Manual Uroginecologia

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
Manual de Orientao
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia
2010
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Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz
Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
2010
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Presidente: Leonardo Robson P. Sobreira Bezerra (CE) Vice-Presidente: Mrcia Salvador Geo (MG) Secretrio: Rodrigo de Aquino Castro (SP) MEMBROS COLABORADORES
Aljerry Dias do Rego (AP) Fbio Leal L. Borges (ES) Aparecida Maria Pacetta (SP) Kassem Saidah (GO) Carlos Augusto Faria (RJ) Lucas Schreiner (RS) Janio Serafim de Souza (DF) Manoel Joo Batista Castello Giro (SP) Jorge Milhem Haddad (SP) Marair Gracio Ferreira Sartori (SP) Jorjan de Jesus Cruz (SC) Rachel Silviano Brando Corra Lima (MG) Jos Antonio Morais Martins (AL) Raquel Martins Arruda (SP) Maristela Vargas Peixoto (MS) Silvia Carramo (SP) Mnica Suzana Costa Diniz (PE) Mucio Barata Muniz (MG) Paulo Csar Feldner Martins Junior (SP) Thais Guimares dos Santos (RS)
FEBRASGO Presidncia
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Manual de Orientao

NDICE
PREFCIO___________________________________________________________________________7 PADRONIZAO DA TERMINOLOGIA DA DISFUNO DO ASSOALHO PLVICO FEMININO__________________________________________________________________________ 11 PROPEDUTICA CLNICA DA INCONTINNCIA URINRIA_______________________________29 PROPEDUTICA COMPLEMENTAR DA INCONTINNCIA URINRIA______________________ 55 SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA__________________________________________________ 65 INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO (IUE)________________________________________ 75 INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)________________________________________________ 81 CISTITE CRNICA INTERTICIAL/SNDROME DA BEXIGA DOLOROSA_____________________93 FSTULAS UROGENITAIS____________________________________________________________101 PROLAPSO DE ORGOS PLVICOS (POP)_____________________________________________ 113 LESES DO TRATO URINRIO EM CIRURGIAS GINECOLGICAS_______________________ 129 TRATAMENTO CONSERVADOR NA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO____________ 139
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

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PREFCIO
Este manual foi cuidadosamente elaborado pela Comisso Nacional Especializada de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da FEBRASGO. Tm como proposta oferecer informaes atualizadas, consensualmente elaboradas por um conjunto de especialistas a convite da FEBRASGO. Destina-se, em sua essncia, a facilitar o trabalho de ginecologistas e obstetras visando um atendimento mais racional para as suas pacientes, respeitadas as diferenas de cada local onde a prtica clnica exercida. No se constitui de tratado acadmico. A proposta o encontro rpido de solues prticas baseadas em evidncias cientficas, sem prescindir do essencial quanto aos aspectos relevantes de cada situao clnica, como incidncia, etiologia, fisiopatologia e diagnstico. Todos os captulos foram revisados com membros da referida comisso e colaboradores. O seu objetivo proporcionar base para a racionalizao do emprego dos melhores conhecimentos, incluindo os mtodos diagnsticos e teraputicos em situaes clnicas especficas. Tenta orientar sobre fundamentos da propedutica em uroginecolgia e elementos da teraputica baseada em evidncias cientficas, perspectivas futuras e orientaes quanto ao encaminhamento para o especialista. No se destina, dentro de sua proposio, a exaurir todas as possibilidades existentes em cada tema abordado ou esgotar definitivamente o assunto em nenhum dos tpicos. Tampouco, pretende substituir o raciocnio clnico que, como se sabe, o elemento decisrio de mais importncia na prtica clnica. Para cada tema, sobretudo aqueles referentes diagnstico e teraputica procuramos sempre citar o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica. A metodologia selecionada buscou a padronizao de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistncia de informaes cientficas que permitam a recomendao ou a contraindicao. O grau de recomendao que corresponde fora de evidncia cientfica da literatura referente a cada tema classificado em quatro nveis respectivamente A, B, C, D. As diferenas entre os referidos nveis de evidncia devem-se exclusivamente ao desenho empregado na gerao da evidncia. Todos os graus de recomendao, incluindo-se o D, so baseados em evidncia cientfica. A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica resumida a seguir: A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C. Relatos de casos estudos no controlados. D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
Figura 1 Nveis de evidncia cientfica segundo a Classificao de Oxford Center for Evidence-Based Medicine.
Ainda dentro do contedo do manual priorizaram-se conceitos, definies e condutas baseadas em consensos da literatura mundial. No se trata, portanto da opinio individual de um grupo isolado de especialistas ou de uma escola mdica, corrente cientfica ou regio. Principalmente no tocante padronizao da terminologia para disfuno do assoalho plvico, propedutica clnica e subsidiria utilizamos material das recentes publicaes das principais sociedades internacionais de uroginecologia. Traduzimos e adaptamos alguns elementos do Relatrio Conjunto de 2009 da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association - IUGA) e da Sociedade Internacional de Continncia ( International Continence Society - ICS) - Nova Terminologia Adotada pela IUGA/ICS- 2009. Utilizamos tambm as principais orientaes, baseadas em evidncias cientficas do Comit Cientfico Internacional de avaliao e tratamento de incontinncia urinaria, prolapso de rgos plvicos e incontinncia fecal da quarta Conferncia Internacional de Doenas Urolgicas (International Consultation on Urological Dieases - IUCD) e da Conferncia Internacional de Incontinncia (International Consultation on Incontinence - ICI) de 2009 da Sociedade Internacional de Urologia (International Society de Urology - SIU), em colaborao com as maiores associaes internacionais de Urologia, Ginecologia e Urodinmica. Representam a opinio baseada em evidncias cientficas publicadas de um grupo de experts do Comit Cientfico Internacional de Avaliao e Tratamento de Incontinncia Urinria, Prolapso de rgos Plvicos e Incontinncia Fecal. Finalmente, esperamos que este manual se torne ferramenta til no manejo cotidiano da disfuno do assoalho plvico para o Tocoginecologista.
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PADRONIZAO DA TERMINOLOGIA DA DISFUNO DO ASSOALHO PLVICO FEMININO

Relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association - IUGA) / Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society - ICS) (Nova Terminologia Adotada pela IUGA/ICS- 2009) Publicao: Int Urogyneccol J (2010) 21:5-26
Introduo
Ao lado da terminologia disponvel da funo do trato urinrio inferior, e devido ao aumento de sua complexidade, a terminologia para as disfunes do assoalho plvico feminino devem ser atualizadas para que haja uma abordagem especfica para o sexo feminino e um relatrio clinicamente baseado em um consenso. Esse relatrio combina as avaliaes dos membros dos Comits de Padronizao e Terminologia de duas Organizaes: Associao Internacional De Uroginecologia (International Urogynecological Association - IUGA) e a Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society - ICS), com a participao de muitos assessores externos. As definies foram agrupadas em ncleos de categorias clnicas e subclassificaes que foram desenvolvidas para haver uma codificao alfanumrica para cada definio. Um extenso processo de 15 rodadas com revisores internos e externos foi realizado para examinar exaustivamente cada definio, sendo a deciso final tomada pelo consenso dos participantes. As terminologias referentes s disfunes do assoalho plvico feminino, englobando mais de 250 definies distintas, tem sido desenvolvida. Clinicamente, ela baseada nos 6 mais comuns diagnsticos sobre esse assunto. O principal objetivo nesse trabalho foi propiciar clareza e facilidade para a interpretao dessas terminologias por profissionais de sade em todos os diferentes grupos de especialidades envolvidos na disfuno do assoalho plvico feminino. O estudo de imagens - especificamente em ultrassom, radiologia e ressonncia magntica - foi um importante diferencial ao passo que algumas ilustraes foram includas para ajudar a esclarecer o texto. Um relatrio de terminologia baseado no consenso para a disfuno do assoalho pl11
vico feminino foi realizado com o intudo de propiciar auxlio significativo prtica clnica e estimular a pesquisa. A padronizao tem a finalidade de uniformizar a linguagem utilizada em protocolos, trabalhos cientficos, anamnese, exame ginecolgico/avaliao uroginecolgica e estudo urodinmico em todo o mundo.
Sintomas
Sintomas: qualquer fenmeno mrbido ou que se afaste do normal na estrutura, funo ou sensao, experimentado pela mulher e indicativo de doena ou de um problema de sade. Sintomas so referidos voluntariamente pela prpria paciente ou pelo cuidador da paciente.
Sintomas da incontinncia urinria

Continncia definida como o controle voluntrio da funo vesical e intestinal. (I) (II) Incontinncia urinria (sintoma): queixa de perda involuntria de urina. Incontinncia (urinria) de esforo: queixa de perda involuntria de urina durante esforos ou exerccio fsico (por exemplo, atividades esportivas), espirro, ou tosse. Nota: o termo atividades relacionadas incontinncia pode ser preferencialmente usado em alguns idiomas para evitar confuso com esforo fisiolgico. Incontinncia (urinria) por urgncia: queixa de perda involuntria de urina associada urgncia. Urgncia substitui o termo urge mais aceito para fenmeno anormal que para normal. Incontinncia (urinria) postural: queixa de perda involuntria de urina associada mudana de posio, por exemplo, quando a paciente est em posio deitada ou sentada e levanta-se. Esse um sintoma comum, seu o mecanismo que no tem sido adequadamente pesquisado. incerto se deveria estar associado incontinncia urinria de esforo ou por urgncia. Enurese noturna: queixa de perda involuntria de urina que ocorre du12
(III)
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rante o sono. (VI) Incontinncia mista (urinria): queixa de perda involuntria de urina associada urgncia e tambm ao esforo ou exerccio fsico, ao espirrar, ou ao tossir. Incontinncia contnua (urinria): queixa de perda involuntria contnua de urina. Incontinncia Insensvel (urinria): (NOVA) queixa de perda urinria quando a mulher no tem conhecimento de como a perda ocorreu. Incontinncia durante o coito/coital: (NOVA) queixa de perda involuntria de urina que ocorre durante o coito. Esse sintoma pode ser posteriormente dividido entre o que ocorre com a penetrao e o que ocorre durante o orgasmo.
(VII) (VIII) (IX)
Sintomas de armazenamento vesical

(I) Aumento da frequncia urinria diurna: queixa de que a mico ocorre mais frequentemente durante as horas de viglia do que o padro previamente considerado normal pela paciente. Tradicionalmente sete episdios de mico durante as horas de viglia considerado como limite superior do normal, acredita-se que pode ser maior em algumas populaes. Noctria: queixa de interrupo do sono uma ou mais vezes devido necessidade de urinar. Cada mico precedida e seguida pelo sono. comum urinar durante a noite quando o sono interrompido por outras razes, isto insnia, lactao isto no constitui noctria. Urgncia: queixa de sbito desejo imperioso de urina difcil de ser inibido. O uso da palavra sbito definido como sem aviso ou abrupto, usado nas definies iniciais tem sido objeto de muitos debates. Sua incluso est mantida. A gradao de urgnciaest sendo desenvolvida. Sndrome da Bexiga Hiperativa (SBH, urgncia): urgncia urinria geralmente acompanhada de frequncia e noctria, com ou sem incontinncia urinria por urgncia, na ausncia de infeco do trato
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urinrio ou outra patologia aparente.
Sintomas sensoriais
Sintomas Sensoriais: sensao e funo normal de enchimento vesical experimentado pela mulher durante o enchimento vesical. Normalmente as pessoas percebem o aumento da sensao de enchimento vesical at alcanarem um forte desejo de urinar. (I) Aumento da sensao vesical: queixa de que o desejo de urinar durante o enchimento vesical ocorre mais cedo ou mais persistente do que o experimentado anteriormente. Nota: Essa definio difere da urgncia porque que a mico pode ser adiada apesar da vontade de urinar. Diminuio da sensao vesical: queixa de que o desejo definitivo de urinar ocorre mais tarde do que anteriormente, apesar da percepo de que a bexiga est enchendo. Ausncia da sensao vesical: queixa da ausncia conjuntamente da sensao de enchimento vesical e do desejo definitivo de urinar.
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Sintomas miccionais e ps-miccionais

Sintomas miccionais: sensao e funo vesical normais experimentados pela mulher durante ou aps o ato de mico. (I) (II) Hesitncia: queixa de um atraso em iniciar a mico. Jato/fluxo lento: queixa de fluxo urinrio percebido como mais lento quando comparado ao padro prvio ou em comparao com o de outros. Intermitncia: queixa de que o fluxo urinrio interrompido/pra e reinicia-se em uma ou mais ocasies durante a mico. Esforo para urinar: queixa da necessidade de realizar esforo acentuado (atravs do esforo abdominal, Valsalva, ou presso suprapbica) para iniciar, manter ou melhorar o jato urinrio. Pulverizao (respingos) do fluxo urinrio: queixa de que a mico
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pulverizada ou respinga mais do que em um fluxo diminudo contnuo. (VI) (VII) (VIII) (IX) Sensao de esvaziamento (vesical) incompleto: queixa de no sentir a bexiga vazia aps o trmino da mico. Necessidade imediata de urinar novamente: queixa de que logo aps terminar de urinar, existe a necessidade de urinar novamente. Perda ps-miccional: queixa de perda involuntria de urina aps concluso da mico. Mico dependente da posio: (NOVA) queixa de ter que assumir uma posio especica para conseguir urinar espontaneamente ou melhorar o esvaziamento vesical, por exemplo, inclinando-se para frente ou para trs enquanto sentada no vaso sanitrio, ou em posio semi-em-p. Disria: queixa de queimao ou outro desconforto durante a mico. O desconforto pode ser intrnseco ao trato urinrio inferior (TUI) ou externo (disria vulvar). Reteno (urinria): (NOVA) queixa de incapacidade de urinar apesar do esforo persistente.
(X)
(XI)
Sintomas associados ao prolapso dos rgos plvicos (POP)

Sintomas de prolapso: partindo de um padro normal de sensao, estrutura ou funo experimentado pela mulher com referncia posio de seus rgos plvicos. Os sintomas so geralmente piores durante os perodos em que a gravidade pode piorar o prolapso (por exemplo, aps longos perodos em posio ortosttica ou de exerccios) e melhores nas situaes em que a gravidade no fator preponderante (por exemplo, quando est deitada). Os prolapsos podem ser mais proeminentes nos perodos de esforo abdominal (por exemplo, durante a evacuao). (I) Abaulamento vaginal: queixa de abaulamento ou algo que vem para baixo em direo ou atravs do intrito vaginal. A mulher pode referir que consegue sentir o abaulamento por meio de palpao direta ou vizualiz-la com um espelho.
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(II) (III) (IV)
Presso plvica: queixa de aumento da sensao de peso na rea suprapbica e/ou plvica. Sangramento, secreo, infeco: queixa de sangramento, secreo ou infeco relacionada presena de ulcerao no prolapso. Apoio/digitao: queixa da necessidade de reduzir digitalmente o prolapso ou aplicar presso manual, por exemplo, na vagina ou perneo (apoiando), ou na vagina ou reto (digitao) para auxiliar a mico ou evacuao. Dor na regio lombar: queixa de dor na regio lombar, sacral (semelhante dor menstrual) associada temporalmente ao POP.
(V)
Sintomas de disfuno sexual

Partindo de um padro normal de sensao e/ou funo experimentado pela mulher durante a atividade sexual. (I) Dispareunia: queixa de dor ou desconforto persistente ou recorrente associado tentativa de penetrao ou penetrao vaginal completa. O sintoma mais aplicvel disfuno do assoalho plvico, ir depender de vrios fatores incluindo o relaxamento do intrito e/ou tolerncia dolorosa e hesitncia do parceiro ou insistncia. Dispareunia superficial (de Intrito): queixa de dor ou desconforto na entrada vaginal ou no intrito vaginal. Dispareunia profunda: queixa de dor ou desconforto na penetrao profunda (poro mdia ou superior da vagina). Relao sexual obstruda: queixa de que a penetrao vaginal no possvel devido a obstruo. Frouxido vaginal: queixa de frouxido vaginal excessiva. Outros sintomas: Outros sintomas da disfuno sexual feminina incluem (1) diminuio do desejo sexual, (2) diminuio da excitao sexual, (3) diminuio do orgasmo, (4) absteno, menos especfica para disfuno
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(II) (III) (IV) (V) (VI)
do assoalho plvico feminino e no ser definida aqui. O prolapso dos rgos plvicos/questionrio sexual da incontinncia urinria (PISQ) uma medida da funo sexual em mulher com incontinncia urinria ou prolapso dos rgos plvicos.
Sintomas de disfuno anorretal

Sintomas de disfuno defecatria so frequentemente associados com prolapso dos rgos plvicos, particularmente prolapso vaginal posterior. (I) (II) Incontinncia anal (sintoma): queixa de perda involuntria de fezes ou flatus. Incontinncia fecal: queixa de perda involuntria de fezes. (a) Slida (b) Lquida (c) Incontinncia fecal passiva: tais como evacuar nas vestes, sem sensao (sem preceber) ou advertncia. (d) Incontinncia fecal durante o coito: a que ocorre durante a relao sexual vaginal. (III) (IV) (V) (VI) Incontinncia de flatus/flatal: queixa de perda involuntria de flatus. Urgncia (retal) fecal: desejo sbito, compelindo-a a defecar, sendo difcil de adiar. Incontinncia de urgncia (de flatus) fecal: perda involuntria de fezes (flatus) associada urgncia. Esforo para defecar: queixa da necessidade de fazer esforo intenso (atravs de esforo abdominal ou Valsalva) para iniciar ou melhorar a evacuao. Sensao de evacuao (intestinal) incompleta: queixa de no haver sensao de esvaziamento retal aps evacuao.
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(VII)
(VIII) (IX)
Diminuio da sensao retal: queixa da diminuio ou ausncia da sensibilidade/sensao retal. Constipao: queixa de que a movimentao intestinal infrequente e/ ou icompleta e/ou h necessidade de esforo frequente ou assistncia manual para evacuar. (Critrio II de Roma para Constipao: queixa de que os movimentos intestinais so infrequentes com menos de trs evacuaes por semana, esforo ao evacuar, presena de fezes endurecidas ou fragmentadas, sensao de evacuao incompleta, sensao de obstruo ou interrupo da evacuao e manobras manuais para facilitar as evacuaes em mais de um quarto de todas as evacuaes). Prolapso retal: queixa de protuso externa do reto. Sangramento/muco retal: queixa de perda de sangue ou muco pelo reto.
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Sintomas do trato urinrio inferior e/ou outras dores plvicas

As definies para dor plvica e especialmente dor plvica crnica tem sido debatidas em vrias sociedades com a finalidade de simplificao e reestruturao da classificao. As sndromes de dor crnica (presente a h pelo menos 3 meses) no foram includas at que haja um consenso. (I) Dor vesical: queixa de dor na regio suprapbica ou retropbica, presso ou desconforto relacionados bexiga - geralmente se intensifica com o enchimento da bexiga e pode persistir ou melhorar aps a mico. Dor uretral: queixa de dor referida na uretra, sendo que a mulher aponta a uretra como o foco da dor. Dor vulvar: dor referida na vulva e ao redor dela. Dor vaginal: queixa de dor referida na parte interna da vagina, acima do intrito vaginal. Dor perineal: queixa de dor referida entre o frnice posterior (poro posterior do intrito) e o nus.
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(II) (III) (IV) (V)
(VI)
Dor plvica: queixa de dor que surge na pelve, no associada a sintomas sugestivos do TUI, sexual, intestinal ou disfunes ginecolgicas. bem menos definida do que os tipos de dores localizadas citadas acima. Dor plvica cclica (menstrual): dor plvica cclica relacionada menstruao, o que aumenta a possibilidade de causa ginecolgica. Neuralgia do pudendo: dor em queimao vaginal ou vulvar (qualquer local entre o nus e o clitris) associada sensibilidade ao longo dos nervos pudendo. Recentemente, cinco critrios essenciais (critrios de Nantes) foram propostos para o dignstico de neuropatia pudenda: (a) a dor na regio anatmica da inervao pudenda, (b) dor que piora quando a paciente se senta, (c) no acorda durante a noite com dor, (d) nenhum dficite sensorial no exame, e (e) apresenta alvio dos sintomas com bloqueio de pudendo. Dor crnica do TUI e/ou outras sndromes dolorosas plvicas
(VII) (VIII)
(IX)
Infeco do trato urinrio inferior

(I) Infeco do trato urinrio (ITU): o diagnstico cientfico de ITU dado pelo achado de evidncia microbiolgica de bacteriria significante e piria . Critrios usualmente sugeridos para: (1) bacteriria so > 100.000 UFC (unidades formadoras de colnias) / ml do volume urinado u > 1000 UFC/ml no volume catererizado; (2) piria so > 10 WBC/mm3. usualmente acompanhada de sintomas como aumento da sensao vesical, urgncia, frequncia, disria, incontinncia por urgncia urinria, e/ou dor no TUI. Infeco do trato urinrio recorrente (ITUs): pelo menos trs ITU sintomticas e diagnosticadas pelo mdico nos ltimos 12 meses Infeces do trato urinrio recorrentes (ITUs) no tem sido definidas de modo consistente. Existe dificuldade de equilbrio entre as definies da prtica clnica e as cientficas. Resultados dos testes diagnsticos so geralmente inacessveis a mdio e longo prazo. Com um vis pra a categoria anterior, uma definio pode ser a presena de pelo menos trs ITUs diagnosticadas pelo mdico / medicamente nos ltimos 12 meses. Recorrer significa estritamente ocorrer novamente ou se repetir. Isso poderia implicar em um mnimo de duas ou mais, comumente aceito
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(II)
trs ou mais ITU nos ltimos 12 meses. As ITUs prvias devem ter sido resolvidas/tratadas antes de uma prxima ITU ser diagnosticada. (III) Outros histricos relacionados: por exemplo, hematria, cateterizao.
Sinais
Sinal: qualquer anormalidade indicativa de doena ou problema de sade descobertos durante o exame da paciente; uma indicao objetiva de doena ou de um problema de sade.
Sinais de incontinncia urinria

Todos os exames para incontinncia urinria so melhores realizados se a mulher estiver com a bexiga confortavelmente cheia. (I) (II) Incontinncia urinria: observao de perda involuntria de urina durante o exame - ela pode ser uretral ou extrauretral. Incontinncia de esforo (urinria) (perda de esforo clnica): observao de perda involuntria atravs da uretra, sincrnica com o esforo ou esforo fsico ou durante o espiro e a tosse. Incontinncia por urgncia (urinria): observao de perda involuntria de urina atravs da uretra, sincrnica com a sensao de um sbito e forte desejo de urinar que difcil adiar. Incontinncia extrauretral: observao de perda urinria atravs de outros orfcios alm do meato uretral, isto , fstula. Incontinncia de esforo na reduo do prolapso (incontinncia de esforo oculta ou latente): (NOVA) incontinncia de esforo apenas observada aps a reduo do prolapso coexistente Incontinncia de esforo na reduo do prolapso sinal frequentemente referido, mas no adequadamente definido para tal. O significado de reduzir o prolapso ir variar. Um pessrio ou anel pode algumas vezes obstruir a uretra, propiciando falso negativo para esse sinal.
(III)
(IV) (V)
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Sinais de prolapso dos rgos plvicos

