CUIDADO DE

ENFERMAGEM EM
EMERGÊNCIA E
TRAUMAS

Ana Elizabeth Lopes de Carvalho

Cuidado de enfermagem
aos pacientes vítimas
de TCE e TRM
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

„„ Discutir a epidemiologia dos casos de TCE e TRM e suas implicações

para o sistema de saúde.
„„ Descrever as manifestações clínicas nos casos de TCE e TRM.
„„ Reconhecer as intervenções de enfermagem empregadas nos casos
de TCE e TRM.

Introdução
A lesão no cérebro e na medula espinal pode resultar em uma disfunção
física e psicológica importante, além de ocasionar sérios efeitos no estilo
de vida do paciente devido à perda da independência e às mudanças
nas atividades de vida diária por conta disso. O traumatismo neurológico
acomete tanto o indivíduo como a sua família, a sociedade e o sistema
saúde devido aos custos com tratamento em longo prazo e à grande
possibilidade de o indivíduo não retornar às suas atividades empregatícias
(HINKLE; CHEEVER, 2016).
As lesões na cabeça compreendem os traumatismos do couro cabe-
ludo, do crânio e do encéfalo, fato que pode provocar desde uma con-
cussão leve até o coma e a morte (HINKLE; CHEEVER, 2016). As principais
causas de TCE entre os indivíduos de 5 a 65 anos de idade são os acidentes
de trânsito, seguidos pelas quedas, que atingem, principalmente, idosos
e crianças de até quatro anos de idade.
Se não for reconhecido e atendido adequadamente no local do
trauma, o traumatismo raquimedular (TRM) pode resultar em lesão ir-
reparável à medula espinal. Entre as causas mais comuns de trauma
vertebro-medular, destacam-se os acidentes de trânsito (48% dos casos),
2 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

em seguida as quedas (21%), as lesões penetrantes (15%), as lesões es-

portivas (14%) e outras (2%) (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY
MEDICAL TECHNICIANS, 2016). Neste capítulo, você irá compreender a
epidemiologia dos casos de TCE e TRM e suas implicações para o sis-
tema de saúde, as principais manifestações clínicas e as intervenções
de enfermagem.

Epidemiologia do TCE e do TRM e suas

implicações para o sistema de saúde
Segundo Brasil (2017), os acidentes de transporte terrestre representam impor-
tantes causas de morbimortalidade no país. Eles são considerados, por alguns
autores, um problema de saúde pública por afetarem principalmente a população
economicamente ativa. De 2000 a 2014, o número de óbitos ocasionados por
acidentes de transporte terrestre aumentou de 28.995 para 43.780 e a taxa
de mortalidade subiu de 17,6 para 21 óbitos/100 mil habitantes. Em 2000, as
principais vítimas fatais foram pedestres (30%) (Figura 1), enquanto em 2014
o maior número de vítimas fatais passou a ser de motociclistas (28,9%). Em
ambos os anos, predominaram vítimas do sexo masculino (> 80%) na faixa
etária de 20 a 39 anos (44%), com maior percentual de óbitos encontrados em
pedestres, ciclistas e motociclistas com raça/cor negra.
Um estudo realizado em um Hospital de Teresina, no Piauí, investigou o
perfil epidemiológico das ocorrências de TCE. A pesquisa apontou uma maior
frequência das ocorrências de TCE em pacientes do sexo masculino, na faixa
etária de 20 a 29 anos, casados e com Ensino Fundamental. As principais
causas foram os acidentes motociclísticos, seguidos por queda da própria
altura e atropelamentos com a mesma proporção. Ao analisar a gravidade
do trauma, evidenciou-se um maior quantitativo de casos de TCE leve, com
suspeita de uso de álcool na maioria dos eventos. Observou-se associação
entre a gravidade do trauma e as seguintes variáveis sociodemográficas: sexo,
faixa etária, estado civil e renda familiar. Os resultados apontaram que ser
do sexo masculino e casado aumenta a probabilidade de ocorrência de TCE
leve, ser casado aumenta a probabilidade de haver TCE moderado e ser da
faixa etária entre 20 e 29 anos, com renda familiar de um salário mínimo,
aumenta significativamente a probabilidade de ocorrência de TCE grave
(SANTOS et al., 2016).
 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 3

