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PARTO PRÉ-TERMO:
Causas de prematuridade: parto pré-termo com membranas íntegras, RPMO e opção
médica (solução para complicações maternas/fetais).
1. Definição:
Parto pré-termo (prematuro) = acima de 20-22 semanas (antes de 20-22 semanas
considera-se abortamento) e < 37 semanas completas - parto pré-termo moderado entre
33 e 36 semanas; muito pré-termo entre 28 e 32 semanas incompletas; e pré-termo
extremo se menos de 28 semanas.
Nota:
PIG = RN que nasce abaixo do esperado para a IG.
RN de baixo peso ao nascer = peso < 2500 g independente da IG (Um RN com baixo
peso pode não ser prematuro, mas apenas um PIG).
RN de muito baixo peso ao nascer = peso < 1500 g.
RN de extremo baixo peso ao nascer = peso < 1000 g.
2. Etiologia e Fisiopatologia:
É multifatorial: citocinas inflamatórias (interleucina 1, 6 e 8, TNF), hormônios
hipotalâmicos e adrenais (ocitocina, cortisol e hormônio liberador de corticotropina),
produção de estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases e
formação de trombina. → Eventos relacionados a:
- Ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno e fetal;
- Inflamação/infecção;
- Hemorragia decidual;
- Distensão uterina patológica.
Nota: O parto prematuro visto de forma isolada tem como um grande fator causal a
rotura precoce de membranas ovulares, mas, na maior parte dos casos, não é possível
identificar um fator desencadeante.
3. Fatores de risco:
6. Prognóstico:
Associado com mortalidade neonatal e lesões neurológicas (tocotraumatismos e anóxia
– apresentação pélvica, o prolapso de cordão e o parto precipitado agravam a anóxia)
em crianças.
Sequelas tardias: retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior chance
de óbito no primeiro ano de vida e complicações imediatas como hiperbilirrubinemia,
persistência do canal arterial, enterocolite necrosante, fibroplasia retrocristaliniana,
hemorragia intracraniana, anemia, hipoglicemia, leucomalácia periventricular e doença
de Síndrome de Angústia Respiratória (SAR), que é a principal causa de morte do
RN pré-termo.
SAR: Pneumócitos tipo I e II revestem as paredes alveolares do pulmão fetal - Os
pneumócitos I situam-se próximos às paredes capilares, apresentam citoplasma reduzido
e são desprovidos de atividade secretora; os do tipo II sintetizam e armazenam o
surfactante pulmonar (geral estabilidade alveolar ao reduzir a tensão superficial na
interface ar/alvéolo, diminuindo a pressão necessária para a sua expansão e impedindo o
seu colabamento) → lecitina é o principal fosfolipídio de ação surfactante no
pneumócito pulmonar (responsável pela maturação pulmonar) e predomina até ~35
semanas na forma instável (reação de metilação) → > 35 semanas lecitina torna-se
estável (produzida via DCF-colina) → logo, se prematuro há predomínio de lecitina
instável e maior predisposição à SAR → síndrome caracterizada por respiração
laboriosa do RN, taquipneia, com tiragem intercostal ou esternal, batimento de asa do
nariz, gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores → tratamento
com surfactante exógeno → poderá haver melhora ou Doença da Membrana Hialina
(pelo depósito de fibrina nos alvéolos).
Maior parte das complicações referentes à prematuridade está ligada à imaturidade fetal
importante predizer, em alguns casos, a maturidade fetal → pode-se realizar
amniocentese e, através da amostra do líquido amniótico, realizar os seguintes exames:
- Dosagem de creatinina: avalia a maturidade renal, sendo tanto maior quanto mais
avançada a gestação; valores maiores ou iguais a 2 mg% falam a favor de concepto
maduro.
- Percentual de células fetais maduras: avaliação da maturidade epidérmica através da
coloração pelo azul do Nilo; a presença de células anucleadas e de coloração alaranjada
acima de 10% fala a favor de maturidade.
- Teste de Clements: mistura-se etanol à amostra de líquido amniótico; a visualização
de borbulhas estáveis após agitação fala a favor da presença significativa de lecitina
produzida pela via CDF-colina.