Todos os exames do prolapso dos rgos plvicos deveriam ser realizados com a mulher com a bexiga vazia (e se possvel aps o evaiamento retal). O aumento do volume vesical tem mostrado restringir o grau de descida do prolapso. A escolha da posio da mulher durante o exame, por exemplo, lateral esquerda (Sims), supina, em p, ou litotomia so as que melhor podem demonstrar o POP nas pacientes, alm de permitirem que e a mulher possa confirmar esse achado com o uso de um espelho ou atravs da palpao digital. O grau de prolapso pode ser pior no final do dia (aps um longo tempo em posio ereta) do que no incio do dia. O hmen permanece o ponto fixo de referncia para a descrio do prolapso. O sistema de quantificao da ICS para o POP que descreve a posio topogrfica de 6 pontos vaginais objeto de reviso pelo Comit da IUGA de Padronizao e Terminologia com a finalidade de simplificao do mesmo. (vide descrio completa no captulo de Prolapos de rgos Plvicos - POP). Esses pontos e a metodologia atrs do formato de medio no foram aqui includos. Ainda no foi encontrado um consenso na validao dos diferentes estgios de prolapso nesse consenso, sendo objeto de discusso futura, como por exemplo, o estgio 0 ou 1 como diferentes graus de sustentao normal. Quanto ao estgio 2 ou mais, onde o ponto principal igual ou alm do hmem como prolapso. (I) Prolapso dos rgos plvicos (definio): A descida de um ou mais pores da parede vaginal anterior, parede vaginal posterior, tero (crvix), ou da cpula vaginal (prolapso de cpula vaginal ou do manguito cicatricial aps a realizao de histerectomia). A presena de algum destes sinais podem estar correlacionados com sintomas relevantes de POP. Mais comumente, essa correlao ocorreria ao nvel do hmen ou alm dele. Prolapso dos rgos plvicos (POPQ) - (estgios): Estgio 0: Nenhum prolapso demonstrado. Estgio 1: A poro mais distal do prolapso est a mais de 1,0 cm acima do nvel do hmen. Estgio 2: A poro mais distal do prolapso est a 1,0 cm acima ou abaixo do plano do hmen.
(II)
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(III) (IV)
Estgio 3: A poro mais distal do prolapso est a mais de 1,0 cm abaixo do plano do hmen. Estgio 4: Everso completa do comprimento total do trato genital inferior.
Prolapso uterino/cervical: observao da descida do tero ou crvix uterina. Prolapso da cpula vaginal (manguito cicatricial): observao da descida da cpula vaginal (manguito cicatricial, se a paciente foi submetida histerectomia) (vide *16). Prolapso da parede vaginal anterior: observao da descida da parede vaginal anterior. A ocorrncia mais frequente seria devido ao prolapso vesical (cistocele, tambm central, paravaginal, ou uma combinao). Estgio superior de prolapso de parede vaginal anterior implicar na descida do tero ou da cpula vaginal (se o tero ausente). Ocasionalmente, poderia ser devido presena da formao de enterocele anterior (hrnia do peritnio e possivelmente do contedo abdominal) aps cirurgia reconstrutiva prvia. A maioria dos ginecologistas est confortvel com os termos cistocele, retocele, prolapso de cpula vaginal e anterocele. Acoplados com a brevidade desses termos e seu uso clnico por mais de 200 anos a incluso desses termos apropriada. Alguns vem isso como importante estratgia cirrgica para diferenciao entre cistocele central (defeito central com perda da rugosidade devido ao estiramento do tecido conjuntivo localizado abaixo da bexiga e da parede vaginal) e o defeito paravaginal (rugosidade preservada devido desinsero do arco tendneo da fscia plvica). Prolapso de parede vaginal posterior: observao da descida da parede vaginal posterior. Mais comumente seria devido protuso do reto na vagina (retocele). Prolapso de parede vaginal posterior de estgio superior aps histerectomia prvia geralmente envolve algum prolapso de cpula vaginal (manguito cicatricial) e possvel formao de enterocele. (vide * 16). A formao de enterocele pode tambm ocorrer na presena de um tero intacto.
(V)
(VI)
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Os estgios dos prolapsos - 0, I, II, III e IV (uterino - pela posio da borda da crvix uterina).
Figura A
Figura B
Outros exames plvicos/sinais

Os exames internos so geralmente realizados de maneira mais adequada quando a
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mulher est com a bexiga vazia. (I) (II) Exame vulvar: as anormalidades incluem cistos, outros tumores, mudanas atrficas ou lquem escleroso. Inspeo/Palpao uretral (a) Prolapso da mucosa uretral: prolapso, geralmente circunferencial ou maior, do urotlio da uretra distal. (b) Carncula uretral: everso menor do urotlio da uretra, geralmente envolvendo a borda posterior. (c) Divertculo uretral: a presena de uma bolsa com abertura a partir da uretra. Pode haver suspeita clnica de divertculo uretral quando h presena de um abaulamento ou flutuao ao longo da linha uretral ou presena de fluxo uretral durante massagem uretral. (III) Exame vaginal: exame do comprimento e mobilidade vaginal, presena de cicatrizes e/ou dor e estrogenizao. A localizao de qualquer dor vaginal deve ser observada. Est includo o achado de qualquer rea sensvel acima da rota do nervo pudendo (vide dor do TUI e/ou outras dores plvicas, neuralgia do pudendo). Exame plvico bimanual: observao de qualquer massa plvica ou sensibilidade incomum atravs do exame vaginal associado palpao suparpbica. Funo dos msculos do assoalho plvico: pode ser definida qualitativamente pelo tnus em repouso e pela fora de uma contrao voluntaria ou contrao consequente a um reflexo. Essas contraes so definidas como forte, normal, fraca, ou ausente, ou por meio de sintomas validados que podem classificados em categorias diferentes. A contrao e o relaxamento voluntrio dos msculos do assoalho plvico podem ser avaliados por inspeo visual, pela palpao digital (circunferencialmente), eletromiografia, dinamometria, perineometria ou ultrassonografia. Dentre os fatores a serem avaliados esto includos: fora muscular (esttica e dinmica), relaxamento muscular voluntrio (ausente, parcial, completo), resistncia muscular (habilidade de sustentao mxima ou prxima
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(IV)
(V)
da fora mxima), repetibilidade (o nmero de vezes que uma contrao com fora mxima ou prxima do mximo pode ser realizada), durao, coordenao e deslocamento. Esta avaliao desejvel para documentar os achados de cada lado do assoalho plvico separadamente, permitindo a avaliao de qualquer defeito e assimetria unilateral. O relatrio da ICS para padronizao da terminologia da funo e disfuno do assoalho plvico fornece uma descrio mais completa da avaliao da funo dos msculos do assoalho plvico, incluindo as seguintes: (a) Msculos do assoalho plvico normais: os msculos do assoalho plvico que podem contrair e relaxar voluntaria e involuntariamente. (b) Msculos do assoalho plvico hiperativos: os msculos do assoalho plvico que no relaxam, ou podem contrair mesmo quando o relaxamento funcionalmente necessrio, por exemplo, durante a mico ou evacuao. (c) Msculos do assoalho plvico hipoativos: msculos do assoalho plvico que no conseguem contrair voluntariamente quando isto apropriado. (d) Msculos do assoalho plvico no funcionantes: poro dos msculos do assoalho plvico em que no h ao palpvel. (VI) Exame para avaliar as leses dos msculos levantadores (puboretais): os msculos puboretais podem ser avaliados pela presena de anormalidades maiores atravs da palpao de sua insero na poro inferior do osso pbico. Se o msculo no palpado, est ausente nos 2 - 3 cm laterais uretra (por exemplo, a superfcie ssea do pbis pode ser palpada desprovida do msculo), provvel que haja uma leso de avulso do msculo puboretal. Exame perineal: quando se solicita paciente para tossir ou realizar manobra de Valsalva, o perneo no deve apresentar movimento descendente, o movimento ventral pode ocorrer por causa das aes de proteo dos msculos do assoalho plvico. (a) Elevao perineal: este o movimento interior (ceflico) da vulva, perneo e nus.
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(VII)
(b) Descida perineal: esta o movimento exterior (caudal) da vulva, perneo e nus. (VIII) Exame do reto: as observaes podem incluir: (a) Fora e tnus do esfncter anal: avaliao atravs do exame digital, classificado como bom ou pobre na ausncia de qualquer outra avaliao quantitativa. (b) Lacerao do esfncter anal: pode ser reconhecida como um vo no exame digital do esfncter anal. (c) Confirmao da presena ou ausncia de retocele: e se possvel, diferenciar de enterocele. Diagnstico de corpo perineal deficiente. (d) Confirmao da presena ou ausncia de impactao fecal. (e) Outras leses retais: intussepo, fstula retovaginal, ou tumor. (f) Leses anais: hemorridas fissura. (g) Outras leses perineais: fstula anocutnea.
Outros exames relevantes/sinais

Os exames e sinais a seguir podem ser relevantes: (I) Sinais neurolgicos: para pacientes com possveis disfunes neurognicas do TUI ou do assoalho plvico, os sinais neurolgicos relacionados S2 - S4 deveriam receber particular ateno, mas deveria ser complementado com exames neurolgicos mais gerais. Sinais abdominais: entre os numerosos possveis sinais abdominais temos: (a) Reteno/plenitude vesical: a bexiga pode ser avaliada por palpao abdominal ou percusso suprapbica. (b) Outras massas abdominais: ou distenso (por exemplo, ascites).
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(II)
(c) Cicatrizes: indicativo de cirurgias ou traumas relevantes. (d) rea renal: exame de reas sensveis, massas.
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PROPEDUTICA CLNICA DA INCONTINNCIA URINRIA

1 - Introduo
Inicia-se a avaliao da incontinncia urinria com a anamnese. Dados coletados em ambulatrios de ginecologia geral reportam, em nosso meio, a incontinncia urinria como queixa principal em 10% das pacientes. Entretanto, durante a consulta ginecolgica de rotina muitas mulheres no a relatam espontaneamente, acreditando que a perda do controle de urina esperada como fenmeno natural da idade e/ou da paridade. Alm disto, infelizmente, as pacientes frequentemente so imprecisas em definir a natureza e a gravidade da perda urinria (D). Para a propedeutica clnica da Incontinencia urinaria vrios instrumentos podem nos auxiliar: (I) (II) (III) (IV) (V) Anamnese Exame Fsico Dirio Miccional Teste do absorvente Resduo ps-miccional
A abordagem inicial da paciente com incontinncia urinaria possui, em linhas gerais, os seguintes objetivos: Estabelecer um diagnstico presuntivo ou especfico de determinada condio clnica, alm de excluir condies subjacentes, rgos especficos, relacionados ou no, que podem igualmente necessitar de intervenes; Avaliar o nvel de transtorno na sua vida e o desejo de interveno a partir das informaes obtidas com as pacientes; Instituir terapias primrias empricas ou especficas para as doenas em questo baseando-se no risco e benefcio da condio clnica permanecer no tratada, da natureza da interveno e da possibilidade de terapias alternativas;
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Prover recomendaes para testes adicionais mais complexos ou de se encaminhar para outro especialista.
2 - A anamnese uroginecolgica
Preliminarmente, aspectos relativos ao incio dos sintomas, gravidade, frequncia, hbitos e sintomas intestinais alm do impacto na qualidade de vida devem ser claramente registrados (D). A pesquisa de dados relativos histria clnica completa importante, pois muitas enfermidades clnicas interferem na fisiologia do trato urinrio baixo causando sintomas para a mulher. Por exemplo, a poliria e noctria da paciente diabtica e algumas condies neurolgicas podem causar incontinncia por transbordamento e reteno urinria. Graves quadros de artrite podem contribuir para a incontinncia funcional, se o paciente no for apto a ir ao banheiro a tempo (D). No interrogatrio inicial, deve-se atentar para a paridade da paciente, pois pacientes virgens e/ou nulparas podem apresentar queixas urinrias como sintomas iniciais de neuropatias centrais ou perifricas. O mesmo pode ocorrer com pacientes diabticas. Embora a histria fornea diversas informaes, frequente que no se obtenha o diagnstico, uma vez que os sintomas urinrios podem ser similares quando as etiologias so diferentes. Isto faz a histria clnica, embora integrante da avaliao uroginecolgica, constituir-se apenas de segmento da avaliao total da paciente (C). Para se avaliar as queixas clnicas devemos ter em mente a estratificao das afeces pela fisiologia do ciclo miccional. Consistindo de duas fases: Enchimento e esvaziamento vesical. Podemos definir continncia urinria como a capacidade de controle voluntrio da bexiga. A queixa do paciente, ou de seu cuidador, de perda involuntria de urina define incontinencia urinria. Deve-se investigar, portanto, os sintomas urinrios anormais, como citado abaixo (vide captulo 1 para definies dos termos utilizados): - Sintomas de Incontinencia Urinria: Incontinncia urinria de esforo (ou incontinncia relacionada atividade fsica), Incontinncia de urgncia, Incontinncia postural, Enurese noturna, Incontinencia urinria mista, Incontinncia urinria contnua, Incontinncia urinria insensvel, Incontinncia urinria ao coito (penetrao ou orgasmo). - Sintomas referentes fase de enchimento vesical: Aumento da frequncia urinria durante o dia, Noctria, Urgncia, Sndrome da bexiga hiperativa.
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- Sintomas sensoriais (variao da sensibilidade vesical normal): Aumento da sensibilidade vesical, Reduo da sensibilidade vesical, Ausncia da sensibilidade vesical. - Sintomas miccionais e ps-miccionais: Hesitncia, Jato urinrio curto, Intermitncia, Fora para urinar, Jato urinrio espalhado (spray), Sensao de esvaziamento incompleto, Necessidade imediata de retornar mico, Perda de urina ps-miccional, Mico posio-dependente, Disria, Reteno urinria (A). Durante a coleta da histria clnica imperioso o inqurito de sintomas especificamente relacionados ao trato urinrio. Como j citado no incio a queixa de perda urinria imediatamente aps exerccios fsicos, espirrar ou tossir clssica e definidora de incontinncia urinria de esforo. A queixa de urge-incontinncia, por sua vez pode se apresentar ao examinador sob um leque multifacetrio de sintomas. Desde pequenas perdas frequentes entre as mices ou a perda de grandes volumes com completo esvaziamento vesical. Pode-se ainda encontrar sintomas que sugiram sndromes irritativas como urgncia associada frequncia e disria. O inqurito sobre queixas neurolgicas como diminuio da perda muscular, dificuldade na marcha, parestesia de membros inferiores e dificuldade para esvaziar a bexiga devem ser valorizados, uma vez que doenas como esclerose mltipla e doena de Parkinson podem manifestarse pela primeira vez como queixas urinrias. Antecedentes de traumas e cirurgias raquimedulares so igualmente importantes (C). A caracterizao da quantidade de perda pode ser obtida atravs da mensurao de quantos absorventes foram utilizados, da queixa de roupas molhadas, ou at mesmo da incapacitao para manter rotina de atividades sociais devido ao receio da perda urinria (D). Muito se questiona na literatura sobre o valor da histria clnica no diagnstico da incontinncia urinria se comparado aos achados do diagnstico ao estudo urodinmico. Os valores de sensibilidade e especificidade da histria clnica oscilam entre 50 a 70 %. Por outro lado o prprio estudo urodinmico apresenta limitaes e ressalta-se a baixa sensibilidade no tocante ao diagnstico de hiperatividade do detrusor. A histria clnica apresenta valor preditivo baixo em relao ao diagnstico urodinmico final, em reviso sistemtica da literatura. observado que pacientes com queixa de perda urinria ao esforo, na avaliao urodinmica, podem ter o componente de esforo, contraes no inibidas ou mesmo a coexistncia de ambos (B). Baseada nestes dados, a confiana somente em dados da histria clnica pode levar a at 25% de erro diagnstico. Deve-se lembrar, tambm, que aumentos na presso abdominal podem desencadear contraes
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no inibidas do detrusor, falseando o diagnstico. Desta forma, cuidadosa histria para o diagnstico de hiperatividade vesical fundamental, aprofundando-se a investigao das queixas relacionadas, sendo, no raro, o principal guia para o tratamento (B). Nos casos com bexiga hiperativa os sintomas mais comuns so urgncia e aumento da frequncia miccional (cerca de 80% das pacientes). Outros sintomas relatados so urgeincontinncia e perda urinria durante relao sexual, particularmente no orgasmo (B). Para o diagnstico de hiperatividade vesical ou incontinncia por transbordamento importante a documentao da perda no associada sincronicamente ao esforo. A presena de noctria e enurese noturna deve ser investigada, podendo ainda ser mais um dos sintomas associados a estas condies, principalmente nos casos mais graves. Dados da literatura relatam que para a predio de hiperatividade vesical, a histria clnica tem nveis de sensibilidade de 0,69 e de especificidade de 0,60 (B). Alguns achados podem causar confuso quando se busca dados da histria para o diagnstico. Por exemplo, a presena de episdios de tosse durante o sono ocasionando perda de urina que se confunde ao acordar com enurese noturna. A perda de urina assincrnica ao esforo, ou seja, que ocorre alguns segundos aps a tosse, pode na verdade estar associada contraes do detrusor desencadeadas pelo esforo, confundido muitas vezes a paciente e o prprio examinador. Embora alguns autores tenham encontrado bexigas instveis em apenas 3,6% das pacientes com o sintoma puro de perda ao esforo, sugerindo no haver necessidade de complementao com exame urodinmico (B), outros pesquisadores observaram que este sintoma puro como queixa nica muito incomum, estando presente em apenas 2% dos casos (B). Em estudo de srie de casos de pacientes no nosso meio, a presena de sintomas mistos foi mais comum (52,6%). Entrre mulheres com sintoma nico de exclusiva perda aos esforos no houve diagnstico urodinamico de hiperatividade do detrusor. Da mesma forma, aquelas com queixa de urgncia/urgeincontinncia isolada no apresentavam IUE na avaliao urodinmica (C). Estes dados reforam o poder da boa anamnese para a conduo clnica do diagnstico de incontinncia urinria. Com relao perda aos esforos a associao da intensidade deste esforo caracteriza sobremaneira a sua gravidade. Em geral pacientes com incontinncia de esforo grave, por defeito no mecanismo esfincteriano uretral, apresentam perda de urina associada aos mnimos esforos, como pequenos movimentos corporais sentada ou deitada, por exemplo. Estes mnimos esforos podem se apresentar de maneira to sutil que a perda pode no ser a ele associada. A paciente por vezes no relaciona a perda ao esforo,
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lhe parecendo at muitas vezes como contnua. Podemos ainda observar a queixa de gotejamento ps-miccional que pode associar-se etiologicamente com o divertculo uretral (D). A presena de prolapso genital em mulheres com incontinncia urinria muito comum. Entretanto os sintomas clnicos relacionados ao prolapso so inespecficos e pobremente correlacionados com seu stio anatmico. Algumas queixas como sensao de queda ou protruso da vagina atravs do intrito, sensao de presso plvica ou algo caindo, sensao de bola na vagina que atrapalha o intercurso sexual, tenesmo retal e constipao, necessidade de ordenha digital das paredes vaginais para evacuar ou urinar, alm de dor lombo-sacra e eventual sangramento genital ou corrimento por lceras de decbito (A). Grave obstruo do trato urinrio baixo por prolapso genital severo, por exemplo, pode estar associado a dificuldade importante de esvaziamento vesical associada forte urgncia (B). Outro fator a ser avaliado na coleta da histria o tempo de durao dos sintomas. As infeces urinrias, por exemplo, causam irritao urotelial que cursam clinicamente com rpido incio de rica sintomatologia de hiperatividade do detrusor, porm transitria. A presena de sintomas vesicais irritativos como disria, urgncia e frequncia associada a dor suprapbica ou dor plvica crnica podem sugerir cistite crnica. Depreende-se, portanto que o diagnstico diferencial com as infeces urinrias imperativo principalmente se a urgncia for de recente incio (menos de um ms) (D). Finalmente deve-se indagar na coleta da anamnese sobre os tipos de tratamentos prvios j realizados se clnicos ou cirrgicos independentes do sucesso. Sintomas associados ao coito como dispareunia, dificuldade de penetrao ou frouxido vaginal, alm de ressecamento vaginal devem ser questionados. ainda importante caracterizar se a perda de urina se d durante a penetrao, no intercurso ou no orgasmo. Da mesma forma deve-se pesquisar incontinncia de gases e fezes, j que a associao com a incontinncia urinria frequente (A). Nos antecedentes pessoais alguns fatores de riscos que devem ser avaliados tais como: obesidade, paridade, fumo, ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e cirurgia plvica prvia. Outras condies que levam incontinncia, que devem ser investigadas so as infeces do trato urinrio: neoplasias vesicais, litase vesical, obstruo infravesical, fatores emocionais e, como j citado, sinais que podem sugerir doenas neurolgicas (B). O interrogatrio sobre os hbitos deve ser realizado, pois alguns interferem no processo
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da doena. Assim, uma mulher que ingere grandes quantidades de lquido noite, antes de deitar, ter uma percepo maior de um quadro de bexiga hiperativa, do que aquela que no o faz. A pesquisa do uso de frmacos, no pode ser menosprezada, pois muitos deles podem influenciar a atividade fisiolgica da bexiga e uretra. Pacientes que usam drogas, como cardiopatas, hipertensas, diabticas, psicopatas, neuropatas e outras, devem obedecer a rigoroso interrogatrio. Mais de 60% das pacientes com incontinncia urinria tomam entre uma a quatro drogas com potenciais efeitos adversos sobre o trato urinrio. Por exemplo: diurticos e lcool podem aumentar a velocidade de enchimento vesical; drogas com efeito ou para-efeito anticolinrgicos, agonistas beta-adrenrgicos e bloqueadores de canais de clcio podem reduzir a contratilidade vesical podendo contribuir para reteno urinria em idosos; bloqueadores alfa-adrenrgicos e agonistas bete-adrenrgicos podem diminuir o tnus uretral, agravando a incontinncia urinria (C). Na avaliao do paciente idoso, devem-se verificar os mesmos sintomas e sinais descritos anteriormente, acrescidos de avaliao da funo cognitiva e nfase maior s co-morbidades. A coleta destas informaes na anamnese e o consequente tratamento de algumas condies clnicas de comprometimento sistmico podem frequentemente restaurar a continncia urinria. Reconhecemos a clssica mnemnica em lngua inglesa se Resnick e cols. que sumarizam as causas funcionais de incontinncia no idoso pela sigla DIAPPERS, que siguinifica fralda em lngua inglesa (D).
D: delirium (delrio); I: infection (infeco); A: atrophy (uretrite ou vaginite atrfica); P: pharmacologic agent (agente farmacolgico); P: psychiatric disorders (distrbios psquicos); E: excess urine output (dbito urinrio excessivo - insuficincia cardaca congestiva, hiperglicemia); R: restricted mobility (restrio de movimentos); S: stool impactation (impactao fecal).
Finalmente, na anamnese ginecolgica geral a indagao sobre queixas urinrias deve ser rotineira. A intensidade dos sintomas deve ser inquerida sendo fundamental a clareza de linguagem utilizada pelo examinador. essencial, portanto considerar na avaliao inicial a presena de fatores que esto alm do trato urinrio e podem influenciar nos sintomas, especialmente na paciente idosa.
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Recomendaes baseadas em evidncias cientficas A presena de sintomas irritativos do trato urinrio baixo (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS) como disria, urgncia e dor, no podem ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnstico definitivo; eles podem estar relacionados com outras doenas que podem estar alm do trato urinrio baixo. Os sintomas de LUTS podem estar relacionados hiperatividade vesical, apresentando-se como sndrome clnica de incontinncia com urgncia (hiperatividade molhada), ou urgncia sem incontinncia (Hiperatividade seca). Da mesma forma, com relao aos sintomas intestinais que devem tambm ser avaliados para outras doenas de caractersticas semelhantes. (Nvel 5 Grau D). A Incontinncia urinria deve ser sempre obrigatoriamente descrita com os fatores especficos relevantes como o tipo, frequncia, fatores precipitantes, impacto social, efeito na higiene e qualidade de vida, medidas usadas para conter a perda e se o indivduo deseja ou no ajuda. (Nvel 5 Grau D).
3 - O exame fsico em uroginecologia