De acordo com Knobel (2016), as causas de TCE variam conforme os grupos

etários. Nas crianças, predominam os casos de acidentes domésticos, esportivos
e quedas; em adolescentes e adultos, os acidentes de trânsito e as agressões;
e nos idosos predominam novamente as quedas e os acidentes domésticos.
No que tange aos TRMs, estudos brasileiros enunciam, de forma consensual,
que a maioria das ocorrências de casos de TRM em hospitais ou centros de
reabilitação é de origem traumática, sendo que a segunda causa mais comum
corresponde a acidentes automobilísticos e ferimentos por projétil de arma
de fogo (BRASIL, 2015).
As lesões cerebrais e medulares provocam perda da independência e da
qualidade de vida do indivíduo, levando a um quadro de incapacidade funcional
que resulta em graus variados de dependência, principalmente com relação
à mobilização, aos cuidados de higiene, ao apoio durante a alimentação e
à realização de tarefas domésticas devido à limitação da atividade motora.
A lesão também pode ocasionar limitação sensorial e psicológica (MOURA et
al., 2015). Como o trauma incide principalmente sobre indivíduos jovens em
fase produtiva, a situação financeira pessoal e do sistema de saúde também é
afetada por conta dos altos custos com tratamento e reabilitação.
Muitas vezes os indivíduos com lesão medular precisam lidar com papéis
sociais alterados e comorbidades psiquiátricas, incluindo depressão reativa e
transtornos de ansiedade. Ressalta-se que o risco de suicídio entre os porta-
dores de lesão medular é de 2 a 6 vezes maior quando comparado ao índice
de pessoas não afetadas (TULSKY et al., 2015).
4 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

a)

b)
c)

Figura 1. a) em uma criança, o impacto inicial ocorre quando

o veículo golpeia a porção superior ou a pelve; b) o segundo
impacto ocorre quando a cabeça e a face da criança atingem a
frente ou o capô do veículo; c) a criança pode não ser arremes-
sada do veículo, mas pode ser aprisionada e tragada por ele.
Fonte: Adaptada de National Association of Emergency Medical
Technicians (2016).
 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 5

Nos casos de quedas, deve-se estimar a altura da queda, avaliar a superfície sobre
a qual a vítima se chocou e determinar a parte do corpo atingida primeiro. Vítimas
de quedas de grande altura apresentam maior incidência de lesão, haja vista que a
velocidade da queda aumenta à medida que a vítima cai.
São consideradas graves as quedas de mais de 6 m para adultos e de 3 m para crianças
(2 a 3 vezes a altura da criança). O tipo de superfície sobre qual a vítima cai também
influencia na gravidade das lesões. A parte do corpo que tocar primeiro a superfície irá
absorver uma quantidade maior de energia, dissipando a energia para as demais partes
do corpo (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2016).

Manifestações clínicas do TCE e do TRM

Diversas são as lesões oriundas dos traumas cerebrais e medulares, por essa
razão, é preciso ter conhecimento sobre as principais causas e os desfechos que
cada uma delas pode provocar no organismo humano, a fim de dar respaldo
ao atendimento.
Didaticamente, elas estão divididas em duas categorias: primária e secun-
dária. As lesões primárias ocorrem no momento do trauma, são consequência
direta do impacto e estão intrinsecamente associadas aos eventos que a
provocaram. Já as lesões secundárias são caracterizadas por se referirem a
complexas reações orgânicas desencadeadas a partir do impacto inicial e
que continuam a provocar lesões por vários dias após a agressão inicial. Há
inúmeros desdobramentos provocados por esse tipo de lesão, o que ressalta
a importância de realizar ações dirigidas ao seu diagnóstico e tratamento
(KNOBEL, 2016).
Nos casos de TCE, a lesão primária é o trauma direto ao encéfalo, o qual
pode ser associado a estruturas vasculares. Suas principais complicações
incluem contusões, hemorragias, lacerações e outras lesões diretas ao cérebro,
bem como a seus vasos e membranas. Por outro lado, as lesões secundárias
são subclassificadas de acordo com as causas de suas lesões em: causas intra-
cranianas e causas extracranianas. Nas causas extracranianas, há ocorrência
de hipotensão, hipóxia, anemia, hipo e hipercapnia, hipo e hiperglicemia,
além de convulsões. Já nas causas intracranianas, são identificados efeitos
6 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