- Relação Lecitina / Esfingomielina: se maior ou igual a 2,0 há provável maturidade
pulmonar.
- Dosagem de Fosfatidilglicerol: quando a dosagem deste elemento do surfactante
pulmonar se encontra maior ou igual a 0,3, sugere maturidade pulmonar.
Na prática diária estes exames não são realizados rotineiramente no Brasil, sendo
geralmente reservados para protocolos de instituições de pesquisa.
7. Conduta:
a) Prevenção:
- Atenção extrema no pré-natal em casos de história prévia de TPP, fatores de risco,
gemelar.
- Controle da polidramnia (esvaziamento por amniocentese ou anti-inflamatórios)
- Diminuição da atividade física: não há evidências a favor ou contra a prescrição de
repouso no leito.
- Tratamento vaginose bacteriana: Rezende (2013) indica o tratamento com
clindamicina até 16 sem se antecedente de TPP ou abortamento tardio. Cochrane não
sugere evidências de benefícios a esse tto.
- Circlagem: tratamento da incompetência istmo-cervical (IIC) em pacientes com alto
risco de parto prematuro.
Incompetência Istmo-cervical
As maiores causas de IIC são alterações congênitas, como malformações uterinas e
adquiridas, decorrentes de tumores e cirurgias (conização e traumas obstétricos).
Diagnóstico de IIC na gestação: história clínica típica de perda fetal (geralmente
neomortalidade) no segundo trimestre, de forma indolor, com pouca ou nenhuma
contração uterina. USG com comprimento cervical < 20 mm. Dilatação do orifício
interno (OI) ou imagem em funil no OI do colo medindo pelo menos 16 mm após 16
semanas.
Diagnóstico fora do período gestacional: história obstétrica associada à
histerossalpingografia (espessura do canal cervical maior que 8 mm), avaliação do
orifício interno pelo uso de velas de Hegar (que comprova a incompetência quando
permite a passagem de vela número 8 - 8mm) e histeroscopia.
Tratamento:
- Circlagem eletiva (sutura do orifício interno do colo uterino) – 12 a 16 semanas.
- Circlagem de emergência – fora do período de 12 a 16 semanas quando detectadas
alterações cervicais e na USG.
Nota: Alguns autores a recomendam quando o comprimento cervical for menor que 25
mm em gestantes com idade gestacional entre 14 e 24 semanas, que apresentam
história de parto prematuro anterior e/ou abortamento de segundo trimestre espontâneo
(Rezende 2013).
Técnica cirúrgica ideal: Cirurgia de McDonald (sutura em bolsa de tabaco com fio
não absorvível – fita cardíaca ou Ethibond – no colo uterino). Outras técnicas: Aquino-
Salles e de Shirodkar. Técnica fora da gravidez: Lash.
Remoção dos pontos com 37 semanas, em casos de RPMO, na presença de sinais de
infecção ovular ou com contrações que não respondam a uterolíticos.
Recomenda-se o repouso por 2 a 5 dias após o procedimento e abstinência sexual por
uma semana.
Complicações:
Risco de abortamento no 1º trimestre e de rotura iatrogênica das membranas ovulares
em períodos posteriores risco – evitar circlagem nesses períodos.
Contraindicações:
- dilatação do colo maior que 4 cm;
- malformações fetais;
- infecção cervical ou vaginal purulenta;
- RPMO;
- atividade uterina;
- membranas protusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o
procedimento);
- idade gestacional maior que 24 semanas;
- sofrimento fetal;
- morte fetal.
Fármacos utilizados:
• Betamiméticos: prolonga gestação em 48 horas. Salbutamol, ritodrina (única
aprovada pelo FDA), terbutalina, fenoterol e isoxsuprina. (NÃO CONSIDERADOS 1ª
LINHA – efeitos colaterais maternos e fetais).
Indometacina não deve ser utilizada com IG > 32 sem, ou por períodos > 48-72
horas → risco de fechamento precoce do ducto arterioso e consequente hipertensão
pulmonar fetal.
Dose inicial de 100 mg por via retal, seguida de 100 mg via retal a cada 12 horas ou 25-
50 mg por via oral a cada 4 horas, por no máximo 3 dias.