O exame fsico do paciente com sintomas de incontinncia urinria tem como objetivos elementares: reproduzir e caracterizar a incontinncia, excluir distrbios neurolgicos, avaliar o suporte do assoalho plvico e excluir outras enfermidades plvicas. Inclui o exame do abdome, do dorso, da pelve e testes neurolgicos. O exame fsico geral importante para a caracterizao de enfermidades sistmicas como obesidade. Deve ser realizado em ambiente tranquilo e com boa iluminao sobre a vulva e perneo. A mulher deve ser examinada na posio de litotomia e ortosttica, de preferncia com a bexiga cheia. Procede-se inspeo da vulva, seguida do exame especular e toque bimanual A integridade do perneo e a fora muscular so pesquisadas. O exame vaginal realizado utilizando-se espculo quando a parede vaginal e colo uterino so avaliados. Durante o exame, alguns aspectos devem ser ressaltados na mulher incontinente: anlise do trofismo da mucosa vaginal; sinais de dermatite amoniacal;
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fora de contrao voluntria dos msculos do assoalho plvico; tnus do esfncter retal; sensibilidade do perneo e reflexos sacrais, alm de eventuais distopias genitais. 3.1 - Exame genital Presena de dermatite amoniacal na pele vulvar confirma a perda grave e crnica de urina. Sinais de hipoestrogenismo como mucosa fina e frivel, estenose de frnices vaginais, diminuio da rugosidade. Deve ser inspecionada a parede vaginal anterior e posterior para identificar a presena de prolapsos tendo como referencial a carncula himenal (D). 3.2 - Exame neurolgico Doenas neurolgicas podem se iniciar com perda do controle vesical. Deve ser dada ateno ao estado mental do paciente e a atividades funcionais motoras e sensitivas dos membros e mos. A avaliao neurolgica destas pacientes deve iniciar a pesquisa do reflexo bulbocavernoso, anal, patelar e tendo de Aquiles importante para delimitar o nvel da leso. A avaliao dos reflexos genitais deve ser realizada no incio do exame plvico, antes que ocorra dessensibilizao pelas outras manobras habituais. A integridade do reflexo bulbocavernoso avaliada, estimulando os grandes lbios ou tocando gentilmente o clitoris, logo em seguida ocorre contrao imediata do msculo bulbocavernoso. Esta contrao pode ser visvel ou somente palpvel com o dedo do examinador delicadamente ao lado do hmen. Ao estimular a pele do perneo deve ocorrer contrao do esfincter anal externo, constituindo o reflexo anocutneo. Ambos devem ser checados bilateralmente deve ser investigada, para avaliao de possvel comprometimento neurolgico. Quando normais, indicam que o arco reflexo sacral (S2, S3, S4) e o componente motor do nervo pudendo esto preservados. Do ponto de vista prtico, estes reflexos em conjunto com o tnus do esfncter anal indicam que no h comprometimento neurolgico do segmento sacral. Entretanto a falta de resposta no indica necessariamente anormalidade neurolgica, podendo ser encontrado em at 25% de mulheres neurologicamente hgidas (C).
Reflexo bulbocavernoso: Estmulo do clitris Reflexo anocutneo: Estmulo da pele perianal contrao do esfncter anal contrao do msculo bulbocavernoso
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O fundo de saco vaginal, o colo uterino e os anexos devem ser palpados para verificar presena de tumores ou outras alteraes, constituindo avaliao ginecolgica completa. Este procedimento mais fcil aps esvaziamento da bexiga. O exame de toque retal testa a fora da parede vaginal posterior e a presena de retocele ou enterocele, bem como o tnus do esfncter anal. Quando o esfincter encontra-se intacto sua ligao com a mucosa do nus produz pregas radiais na pele perianal. A ausncia deste padro de pregueamento pode sugerir separao anterior do esfincter anal externo. O exame retovaginal durante a valsalva pode ajudar diferenciar enterocele de retocele (D). 3.3 - Teste de esforo Aps inspeo cuidadosa da genitlia deve se proceder com a tentativa de caracterizao objetiva da incontinncia urinria como um sinal ao exame fsico. Procede-se ento ao teste de esforo: a paciente deve realizar manobra de esforo, como tossir, com a bexiga confortavelmente cheia, e aps esvaziamento vesical. A perda de urina sincrnica ao esforo evidencia a incontinncia de esforo e descarta a incontinncia urinria extra-uretral. Este sinal clnico tem valor preditivo positivo de 68,2% e valor preditivo negativo de 88,6%, indicando que a ausncia de perda urinria ao exame clnico mais til na excluso do diagnstico que a sua presena na confirmao (B). O exame clnico da paciente com hiptese de bexiga hiperativa deve ser feito em posio ginecolgica, preferencialmente com a bexiga cheia. A paciente deve ser solicitada a tossir e/ou realizar manobra de Valsalva. Quando h hiperatividade vesical, se houver perda, esta assincrnica ao esforo (C). Dado importante acontece ao observarmos a perda urinria at 20 minutos aps esvaziamento completo da bexiga, confirmado por sondagem vesical ou ultrassonografia plvica. Esta perda aos esforos que ocorre com a bexiga quase vazia sugere fortemente incontinncia urinria por defeito esfincteriano, o seu achado ao exame fsico apresenta um forte valor preditivo positivo para este diagnstico. Saliente-se que, caso no ocorra perda de urina com a paciente em posio ginecolgica, deve-se repetir o esforo em posio ortosttica com bexiga cheia (C). 3.4 - Exame do prolapso genital relativamente frequente a associao de prolapso uterino ou distopia de parede vaginal anterior com a incontinncia urinria de esforo e a hiperatividade vesical, sendo importante sua avaliao. Porm, deve-se ter em mente que a presena ou ausncia de prolapso genital nada revela sobre a causa ou intensidade da incontinncia. Relevante procidncia da parede vaginal anterior, por exemplo, pode existir independente ou
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concomitantemente com a IUE, hiperatividade do detrusor ou ambos (D). Na presena de distopia de parede vaginal anterior importante e prolapso uterino, a reduo para sua posio anatmica pode revelar incontinncia urinria de esforo, devendo ser rotineiramente realizada durante o teste de esforo no exame fsico. O prolapso genital deve ser avaliado segundo a classificao da Sociedade Internacional de Continncia (ICS) e a Associao Internacional de Uroginecologia (IUGA),
Estgio 0: Estgio 1: Estgio 2: no h prolapso o ponto de maior prolapso est localizado a -1 cm acima do hmem o ponto de maior prolapso est entre -1 cm acima e +1 cm abaixo do hmem o ponto de maior prolapso est localizada mais de +1 cm abaixo do Estgio 3: hmem, porm no se desloca mais que o comprimento total da vagina menos 2 cm Estgio 4: everso completa. A poro mais distal do prolapso se desloca, no mnimo, o comprimento total da vagina menos 2 cm
*Esta classificao est detalhada no captulo 1
4 - Teste do cotonete (Q-tip test)

O Teste do cotonete (Q-tip test) consiste na introduo de um cotonete estril lubrificado com gel anestsico na uretra com a paciente em posio ginecolgica, aps antissepsia. Com um gonimetro mede-se o ngulo que a haste do cotonete forma com o plano horizontal. Depois a paciente realiza manobra de Valsalva e, ao esforo mximo, este ngulo novamente verificado. Para determinar a mobilidade uretral, o ngulo obtido ao esforo subtrado do ngulo obtido em repouso. Alterao acima de 30 indica hipermobilidade do colo vesical. Tem baixa especificidade e sensibilidade para o diagnstico da incontinncia urinria, no tendo mais utilidade prtica. Entretanto ainda pode nos ser til na necessidade de se avaliar a presena ou no de uretra rgida associada ao diagnstico de incontinncia urinria de esforo. Em especial, na avaliao de pacientes com mltiplas recidivas ps-operatrias e queixas de incontinencia muito grave (C).
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5 - Avaliao funcional do assoalho plvico

Finalmente, a avaliao funcional do assoalho plvico proporciona a noo da capacidade de contrao do assoalho, bem como a manuteno dessa contrao na vigncia de exerccio fsico. Tem importncia clnica no tratamento conservador da incontinncia urinria, por facilitar o manejo teraputico. Deve-se avaliar a fora de contrao voluntria dos msculos do assoalho plvico e o tnus do esfncter do nus. Durante o exame ginecolgico: ao exame vaginal, solicita-se paciente que contraia e mantenha a contrao dos msculos perineais ao redor do dedo do examinador. Assim, gradua-se a capacidade de contrao dessa musculatura, avaliando-se de modo mais objetivo a funo muscular do assoalho plvico:
Grau 0: Grau 1: Grau 2: Grau 3: Grau 4: sem funo perineal objetiva, nem mesmo palpao funo perineal objetiva ausente, reconhecida somente palpao funo perineal objetiva dbil, reconhecida palpao funo perineal objetiva e resistncia opositora, no mantida palpao funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao por mais de 5 segundos
Recomendaes baseadas em evidncias cientficas A Incontinncia urinria deve ser clinicamente classificada aps a histria clnica e o exame fsico como causada predominantemente por sintomas de urgeincontinncia, incontinncia de esforo, ou incontinncia mista. O tratamento conservador (no invasivo) pode ser ento iniciado baseado nesta classificao. Trata-se inicialmente o componente da incontinncia que mais incomoda a paciente, ou at mesmo a incontinncia como um todo (Nvel 5 Grau D). Testes mais sofisticados com o estudo urodinmico no so prioritrios para se iniciar a terapia conservadora como reeducao miccional, terapias comportamentais e fisioterapia. (Nvel 3 Grau D). Realiza exame de urina I ou sumrio de urina considerado padro para anlise urinria em pacientes com queixas incontinncia urinaria tanto o teste da fita como o exame do sedimento. (Nvel 5 - Grau D) O encaminhamento a outro colega especialista recomendada em casos de hematria (visvel ou microscpica), Infeco do trato urinrio persistente ou recorrente, prolapso genital sintomtico ou abaixo do hmen, obstruo ou reteno (sintomas ou achados de bexiga palpvel, hidronefrose ou insuficincia renal obstrutiva), suspeita de doena neurolgica, tumores (uretra, bexiga ou plvico benigno ou maligno), fstula urinria ou intestinal, incontinncia fecal associada, histria de cirurgia plvica radical ou radiao plvica (pacientes oncolgicos). (Nvel 5 Grau D).
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6 - Teste do absorvente (Padtest)

Oferece a possibilidade de avaliar objetivamente a perda urinria, e tem demonstrado sua importncia na avaliao do volume de urina perdido em determinado perodo. particularmente importante quando h dificuldade em correlacionar a intensidade dos sintomas com os resultados do estudo urodinmico. Tambm til para monitorizar efeitos teraputicos de tratamentos clnicos (B). Consiste na colocao de protetor ou absorvente (pad), com seu peso previamente aferido, junto ao meato uretral externo. A seguir, solicita-se paciente que faa manobras de esforo, aps as quais o protetor retirado e seu peso novamente aferido. A diferena nos pesos caracteriza a perda de urina. O teste pode ser ambulatorial. (de curta durao), ou domiciliar (de longa durao). A principal razo do teste do absorvente estimar a gravidade da incontinncia (D). O relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association - IUGA) / Sociedade Internacional de Incontinencia (International Continece Society - ICS) sobre a padronizao da terminologia do asssoalho plvico define teste do absorvente como a quantificao da perda urinria durante a durao do teste ao se aferir o aumento do peso do absorvente perineal (pesado antes e depois do teste) utilizado. Segundo o relatrio, este teste pode servir como guia da severidade da incontinencia. Testes de diferentes duraes tem sido utilizados como os de curta durao (1h) at os de 24-48h, com testes provocativos que variam desde atividades corriqueiras do cotidiano at outros tipos definidos pelo investigador. Diversos testes do absorvente de curta durao tm sido descritos, mas nenhum conseguiu aprovao. A causa a ausncia de reproduo dos resultados, quando reaplicado ao mesmo paciente. Em 1983, a sociedade Internacional de continncia j havia originalmente recomendado o teste de 1 hora da seguinte forma: 1 - Coloca-se o protetor e a paciente ingere 500 ml de lquido sem sdio em 15 minutos; 2 - Nos primeiros 30 minutos, a paciente anda, sobe e desce um lance de escada; 3 - Depois, levanta da posio sentada por 10 vezes; 4 - Tosse vigorosamente por 10 vezes;
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5 - Corre no mesmo lugar por 1 minuto; 6 - Agacha-se por 5 vezes; 7 - Lava a mo em gua corrente por 1 minuto; 8 - Ao final de 1 hora, o protetor retirado e pesado. Aumento de peso maior que 1 grama considerado incontinncia urinria. Testes de longa durao, como de 24, 48 ou 72 horas, tm apresentado consistncia nos resultados, quando reaplicado nos mesmos pacientes. O teste domiciliar mais sensvel, porm, tem maiores dificuldades de padronizao. realizado com a paciente em seu domiclio, exercendo suas atividades rotineiras e usando o protetor por 24 ou 48 horas. O volume de lquido ingerido e as mices devem ser anotados. Os protetores so guardados em um saco plstico e pesados ao final do perodo considerado. Aumentos de peso entre 5,5 e 8 gramas em 24 horas so considerados normais porque o aumento de peso do absorvente pode ser devido sudorese e/ou corrimento vaginal. Considerase teste do absorvente positivo quando o volume medido superior a 8 gramas Valores inferiores a esse no so considerados (C). O teste ambulatorial mais reprodutvel, porm tem menor sensibilidade.
7 - Dirio miccional
Consiste no registro feito pela prpria paciente dos eventos ocorridos e dos sintomas urinrios durante o dia. importante teste que fornece informao imparcial sobre o ritmo miccional do paciente, podendo ser confrontado com a histria clnica. Este registro pode variar desde o perode de 24 horas at durante uma semana. Testes de validao tm demonstrado que o dirio de 24 horas suficiente para a maioria dos propsitos, mas no perodo de trs dias mais preciso (C). Em geral escolhe-se o intervalo de 48 a 72 horas. As informaes descritas consistem de sintomas urinrios, o volume e tipo de fluidos ingeridos com o registro dos horrios. Episdios de urgncia, urge incontinncia, perdas aps esforos e que tipo de esforos, frequncia, enfim, tudo deve ser anotado. O volume de cada mico e o registro de horrios tambm. Os episdios de noctria e de enurese noturna tambm devem ser anotados (C).
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DIRIO MICCIONAL
Dia 1 Data:
FLUIDOS
MICO
Quantas vezes quantidade urgencia Que atividade teve de interromper
PERDAS ACIDENTAIS
Voce teve perda de urina Quanto perdeu O que estava fazendo
h
6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-00 00-2 2-4 4-6
tipo
quanto
Relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association IUGA) / Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society ICS) Sobre a padronizao da terminologia da disfuno do assoalho plvico feminino Definio de Formulrio de Frequncia-volume (FFV): O registro do tempo de cada mico e do volume urinado por pelo menos 24 hs. Dois ou trs dias de registro (no necessariamente consecutivos) geralmente ir trazer dados clnicos mais teis. As informaes obtidas devem ser confirmadas: a) Frequncia urinria diurna: nmero de mices durante o dia (perodo em que esteve acordada incluindo ltima mico antes de dormir e primeira mico aps despertar). b) Frequncia noturna/Noctria: nmero de vezes em que interrompeu-se o sono pela necessidade de urinar. Cada mico precedida e seguida pelo sono.
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c) Frequncia em 24 horas: Nmero total de mices diurnas e episdios de noctria durante um perodo especfico de 24hs. d) Produo de urina em 24 horas: Somatrio de todo o volume urinrio produzido em 24hs. e) Volume urinado mximo: Maior volume urinrio registrado. f) Volume urinrio mdio: Somatrio de todo o volume urinrio produzido em 24hs dividido pelo nmero de mices. g) Capacidade funcional vesical mediana: mediana mxima de volume urinrio em atividades diurnas. h) Poliria: Excreo excessiva de urina resultando em mico profusa e frequente. Tem sido definido como acima de 40 ml/kg de peso corporal em 24hs ou 2,8 litros de urina para a mulher pesando 70 Kg. i) Volume urinrio noturno: volume urinrio cumulativodas mices depois de deitar-se para dormir (incluindo a primeira mico at o despertar, excluindo a ltima mico antes de dormir). j) Poliria noturna: excesso na proporo de urina eliminada (volume urinrio noturno/volume urinado total em 24hs x 100%) durante a noite (ou quando o paciente estiver dormindo). sugestivo de excesso de eliminao noturna mais do que 20% no adulto jovem e mais do que 33% na idade acima de 65 anos. Exemplo de formulrio Frequncia-volume: Este formulrio simples permitir que voc registre o fluido que voc ingeriu e a urina que voc eliminou durante 3 dias (no necessariamente consecutivos) na semana que antecede sua consulta clnica. Estas informaes so muito importantes. Por favor preencha aproximadamente quando e quanto lquido voc bebe e o tipo de lquido. Por favor preencha quando e a quantidade (ml) de urina eliminada e marque com X se voc perdeu urina e com um A se necessitou trocar de absorvente.
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Data __/__
6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-00 00-2 2-4 4-6
Lquido ingerido (ml)
Volume de Urina (ml)
Perdas X
Troca de absorvente
150 250 xcara de caf 250 ml 60 Copo de suco de laranja Copo de suco de laranja 2 xcaras de caf 250 ml 300 200 Copo de gua 200 ml X X A 100 X A X A
Dirio Miccional: Adiciona ao formulrio de frequncia-volume acima, a ngesto lquida, uso de absorventes, episdios e grau de incontinncia. Episdios de urgncia e sensao forte podem tambm ser registrados, assim como as atividades realizadas durante ou logo antes da perda involuntria de urina. Informao adicional obtida do Dirio Miccional consiste de severidade da incontinncia em termos de episdios de perda e uso de absorventes.
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Recomendaes baseadas em evidncias cientficas O dirio miccional recomendado com o intuito de documentar e comunicar a frequncia de mices e os episdios de incontinncia da paciente assim como outras mensuraes adicionais. Informaes adicionais quando apropriado podem incluir o volume de ingesta hdrica, volume urinado, e ou sintomas como urgncia ou desconforto. Mensuraes adicionais para propostas de pesquisa cientfica como medir a intensidade da urgncia, ou tempo da urgncia ao toalete. O dirio miccional recomendado seria o de 3 dias para o mnimo de acurcia (Nvel 3 Grau C), entretanto uma durao ideal no est ainda claramente definida (Nvel 4). O comit da ICS reconhece que existem dificuldades com a colaborao da paciente e, portanto, destina algum valor para os dirios de menor durao, por serem mais viveis. (Nvel 5 Grau D).
8 - Medida do resduo ps-miccional

Resduo ps-miccional utilizado como medida de estimativa do esvaziamento vesical. Pode ser medido durante exame de ultra-som ou por cateterismo vesical. Reviso da literatura no demonstra evidncia cientfica concreta sobre os valores de resduo ps miccional considerado normal, nem se existe um valor mnimo anormal. Quantidade de residual que determine tratamento tambm nao determinada. O resduo psmiccional conhecido por ser pouco reprodutvel e variar no mesmo paciente em diferentes situaes. Menos que 50 ml de resduo considerado normal, enquanto que resduo urinrio superior a 200 ml considerado inadequado (D). A presena de grande volume ps-miccional pode sugerir obstruo infravesical ou hipocontratilidade do detrusor. Investigaes clnicas adicionais so necessrias para confirmar o diagnstico.
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Recomendaes baseadas em evidncias cientficas A medida do volume residual deve ser realizada em pacientes onde se suspeita de reduo do esvaziamento vesical especialmente se est sendo considerada a possibilidade de tratamento para a reduo da contratilidade vesical ou aumento da resistncia uretral. (Grau D) Mulheres com sintomas especficos de disfuno de armazenamento vesical, com sensao normal e sem queixas de reduo do esvaziamento vesical, alm de ausncia de fatores de risco anatmicos, neurolgicos ou comorbidades com risco para reteno urinaria pode se avaliar a normalidade de esvaziamento vesical pela histria clnica e exame fsico isoladamente, dependendo da potencial morbidade e potencial falha diagnstica e da natureza da terapia a ser instituda. (Grau B). Bexiga palpvel ao exame fsico indicao para encaminhar ao especialista. (Grau D) USG vesical prefervel para se determinar o volume residual do que o cateterismo devido ao aumento da morbidade associada cateterizao. (Grau D).
9 - Questionrios de qualidade de vida