de massa e herniação, síndromes clínicas de herniação, isquemia, edema

cerebral, hematomas intracerebrais e hipertensão intracraniana (NATIONAL
ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2016).
Segundo Knobel (2016), estas são algumas das alterações primárias de-
correntes de um TCE:

„„ fratura craniana — revela o tamanho e a intensidade do impacto sobre

a calota craniana. Via de regra, está relacionada a lesões nervosas, fís-
tulas arteriovenosas, fístulas liquóricas e lesões espalhadas pelo corpo.
„„ hemorragia intracraniana — apresenta-se sob a forma de hematomas
epidurais, hematomas subdurais, hematomas subaracnoideos, hemato-
mas intraparenquimatosos e hematomas ventriculares.
„„ contusão cerebral — ocorre quando a superfície cortical se choca
contra estruturas intracranianas rígidas. Trata-se de lesões múltiplas,
bilaterais e assimétricas.
„„ lesão axonal difusa — apresenta cortes das fibras dos hemisférios
cerebrais do corpo caloso e do tronco encefálico, os quais são provocados
por movimentos bruscos do tecido nervoso sobre si mesmo.

O TCE tem sido tradicionalmente classificado por escalas que medem

a gravidade da lesão. A mais comumente utilizada é a Escala de Coma de
Glasgow (ECG) (Quadro 1). Sua aplicação permite que o profissional meça
e avalie o nível de consciência do paciente. A soma da pontuação na ECG é
dividida em três categorias:

„„ TCE leve — de 15 a 13 pontos;

„„ TCE moderado — de 12 a 9 pontos;
„„ TCE grave — menor ou igual a 8 pontos (KNOBEL, 2016).
 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 7

Quadro 1. ECG

Variáveis Escore

Espontânea 4

Estímulo da voz 3
Abertura ocular
Estímulo da dor 2

Nenhuma 1

Orientada 5

Confusa 4

Palavras inapropriadas 3
Resposta verbal
Palavras 2
incompreensivas

Nenhuma 1

Obedece a comandos 6

Localiza a dor 5

Movimento de retirada 4
Resposta motora
Flexão anormal 3

Extensão anormal 2

Nenhuma 1

Fonte: Adaptado de Escala... (2018).

Por outro lado, nos casos de TRM, a lesão primária pode causar alterações
mecânicas, como compressão da medula, lesão direta da medula (em geral
por fragmentos ósseos instáveis ou projéteis) e/ou interrupção da oferta de
sangue para a medula. Já entre as alterações desencadeadas por uma lesão
secundária, pode-se destacar o edema, a isquemia ou o movimento de frag-
mentos ósseos (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL
TECHNICIANS, 2016).
8 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

Entre os principais sinais e sintomas característicos de trauma na coluna

vertebral, destacam-se: dor no pescoço ou nas costas, dor ao realizar mo-
vimentos no pescoço ou nas costas, presença de dor à palpação do pescoço
ou da parte posterior do tórax, presença de anomalia na coluna vertebral,
demonstração de defesa e/ou contratura da musculatura do pescoço, paralisia,
paresia, dormência ou formigamento nos membros superiores e membros
inferiores, presença de choque neurogênico e ereção contínua (priapismo)
nos homens (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL
TECHNICIANS, 2016). Observe na Figura 2 que os discos cartilaginosos
atuam como amortecedores de choques. Quando lesadas, essas cartilagens
entram no canal medular, comprimindo a medula e os nervos.