• Bloqueadores de canais de cálcio: Mais utilizados (eficazes como os betamiméticos,
porém com menos efeitos colaterais). Representante: Nifedipina. (1ª ESCOLHA DO
TTO DE TPP). Administração de Nifedipina: dose de ataque oral com 30 mg de
nifedipina, seguida de 20 mg de nifedipina de longa duração a 4 a 6 horas. Outro
regime alternativo consiste em administrar 10 mg por via oral a cada 20 minutos até o
máximo de quatro doses.
• Sulfato de magnésio: Sem benefícios na prevenção do TPP.
Principais causas:
- Inflamação (fatores inflamatórios produzidos pela decídua (IL-1, IL-6 e TNF), atuando
através da produção de prostaglandinas).
- Infecção (produção de enzimas proteolíticas por bactérias).
Outras causas:
- Diminuição do colágeno do cório.
- Diminuição do fosfatidilinositol (este é lubrificante na interface entre o cório e o
âmnio).
3. Fatores de risco:
- exames invasivos: amniocentese e cordocentese
- incompetência istmocervical
- inserção baixa de placenta
- macrossomia
- polidramnia
- trabalho de parto prematuro
- infecções genitais (strepto B, gonococo)
- tabagismo
- sangramento genital
- vaginose bacteriana
- gestação múltipla
- deficiências nutricionais
- doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos,
doença falciforme)
- atividade sexual
- traumatismo
- passado de parto prematuro
5. Prognóstico:
RPMO → alto risco de prematuridade (maior risco de doença de membrana hialina,
hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, outras sequelas neurológicas,
infecção (sepse, pneumonia, meningite) e enterocolite necrosante). A oligoidramnia
precoce e grave pode se associar com hipoplasia pulmonar, deformidades faciais e
ortopédicas. Há risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de cordão).
↓
Complicações da RPMO:
a) infecção: causa ou consequência da RPMO, sendo o risco de ocorrência mais elevado
quanto maior o período de bolsa rota, podendo ocorrer corioamnionite e parto
prematuro, principalmente nas primeiras 72h após a rotura. As principais vias de
infecção fetal são o nariz e a boca, além da via hematogênica através dos vasos da
circulação fetoplacentária.
b) prematuridade: poucas gestações com RPPMO estabelecidas atingem o termo e
50% entram em trabalho de parto em no máximo uma semana.
c) acidentes de parto: maior frequência de apresentações distócicas como as pélvicas e
córmicas.
d) compressão de cordão (pela oligodramnia).
e) sofrimento fetal: compressão do cordão em situações de oligodramnia,
corioamnionite ou descolamento placentário.
f) malformações: Sequência de Oligodramnia (ou Potter) decorrente da compressão
fetal na oligodramnia.
Em casos de oligoidramnia por longos períodos, a compressão fetal pode levar à
redução dos movimentos fetais, com consequente compressão fetal, e desenvolvimento
de fácies anômala, hipoplasia pulmonar, achatamento da ponte nasal, dobra anormal da
orelha, posição anormal de mãos e pés e atitude de flexão por contratura de cotovelos e
joelhos. O desenvolvimento de hipoplasia pulmonar está associado a elevadas taxas de
mortalidade neonatal.
g) retenção placentária
h) risco de cesariana: as alterações da frequência cardíaca fetal são mais comuns na
amniorrexe prematura.
6. Conduta:
a) Na presença de infecção → Interrupção da gestação independente da IG (preferir
via vaginal – risco de infecção intrabdominal da cesariana) + antibioticoterapia empírica
imediata - ampicilina (2 g IV 6/6 horas) + gentamicina (5 mg/kg por dia ou 1,5 mg/kg
8/8 horas), que mantida até 48 horas após o último episódio febril.
Nota: É possível a adição de clindamicina 900 mg IV 8/8h ou metronidazol 500 mg IV
8/8h para ampliar a cobertura anaeróbia, caso seja realizada cesariana.
Corioamnionite: febre materna (≥ 37,8ºC) e pelo menos dois dos seguintes critérios:
- Leucocitose materna (leucometria > 15.000 cels/mm3).
- Taquicardia materna (> 100 bpm).
- Taquicardia fetal (> 160 bpm).
- Sensibilidade uterina.
- Líquido amniótico com odor fétido.