A coleta da histria na incontinncia urinria deve informar alm dos aspectos relativos ao incio dos sintomas, frequncia, gravidade deve-se tambm o impacto na qualidade de vida. Somente questionrios psicomtricos e auto-aplicveis podem medir a condio e a perspectiva da paciente quanto qualidade de vida (B). Sabendo-se que os aspectos sociais, psquicos e sexuais influem diretamente na percepo individual do processo da doena, deve-se aplicar o questionrio de qualidade de vida em uroginecologia s pacientes com queixas de incontinncia urinria, no s como um mtodo auxiliar durante o diagnstico, mas como controle de satisfao da terapia que ser instituda A qualidade de vida pode ser avaliada por diversas maneiras, mas somente questionrios psicomtricos e auto-aplicveis podem medir a condio e a perspectiva do paciente. Questionrios desenvolvidos em outros pases devem ser culturalmente adaptados utilizando padronizaes internacionais. Podem apresentar abordagem geral da sade da mulher medindo os aspectos gerais da qualidade de vida (ex: Short Form 36 - SF36) ou especficos para algumas doenas como incontinncia urinria (Kings Health Questionnaire, Urogenital Distress Inventory, Incontinence Impact, Questionnaire, Incontinence Quality-of-Life Questionnaire, Prolapse Quality-of-Life Questionnaire).
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Podem ser usados para populaes diferentes e para comparar doenas diferentes. Questionrios especficos em avaliar a Qualidade de Vida, de pacientes com incontinncia urinria, traduzidos e validados para a lngua portuguesa so: Kings Heath Questionnaire (KHQ)25 International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ SF).
Entre os questionrios especficos, o Kings Health Questionnaire (KHQ)25 instrumento confivel e vlido para aplicao em mulheres incontinentes. constitudo por oito domnios: 1 - Percepo geral de sade; 2 - Impacto da incontinncia urinria; 3 - Limitaes de atividades dirias; 4 - Limitaes fsicas; 5 - Limitaes sociais; 6 - Relacionamento pessoal; 7 - Emoes; 8 - Sono/disposio. Os valores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuao, pior a qualidade de vida referente quele critrio. Os questionrios so de inquestionvel importncia na pesquisa clnica e na aferio de resultados em estudos de tcnicas cirrgicas. Entretanto por se tratarem de instrumentos de avaliao muitas vezes extensos ainda apresentam limitao de uso rotineiro na prtica clnica diria.
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Kings Heath Questionnaire validado para a lngua portuguesa:

Gostaramos de saber quais so os seus problemas de bexiga e quanto eles afetam voc. Escolha da lista abaixo APENAS AQUELES PROBLEMAS que voc tem no momento. Quanto eles afetam voc? - Como voc avaliaria sua sade hoje? Muito boa ( ) Boa ( ) Normal ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )
- Quanto voc acha que o seu problema de bexiga atrapalha sua vida? No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Abaixo algumas atividades que podem ser afetadas pelos problemas de bexiga. Quanto seu problema de bexiga afeta voc? Gostaramos que voc respondesse todas as perguntas. Simplesmente marque com um X a alternativa que melhor se aplica a voc. Limitao no desempenho de tarefas: - Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas de casa (ex.: limpar, lavar, cozinhar, etc.) Nenhuma ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
- Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu trabalho, ou suas atividades dirias normais fora de casa, como: fazer compra, levar filho escola, etc.? Nenhuma ( ) Limitao fsica/social: - Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades fsicas como: fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.? No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
- Seu problema de bexiga atrapalha quando voc quer fazer uma viagem? No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
- Seu problema de bexiga atrapalha quando vai a igreja, reunio, festa? No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
- Voc deixa de visitar seus amigos por causa do problema de bexiga? No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Relaes pessoais: - Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual? No se aplica ( ) No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
- Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro? No se aplica ( ) No ( ) Um pouco ( ) - Seu problema de bexiga incomoda seus familiares? No se aplica ( ) No ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
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10 - Concluso
A anamnese associada ao exame fsico permanecem como pilares centrais no manejo da incontinncia urinria. So fundamentais para o direcionamento de propedutica sensata e custo-benefcio. Porm, no devem ser utilizados como nico mtodo para o diagnstico, principalmente quando se tem em mente a possibilidade de tratamento cirrgico. Seu valor recai sobre o rastreamento na identificao de pacientes que requerem investigao posterior. Os testes objetivos (como o teste do absorvente, avaliao do resduo ps-miccional) esto disponveis e devem ser utilizados em conjunto com os dados clnicos, permitindo um diagnstico preciso e terapia apropriada. Recomendaes Baseadas em Evidencias Cientficas dos testes para a avaliao da paciente com disfuno do assoalho plvico (incontinncia urinaria prolapso genital) Comit Cientfico Internacional de avaliao e tratamento de incontinncia urinria, prolapso de rgos plvicos e incontinncia fecal da quarta Conferncia Internacional de Doenas Urolgicas (International Consultation on Urological Dieases - IUCD) e da Conferncia Internacional de Incontinncia (International Consultation on Incontinence - ICI) de 2009 da Sociedade Internacional de Urologia (International Society de Urology SIU), em colaborao com as maiores associaes internacionais de Urologia, Ginecologia e Urodinmica.
Recomendaes baseadas em evidncias cientficas I. TESTES ALTAMENTE RECOMENDVEIS NA AVALIAO INICIAL (devem ser realizados em qualquer paciente) A avaliao inicial pode ser feita por um clnico, no especialista, em cada paciente que apresentar sinais e sintomas sugestivos. 1. Anamnese e abordagem geral Os seguintes componentes devem ser enfatizados a) Reviso dos sistemas Presena, gravidade, durao, e transtorno na vida de qualquer sintoma urinrio, intestinal ou de prolapso. A identificao dos sintomas no rgo relacionado critico para o planejamento teraputico. O Uso de questionrios validados bastante til para avaliar os sintomas Efeito de qualquer sintoma na funo sexual Sintomas que sugiram doena neurolgica
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b) Antecedentes Patolgicos Pregressos: Tratamentos conservadores, clnicos ou cirrgicos prvios, principalmente se afetam o trato urinrio ou intestinal. A efetividade e os efeitos colaterais devem ser registrados Doenas coexistentes: Podem ter impacto sobre o prolapso e incontinncia. (p.e.Asma) Medicaes utilizadas Histria Obsttrica e menstrual Incapacidade fsica: Mobilidade comprometida, alteraes visuais ou discinesias Ambientes sociais, culturais e comportamentais Estilos de vida: exerccios, fumo e quantidade e tipo de lquidos e comida Desejo de se tratar Expectativas e objetivos em relao ao tratamento Sistemas de suporte e cuidadores do paciente Funo cognitiva: Capacidade de descrever os sintomas, seus transtornos e o impacto na qualidade de vida, suas preferncias e objetivos de tratamento, seu entendimento sobre o tratamento proposto, planos e discutir, quando possvel, opes de alternativas. Em alguns grupos testes formais de funo cognitivas so indispensveis: deficinecias de memria e ou desateno ou confuso mental, depresso 2. Exame Fsico Quanto mais complicada a histria clnica ou quanto mais extensa ou invasiva for a terapia, mais completo necessita ser o exame fsico. a) Exame Geral: Status Mental Obesidade (IMC) Mobilidade e limitaes fsicas
c) Histria Social:
b) Exame abdominal para tumores, distenso vesical e cicatrizes cirrgicas relevantes. c) Exame Plvico: Exame perineal e da genitlia externa (qualidade tecidual e sensao) Exame especular Vaginal para prolapso Toque Bimanual e exame anoretal para tumores plvicos, funo muscular plvica, etc. Stress test para incontinncia de esforo
d) Exame Neurolgico
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3. Exame de Urina Na presena de sintomas urinrios a possibilidade de infeco urinria como causa dos sintomas irritativos muito provvel e o exame de urina altamente recomendvel. Concluses Para tratamentos mais simples, principalmente os no invasivos e as terapias mais baratas, a conduta pode iniciar sem a necessidade de investigao complementar.
II. TESTES RECOMENDADOS PARA AVALIAO ADICIONAL ANTES OU DURANTE A AVALIAO DO ESPECIALISTA (Teste de comprovado valor para maioria das pacientes e seu uso fortemente encorajado durante avaliao inicial) Os testes abaixo so recomendados quando as indicaes apropriadas esto presentes. Em situaes especficas alguns testes podem se tornar altamente recomendvel. 1. Sintomas adicionais e Avaliao de qualidade de vida relacionada a sade Em pacientes com sintomas urinrios o uso de um simples formulrio de frequncia e volume do dirio miccional altamente recomendvel para documentar a frequncia de mices, o volume de urina, os episdios de incontinncia e o uso de absorventes. O uso de questionrios de alta qualidade (KHQ e ICQ) recomendado para avaliao da perspectiva do paciente sobre os sintomas de incontinncia e o seu impacto sobre a qualidade de vida (Grau A). 2. Avaliar a funo renal Quando houver suspeita de alterao na funo renal. 3. Urofluxometria Com a medida do resduo ps-miccional recomendado como teste de triagem para sintomas sugestivos de disfuno miccional ou sinais de prolapso genital ou distenso vesical. 4. Estimativa do resduo ps-miccional Principalmente nos pacientes neurolgicos. 5. Imagens Embora exames de imagem no sejam recomendados de rotina, imagens do trato urinrio baixo e da pelve so altamente recomendveis nas pacientes com sintomas urinrios cuja avaliao inicial indica doena plvica coexistente. Situaes em que ocorre alto nvel de recomendao para imagens: Hematuria; Incontinncia urinria Neurognica Urinary Incontinence (p.e. mielodisplasia, leso medular); Incontinncia associada a elevado resduo miccional;
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Clica nefrtica associada; Grave prolapso genital; Suspeita de incontinncia extrauretral; Criana com incontinncia ou infeco urinria; Urodinmico mostrando baixa complacncia.
Nas condies ano-retais: O USG anal ou a ressonncia prvia cirurgia de esfncter anal altamente recomendvel, quando obvio defeito anatmico no evidente. Defecograma ou ressonncia dinmica recomendada na suspeita de prolapso retal que no adequadamente confirmado ao exame fsico. 6. Endoscopia Embora a uretrocistoscopia no seja rotineiramente recomendada se torna altamente recomendada: Quando testes iniciais sugerem outra patologia; Quando ocorre dor ou desconforto na paciente com LUTs: sugestivo de leso intravesical; Na fistula vesico-vaginal.
7. Estudo urodinmico a) recomendado: Quando os resultados podem mudar a conduta para um procedimento mais invasivo para a incontinncia ou prolapso; Aps falha teraputica, se mais informaes so necessrias para planejar terapias futuras; Como parte dos programas de observao inicial e de longo prazo em alguns tipos de disfuno neurognica do trato urinrio; Na incontinncia complicada. Reproduzir os sintomas do paciente e os correlacionar com os achados urodinmicos; Avaliar a sensibilidade vesical; Detectar a hiperatividade detrusora; Avaliar a competncia uretral durante o enchimento; Determinao da funo do detrusor durante mico; A avaliao do esvaziamento vesical durante a mico; Medida do volume residual. b) Objetivos:
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III. TESTES OPCIONAIS (teste de comprovado valor na avaliao de pacientes selecionados, porem o seu uso deixado para o julgamento clnico do examinador) 1. Testes urodinmicos adicionais Vdeo-Urodinmica (USG ou raio-X): pode ser til para obter informaes anatmicas adicionais No manejo da criana com incontinncia urinaria; Pacientes que falham a cirurgia; Em alguns pacientes neurolgicos.
Se necessitar de anlise mais detalhada da funo uretral, os seguintes testes opcionais podem dar informaes uteis: Perfil Pressrico Uretral; Ponto de Presso de perda abdominal (VLPP); Video-Urodinmica; Eletromiografia.
Se a urodinmica inicial falhar em demonstrar a causa da incontinncia do paciente ento os seguintes testes so opcionais: Repetio do estudo urodinamico de rotina; Urodinmica ambulatorial (24hs).
2. Teste do Absorvente 3. Testes neurofisiolgicos e de imagens Os testes neurofisiolgicos de musculatura estriada e das vias nervosas podem melhorar as informaes obtidas no urodinmico e exame fsico. Testes que podem ser considerados em pacientes com leses perifricas previamente ao tratamento da disfuno do trato urinrio baixo ou anoretal: EMG com agulha concntrica; Resposta de reflexo sacral a estimulao eltrica do clitris; Latncia do nervo pudendo no recomendada.
Mielografia, Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica: Suspeita de doena neurolgica com raios x normais. 4. Imagens adicionais Uretrocistografia, USG, Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica podem ser indicadas em casos de: Suspeita de disfuno do assoalho plvico; Falha cirrgica (sling ou retocele recorrente); Suspeita de uretra fixa.
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PROPEDUTICA COMPLEMENTAR DA INCONTINNCIA URINRIA

Estudo urodinmico em ginecologia
Relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association - IUGA) / Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society - ICS) Sobre a padronizao da terminologia da disfuno do assoalho plvico feminino (Nova Terminologia Adotada pela IUGA/ICS- 2009) Publicao: IntUrogyneccol J (2010) 21:5-26 Esse artigo define os principais conceitos urodinmicos e certamente ajudar o ginecologista na rotina diria do consultrio quando o assunto funcionalidade do trato urinrio inferior.
Definio:
A urodinmica definida como o estudo funcional do trato urinrio inferior. Urofluxometria: Inicia com a mulher com a bexiga confortavelmente cheia para realizar a fluxometria livre (sem sondas) em ambiente privado: 1. Fluxo urinrio: a passagem voluntria de urina pela uretra, que deve ser: - Contnuo: sem interrupo do fluxo. - Intermitente: quando h interrupo do fluxo. 2. 3. 4. 5. ndice de fluxo: volume de urina expelido via uretra por unidade de tempo (ml/seg). Volume urinado: volume total de urina expelido via uretra. ndice de fluxo mximo (Qmax): valor mximo medido no ndice de fluxo, aps correo dos artefatos. Tempo de fluxo: tempo no qual a mensurao do fluxo ocorreu.
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6. 7.
Mdia do ndice de fluxo (Qave): volume urinado dividido pelo tempo de fluxo. Tempo de mico: a durao total da mico, isto , inclui interrupes. Quando no h interrupes durante a mico, o tempo de mico igual ao tempo de fluxo. Tempo para fluxo mximo: o tempo decorrido desde o incio do fluxo urinrio at o fluxo mximo urinado.
8.
Interpretao de normalidade da urofluxometria livre: Em funo da forte dependncia dos ndices de fluxo urinrio no volume de mico, eles so melhor referenciados pelos nomogramas, onde o corte para fluxo anormalmente lento tem sido determinado e validado no mbito do percentil 10 da respectiva nomograma Liverpool. As referncias a um especfico ndice de fluxo urinrio como o limite inferior da normalidade previsto para um volume especfico necessitam mais estudos de validao.
Resduo ps-miccional (PVR)

Resduo ps-miccional: o volume de urina que permanece na bexiga aps a completa mico. Condies para medida do resduo ps-miccional: o PVR estar erroneamente elevado por retardar a medida, e nesse caso, deve-se considerar que a taxa de filtrao renal de 1 a 14 ml/s. O ultrassom permite a mensurao imediata do PVR, mas a sondagem de alvio mostra-se mais efetiva para esse fim. Avaliao da normalidade do resduo ps-miccional: estudos usando medida imediata do PVR (ultrassom transvaginal, por exemplo) sugerem que o limite superior da normalidade seja 30 ml. J nos estudos usando cateterizao transuretral, com retardo de at 10 minutos na mensurao, o limite superior da normalidade fica entre 50 ml e 100 ml. Uma constatao isolada de PVR elevada requer confirmao antes de ser considerada significativa.
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Cistometria-geral
1. 2. 3. Cistometria: medida da relao entre a presso/volume durante o enchimento vesical e/ou estudo do fluxo/presso durante a mico. Cistometrograma (CMG): traduo grfica da presso vesical e volume ao longo do tempo. Condies para cistometria: - Presses: todos os sistemas (canais) so zerados na presso atmosfrica; - Transdutores de presso externa: ponto de referncia a borda superior da snfise pbica; - Cateteres/transdutores: ponto de referncia o transdutor propriamente dito; - Volume vesical inicial: a bexiga deve estar vazia; - Lquido utilizado: gua ou soro fisiolgico (ou contraste, se radiologia se fizer necessria); - Temperatura do lquido: idealmente deve estar na temperatura corporal; - Posio da paciente: a posio sentada mais provocativa de atividade anormal do detrusor que a posio supina. Em algum ponto no teste, o enchimento deve ser realizado com a mulher em ortostatismo; - Taxa de enchimento: a taxa de enchimento, incluindo as alteraes introduzidas durante os testes, deve ser anotada no relatrio urodinmico; - Presso intravesical (Pves): a presso de dentro da bexiga; - Presso abdominal (Pabd): a presso em torno da bexiga. Geralmente calculada a partir da mensurao da presso retal, embora possa ser realizada atravs da vagina, e, mais raramente, atravs da presso de um estoma intestinal. A mensurao simultnea da presso abdominal essencial para a interpretao do traado de presso intravesical. Artefatos no traado de
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presso detrusora podem ser produzidos por uma contrao intrnseca retal; - Presso do detrusor (Pdet): o componente de intravesical da presso, que criada pelas foras da parede vesical (passiva e ativa). Calcula-se subtraindo presso abdominal da presso intravesical; - Urodinmica ambulatorial: um teste para investigao funcional do trato urinrio inferior, realizado fora do ambiente clnico, envolvendo o enchimento natural e a reproduo das atividades cotidianas da mulher.
Cistometria de enchimento
1. Cistometria de enchimento: a relao entre a presso e o volume vesical durante o enchimento. Inicia com o comeo da infuso e termina com a permisso para urinar dada pelo urodinamicista. Objetivos: avaliar a sensao, capacidade e complacncia vesical. Sensao vesical durante a cistometria de enchimento: usualmente avaliada questionando a paciente a respeito da plenitude vesical durante o enchimento vesical. - Primeira sensao de enchimento vesical: quando a paciente torna-se consciente do enchimento vesical. - Primeiro desejo miccional: a primeira sensao de querer urinar. - Desejo normal de urinar: o sentimento que leva a paciente a urinar no prximo momento conveniente, mas a mico pode ser retardada se necessrio. - Forte desejo de urinar: o persistente desejo de urinar, sem medo de perder urina. - Urgncia: desejo sbito de urinar, difcil de postergar. O uso da palavra sbito definido como sem qualquer aviso ou abrupto, utilizados nas definies anteriores foi muito debatido. Sua incluso continua. A classificao de urgncia est sendo desenvolvida.
2. 3.
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- Hipersensibilidade vesical: refere-se tanto a aumento da sensibilidade vesical quanto urgncia sensorial (obsoleta): percepo do aumento da sensao vesical durante o enchimento com: um primeiro desejo e forte desejo precoces, que ocorrem com baixos volumes intravesicais; capacidade mxima reduzida sem aumento anormal da presso detrusora. - Reduo da sensao vesical: a sensao vesical est diminuda durante o enchimento. - Ausncia de sensao vesical: a paciente no refere sensao vesical durante o enchimento. 4. Dor: a queixa de dor durante o enchimento vesical anormal. Deve-se caracterizar a dor e a durao. Capacidade vesical durante o enchimento vesical: - Capacidade cistomtrica: volume vesical no final da cistometria de enchimento, quando a permisso para urinar foi dada pelo urodinamicista. Este desfecho e o nvel de sensao vesical neste momento, por exemplo, desejo normal de urinar, deve ser anotado. - Capacidade cistomtrica mxima: na paciente com sensao normal, este o volume vesical no momento em que no mais possvel retardar a mico. 5. Funo detrusora durante o enchimento vesical: - Funo detrusora normal (estvel previamente): h pequena ou nenhuma mudana na presso detrusora durante o enchimento vesical. No h contraes fsicas involuntrias, mesmo aps medidas provocativas como mudanas posturais, tosse, ouvir o barulho da gua, lavar as mos, etc. - Hiperatividade detrusora: trata-se da ocorrncia de contraes involuntrias do detrusor durante a cistometria de enchimento. As contraes, que podem ser espontneas ou provocadas, produzem uma forma de onda no cistometrograma de varivel durao e amplitude. As contraes podem ser fsicas ou terminais. Sintomas como urgncia ou incontinncia por urgncia podem ou no ocorrer. Se uma causa neurolgica relevante est presente, ento se trata de hiperatividade detrusora neurogncia, seno, hiperatividade detrusora idioptica deve ser o termo usado.
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6.
Complacncia vesical: relao entre a mudana de volume e mudana de presso detrusora. A complacncia calculada dividindo a mudana do volume pela mudana de presso detrusora (C = V/Pdet) e expressa em ml/ CmH2O. A complacncia vesical pode ser afetada por: - Enchimento vesical: enchimento vesical rpido mais provocativo. Um artefato pode ser produzido dessa forma, e cessa quando o enchimento interrompido. - Propriedades contrteis e relaxantes do detrusor: por exemplo, mudanas na parede detrusora causadas pela radioterapia. - Ponto de incio do clculo da complacncia vesical: usualmente tanto o volume quanto a presso detrusora no incio do enchimento vesical esto zeradas. - Ponto de incio do clculo da complacncia vesical: a presso detrusora e volume vesical correspondente na capacidade cistomtrica ou imediatamente antes de iniciar qualquer contrao detrusora que cause perda significativa (e, portanto que cause reduo do volume vesical alterando o clculo da complacncia vesical). Ambos os pontos so mensurados excluindo qualquer contrao detrusora.
Funo uretral durante a cistometria de enchimento:

1. Medida da presso uretral: Presso uretral e presso de fechamento uretral so conceitos que representam a capacidade da uretra em prevenir a perda urinria. A presso uretral avaliada por uma srie de tcnicas diferentes, que no tem resultados consistentes. No entanto a presso uretral pode ser medida por: - No repouso com um determinado volume intravesical; - Durante a tosse ou esforo; - Durante o ato miccional: Presso uretral (intraluminal): presso de fluido necessria para abrir a
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uretra fechada; Perfil pressrico uretral (PPU): este um grfico indicando a presso intraluminal ao longo do comprimento da uretra. - PPU em repouso: a bexiga (e a paciente) em repouso. - PPU ao esforo: esforo definido aplicado, por exemplo, tosse, valsalva. Todos os canais so zerados na presso atmosfrica. Para transdutores externos o ponto de referncia a borda superior da snfise pbica. A presso intravesical deve ser medida para excluir a simultnea contrao detrusora. A metodologia deve ser descrita: posio da paciente, tipo de cateter, orientao do transdutor, tipo de fluido, velocidade de infuso e de retirada do cateter. a) b) Presso uretral mxima (MUP): Presso mxima na UPP. Perfil pressrico de fechamento uretral (UCPP): a presso relevante est na presso de fechamento uretral (presso uretral menos presso intravesical). Presso mxima de fechamento uretral (MUCP): a presso mxima do UCPP, isto , a mxima diferena entre a presso uretral e a presso intravesical. Comprimento do perfil funcional: comprimento da uretra ao longo do qual a presso uretral excede a presso intravesical na mulher. Comprimento do perfil funcional ao esforo: comprimento acima do qual a presso uretral excede a presso intravesical no esforo.
c)
d) e) 2.
Mecanismo de fechamento uretral: uma presso uretral positiva mantida durante o enchimento vesical, mesmo na presena de aumento da presso intrabdominal, embora possa ser superada pela hiperatividade detrusora. Mecanismo de fechamento uretral incompetente: a perda urinria ocorre durante o esforo com aumento da presso intra-abdominal na ausncia de contrao detrusora.
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3.
4.
Incompetncia por relaxamento uretral (instabilidade uretral): perda urinria devido ao relaxamento uretral na ausncia de aumento da presso intraabdominal ou de contrao detrusora. Incontinncia aos esforos urodinmica: perda de urina involuntria durante a cistometria de enchimento, associada ao aumento da presso intra-abdominal, na ausncia de contrao detrusora. Presso do ponto de perda (leak point pressure): existem dois tipos de medida para esse quesito - abdominal e detrusora. O valor de presso de perda deve ser medido no momento da perda. Uma baixa presso de perda abdominal sugestiva de pobre funo uretral.
5.
6.
Cistometria de esvaziamento (estudos/fluxo presso)

Cistometria de esvaziamento: a relao entre o volume e a presso durante a mico. Inicia quando dada a permisso para urinar pelo o urodinamicista e termina quando a paciente considera terminada a mico. As seguintes medidas devem ser descritas: presses, intravesical, intra-abdomial e detrusora, alm do fluxo miccional. 1. Funo detrusora durante a mico: a mico normal da mulher deve ocorrer pela voluntria reduo da presso intrauretral (relaxamento uretral). Isto geralmente acompanhado pela contrao detrusora continuada que leva ao completo esvaziamento vesical dentro de um perodo de tempo adequado. Porm, muitas mulheres vo urinar normalmente por relaxamento uretral somente com mnimo aumento da presso detrusora. A amplitude da contrao detrusora tender a aumentar para fazer frente a eventuais graus de obstruo do fluxo urinrio. Hipoatividade detrusora: A reduo da contrao detrusora em comprimento e/ou durao, resulta em prolongado perodo de esvaziamento vesical e/ou falncia em alcanar o completo esvaziamento da bexiga dentro de um perodo de tempo adequado. Acontratilidade detrusora: No observada contrao detrusora durante o estudo urodinmico o que resulta em prolongado perodo de esvaziamento vesical e/ou falncia em alcanar o completo esvaziamento da bexiga dentro de um perodo de tempo adequado. O termo arreflexia tem sido usado quando h uma causa neurolgica subjacente, mas esse termo deve ser substitudo por
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2.
3.
acontratilidade detrusora neurognica.
Funo uretral durante a cistometria de esvaziamento (uretro-cistometria de esvaziamento)

Esta tcnica pode ajudar a determinar a natureza da obstruo uretral durante o esvaziamento. So determinadas simultaneamente as presses uretral e intravesical durante a mico. 1. 2. 3. Funo uretral normal: a uretra abre e fica continuamente relaxada para permitir uma mico, PVR e fluxo normais. Obstruo do fluxo vesical: reduo do fluxo miccional e/ou presena de PVR aumentado com aumento da presso detrusora. Mico disfuncional: intermitente e/ou flutuante fluxo urinrio devido a contraes involuntrias e intermitentes da musculatura estria da periuretral ou msculo elevador do nus durante a mico. Dissinergia esfincter detrusora: incoordenao entre o detrusor e esfncter durante a mico devido a anormalidade neurolgica.
4.
Recomendaes para indicao da Avaliao urodinmica Desenvolvido pelo The National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health - Outubro 2006 (NICE Clinical Guideline 40) No recomendada antes do incio do tratamento conservador. Para o pequeno nmero de mulheres com diagnstico claramente definido de IUE isolada, a urodinmica no est recomendada como rotina. Tem valor se o diagnstico clnico no claro, prvio a cirurgia ou se o tratamento inicial falhou. (Grau D) Tem valor se o diagnstico clnico no claro, se o tratamento inicial falhou ou prvio a cirurgia. recomendada antes da cirurgia se: H suspeita clnica de hiperatividade detrusora. Cirurgia prvia para IUE ou prolapso de parede anterior. Sintomas sugestivos de disfuno miccional . (Grau D) Urodinmica deve ser usada para demonstrar a presena de anormalidades especficas antes de realizar procedimentos urolgicos reconstrutivos complexos. (Grau D)
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SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA

A sndrome da bexiga hiperativa, sndrome de urgncia ou sndrome de urgnciafrequncia, um diagnstico clnico caracterizado por urgncia miccional, com ou sem urge-incontinncia, usualmente acompanhada de noctria e de aumento da frequncia urinria, na ausncia de fatores infecciosos, metablicos ou locais. Pode ser neurognica ou idioptica. Admite-se que em mais de 90% das vezes a seja idiopticas. Estima-se que a prevalncia da bexiga hiperativa na populao adulta nos Estados Unidos seja de 16,9% entre mulheres e 16% entre homens, o equivalente a cerca de 34 milhes de americanos.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da bexiga hiperativa no totalmente conhecida. Provavelmente, existem vrios mecanismos envolvidos, o que talvez seja uma das explicaes para a diversidade de sintomas descritos e diferentes respostas aos tratamentos.
Bexiga hiperativa neurognica

- Leses supra-pontinas O crtex cerebral, especialmente o lobo frontal, exerce controle inibitrio sobre o sistema nervoso parassimptico durante o enchimento vesical. A inibio cortical deficiente, como pode ocorrer em acidentes vasculares cerebrais, tumores e traumatismos cranianos, doena de Parkinson, doena de Alzheimer e outros estados demenciais, uma das causas de bexiga hiperativa. No se sabe se a perda da inibio cortical est tambm implicada na bexiga hiperativa idioptica. - Leses medulares Os traumas medulares constituem as causas mais frequentes de interrupo das fibras eferentes provenientes da formao reticular mesenceflica na ponte em direo ao ncleo de Onuf na medula sacral. A altura e a extenso da leso esto entre os fatores que determinam a intensidade da bexiga hiperativa e a coordenao ou no entre o
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detrusor e o esfncter uretral. Nos traumas raquimedulares suprasacrais, inicialmente a bexiga arreflexa (fase de choque medular), podendo ocorrer reteno urinria e incontinncia por transbordamento. Seis a oito semanas aps o trauma, a atividade reflexa do detrusor estabelecida, e passa a ser mediada pelo reflexo medular, que determina hiperatividade vesical. Na maioria dos casos, h dissinergia detrusor-esfincteriana. As leses infrasacrais geralmente cursam com bexiga flcida.
Bexiga hiperativa no neurognica

- Obstruo urinria Nas mulheres, os efeitos mecnicos das distopias acentuadas e as causas iatrognicas (hipercorrees de incontinncia urinria) podem determinar o aparecimento da bexiga hiperativa. Vrias so as hipteses para explicar a associao entre obstruo vesical e bexiga hiperativa. Alteraes histolgicas incluem hipertrofia e hiperplasia dos micitos, aumento da deposio do colgeno e diminuio da inervao parassimptica. Alguns estudos sugerem que a denervao parcial do detrusor seja consequncia de leses isqumicas provocadas pela reduo do fluxo sanguneo ao detrusor hipertrofiado. Outra teoria causal envolve o aumento do fator de crescimento neuronal (NGF), causando hipertrofia de fibras nervosas aferentes e eferentes e aumento da atividade reflexa da bexiga. - Hipersensibilidade aferente Impulsos aferentes adequados so essenciais para o controle da mico. Alteraes nesta atividade aferente levando a um desequilbrio da mesma esto implicadas na etiologia da bexiga hiperativa. Os impulsos aferentes provenientes da bexiga so conduzidos predominantemente por fibras do tipo A, presentes nos nervos plvicos. Na bexiga hiperativa, mecanismos excitatrios secundrios podem tornar-se predominantes e as fibras C podem tornar-se mais ativas.
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Vrios neurotransmissores produzidos e liberados pelo urotlio e pelo plexo nervoso suburotelial em resposta distenso vesical podem facilitar ou dificultar o incio da mico e, por conseguinte, podem estar implicados na fisiopatologia da bexiga hiperativa. Entre esses neurotransmissores destacam-se o ATP, o xido ntrico, as taquicininas e neurocininas (NCA e NCB), o polipeptdeo intestinal vasoativo (VIP) e a substncia P. A participao de outros neurotransmissores e mediadores (prostanides, serotonina, dopamina, histamina, clcio, fator de crescimento neuronal, etc), tambm tem sido implicada na gnese da bexiga hiperativa. - Alteraes na inervao (teoria neurognica) A fisiopatologia da bexiga hiperativa parece envolver ligaes eltricas disfuncionais na musculatura lisa vesical, que permitiriam que contraes locais, que normalmente se extinguiriam, se propaguem, podendo gerar contraes clinicamente detectveis. O modelo fisiopatolgico proposto pressupe que alteraes neurolgicas na parede vesical, representadas por denervao e ligaes intercelulares anormais, podem determinar os sintomas de urgncia e frequncia miccionais. Tais alteraes j foram demonstradas na bexiga hiperativa idioptica, obstrutiva e neurognica. - Alteraes no msculo detrusor (teoria miognica) Alguns estudos sugerem que alteraes estruturais e ultraestruturais primrias do detrusor estariam na gnese da bexiga hiperativa. Tais achados incluem especialmente o aumento de elastina e de colgeno, bem como o predomnio de dois tipos de junes celulares: protuses juncionais e aposies ultraprximas, o que compatvel com o predomnio de transmisso celular eltrica. As teorias neurognica e miognica no so mutuamente exclusivas. Os dois processos podem interagir para produzir as manifestaes clnicas da bexiga hiperativa. O processo inicial, no entanto ainda no conhecido. - Defeitos anatmicos De acordo com a Teoria Integral, os sintomas de quase todos os tipos de incontinncia urinria (excetuando-se causas inflamatrias e neurognicas) decorrem de defeitos anatmicos da parede vaginal e/ou dos seus tecidos de sustentao. A integridade
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anatmica do assoalho plvico (especialmente da vagina e de seus elementos de suporte) previne a urgncia miccional. As terminaes nervosas localizadas na base da bexiga so extremamente sensveis e sua estabilizao requer a integridade anatmica da vagina e de seus tecidos de sustentao. A estimulao desses receptores causa o relaxamento reflexo do msculo pubococcgeo, com o consequente relaxamento da musculatura estriada periuretral. Simultaneamente, a uretra proximal tracionada pstero-inferiormente pela contrao dos msculos levantadores do nus e longitudinal do nus, com a abertura do colo vesical. Cria-se um crculo vicioso de estimulao dos receptores e contrao vesical, com perda de grandes quantidades de urina.
Diagnstico
A bexiga hiperativa uma sndrome clnica, e, portanto, a investigao inicia-se com a anamnese. O sintoma mais comum o aumento da frequncia miccional, referido por cerca de 85% dos pacientes, seguido da urgncia, presente em 54% das vezes. A urge-incontinncia est presente em apenas um tero a metade dos pacientes. So ainda relatados outros sintomas, como enurese noturna, perda de urina aos esforos e durante relao sexual (A). Os sintomas podem no se originar do trato urinrio. Assim, deve-se pesquisar histria de diabetes, insuficincia cardaca, uso de medicamentos, obstipao intestinal, ingesta hdrica exagerada, hipotiroidismo, doenas neurolgicas que cursam com sintomas urinrios, radioterapia prvia, traumas e cirurgias medulares, etc. Os exames de urina tipo I e urocultura so indispensveis para se afastar infeces do trato urinrio (A). A citologia urinria est indicada nos casos refratrios aos tratamentos habituais, em particular em mulheres acima de 50 anos e fumantes (C). O dirio miccional auxiliar importante no diagnstico, alm de ser til para avaliar os efeitos do tratamento. Pacientes com bexiga hiperativa costumam apresentar vrias mices com pequeno volume, bem como diminuio do volume mximo urinado em relao s pacientes que no tm hiperatividade vesical (A). O estudo urodinmico permite o diagnstico da hiperatividade do detrusor, que se caracteriza pela presena de contraes involuntrias durante a cistometria. A hiperatividade fsica definida pelo surgimento de contraes no inibidas com
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amplitudes crescentes na medida em que se aumenta o volume vesical. o achado mais comum da hiperatividade vesical idioptica (B). importante ressaltar que o diagnstico da bexiga hiperativa eminentemente clnica. A cistoscopia deve ser realizada nas pacientes com sintomas de bexiga hiperativa caso haja suspeita de corpo estranho intravesical (fios de sutura), clculos, tumores vesicais ou divertculos. Tambm est indicada nos casos que no responderam ao tratamento (C). Nas pacientes com bexiga hiperativa neurognica obrigatria a investigao do trato urinrio alto, alm dos exames especficos para cada afeco neurolgica envolvida (B).
Tratamento
O objetivo amenizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, visto que, na maioria das vezes, no h cura. Tratamento no farmacolgico
- Medidas gerais Orientar a restrio lquida (1,5 litro/dia), evitar lcool, cafena, nicotina, frutas ctricas, pimenta, bebidas com gs. Deve-se, ainda, estar atento aos medicamentos utilizados pelas pacientes, uma vez que diversos frmacos tm efeitos colaterais sobre o trato urinrio, como por exemplo, os diurticos e os alfa-bloqueadores (B). - Treinamento vesical O objetivo fazer com que a paciente readquira o controle sobre o reflexo da mico, deixando de experimentar episdios de urgncia e de urge-incontinncia. O intervalo inicial entre as mices fixo, de acordo com o dirio miccional de cada paciente. Este intervalo inicial , ento, gradualmente aumentado, de tal forma que a paciente alcance um intervalo confortvel de trs a quatro horas entre as mices. As taxas de sucesso so de aproximadamente 80% em curto prazo (B).
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- Eletroestimulao Pode ser feita em regime ambulatorial ou domiciliar, com eletrodos externos (vaginais ou anais) (C), transcutneos (ex: tibial) (C) ou implantados diretamente na raiz nervosa sacral (S3) por meio de cirurgia (B). O pulso alternado de 10 Hz com corrente intermitente o mais indicado. A intensidade da corrente eltrica deve ser a mxima tolerada. A eletroestimulao contraindicada em casos de incontinncia urinria por defeito esfincteriano, usurias de marca-passo cardaco, durante a gravidez, na presena de distopias acentuadas e em mulheres com denervao completa do assoalho plvico. Os resultados do tratamento so variveis, com taxas de cura e de melhora variando de 50% a 90% (B). - Exerccios perineais Tm sido indicados mais recentemente, apesar de sua real eficcia e mecanismo de ao ainda no estarem estabelecidos. O objetivo principal ensinar paciente como e quando contrair a musculatura do assoalho plvico, reduzindo a sensao de urgncia e adquirindo a capacidade de alcanar o banheiro (B). Se houver necessidade, podem ser associados ao biofeedback, principalmente nos casos em que a paciente apresenta dificuldades em aprender a contrair adequadamente a musculatura perineal (B). O fator preditivo de sucesso mais importante, como em todas as tcnicas fisioteraputicas, a aderncia da paciente (B). Tratamento farmacolgico
As drogas de escolha so os anticolinrgicos, inibidores competitivos da acetilcolina e que atuam na fase de enchimento vesical, diminuindo o tnus do detrusor e aumentando a capacidade cistomtrica. Sua ao em fibras aferentes tambm tem sido pesquisada, uma vez que, em doses habituais, no inibem o esvaziamento vesical, mas melhoram a sensao de urgncia e a frequncia miccional.
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- Cloridrato de oxibutinina um dos medicamentos mais utilizados em todo o mundo, com nvel 1 de evidncia clnica. Trata-se de uma amina terciria, com ao anticolinrgica, antiespasmdica e anestsica local. Apresenta afinidade sete a dez vezes maiores por receptores M1 e M3, em relao aos demais receptores muscarnicos. Alm disso, tem maior afinidade pelas partidas do que sobre a contrao vesical. A dose preconizada de 5 mg a 20 mg ao dia. As taxas de sucesso variam de 60% a 80% (A). Entre os efeitos colaterais incluem-se boca seca, obstipao intestinal, refluxo gastroesofgico, xeroftalmia, borramento visual, reteno urinria, taquicardia, sonolncia, tontura, alucinaes e alterao da cognio. A boca seca o efeito colateral mais comum, referida por 25% a 75% dos pacientes, sendo a maior causa de abandono do tratamento (A). A apresentao na forma de comprimidos de liberao lenta evita as flutuaes nos nveis sricos, e, graas sua absoro no trato gastro-intestinal inferior, apresenta menos efeitos colaterais. No Brasil, essa apresentao est disponvel em comprimidos de 10 mg, tomados em dose nica. As apresentaes para uso retal, transdrmico e intravesical no esto disponveis no Brasil. - Tartarato de tolterodine Foi desenvolvido especificamente para o tratamento da bexiga hiperativa e apresenta, como a oxibutinina, nvel 1 de evidncia clnica. Trata-se de amina terciria, antagonista competitivo da acetilcolina, com a mesma afinidade pelos diferentes receptores muscarnicos. Entretanto, possui ao preferencial sobre os receptores vesicais (afinidade tissular), o que diminui a incidncia de boca seca. O principal metablito ativo o 5-hidroximetil tolterodine, que tem a mesma potncia anticolinrgica da tolterodine. Apresenta eficcia clnica semelhante da oxibutinina, com eficcia mxima aps cinco a oito semanas. A dose preconizada de 2 mg a 4 mg ao dia(A). No Brasil a droga est disponvel na forma de comprimidos de liberao imediata de 1 mg e de 2 mg e em comprimidos de liberao lenta de 4 mg (A).
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A boca seca o efeito colateral mais comum, variando de 23% (liberao lenta) at 40% (4 mg/dia em comprimidos de liberao imediata)(A). - Imipramina considerada droga de segunda linha para tratamento da hiperatividade vesical, com nvel 2 de evidncia clnica. Trata-se de antidepressivo tricclico, com ao perifrica e central, que inibe a recaptao de serotonina e de noradrenalina. Devido a ao anticolinrgica e alfa-adrenrgica, indicada preferencialmente nos casos de incontinncia urinria mista. A dose preconizada de 10 mg a 25 mg, uma a trs vezes ao dia. Pode causar alteraes de conduo cardaca, sendo as crianas particularmente susceptveis (B). - Darifenacin Foi liberado pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2004 para tratamento da bexiga hiperativa e apresenta nvel 1 de evidencia clnica. J est disponvel no Brasil. um anticolinrgico com grande afinidade pelo receptor M3 e com afinidade cinco vezes menor pela partida em relao bexiga. Estudos randomizados e controlados mostraram que doses de 7,5 mg a 15 mg ao dia diminuem o nmero de episdios de incontinncia, a frequncia miccional e os episdios de urgncia, com aumento das capacidades vesicais (A). O efeito colateral mais comum a obstipao, referida por cerca de 21% das pacientes. A incidncia de boca seca de cerca de 8% (A). - Solifenacin Trata-se tambm de um antagonista seletivo do receptor M3, apresenta nvel 1 de evidncia clnica e foi liberado em 2004 pelo FDA. Apresenta maior afinidade pela bexiga em relao partida. A dose preconizada de 5 mg ou 10 mg ao dia, em dose nica. Entre as vantagens que oferece esto a no interferncia da alimentao na absoro da droga, poucos efeitos
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colaterais e mesma eficcia e segurana em pacientes acima de 65 anos (A). - Hidrocloridrato de trospium uma amina quaternria e como tal no ultrapassa a barreira hematoenceflica, o que reduz significativamente os efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e a capacidade cognitiva. Possui alta afinidade pelos receptores M1 e M3, e pouca pelos M2. Apresenta mesma eficcia que a oxibutinina, com incidncia de boca seca de aproximadamente 4,1%28. A dose utilizada de 20 mg duas vezes ao dia (A). - Fesoterodine Liberado em 2009 pelo FDA, apresenta nvel 1 de evidncia clnica. Funcionalmente, atua como uma pr-droga, visto que hidrolizada por esterases no especficas em 5-hidroximetil tolterodine. Esta converso se d rapidamente e toda a droga convertida, de tal modo que apenas o metablito detectado no plasma. As doses recomendadas so 4 mg ou 8 mg, uma vez ao dia. Ambas as dosagens tm-se mostrado eficazes em reduzir os episdios de urge-incontinncia, urgncia miccional e frequncia urinria, com melhores resultados obtidos com 8 mg/dia (A). Os efeitos colaterais mais comuns so boca seca (22% com 4 mg e 34% com 8 mg) e obstipao (3,3 % com 4 mg e 4,5% com 8 mg) (A). - Toxina botulnica Neurotoxina produzida pela bactria Clostridium botulinum, considerada droga de segunda linha para tratamento da bexiga hiperativa. Trata-se de polipeptdeo cujo principal mecanismo de ao inibir a liberao de acetilcolina na fenda sinptica, causando paralisia flcida mas, provavelmente, tambm exera ao em fibras aferentes. Existem sete tipos diferentes de toxina botulnica e para uso clnico utilizam-se os tipos A e B. O uso intravesical sobcontrole cistoscpico, evitando-se a rea do trgono. A droga injetada em 20 a 30 locais, mas a dose ideal ainda no est definida (A).
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Os principais efeitos colaterais so reao alrgica, fraqueza generalizada e reteno urinria. contraindicada em pacientes com miastenia gravis (A).
Figura 1. Ilustrao sugestiva de onde aplicar a toxina botulnica na mucosa vescal
Organograma do tratamento da Bexiga Hiperativa

Primeira linha de tratamento Medidas Gerais Tcnicas Fisioterpicas Tratamento Farmacolgico
Segunda linha de tratamento Toxina Botulnica
Terceira linha de tratamento Implante cirrgico de eletrodos na raiz sacral (S3)
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INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO (IUE)