Figura 2. Coluna vertebral.

Fonte: Tallitsch (2009, p. 160).
 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 9

É válido destacar aqui as principais lesões que podem estar presentes na

coluna vertebral (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL
TECHNICIANS, 2016):

„„ fraturas por compressão — normalmente geram compressão em

cunha ou achatamento total do corpo vertebral;
„„ fraturas que originam fragmentos ósseos — são relevantes, pois
podem se alojar no canal medular próximo à medula;
„„ subluxação — é caracterizada pelo deslocamento parcial de uma
vértebra;
„„ superestiramento ou laceração dos ligamentos e músculos — gera
instabilidade entre as vértebras.

A ocorrência de qualquer uma dessas lesões põe em perigo a integridade da

coluna vertebral, tendo em vista que pode provocar uma transeção irreversível
da medula espinal.

Intervenções de enfermagem aplicadas em

pacientes vítimas de TCE e TRM
A Resolução nº. 358, de 15 de outubro de 2009, do Conselho Federal de
Enfermagem, em seu Art. 1º, estabelece que o Processo de Enfermagem
(PE) deve ser realizado de modo deliberado e sistemático em todos os am-
bientes, sejam eles públicos ou privados, onde há cuidado profissional de
enfermagem (BRASIL, 2009). O PE é composto por etapas, entre elas, as
intervenções de enfermagem. As intervenções irão se basear no levanta-
mento dos possíveis diagnósticos de enfermagem relacionados aos sinais
e sintomas apresentados pelo paciente. Nos Quadros 2 e 3 estão elencados
alguns diagnósticos de enfermagem aplicados em pacientes de TCE e TRM
e as respectivas intervenções.
10 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

Quadro 2. Diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes com TCE

Diagnóstico de Fator relacionado/

Intervenções
enfermagem fatores de risco

Risco de Interrupção do fluxo Monitorar o estado

complicações de sanguíneo, edema hídrico (ingestão, débitos
sangramento cerebral, hemorragias e outras perdas)
e hematomas Monitorar os sinais e
sintomas de sangramentos
Observar sinais e sintomas
de choques (frequência
aumentada de pulso, com
pressão arterial normal,
débito urinário < 5 mL/kg/h,
inquietação e agitação)
Administrar emolientes fecais
quando prescritos para evitar
a manobra de valsalva
Evitar estímulos dolorosos
(p.ex., aspiração excessiva e
procedimentos dolorosos)

Comunicação Alteração no Utilizar método

verbal prejudicada sistema nervoso para identificar as
central e redução da necessidades básicas
circulação sanguínea Tranquilizar o paciente,
para o cérebro informando-o que a
fala voltará, se for o
caso. Se não, explicar as
alternativas disponíveis (fala
esofágica, por exemplo)
Usar gestos, acenos de
cabeça, treinar palavras com a
boca, escrever e usar cartões,
tudo visando a atender às
necessidades do paciente

(Continua)
 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 11

(Continuação)

Quadro 2. Diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes com TCE

Diagnóstico de Fator relacionado/

Intervenções
enfermagem fatores de risco

Risco de aspiração Depressão do nível Manter a cabeceira da cama

de consciência e
depressão dos reflexos
de tosse e engasgo
elevada em um ângulo
de 30 a 45°, a menos que
haja contraindicação
Aspirar conteúdo residual
antes de iniciar dietas
por sondas gástricas
Evitar alimentos em bolus
nos pacientes com alto
risco de aspiração

Nutrição Incapacidade de Explicar a necessidade de

desequilibrada ingerir ou digerir haver consumo adequado
os alimentos e de carboidratos, gorduras,
incapacidade de proteínas, vitaminas,
absorver nutrientes minerais e líquidos
Consultar o nutricionista para
estabelecer as exigências
calóricas e alimentares
para o paciente
Incentivar o paciente a
repousar antes das refeições

Fonte: Adaptado de Hinkle e Cheever (2014), Diagnósticos... (2018) e Carpenito (2018).

