-5 mm pós menopausa sem TH
 EE normal: Até 7-8 mm pós menopausa com TH
 EE normal: Até 12 mm em uso de Tamoxifeno
 EE normal: Até 12-15 mm no menacme
 
o Histeroscopia com Biopsia:
 Padrão-ouro para diagnóstico de câncer de endométrio

Exames complementares:

 RNM de abdome e pelve

o Indicações:
 Suspeita de invasão miometrial
 Metástases linfonodais
 Acometimento de outros órgãos (principalmente colo e vagina)
o A RM ajuda MUITO no estadiamento do CA de endométrio
 TC pulmonar
 Ca 125 (doença avançada 85% - com invasão peritoneal)
 Radiografia de tórax
 Cistoscopia
 Colonoscopia

Estadiamento do câncer de endométrio (não precisa decorar):

Tratamento do câncer de endométrio:

Tratamento cirúrgico  melhor TTO do CA de endométrio

 Melhor TTO do CA de endométrio

o Pois é o principal fator prognóstico/melhora da doença, pois ele
aumenta sobrevida da doença
 Devemos avaliar sempre as condições clínicas da paciente (pois é uma
cirurgia longa e agressiva)
o Estágio I (80% dos casos)  histerectomia total com
salpingooforectomia bilateral
  Inventário da cavidade
 Histerectomia total
 Remoção de paramétrio, de útero sacro, parte superior da
vagina (colpectomia proximal)
 Anexectomia bilateral
 Linfadenectomia pélvica
 Linfadenectomia retroperitoneal ou paraaórtica
 Omentectomia
 Lavado peritoneal
o Estágio ≥ II: Cirurgia + tratamento complementar

Tratamento complementar:

 Hormonioterapia (principalmente tipo I)  Medroxiprogesterona

 Braquiterapia / Radioterapia / Quimioterapia  quando tem doença avançada
e/ou acometimento parametrial
 Indicação:
o Para pacientes sem quadro clínico favorável para serem submetidas a
cirurgia
o Estádios muito avançados
o Recidiva sem condições de tratamento cirúrgico ou radioterapia

Recidiva:

 Podemos fazer caso recidiva na paciente:

o Cirurgia (Exenteração pélvica)  retirada de todos os tecidos em
volta (bexiga, reto)
 Colostomia e urostomia
OU
o Quimioterapia + Hormonioterapia  indicações:
 Quando a paciente não tem condições clínicas de nova cirurgia
OU
 Quando a doença é irressecável OU
 Quando é uma doença a distância
Câncer de endométrio X Preservação da fertilidade

 Diagnóstico raro < 40 anos (4%)

 Se hiperplasia atípica (doença pré-maligna) e carcinoma endometrioide
inicial (estádio IA)  pode ser feito tratamento conservador
 Uso de progestágenos (Medroxiprogesterona, análogos do GnRH, DIU Mirena)
+ biópsias periódicas do endométrio a cada 3 ou 6 meses
 Se após 3 meses de seguimento não foi observada progressão  concepção
encorajada (depois da definição da prole  cirurgia)