Conceito
A incontinncia urinria de esforo pode ser definida como um sintoma, um sinal e uma condio urodinmica, de acordo com a padronizao da nomenclatura feita pela IUGA e pela ICS em conjunto em 2010. O sintoma de IUE definido como a queixa de perda de urina durante esforos, exerccios (atividades esportivas), tosse ou espirro. Ao exame fsico, o sinal IUE a observao da perda involuntria atravs da uretra sincrnica ao esforo fsico, espirro ou tosse. A IUE urodinmica observada durante a cistometria e definida como a perda involuntria de urina durante aumento de presso abdominal na ausncia de contrao do detrusor. Embora amplamente utilizado, a diferenciao entre hipermobilidade uretral e deficincia esfincteriana intrnseca no recomendada pela j citada padronizao de nomeclatura, uma vez que h uma ampla variao nas caractersticas uretrais das pacientes incontinentes.
Prevalncia
A prevalncia da IUE varia de acordo com a populao e com o mtodo de aferio. Estudos populaionais atravs de questionrios mostram que cerca de 50 % das pacientes incontinentes tm incontinncia urinria de esforo, apontada como a causa mais frequente de incontinncia urinria na mulher. A prevalncia cresce com a idade, atingindo um pico entre 40-49 anosi.
Fisiopatologia
Tem sido amplamente aceito que a leso das estruturas responsveis por manter a posio anatmica adequada da uretra e do colo vesical a causa da IUE.
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A IUE decorre de leses anatmicas, intrinsecas ou extrinsecas uretra e colo vesical, existindo vrias teorias para explic-las, nenhuma sendo totalmente aceita. Entre elas temos a mais antiga que da hipermobilidade do colo vesical: o colo vesical deve estar em posio intrabdominal para que a presso seja transmitida a ele. A mais recente, derivada de estudos anatmicos de De Lancey (teoria hammock ou teoria da rede) e da teoria Integral de Petros, que tributam a IUE incompetncia do suporte uretral dado pelos ligamentos e fscias que suportam a uretra e colo vesical (ver curso tutorial de anatomia e teoria integral no site FEBRASGO ).
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Fatores de risco
A leso direta das estruturas anatmicas da pelve durante a parturio pode resultar em IUE. Contudo, indiretamente, ou seja, sem leses teciduais evidentes a gestao e o parto per se podem afetar estas estruturas, resultando numa maior predisposio para a incontinncia posteriormente. Outros fatores de risco significativos so a obesidade, o diabetes mellitus e a histria de cirurgias anteriores para o tratamento da incontinncia urinria de esforo.
Propedutica da incontinncia urinria de esforo

A anamnese e o exame fsico geral e ginecolgico so, como em toda prtica mdica, o passo esencial na propedutica de mulheres incontinentes (vide captulo propedutica clnica).
Exames complementares
A urocultura deve ser solicitada obrigatoriamente para detectar infeces urinrias, que podem gerar sintomas de incontinncia. A E. coli pode produzir uma endotoxina com propriedades de bloqueio -adrenrgico, com consequente diminuio das presses uretrais, simulando incontinncia urinria. Ademais, condio obrigatria para realizao de qualquer procedimento invasivo da uretra e da bexiga que a urina esteja estril. No estudo urodinmico mais importante do que o diagnstico da IUE a capacidade que o teste tem de excluir situaes que comprometem de forma significativa o tratamento da doena tais como processos obstrutivos, hipocontratilidade do detrusor, defeito de esfincter e hiperatividade do detrusor. Deve ser sempre realizado em pacientes que sero submetidas a tratamento cirrgico. Durante a cistometria da paciente com IUE observa-se a perda urinria sincrnica ao esforo, na ausncia de atividade involuntria do msculo detrusor (IUE urodinmica). A avaliao da presso de perda abdominal com manobra de Valsalva ou tosse um teste utilizado para avaliar a presso uretral durante a cistometria. Geralmente so realizadas mltiplas aferies em um determinado volume vesical (200-300 ml). Uma
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presso de perda muito baixa (menor do que 60 cmH2O) sugestiva de funo uretral muito deteriorada. O estudo miccional relevante para pacientes que devero ser submetidas a tratamento cirrgico. Aquelas que apresentam fluxo baixo e baixa presso miccional tm maior probabilidade de apresentarem reteno urinria no ps-operatrio.
Tratamento clnico
1 - Fisioterapia O tratamento clnico compreende as tcnicas de fisioterapia e o uso de frmacos. A fisioterapia uroginecolgica utiliza os exerccios perineais, a eletroestimulao do assoalho plvico e os cones vaginais para tratar a IUE (vide captulo de tratamento no cirrgico da IUE). 2 - Tratamento farmacolgico Estudos recentes, controlados e aleatorizados, no mostraram eficcia do uso de reposio hormonal com estrognios isolados ou combinados para o tratamento da IUE em mulheres na ps-menopausa. Em relao aos antidepressivos tricclicos (imipramina), no h estudos suficientes para oferecer a recomendao segura do seu uso. A duloxetina uma droga que inibe a recaptao de serotonina e noradrenalina, e que vem se mostrando eficaz para o tratamento farmacolgico da IUE. Embora sua principal indicao seja o tratamento da depresso, o uso de 80 mg/dia mostrou-se eficaz em reduzir o nmero de episdios de perda urinria. Os principais efeitos colaterais so nuseas e vertigens. 3 - Tratamento cirrgico So vrias as tcnicas cirurgicas descritas para o tratamento da IUE, no cabe aqui descrev-las. Sumariamente poderamos dividi-las em: via vaginal (Kelly-Kennedy), via retropbica (Burch) e os slings, que podem ser autlogos ou sintticos.
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A tcnica de Kelly-Kennedy amplamente utilizada durante quase um sculo no mais indicada para o tratamento da IUE. As tcnicas retropbicas cuja principal representante a tcnica de Burch (1969) demonstrou ter alta eficcia (80 a 90%) exceto em pacientes com obesidade importante e deficincia esfincteriana. As cirurgias de sling so cirurgias descritas desde 1907 (Giordano) que consistem na colocao de faixa suburetral, que pode ser de material orgnico ou sinttico, e a sua fixao por meio de fios inabsorvveis acima da aponeurose dos msculos retoabdominais. Antes reservada para casos graves e recidivas de IUE, a partir dos anos 90 foram popularizadas e vm sendo utilizadas como primeira escolha do tratamento cirrgico. Podem ser utilizados em qualquer caso de IUE. O advento das faixas suburetrais sintticas revolucionou o tratamento cirrgico da IUE. So tcnicas consideradas minimamente invasivas, de fcil aprendizado, curto tempo operatrio e permitem rpido retorno da paciente s suas atividades. Apresentam taxas de complicaes menores quando comparadas com as outras formas de tratamento cirrgico. A primeira tcnica utilizada foi a insero das faixas por via retropbica, deixadas sem tenso, ou seja, sem pontos de fixao. Tm o objetivo de substituir o ligamento pubouretral. Necessitam da realizao de cistoscopia para que o cirurgio se certifique de no ter transfixado a bexiga, principal complicao do procedimento. Em 2001, Delorme descreveu a via transobturatria, com o objetivo de minimizar as complicaes, embora raras, de leses de grandes vasos e intestinais. Neste caso, a faixa ficar numa posio semelhante do ligamento uretroplvico. Apresenta menor taxa de complicaes do que via retropbica. Estudos recentes tm demonstrado eficcia semelhante a curto prazo entre as tcnicas minimanente invasivas, a colpossuspenso retropbica e os slings tradicionais para o tratamento da IUE. Pacientes com contra-indicao ao ato anestsico ou que no desejem tratamento cirrgico podem beneficiar-se das injees periuretrais. Os materiais mais utilizados so colgeno bovino, gordura autloga, silicone e carbono piroltico. As injees tm melhores resultados em pacientes sem hipermobilidade do colo vesical, e habitualmente necessrio repeti-las em 6-18 meses.
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Recomendaes baseadas em evidncias cientficas Tratamento inicial da paciente com Incontinncia Urinria Para mulheres com IUE, Urgncia ou IUM todo tratamento deve incluir: Aconselhamento sobre estilo de vida adequado Aconselhamento sobre reduo de ingesto de cafena (Grau B) Perda de peso corporal (Grau A) Treinamento do assoalho plvico supervisionado para IUE (Grau A) Cones Vaginais para IUE (Grau B) Treinamento do assoalho plvico supervisionado para pacientes com Bexiga hiperativa (Grau A)
Fisioterapia
Re-educao miccional Terapias comportamentais Medicao Drogas antimuscarnicas para Hiperatividade vesical com ou sem urgeincontinncia (Grau A) Duloxetina pode ser considerada para IUE (Grau B) Se presentes deficincia estrognica e ou infeco do trato urinrio a paciente deve ser tratada na abordagem inicial e reavaliada aps intevalo de tempo apropriado (Grau B). Tratamento inicial deve ser mantido por 8 a 12 semanas at reavaliao e possvel referencia ao especialista para condutas adicionais se no houver melhora. O clinico devem tratar prioritariamente os sintomas que mais incomodam na paciente com IUM (Grau C). Tratamento da Incontinncia Urinria em casos de refratariedade e recidiva Se IUE for confirmada pelo estudo urodinmico as opes teraputicas recomendadas Pacientes com algum grau de mobilidade uretral e de colo vesical incluem: Todo espectro de tratamentos no cirrgicos, Assim como procedimentos de suspenso retropubica (Grau A) E Cirurgias de slings suburetrais (Grau A)
A correo do prolapso genital pode ser realizada no mesmo tempo cirrgico. Pacientes com limitada a ausente mobilidade do colo vesical: Slings suburetrais (Grau A) Injees periuretrais (Grau B) Esfincter artificial (Grau B)
Urgeincontinencia, causada por hiperatividade vesical idioptica, refratria ao tratamento farmacolgico convencional: Neuromudulao (Grau A) Aumento vesical (Grau C) Toxina Botulnica para hiperatividade no responsiva a outras terapias (Grau C)
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INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)

Aproximadamente 50 a 70% das mulheres vo ter uma infeco do trato urinrio durante sua vida, destas 20 a 30% vo ter episdios recorrentes. A infeco do trato urinrio (ITU) definida como a presena de micro-organismos no trato urinrio, levando a uma resposta inflamatria que pode atingir tanto o trato urinrio baixo (bexiga) como o alto (rins e ureteres). Mulheres so muito mais afetadas do que homens e isto se deve as caractersticas anatmicas da uretra feminina que mais curta e muita prxima da regio perianal de onde vem a maioria das bactrias que vo contaminar o trato urinrio. As mulheres em idade reprodutiva respondem por 50% dos casos.
Fisiopatologia
A rota ascendente o principal mecanismo de colonizao do trato urinrio e esta contaminao ocorre com bactrias oriundas do trato gastrointestinal do prprio indivduo. Em 80 a 95% das vezes a bactria responsvel a Escherichia coli (predominantemente sorotipos antigenicos O, K e H). Staphylococcus saprophyticus responde por 5 a 15% e os restantes 5 a 10% se dividem entre Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, e Enterobacter. As enterobactrias se caracterizam pela presena ou no das seguintes estruturas que sao fatores de virulencia necessrias para a infeco: 1. 2. 3. Flagelo ou antgeno H: responsvel pela motilidade da bactria; Cpsula ou antgeno K: que confere resistncia fagocitose; Polissacardios ou antgeno O: sempre presentes na membrana externa da bactria, que so determinantes antignicos de anticorpos especficos sendo, portanto, teis na tipagem sorolgica (150 antgenos O definidos) e na discriminao entre relapso e reinfeco; Fmbrias ou pili ou adesinas: responsveis pela adeso da bactria ao urotlio e transmisso de informao gentica a outras bactrias via DNA dos plasmdeos. Existem dois tipos de pili: tipo I (manose-sensvel)
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4.
cujos receptores so a manose ou a protena de Tamm-Horsfall e tipo 2 (manose-resistente) cujo receptor parte de um glicoesfingolpide (GalGal). Os fagcitos do hospedeiro, incluindo polimorfonucleares neutrfilos e macrfagos, reconhecem os pili tipo I e so capazes de fagocitar e matar a bactria na ausncia de anticorpo especfico. Bactrias que possuem pili tipo II aderem ao urotlio e tambm a antgenos do grupo sanguneo tipo P. Isto se deve presena de antgenos do grupo sanguneo P na superfcie de uroepitlio. Devido similaridade antignica entre bactrias gram-negativas e este ou outros grupos sanguneos (Lewis, ABO).
Classificao
A ITU pode ser classificada em alta (pielonefrite) e baixa (cistite) e em complicada ou no complicada. Esta diferenciao importante devido as mudancas em tempo de tratamento, escolha emprica do antibiotico, necessidade de internao, escolha dos exames subsidirios e prognstico. A CISTITE ou infeco do trato urinrio baixo se caracteriza pela colonizao bacteriana da bexiga e uretra respondendo por 90% dos casos de ITU. J a PIELONEFRITE envolve o acometimento dos ureteres, parenquima e pelve renal. A ITU no complicada aquela que ocorre no indivduo que no apresenta alterao funcional ou estrutural do trato urinrio, por exemplo aquela que acomete mulheres jovens que no esto grvidas. A ITU complicada envolve alguma alterao funcional ou anatmica do trato urinrio como os exemplos a seguir: - Gravidez - Obstruo urinria - Manipulacao trato urinrio - Calculose - Patgenos multirresistentes - Imunossupresso - Cateteres urinrios - Diabetes - Idosos
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Bacteriuria assintomtica: a presena de bacteriuria significativa (100.000 colonias/ ml) em mulheres sem sintomas.
Relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association IUGA) / Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society - ICS) INFECO DO TRATO URINRIO INFERIOR (I) Infeco do trato urinrio (ITU): O diagnstico cientfico de ITU dado pelo achado de evidncia microbiolgica de bacteriria significante e piria . Critrios usualmente sugeridos para: a. Bacteriria > 100.000 UFC (unidades formadoras de colnias) / ml do volume urinado u > 1000 UFC/ml no volume catererizado; b. piria > 10 WBC/mm3. usualmente acompanhada de sintomas como aumento da sensao vesical, urgncia, frequncia, disria, incontinncia por urgncia urinria, e/ou dor no TUI. (II) Infeco do trato urinrio recorrente (ITUs): Pelo menos trs ITU sintomticas e diagnosticadas pelo mdico nos ltimos 12 meses Infeces do trato urinrio recorrentes (ITUs) no tem sido definidas de modo consistente. Existe dificuldade de equilbrio entre as definies da prtica clnica e as cientficas. Resultados dos testes diagnsticos so geralmente inacessveis a mdio e longo prazo. Com um vis pra a categoria anterior, uma definio pode ser a presena de pelo menos trs ITUs diagnosticadas pelo mdico / medicamente nos ltimos 12 meses. Recorrer significa estritamente ocorrer novamente ou se repetir. Isso poderia implicar em um mnimo de duas ou mais, comumente aceito trs ou mais ITU nos ltimos 12 meses. As ITUs prvias devem ter sido resolvidas/tratadas antes de uma prxima ITU ser diagnosticada.
Quadro clnico
Cistite As pacientes com cistite geralmente apresentam os seguintes sintomas: disria, frequncia urinaria aumentada (mais frequentes), hematuria e dor suprapubica.
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importante afastar a possibilidade de vaginite (tricomoniase ou candidiase) ou uretrite (neisseria gonorhoae ou clamidia tracomatis) nas pacientes com queixas tpicas de cistite. Pielonefrite Pacientes com pielonefrite tem apresentao clnica variada, desde aquelas com poucos sintomas ate aquelas seriamente doentes e com sepse. Os principais sintomas so: febre, calafrios, dor lombar, dor abdominal, nusea e vmitos. Nem sempre os sintomas de cistite (disuria e polaciuria) vo estar presentes. Alguns quadros clnicos que fazem parte do diagnstico diferencial: colecistite, colelitase, DIP, lceras gstricas e apendicite.
Diagnstico
Cistite Hoje o diagnstico da cistite baseado somente no quadro clnico e naquelas pacientes com ITU no complicada dispensa exames subsidirios (cultura de urina). O principal exemplo so mulheres jovens, no grvidas, em idade reprodutiva (B). O quadro tpico inclui sintomas de inicio sbito (disuria, polaciuria e hematuria), em pacientes com exame clnico normal, sem febre e com estado geral preservado. Pielonefrite O diagnstico da pielonefrite tambm se baseia no quadro clnico porm fundamental a coleta de urina para rotina e cultura. A maioria dos pacientes vo ter dor lombar, febre, calafrios, nusea e vmitos. Nos casos de suspeita de ITU complicada devem ser usados os mtodos de imagem (US vias urinrias, tomografia computadorizada) e coleta de sangue para hemocultura, hemograma, ionograma e leucograma.
Laboratrio
Urina rotina (urina I ou sumrio de urina) O teste de nitrito de forma isolada tem a sensibilidade de 81% enquanto a leuccito
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esterase tem sensibilidade de 75%. Juntos a sensibilidade chega a 94%. Classicamente a presena de 10 ou mais leucocitos por campo de grande aumento consistente com ITU. A colorao pelo gram um teste sensvel e especfico. Cultura de urina A cultura de urina associada a ITU com o crescimento de mais de 100.000 colnias/ ml mas nos casos sintomticos e de suspeita de pielonefrite o tratamento deve ser realizado mesmo com contagens a partir de 100 colnias/ml (C). A cultura de urina indispensvel nos casos de ITU recorrente, pielonefrite e suspeita de ITU complicada.
Tratamento
Cistite O tratamento da cistite aguda emprico e baseado na cobertura para as bactrias mais comunentemente associadas com a infeco. Alm disto a resistncia bacteriana varia de local para local e o grau de resistncia dos antibacterianos mais utilizados deve ser disponibilizada pelas comisses de controle de infeco de cada local. O tratamento de 3 dias o mais adequado para as cistites no complicadas (A). Os seguintes antibacterianos podem ser utilizados: Fosfomicina Tromedol 3g dose nica Sulfametoxazol+trimetropin comp. 800mg/160mg um comp. 12/12 hs 3 dias Norfloxacino 400mg um comp. 12/12 hs 3 dias Ciprofloxacino 250mg um comp. 12/12 hs 3 dias Nitrofurantoina 100mg um comp. 6/6 hs 7 dias Trimetropim 100mg 12/12 hs por 3 dias Levofloxacim 250mg 24/24 hs por 3 dias
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Pielonefrite O tratamento da pielonefrite pode ser ambulatorial ou hospitalar. Para o tratamento ambulatorial necessrio que seja um caso de pielonefrite sem complicaes, com preservao do estado geral, que a paciente esteja bem orientadas e com fcil acesso ao atendimento mdico. Em todos os casos de pielonefrite aguda o tratamento deve ser por 14 dias (A). So opes de antibacterianos para tratamento ambulatorial: Ciprofloxacina 500mg bid por 14 dias Amoxicilina-Clavulanato 875mg bid por 14 dias Sulfametoxazol/trimetropin 800/160mg 1 comp 12/12 hs por 14 dias
Devem ser internadas pacientes desidratadas, aquelas com queda do estado geral as grvidas ou idosas e nos casos suspeitos de pielonefrite complicada. Aps a internao e apos a coleta dos exames um antibitico emprico deve ser iniciado. Devem ser solicitados urina rotina e cultura, hemograma, ionograma, leucograma, provas de funo renal e nos casos mais graves hemoculturas. A hidratao venosa adequada fundamental quando houver dificuldade para hidratao oral ou desidratao. A medicao pode ser mudada para oral apos 24 horas sem febre e deve ser completado um periodo de 14 dias de tratamento. So opces antiobiticoterapia venosa: Ciprofloxacino 400mg EV 12/12 horas Cefriaxone 2g EV 24/24 horas Amicacina 15mg/Kg EV 24/24 horas Gentamicina 5mg/Kg EV 24/24 horas
Infeco do trato urinrio e gravidez

A infeco urinria a segunda causa de intercorrncia clnica em gravidez, sendo que a maior incidncia na gestante decorrente das alteraes anatmicas e funcionais que ocorrem no trato urinrio durante o estado gestacional. A bacteriria assintomtica
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(mais que 100.000 colnias/ml) acomete entre 2 e 10% de todas as gestantes, das quais aproximadamente 30% desenvolvero pielonefrite, se no tratadas adequadamente. Modificaes gravdicas que facilitam a ocorrncia de I.T.U. na gravidez: - Dilatao bilateral pielo-calicial e ureteral - Hipotonia pielo-ureteral - Estase urinria - Glicosria - Aminoacidria Principal agente infeccioso: Escherichia Coli (75-80%). Dentre as complicaes perinatais das ITU, destacam-se o trabalho de parto e parto pr-termo, recm-nascidos de baixo peso, ruptura prematura de membranas amniticas e restrio de crescimento intratero. De forma geral, a profilaxia das ITU em gestantes est indicada nas seguintes circunstncias: mais de dois episdios de infeco na gestao atual ou um episdio de pielonefrite associada a fatores de risco. A droga mais utilizada para esse fim a nitrofurantona na dose de 100 mg ao dia at a 37-38 semana da gravidez, no se esquecendo das medidas de higiene e hidratao.
Tratamento cistite/bacteriuria assintomtica na gravidez

Nitrofurantona 100mg 6/6 hs por 7 a 10 dias Cefalexina 500mg 6/6 hs por 7 a 10 dias Amoxicilina 500mg 12/12 hs por 7 a 10 dias Cefuroxima 250mg 8/8 hs por 7 a 10 dias
Apesar do achado de malformao em animais, as quinolonas podem ser usadas em casos de resistncia bacteriana j que no h relato de malefcio em humanos, mas no so consideradas como primeira escolha na gravidez. importante controle com cultura sete dias aps trmino do tratamento e controle
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peridico at o final da gestao.
Pielonefrite na gravidez
Toda grvida com pielonefrite deve ser internada e tratada com medicao venosa e o tratamento deve ter durao total de 14 dias. Opes: Cefuroxima 750mg EV 8/8 hs Ceftriaxona 1g EV 24/24 hs Norfloxacina 400mg EV 12/12 hs
Antibioticos podem ser mudados caso no haja melhora ou de acordo com o resultado da cultura. Caso no haja melhora o ultrassom deve ser usado para afastar nefrolitiase, anomalia estrutural ou abscesso renal. Com a melhora da febre o antibitico deve ser mudado para oral e permanecer por 14 dias.
Infeco urinaria de repetio

Cistite recorrente aquela que acomete as mulheres numa frequncia de pelo menos duas vezes no semestre ou trs vezes ao ano. 3 a 5% das mulheres vo ter ITU de repetio. Nestas pacientes deve ser afastada uma causa tratvel como calculose, malformao, resduo miccional, prolapso importante. Tais mulheres apresentam maior susceptibilidade colonizao vaginal, mesmo em perodos assintomticos. Existe uma maior propenso dos uropatgenos coliformes para aderir ao urotlio em comparao com mulheres normais. Os fatores de risco para ITU de repetio so: relaes sexuais muito frequentes, uso de espermicida, uso de diafragma, novo parceiro, histria de ITU em idade jovem e me com historia de ITU de repetio.
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Abordagem teraputica Do ponto de vista antimicrobiano, o tratamento da cistite recorrente pode ser abordado de quatro maneiras, a saber: 1. Tratar cada episdio como se fosse a primeira infeco; 2. Quimioprofilaxia com dose subletal; 3. Quimioprofilaxia ps-coito; 4. Automedicao orientada.
Profilaxia com dose subletal