12 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

Quadro 3. Diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes com TRM

Diagnóstico de Fator relacionado/

Intervenções
enfermagem fatores de risco

Risco de úlcera Externos: pressão Realizar avaliação regular

por pressão sobre saliência óssea,
umidade, secreções
e hidratação
Internos: nutrição
inadequada, fator
psicogênico e
alteração no volume
de líquidos
da pele com a frequência
indicada no plano de cuidado
Avaliar as áreas da pele
pendentes em cada
mudança de posição
Usar superfícies de apoio para
evitar úlceras por pressão

Risco de infecção Alteração na Usar precauções

integridade da pele
universais adequadas
para cada indivíduo
Considerar os fatores
individuais que aumentam
o risco de cicatrização
retardada de feridas
Orientar toda a equipe,
bem como visitantes e
outras pessoas sobre a
importância de prevenir a
transmissão de perdigotos

Eliminação urinária Múltiplas causas Determinar se existem causas

prejudicada agudas para o problema
(incontinência Avaliar para determinar
ou retenção) o tipo, se a incontinência
for o problema

Mobilidade física Imobilidade e Consultar o fisioterapeuta para

prejudicada estressores avaliação e desenvolvimento
de um plano de mobilidade
Promover a mobilidade ideal
e a movimentação em todos
os ambientes de saúde
Iniciar um programa de
mobilidade no leito algumas
horas após a internação
em caso de estabilidade

Fonte: Adaptado de Hinkle e Cheever (2014), Diagnósticos... (2018) e Carpenito (2018).

 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 13

Deve-se dar importante destaque às intervenções propostas pelo profissional

enfermeiro à sua equipe, no que tange aos cuidados prestados aos familiares
do paciente, entendendo-os como parte integrante do processo de cuidar.

Morte encefálica
Quando se cessam todas as possibilidades para que sejam mantidas as condi-
ções compatíveis com a vida humana, está no momento de a equipe de saúde,
e consequentemente a de enfermagem, preparar-se para dar seguimento aos
protocolos estabelecidos no caso de detecção de morte encefálica. A Associa-
ção Brasileira de Transplante de Órgão (ABTO) considera morte encefálica
a completa e irreversível parada de todas as funções do cérebro. Segundo a
ABTO, o diagnóstico de morte encefálica é definido como “morte baseada na
ausência de todas as funções neurológicas” (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DE TRANSPLANTE DE ORGÃOS, 2019).

Como membro da equipe de saúde, é importante que o profissional de enfermagem

tenha conhecimento sobre as diretrizes utilizadas para avaliar e a validar o potencial
doador de órgãos. Acessando o link a seguir, você poderá ler o artigo Diretrizes para
avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica, cujo objetivo
é uniformizar os cuidados prestados aos futuros doadores.

https://qrgo.page.link/gthqE

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ORGÃOS. São Paulo, 2019. Disponível

em: http://www.abto.org.br/abtov03/. Acesso em: 23 jul. 2019.
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-358/2009. Dispõe sobre
a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profis-
sional de Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF, 2009. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html. Acesso em: 23 jul. 2019.
14 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Resumo
executivo Saúde Brasil 2015/2016: uma análise da situação de saúde e da epidemia
pelo vírus Zika e por outras doenças transmitidas pelo Aedes aegypti. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. 2. ed.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu-
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CARPENITO, L. J. Manual de diagnósticos de enfermagem. 15. ed. Porto Alegre: Artmed,
2018.
DIAGNÓSTICOS de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2018-2020.
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ESCALA de Glasgow. In: SIGNIFICADOS. Brasil, 2018. Disponível em: https://www.
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HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-
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KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2016.
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MOURA, G. N. et al. Atividade de vida de pessoas com deficiência segundo modelo
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 Cuidado de enfermagem aos pacientes vítimas de TCE e TRM 15

Leituras recomendadas
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