A profilaxia indicada nas pacientes que apresentam pelo menos dois episdios de ITU num perodo de seis meses ou pelo menos trs episdios num perodo de 12 meses. Aps resultado de urocultura negativo iniciar quimioprofilaxia por 12 meses. Opes: Nitrofurantoina:100mg um comp. a noite Cefalexina: 250mg um comp. a noite Sulfatrimetropim 400/80 1 comp. a noite.
Profilaxia ps-coito
A profilaxia ps-coito est indicada naqueles casos nos quais os episdios de cistite esto diretamente relacionados com a atividade sexual. Recomenda-se um comprimido por via oral aps o coito, visto que o ato sexual um importante fator na instalao da cistite recorrente, pois impele as bactrias colonizadas no intrito vaginal para dentro da bexiga. J se demonstrou que a abstinncia sexual, sem qualquer tratamento adicional, previne novos episdios de infeco urinria.
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A terapia profiltica que consiste na recomendao de realizar um esvaziamento completo da bexiga logo aps o coito, e na ingesto de um comprimido Sulfametoxazol + trimetropin comp. 400 mg + 80 mg ou Nitrofurantoina 100 mg.
Auto-medicao orientada ou auto-tratamento

Nas pacientes que no aceitam o tratamento antimicrobiano por perodos prolongados, podemos utilizar a auto-medicao orientada de curta durao. Sulfametoxazol + trimetropin comp. 400mg + 80mg 2 comp.12/12 horas 7 dias Nitrofurantoina 100mg 6/6 horas 7 dias
Bacteriria assintomtica:
O diagnstico firmado com 2 uroculturas positivas, com crescimento bacteriano > 100.000 colnias/ml ou prximo deste valor, com o mesmo agente nas 2 amostras. Sua incidncia maior em alguns grupos: - Grvidas - Idosos - Diabticos - Transplantados - Pacientes com cateteres urinrios - Crianas com refluxo vesicoureteral - Pacientes com clculos de obstrutiva, infectados O tratamento s se justifica em gestantes, antes de procedimentos invasivos urolgicos e pacientes imunossuprimidos.
Profilaxia adjuvante da ITU de repetio:

Alimentos Ingesto constante de suco de cranberry, uma fruta da famlia Vaccinium sp que
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corresponde nossa uva-domonte ou oxicoco, tem sido proposta na preveno de infeco urinria devido sua capacidade de inibio das fmbrias tipo P da E. Coli. 1. Imunoterapia
Extrato de bactrias constitudo de imunoestimulantes oriundos de 18 cepas de E. coli foi usado via oral para tratamento de ITU recorrente em ratos. Observou-se resposta celular mediada por clulas Th1 e aumento dos nveis de interferon gama, demonstrando o potencial benefcio desta terapia em ITU . Probiticos So microorganismos que promovem a sade do hospedeiro atravs da microflora. Dentro deste conceito, tem sido demonstrado o fator protetor do Lactobacillus casei em infeces urinrias por E. coli. Assim, a suplementao diettica com preparados lcteos enriquecidos com esses microorganismos tem sido proposto como adjuvante, embora ainda sem forte evidncia cientfica da sua eficcia. 2. Interferncia Bacteriana
Consiste na utilizao de bactria no patognica para ativar a imunidade local prevenindo a colonizao por bactrias patognicas. Trata-se de um conceito ainda experimental.
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CISTITE CRNICA INTERTICIAL OU SNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

Introduo
Entidade clnica de fisiopatologia desconhecida e controversa. Anteriormente chamada de Cistite Crnica Interticial (CCI), posteriormente o comit do ICI (International Consultation in Incontinence, 2008)1, 2 decidiu usar o nome Sndrome da bexiga dolorosa(SBD). J que no houve comprovao de que trata-se de doena inflamatria, o termo cistite errneo. Na populao geral ocorre 30 a 50 vezes mais frequentemente em mulheres comparada com homens, trata-se de sndrome clnica cuja prevalncia varia de 0,3% a 0,6% na populao geral. O diagnstico eminentemente clnico e de excluso. Os sinais no exame fsico so escassos, a bipsia vesical tem achados inespecficos e o papel da urodinmica no diagnstico incerto1.
Definio
A definio atual baseia-se no sintoma doloroso vesical ou plvico associado a outros sintomas urinrios como urgncia e frequncia. O consenso de que esta sndorme est fortemente associada a outras sndromes dolorosas como intestino irritvel, fibromialgia e a sndrome da fadiga crnica. Portanto sua definio, de acordo com a ICI1 : Dor, presso ou desconforto plvico crnico (mais de 6 meses de durao) que o paciente relaciona com o enchimento vesical associado a pelo menos um sintoma urinrio como urgncia e frequncia persistentes; Outras causas que podem se confundir com este quadro clnico devem ser excludas, a principal a infeco do trato urinrio baixo.
Epidemiologia
A grande maioria das acometidas so mulheres (90% a 95%) entre 30 aos 70 anos (43 anos em mdia), 91% da raa branca, 10% tm de formas graves da doena. A incidncia gira em torno de 8 a 500 por 100.000 mulheres, extremamente rara na infncia. Nos EUA estima-se que haja 500.000 a 700.000 de pacientes acometidos e antes do diagnstico estes pacientes realizam em mdia 5 consultas e levam em mdia 4 anos para serem diagnosticados. Portanto trata-se de doena pouco reconhecida pelos
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profissionais de sade o que leva a um atraso grande no diagnstico e tratamento da mesma. Vrias doenas esto associadas em pacientes com cistite interticial dentre elas as mais comuns so as alergias, a sndrome do clon irritvel, fibromialgia, lpus eritematoso sistmico, doena inflamatria intestinal, vestibulite vulvar e Sndrome de Sjogren. Esta associao vem estimulando estudos da rea reumatolgica sugerindo haver uma fisiopatologia imune para todas estas patologias clnicas.
Fisiopatologia
No existe etiologia especfica e nica para a sndrome da bexiga dolorosa (SBD). conhecida como a doena das teorias. No entanto atualmente a teoria mais aceita a de alterao da permeabilidade da mucosa vesical. Ocorre um aumento na permeabilidade da mucosa vesical (de causa ainda desconhecida: cistite bacteriana? Doena autoimune? Processo inflamatrio neurognico primrio? Trauma? Hiperdisteno vesical? Disfuno do assoalho plvico?) que permite a passagem de agentes irritantes para o intertcio (o principal o potssio). Este processo ativa as fibras C com liberao da substncia P que por sua vez ativa os mastcitos com uma resposta alrgica imunognica que acarreta leso vesical progressiva fechando um ciclo vicioso que causa alterao medular e possivelmente dor crnica neuroptica.
Diagnstico
clnico e de excluso, em 1987 o grupo de estudiosos da NIDDK (National Institute of Diabetes and digestive and kidney diseases)3 criou critrios clnicos e propeduticos estritos para o diagnstico da SBD com o objetivo de estudar uma amostra homognea com manifestao plena da doena, excluindo os casos mais amenos e moderados, que na verdade, correspondem a maioria dos pacientes. Estes critrios (abaixo), apesar de muito teis na rea acadmica, so muito restritos para a prtica clnica. Estudos demonstram que seguindo estes critrios se exclui mais de 60% de pacientes que sofrem de SBD por no preencherem os critrios.
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Critrios NIDDK3
Critrios de Excluso Relativos: Idade inferior a 18 anos Sintomas h menos de 9 meses Alvio dos sintomas antiespasmdicos Vaginites Cncer genital h menos de 5 anos Clculo ureteral ou vesical Divertculo uretral aps antibioticoterapia, anticolinrgicos ou
Absolutos: Frequncia diurna inferior a 8 vezes e noturna inferior a 2 vezes Capacidade vesical mxima superior a 350 ml Ausncia de urgncia miccional aps 150 ml Hiperatividade vesical urodinmica Herpes genital Radiao em regio plvica Tuberculose vesical ou cistite qumica Tumores benignos ou malignos da pelve
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Quadro clinico textual como apresentao clinica: Dor supra-pbica (80%) - sintoma mais tpico especialmente aquela que piora com o enchimento vesical e tem melhora parcial aps esvaziamento vesical. Frequncia - mdia 16 mices ao dia Urgncia (90%) Noctria (21%) Algria Dispareunia Pioras e remisses por toda a vida
Testes Auxiliares O dirio miccional pode ajudar a avaliar o volume miccional e a ingesto hdrica e geralmente mostra: Volume mdio: 100 a 200 ml (VN: 289 ml) Nmero de mices em 24 horas: 17 a 25 (VN:6,5) Mices frequentes e em pequeno volume til para excluir polidipsia como causa de poliria
O estudo urodinmico pode auxiliar no diagnstico, apesar de no ser essencial. Alguns achados so bastante frequentes em pacientes portadoras de SBD: Primeiro desejo miccional: 50 a 100 ml Dor importante ao enchimento vesical Capacidade cistomtrica mxima: 150 a 250 ml
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Sensibilidade aumentada (antes chamada de urgncia sensorial) em 95% Contraes involuntrias em 5 a 18% Diminuio da complacncia vesical.
O teste do KCL um auxiliar no diagnstico, alguns estudos mostraram que 80% dos pacientes vo demonstrar hipersensibilidade ao KCL instilado na bexiga outros estudos no foram capazes de demonstrar os mesmos resultados. No entanto o teste foi considerado controverso como diagnstico da SBD com nvel de evidncia (NE)1 e grau de recomendao (GR) atual de -A (no recomendado). Teste do KCL: instila-se 40 ml de gua destilada atravs de sonda uretral de alvio, esperar 5 minutos e fazer escala analgica de dor e urgncia; em seguida esvaziase a bexiga e instila-se uma soluo de 40 ml de KCL (40mEq/100ml) lentamente aguardando 5 minutos e realizando a escala analgica novamente. Pedir a paciente para comparar as duas solues. Esvaziar a bexiga e instilar gua novamente ou se paciente tiver muito desconforto uma soluo teraputica. O teste ser positivo se a soluo 2 for muito pior que a 1 relatada pela paciente ou na escala a soluo 2 for 2 ou mais escalas pior tanto na urgncia quanto na dor que a soluo 1. Os achados cistoscpicos so inespecficos e pouco sensveis. A descrita lcera de Hunner s est presente em menos de 5% dos casos e a glomerulaes so achados inespecficos e no tm valor diagnstico isolado. A uretrocistoscopia deve ser SEMPRE realizada para excluir outras patologias da parede vesical dentre as quais a mais importante seria a neoplasia vesical. mandatria nos pacientes com microhematria ou naqueles em que se suspeita de outra patologia da parede vesical. A cistoscopia com hidrodistenso acrescenta pouco quando comparada com a histria e o exame fsico. Os achados de petquias e glomerulaes no mudam o sucesso do tratamento, alm disso no esto sempre presentes na SBD. No entanto a presena da lcera de Hunner importante pois a resseco da mesma pode aliviar o sintomas da paciente. De acordo com literatura atual a hidrodistenso no diagnstico da SBD falhou em demonstrar diferena estatstica quando se relaciona achados objetivos e alvio de sintomas pstratamento.
Tratamento
Atualmente so mais de 180 modalidades de tratamento e, infelizmente nenhum com mais de 70 a 80% de sucesso. Algumas medidas gerais podem ser teis tais como
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evitar bebidas cidas, alimentos condimentados, cafena e lcool. O treinamento vesical tambm pode ser til, assim como eletroestimulao vaginal ou transcutnea (nervo tibial posterior). O tratamento clnico oral ou intravesical o mais comumente utilizado e pode ser associado. Os medicamentos que tm mais evidncia de eficcia esto listados abaixo:
Tratamento Clnico
Tratamento conservador Mudana de hbitos NE: 3 GR: C Fisioterapia NE: 3 GR: C Reduo do stress NE: 4 GR: D Dieta NE: 4 GR: C
Tratamento oral multimodal Antidepressivos tricclicos Amitriptilina 10 a 75 mg/dia nvel de evidncia (Nvel de evidncia 2 Grau B) Hidroxizina 25 mg at 8/8 horas (Nvel de evidncia 1 Grau D) Pentosan Poli Sulfato (PPS) 100 mg 8/8 horas (Nvel de evidncia 1 Grau D) Analgsicos (Nvel de evidncia 4 Grau C)
Instilao vesical (soluo estril) DMSO 50% (50ml) e Heparina (10.000UI), 1x/semana, 6 sesses (Nvel de evidncia 2 Grau B) cido hialurnico (40 mg), 2x/semana, 12 sesses (Nvel de evidncia 1 Grau D) Hidrodistenso Vesical (Nvel de evidncia 3 Grau C) NE: 3 GR: C
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BCG e Capsaicina: GR: -A no so recomendados.
Tratamento cirrgico
Reservado a casos graves e impactantes que no responderam a nenhum tratamento clnico. So utilizados em menos de 10% dos casos. Os procedimentos de denervao outrora usados no so mais utilizados. Assim o tratamento cirrgico da SBD pode ser: Resseco Transuretral endoscpica de lceras de Hunner (Nvel de evidncia 3 Grau C). Ampliao vesical (Nvel de evidncia 3 Grau C) Derivao urinria com ou sem cistectomia (Nvel de evidncia 3 Grau C) Cistectomia total (Nvel de evidncia 3 Grau C) Cistectomia total com uretrectomia
Perspectivas Futuras
Estudos da rea bsica tm demonstrado funes ainda desconhecidas do urotlio. Este rgo parece ter um papel importante na neurologia do trato urinrio baixo. H uma expectativa dentro do meio cientfico de que estes estudos ajudem a esclarecer a real fisiopatologia da Sndrome da Bexiga Dolorosa. O tratamento dever, por conseguinte, sofrer avanos a partir do melhor entendimento desta entidade to difcil de conduzir.
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FSTULAS UROGENITAIS
Introduo
Conceitua-se fstula urogenital como uma comunicao anmala entre o trato urinrio e o genital, cursando habitualmente com incontinncia urinria. A causa principal at ao sculo passado era a obstruo do canal de parto, com perda de substncia por necrose secundria a compresso pelo feto, e assim continua a ser at hoje em dia em pases subdesenvolvidos. Com a melhoria dos cuidados assistenciais obsttricos, a etiologia principal em pases industrializados passou a ser a cirurgia plvica, principalmente os procedimentos ginecolgicos. Nos pases desenvolvidos, com cuidados de sade de qualidade, 80% a 90% das fstulas vsico-vaginais so complicaes de cirurgia plvica. Os procedimentos ginecolgicos e obsttricos so os mais frequentemente responsveis, em 75% e 9% dos casos, respectivamente. A histerectomia abdominal ou vaginal, por exemplo, complica-se de fstula vsico-vaginal em 0,5% a 2% dos casos. As cirurgias de incontinncia urinria, as resseces transuretrais de bexiga e a cirurgia colorectal tambm podem causar de fstulas vsico-vaginais, em 0,5 a 2%dos casos. Outras causas so a radioterapia plvica, a endometriose, neoplasias do tero, vagina ou bexiga, infeces (tuberculose, por exemplo) e corpos estranhos. A maioria das fstulas vsico-vaginais ps-cirurgicas resulta de desvascularizao ou ruptura inadvertida da bexiga ou de sutura acidental da cpula vesical durante o fechamento do fundo de saco vaginal na histerectomia. A formao de um urinoma pode tambm originar uma fstula por drenagem espontnea por planos de menor resistncia. Um estudo da Clnica Mayo com 303 pacientes com fstulas mostrou que 83% ocorreram aps cirurgia ginecolgica e apenas 8% aps procedimentos obsttricos. Pases como Etipia e Nigria possuem uma porcentagem de fstulas obsttricas em torno de 95%. No Brasil temos aproximadamente 10% de fstulas obsttricas.
Etiopatogenia
As fstulas urogenitais podem ser denominadas de acordo com as causas: obsttricas, cirrgicas, congnitas, actnicas, neoplsicas, por corpo estranho e traumticas.
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Em relao as fstulas obsttricas aps partos complicados, o mecanismo envolvido esta relacionado a compresso da uretra, bexiga e vagina pela cabea fetal, levando a isquemia e necrose local com destruio tecidual e formao de pertuito fistuloso. Entre as causas ginecolgicas temos: histerectomias, cirurgias videolaparoscpicas, suspenso de colo vesical, colporrafias e cirurgias da bexiga e intestino.
Classificao
Muitas classificaes foram sugeridas, porm nenhuma teve aceitao internacional. Em relao a localizao ou rgo envolvido: o Vesicovaginal, vesicocervicovaginal, uretrovesicovaginal, ureterovaginal. Em relao a barra interureteral: o Alta ou Baixa - A sua posio vesical acima ou abaixo da barra interureteral. Em relao ao grau de complexidade: o Simples - Menor de 1 cm de dimetro, virgem de tratamento, sem comprometimento uretral e sem etiologia actnica. o Complexa - J operadas, maiores de 2 cm de dimetro, justa meatais, ps radioterapia, com comprometimento uretral e se apresentam fibrose residual. vesicocervical, vesicouterina,
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Classificao da OMS (2006) Lewis G, de Bernis L. Obstetric fistula: guiding principles for clinical management and programme development. WHO,editor. Geneva: WHO; 2006. Bom prognstico ou simples: Fstula nica < 4 cm Vesicovaginal Mecanismos de fechamento esfincteriano uretrais no envolvidos Sem cicatrizes e fibrose Sem defeitos circunferenciais Perda tecidual mnima No envolvimento do ureter Primeira tentativa de reparo
Complicada ou de prognstico incerto: Fstula mltipla Retovaginal e fistula mista, fstula cervical Mecanismos de fechamento esfincterianos uretrais envolvidos Com cicatrizes e fibrose Defeito circunferencial Extensa perda tecidual Ureter intravaginal ou clculos vesicais Falha na primeira tentativa de reparo
Figura 1: Topografias comuns das fstulas urogenitais: os retngulos vermelhos correspondem aos trajetos fistulosos vesicovaginais (1, 2, 3) e uretrais (4, 5) mais frequentes.
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Figura 2: Imagem de cateterizao de orifcio fistuloso vesico-vaginal em fstula ps histerectomia.
Diagnstico
As manifestaes clnicas das fstulas urogenitais incluem incontinncia urinria extrauretral, com perda vaginal contnua. Quando a fstula surge aps cirurgia plvica, as queixas aparecem cerca de 7 a 10 dias aps remoo da sonda vesical. Por vezes os sintomas podem ser mais precoces e incluir hematria, febre, ileo paraltico ou distenso abdominal resultante de irritao qumica do peritoneo por urina. O volume das perdas involuntrias depende do tamanho e localizao da fstula e variam desde pequenas perdas com o esforo em ortostase at incapacidade de repleo vesical por perda vaginal completa. Principais achados na anamnese e exame fsico: Perda urinria vaginal incontrolvel, contnua ou intermitente, associada ou no a preservao da mico e sem relao com esforo fsico; Uso constante de absorventes e forros; Odor desagradvel de amnia; Dermatite amoniacal vulvar e perineal.
Nas fstulas ureterovaginais o risco de quadro sptico e perda da funo renal maior, podendo evoluir com febre, dor em flanco por formao de urinoma ou obstruo
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uretral. Nas fstulas vesicovaginais em sua forma tpica devido a perda urinria constante no h repleo vesical suficiente para desencadear a mico, que ausente. Nas fstulas de pequeno dbito a descarga vaginal fluida e com mico preservada, porm de menor volume. O diagnstico de fstula vsico-vaginal pode ser obtido da clnica e do contexto em que surge, mas deve ser confirmado com cistoscopia e vaginoscopia ou atravs do recurso com gases vaginais (pad-test) aps preenchimento da bexiga com corante (azul de metileno ou azul patente) e observao do seu tingimento. mandatria a realizao de estudos radiolgicos do aparelho alto (tomografia computorizada, urografia excretora ou ureteropielografia retrgrada), uma vez que em 10 a 15% dos casos de fstulas vsico-vaginais co-existe fstula uretrovaginal.
Exame Fsico
Exame especular Importante para localizar o orifcio fistuloso e o grau de inflamao e fibrose local. Nas fistulas puntiformes muitas vezes no possvel a localizao do orifcio. Em casos de dvida podemos usar os testes com corantes: Teste do azul de metileno: Diluir o corante em soluo fisiolgica e infundir via sonda de foley at repleo vesical e observar a drenagem vaginal atravs do exame especular. Nas fstulas puntiformes pode no haver drenagem imediata, ento h necessidade de utilizar os tampes vaginais. Colocar trs tampes na vagina e solicitar que a paciente deambule por 15 minutos e deps retirar os tampes. Se corar os mais internos provvel fstula vesicovaginal alta, se corar os mais externos provvel vesicovaginal baixa ou uretrovesical. Teste com ndigo carmin: Injetar 5 ml do corante endovenoso e aps 10 a 15 minutos observar os tampes vaginais, se corar os tampes localizados no pice vaginal, suspeitar de fistulas ureterovaginais.
Exames complementares Laboratoriais: urina tipo 1, urocultura com antibiograma, hemograma completo, uria e creatinina;
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Uretrocistoscopia: fundamental para avaliar o orifcio fistuloso, integridade uretral, os meatos uretrais e presena de corpo estranho vesical; Urografia excretora: usada principalmente nas fstulas prximas ao meato uretral, nas complexas e recidivadas. fundamental no diagnstico das fstulas ureterovaginais, pois mostra o extravasamento do contraste fora do ureter; Outros meios diagnsticos que podem ser usados em casos especficos: Uretrocistrografia miccional, tomografia computadorizada com contraste, uro-ressonncia, histerossalpingografia e pielografia ascendente.
Tratamento
A reparao das fstulas vsico-vaginais quase sempre cirrgica, embora estejam descritos casos de correco com medidas conservadoras ou minimamente invasivas. Tratamento conservador possvel tratar uma fstula 2 a 12 semanas aps o diagnstico com 90 a 100% de sucesso. Para tanto necessrio avaliar periodicamente a bexiga e a vagina de forma a escolher o melhor momento para a correo, quando se reduz a fragilidade tecidual e inflamao (2). Infelizmente a abordagem conservadora falha na maioria dos casos. Cerca de 10% das fstulas so puntiformes, podendo fechar espontaneamente com ou sem sondagem vesical de demora (por 4 a 6 semanas) ou tratamento local com eletrocoagulao. Em uma srie, 82% das fistulas ureterovaginal com menos de 1 ms cicatrizaram aps sondagem vesical prolongada. Algumas fstulas vesicovaginais com at 3mm de dimetro podem ser curadas por eletrocoagulao do epitlio do trajeto fistuloso seguido de drenagem vesical prolongada. Uma recente reviso baseada em evidncias sobre o fechamento expontneo de fstulas aps realizao somente de drenagem vesical trs as seguintes concluses (Bazi T, International Urogynecology Journal 2007;18:4.): No parece ser possvel correlacionar a etiologia da fstula (se obsttrica ou ginecolgica) com a possibilidade de sucesso no seu tratamento; As fstulas que apresentariam cura somente com cateterismo (conduta
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expectante) so aquelas de pequenas dimenses em geral com menos de 1 cm de dimetro; No foi possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da fstula e o prognstico, embora tenha-se arbitrariamente estabelecido o diametro de 5 mm como o limite de bons resultados com a conduta expectante; A durao do cateterismo vesical de demora varia entre 10 dias e seis semanas, mas no se tem estudos com propriedade sobre estes dados; No existem dados disponveis sobre que tipo de cateter de drenagem vesical de demora (se silicone, se ltex) ofereceria os melhores resultados; Fstulas novas (de recente inicio) so as mais provveis de fechar espontaneamente do que aquelas antigas (de longa durao).
A concluso seria de que a conduta conservadora de uma fistula nova pode ser uma opo interessante naqueles orifcios fistulosos pequenos, entretanto se no ocorrer cura dentro de poucas semanas deve-se proceder com o reparo cirrgico. Tratamento cirrgico: As tcnicas cirrgicas de tratamento das fstulas vsico-vaginais dividem-se em transvaginais e transvesicais. Os princpios cirrgicos da reparao de fstulas vsico-vaginais incluem exposio adequada do trajeto fistuloso, uso de tecidos bem vascularizados, fechamento em mltiplas camadas, suturas sem tenso e sem sobreposio, e drenagem vesical contnua. O momento ideal da interveno ainda motivo de controvrsias, entre aguardar de 3 a 6 meses ou de 8 a 12 semanas ou apenas 6 semanas. O ideal aguardar a resoluo do processo inflamatrio e infeccioso local, que geralmente ocorre de 2 a 3 meses aps formao da fstula. Cuidados properatrios elementares em geral incluem: Estrognio local em casos selecionados, tratar as infeces vulvovaginais e urinrias, antibitico de largo espectro 24hs antes da cirurgia. Os princpios gerais para o maior sucesso da cirurgia para correo das fstulas so: resoluo do processo inflamatrio local, boa exposio e disseco do trajeto fistuloso, boa mobilizao vesical, preservao tecidual, eliminao da tenso na sutura e do espao morto, uso de fios absorvveis nas suturas, boa hemostasia, drenagem no ps operatrio (10 a 15 dias), habilidade da equipe cirrgica com a tcnica usada e evitar
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manipulao vaginal durante os dois primeiros meses ps cirurgia. Martius (1920), descreveu o retalho fibroadiposo de grande lbio usado para interposio, Latzko (1942), descreveu a tcnica de colpocleise e OConor (1951), desenvolveu a sua tcnica de bipartio vesical por via transperitoneal e transvesical, constituem os mais frequentes procedimentos ainda hoje utilizados. Quaisquer das abordagens apresentam elevada probabilidade de cura. A escolha da tcnica depende da experincia do cirurgio e da localizao e caractersticas da fstula. Em relao a via de abordagem, vaginal ou abdominal, alguns autores utilizam tradicionalmente os seguintes critrios: Via vaginal: Orifcio abaixo da barra interureteral, fistulas simples e de orifcio nico, trato urinrio superior normal, boa distensibilidade vaginal e vesical e correo de distopias associadas. Via abdominal: Orifcio acima da barra interureteral, fistulas complexas ou recidivadas, estesone/fistula ureteral associada, radioterapia prvia e cirurgia abdominal concomitante. Via endoscpica: Fulgurao eltrica do trajeto fistulosos e injeo de substncias para ocluir o trajeto fistulosos entre a bexiga e vagina (por exemplo: teflon).
Tradicionalmente, portanto, as fstulas supratrigonais so abordadas por via transvesical e as fstulas infratrigonais, cervicais ou da uretra proximal so abordadas por via transvaginal. A abordagem transvaginal menos invasiva, mais esttica para a doente e com um ps-operatrio mais rpido. Em vista disto tem se tornado primeira opo teraputica mesmo em casos de fstulas supratrigonais, obviamente em mos de cirurgio vaginal experiente. A correo cirrgica de fstulas vsico-vaginais pode complicar-se de leso ureteral, estenose ou encurtamento vaginal, queixas urinrias de preenchimento, infeco urinria, infeco da ferida operatria ou hematria. O tempo de espera para correo da fstula controverso, dito perodo de maturao. A justificativa terica mais frequente seria reduzir o processo inflamatrio periorificial, secundrio ao trauma cirrgico. Embora classicamente se preconizasse um tempo de espera e maturao de 3 a 6 meses, as sries mais recentemente publicadas incluem vrios casos de correo precoce, com a mesma probabilidade de sucesso. O momento da interveno cirrgica deve, assim, ser
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escolhido caso a caso. Em relao ao tempo de espera at a correo, mesmo intervindo precocemente (menos de 3 meses, em mdia), vrios autores conseguem taxas de cura elevadas.
Fig. 1: Tcnica de Latzko
Existe uma variedade de tcnicas cirrgicas reconstrutivas utilizadas na correo de fstulas complicadas. A interposio de um tecido bem vascularizado entre a bexiga e a vagina permite melhorar as condies locais de cicatrizao e aumentar a resistncia das suturas. O seu uso est preconizado em fstulas recidivadas, mltiplas, extensas, ou associadas radioterapia (1, 2, 4, 6). Os tecidos de interposio incluem o retalho de Martius - tecido fibroadiposo do grande lbio - e o retalho de msculo gracilis, nas correces transvaginais, e os retalhos de grande epiplon e de peritoneo nas correces transvesicais. A interposio de retalhos vascularizados entre a parede vesical e a parede vaginal aumenta a probabilidade de cura nos casos mais complexos, mas no necessria na maioria das fstulas simples que resultam de complicaes de cirurgia plvica.
Fig. 2: Tcnica de Martius (retalho fibroadiposo de grande lbio)
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Na maioria das grandes sries a taxa de sucesso cirrgico em fstulas vesicovaginais esta em torno de 60 a 90% na primeira cirurgia. As principais complicaes no ps operatrio so: hemorragias, espasmo vesical, infeco local, deiscncia, incontinncia de esforo, estenose vaginal, pequena capacidade vesical e dispareunia. Procedimentos minimamente invasivos despontam como pespectivas menos agressivas de abordagem para fstulas vesicovaginais. Seguindo o que j ocorre para as fstulas reto-vaginais com o uso de pluges de colgeno. O principal objetivo seria reduzir a injria aos tecidos vesicais, evitando o uso de novas incises cirrgicas. O Procedimento de insero de pluge de colgeno intenciona obliterar o trajeto fistuloso. Identifica-se por cistoscopia o trajeto fistuloso e Identifica-se a abertura interna (primria) da fstula atravs da insero de uma sonda estril na abertura externa (secundria) navegando-a atravs do trajeto da fstula, entrando pela abertura externa (secundria) e saindo pela abertura interna (primria). Utiliza-se cateter curto para limpar delicadamente o trajeto da fstula, irrigando-o com soluo salina estril. Fixa-se ao plugue uma sutura conectada no instrumento na abertura interna (primria). Segue-se com a sua cateterizao via vaginal e passagem de fio guia que leva atravs do trajeto o seguimento de plug de colgeno, puxa-se o lao preso ao plugue para dentro da abertura interna (primria) e atravs do trajeto da fstula, at sentir leve resistncia e o plugue oblitere firmemente a abertura interna (primria). Aps a acomodao do pluge procede-se com a sua fixao atravs de sutura absorvvel da extremidade interna (primria) do plugue ao tecido adjacente, capturando quantidades adequadas de parede vaginal e do plugue para impedir a sada de urina para o trajeto da fstula, ancorando o dispositivo, evitando assim a migrao ao longo do trajeto (vide ilustrao).
Fig. 3: Fixao vaginal do pluge de colgeno atravs do trajeto fistuloso
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Recomendaes baseadas em evidncias cientficas No existem at o momento guidelines baseados em evidencias cientificas ou ensaios clnicos randomizados e bem desenhados. A maior reviso em larga escala da literatura o relato da comisso de fstulas da International Continence Society. Todas as seguintes recomendaes so baseadas em artigos com nveis de evidencias 3 ou 4. Todas as recomendaes que se seguem tm grau C. Abordagem diagnstica: Deve ser feita a distino entre as fstulas simples, com bom prognstico e as complexas, com prognstico menos favorvel. Exame fsico cuidadoso permite a distino entre os dois tipos, embora no exista ainda nenhum sistema de classificou consensual disponvel. Itens chave so tamanhos e localizao da fstula, o eventual envolvimento da uretra e dos mecanismos de fechamento uretral, alm da quantidade de tecido vaginal fibrosado. Patologias associadas devem ser pesquisadas ativamente e devem ser inseridas dentro do plano teraputico. Devem ser examinados todos os componentes do complexo de injuria do trabalho de parto obstrudo. Tratamento: O tratamento das fstulas genitourinrias cirrgico. Fstulas simples: A abordagem vaginal a preferida, uma vez que a maioria das fistulas simples apresentam acesso vaginal alm de se ter na anestesia espinhal menos risco que a anestesia geral, mais utilizada na abordagem abdominal. Um cirurgio treinado deve ter habilidade para conduzir estas fstulas mais simples. Aps ampla disseco, uma sutura livre de tenso em plano nico na parede vaginal com fechamento da parede vaginal em planos separados recomendada. O retalho de Martius numa fstula primria e simples de origem obsttrica no recomendado. Um programa de seguimento e cuidado deve ser instalado, para fstulas onde se falhou o reparo cirrgico e para aquelas onde ainda persiste com incontinncia urinria mesmo aps sucesso cirrgico. Fstulas complexas: Devem ser referenciadas para um especialista em centro especializado no tratamento de fstulas. A princpio a maioria das complexas pode ser abordada pelo acesso vaginal, entretanto o acesso abdominal pode ser muito til em alguns casos (por exemplo: quando se requerem procedimentos reconstrutivos vaginais concomitantes). Treinamento avanado e habilidade cirrgica especfica so pr-requisitos fundamentais para o tratamento destas fstulas. Se a uretra ou se os mecanismos esfincterianos uretrais estiverem comprometidos, um procedimento de sling autlogo deve ser realizado, podendo ser feito no mesmo tempo cirrgico da correo. No existe lugar para slings sintticos nestes casos. Aps o tratamento: A maioria dos pacientes com fstulas simples sero curados aps o reparo. Uma proporo menor deles e uma maior proporo de pacientes aps reparo de fstulas complexas permanecero ainda incontinentes.
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Concluso
Quer por leso iatrognica, quer por traumatismo obsttrico, as fstulas genitourinrias, em particular as fstulas vesicovaginais, permanecem um problema de consequncias mdicas, psicolgicas e sociais devastadoras. Alteram significativamente a qualidade de vida da mulher, especialmente se tiver de esperar vrios meses para a sua correo. Dois tpicos so controversos em relao ao tratamento cirrgico das fstulas: o momento ideal da cirurgia e a conduta cirrgica. Relatos recentes apiam o reparo precoce aps cessar o processo inflamatrio ao redor da fstula, exceto nos casos por neoplasias e ps radioterapia, onde a cirurgia deve ser postergada. O tratamento das fstulas vsico-vaginais predominantemente cirrgico. Aquelas que envolvem a uretra, a bexiga e a vagina podem ser tratadas por via vaginal, j as fstulas que envolvem o ureter e rgos adjacentes e aquelas causadas por radioterapia ou neoplasias podem ser tratadas preferencialmente por via abdominal. A abordagem conservadora ou minimamente invasiva constitui procedimento alternativo, ainda de exceo.
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PROLAPSO DE RGOS PLVICOS (POP)

O POP definido como o deslocamento caudal, parcial ou total, de qualquer segmento ou rgo plvico da sua localizao habitual, abrangendo a procidncia das paredes vaginais anterior, posterior e pice e/ou do tero. um problema de sade crescente, principalmente com o envelhecimento da populao (Abrams et al., 2002; Hunskaar et al., 2005). enfermidade comum que pode afetar intensamente a qualidade de vida das pacientes, causando impacto psicolgico, social e financeiro. As desordens do assoalho plvico so responsveis por aproximadamente 300.000 procedimentos cirrgicos anualmente nos Estados Unidos com custos anuais diretos de um bilho de dlares. No Reino Unido, representam 20% das pacientes em lista de espera para cirurgia ginecolgica. A taxa de cirurgia varia entre 1,5 a 4,9 casos por 1000 mulheres/ano, com 11% de risco para submeter-se a algum procedimento cirrgico durante a vida. Estima-se que a prevalncia seja de 21,7% em mulheres de 18 a 83 anos, chegando a 30% nas pacientes entre 50 e 89 anos. O pico situa-se entre 60 e 69 anos chegando a 42,1 por 10.000 mulheres. Contudo, em torno de 58% das cirurgias so realizadas em pacientes abaixo de 60 anos. Estima-se que 13% das pacientes necessitaro de outro procedimento cirrgico dentro de cinco anos e que 29,2% submetem-se a nova cirurgia por recorrncia do prolapso (Olsen et al., 1997; Brown et al., 2002). A perda do suporte plvico varia entre 43% e 76% em mulheres que se submetem ao exame ginecolgico de rotina, sendo 3% a 6% com prolapso alm da carncula himenal. No estudo Womens Health Initiative, 41% das mulheres entre 50 e 79 anos tinham algum grau de procidncia genital, sendo 34% da parede vaginal anterior, 19% da parede vaginal posterior e 14% do tero (Hendrix et al., 2002). Swift et al. (2003), em estudo multicntrico com 1006 pacientes entre 18 e 83 anos, avaliaram o grau de prolapso genital na populao geral. Observaram taxa de 24% de estdio 0, 38% de estdio I, 35% de estdio II e 2% de estdio III. Concluem, portanto, que a maioria das mulheres adultas tem algum grau de procidncia. Contudo, no h consenso exato sobre qual grau de prolapso representaria variao do suporte normal e qual representaria enfermidade. A maioria dos autores concorda que o prolapso exteriorizado pela carncula himenal seria clinicamente relevante (Jelovsek et al., 2007).
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O prolapso genital incide preferencialmente em mulheres multparas e em idosas (Hendrix et al., 2002). Em nosso meio, Sartori et al. (1993) observaram aumento da incidncia com ao aumento da idade. O pico de incidncia situou-se entre 60 e 69 anos com aumento progressivo na idade mdia consoante o grau de prolapso. De acordo com estes autores, 74,2% das pacientes encontravam-se na ps-menopausa e 25,8% na menacme, sugerindo associao com o hipoestrogenismo.
Fisiopatologia
Estima-se que 50% das mulheres que tiveram filhos tenham algum grau de distopia genital, sendo que destas, 10% a 20% so assintomticas. Mant et al. (1997), em estudo com 17.032 mulheres com prolapso, concluram que a paridade foi o fator de risco mais significante. Alguns autores relataram aumento do risco relativo em 4,7 vezes em mulheres com pelo menos um parto vaginal em comparao com nulparas. Erata et al. (2002) relataram aumento da probabilidade de cirurgia para correo de prolapso, sendo de 2,48 vezes em mulheres com pelo menos um parto vaginal, e de 11,75 vezes em mulheres com mais de quatro partos. raro em jovens e apenas 2% dos prolapsos genitais sintomticos ocorrem em nulparas. Alm da multiparidade e do hipoestrogenismo h outros fatores de risco, como aumento da presso intra-abdominal, esforo fsico intenso e crnico, obstipao intestinal, obesidade, histria familiar, forma e orientao da pelve ssea, uso de frcipe e vcuo-extrator, episiotomia, histerectomia e cirurgias prvias para correo de distopia genital (Kim et al., 2007). Em nosso meio, Rodrigues et al. (2009) avaliaram os fatores de risco para o desenvolvimento de prolapso genital na populao brasileira em estudo caso-controle com 316 pacientes. Dentre os parmetros analisados, as variveis que mostraram alteraes foram: idade, ndice de massa corprea, paridade, nmero de partos vaginais, cesarianas, parto por frcipe, peso do recm-nascido e histria familiar positiva para prolapso. Raa, idade da menopausa, tosse crnica e constipao intestinal no se mostraram diferentes entre os grupos. Aps a regresso logstica, somente trs variveis foram significativas: presena de pelo menos um parto vaginal, macrossomia fetal e histria familiar positiva. Consoante a via de parto, a cesariana mostrou-se como fator protetor. Estudos recentes tambm tm demonstrado alteraes quantitativas e qualitativas do colgeno e da matriz extracelular nas estruturas de suspenso e de sustentao plvica. Descreve-se a formao de fibras menos elsticas suportando menos tenso
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e estiramento em modelos animais e em mulheres com prolapso genital e com incontinncia urinria.
Avaliao clnica (vide captulo 2)

A anamnese e a avaliao clnica da paciente com distopia genital so imprescindveis para o diagnstico e tratamento adequados. O quadro clinico varivel dependendo da estrutura, grau da distopia e sensibilidade da paciente, podendo esta queixar-se de bola, sensao de peso na vagina, incontinncia urinria, sensao de esvaziamento incompleto ou mesmo reteno urinria, infeces urinarias de repetio, disfuno sexual, dificuldade para evacuao, etc. O exame fsico geralmente realizado na posio ginecolgica, sob esforo, podendo ser realizado na posio ortosttica, com um membro fletido, caso a queixa clnica no tenha sido evidenciada. Compreende a avaliao das paredes vaginais anterior e posterior, colo uterino ou cpula vaginal, hiato genital , corpo perineal e esfncter anal. O prolapso ou abaulamento da parede anterior, pode ser dividido conforme o defeito em: central, lateral, transversal e associaes (fig. 1). No central ou mediano, a mucosa apresenta diminuio das rugosidades (mucosa lisa) com preservao dos sulcos antero-laterais. No lateral, traduzido clinicamente por uma herniao na parede lateral da vagina (defeito paravaginal), com a perda do(s) sulco(s) antero-lateral(is) quando a paciente faz a manobra de esforo. No defeito transverso, ocorre o abaulamento justa-cervical com preservao das rugosidades vesicais.
EST FALTANDO A FIGURA 1
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O prolapso ou abaulamento da parede posterior, habitualmente denominado de retocele (ruptura baixa) ou enterocele (alta), pode cursar com dificuldade e/ou esforo para a evacuao, necessitando sua reduo. No prolapso uterino, a sensao inicial de desconforto, podendo evoluir para a exteriorizao do rgo pela vagina necessitando por vezes sua reduo digital, chegando por fim exteriorizao completa, podendo ocasionar ulceras e infeco.
Classificao dos prolapsos de rgos plvicos (POP)

Em 1995, foi organizado um comit internacional para criar um sistema padronizado visando s publicaes cientficas. Foi elaborado um documento descrevendo o Pelvic Organ Quantification System (POPQ), revisado e adotado pelos membros da International Continence Society (ICS), American Urogynecology Society (AUGS) e da Society of Gynecologic Surgeons (SGS). Suas vantagens residem no fato de ser um sistema especfico e objetivo, com nove medidas diferentes feitas a partir de pontos de referncia fixos - as carnculas himenais e meato uretral externo - dados como marco zero. Os pontos que se encontrem distais referncia recebem valores positivos em centmetros e os proximais recebem valores negativos. As nove medidas do POP-Q so: Ponto Aa: localizado na linha mdia da parede anterior, a trs centmetros do meato uretral externo (correspondendo, aproximadamente, posio da uretra mdio-proximal). Por definio, o valor descritivo da posio deste ponto s pode variar de -3 a +3; Ponto Ba: representa o ponto mais distal da linha mdia do segmento vaginal localizado do ponto Aa cpula vaginal. Portanto, por definio, este ponto varivel, representando o local de maior prolapso da parede anterior, e no pode estar entre o ponto Aa e o meato uretral externo e, na ausncia de prolapso, encontra-se em -3; nas mulheres com everso vaginal ps-histerectomia, localiza-se, em geral, na cicatriz da mucosa vaginal; Ponto C: representa o ponto mais distal do colo do tero ou a posio da cicatriz da cpula vaginal (em mulheres histerectomizadas);
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Ponto D: representa a localizao do frnice vaginal posterior, no local exato da fuso da mucosa com o colo uterino, que o local da insero dos ligamentos tero-sacros no anel pericervical. Este ponto no existe em mulheres histerectomizadas e serve, essencialmente, para diferenciar o prolapso uterino da hipertrofia do colo; Ponto Ap: anlogo ao ponto Aa na parede posterior; localizado na linha mdia, a trs centmetros da carncula himenal. Por definio, o valor descritivo da posio deste ponto s pode variar de -3 a +3; Ponto Bp: anlogo ao Ba na parede posterior; representa o ponto mais distal da linha mdia do segmento vaginal localizado do ponto Ap cpula vaginal. Portanto, por definio, varivel, representando o local de maior prolapso da parede posterior, e no pode estar entre o ponto Ap e a carncula himenal e, na ausncia de prolapso, encontra-se em -3; nas mulheres com everso vaginal ps-histerectomia, localiza-se, em geral, na cicatriz da mucosa vaginal; Comprimento Vaginal Total (CVT): medida da distncia da carncula himenal cpula vaginal ou frnice vaginal posterior, no repouso, com reduo do prolapso; Hiato Genital (HG): medida da distncia do meio do meato uretral externo frcula vaginal na altura das carnculas himenais; Corpo Perineal (CP): medida da distncia do meio do nus frcula vaginal na altura das carnculas himenais.
As medidas devem ser registradas de forma padronizada em um diagrama tipo jogo da velha, conforme a fig. 2, ou na seguinte sequncia: Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, Gh, Pb e TVL.
- 3 Aa 3 HG - 3 Ap
- 3 Ba 2 CP - 3 Bp
-6 C 7 CVT -7 D
Figura 2: Diagrama padronizado do tipo jogo da velha para o registro das medidas do POPQ
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Aps a realizao das medidas, o prolapso classificado em um estadiamento ordinal, conforme segue: Estadio 0: no h descenso de estruturas plvicas durante o esforo Estadio I: Ponto de maior prolapso acima de -1 Estadio II: Ponto de maior prolapso de -1 a +1 Estadio III: Ponto de maior prolapso abaixo de +1 e acima de CTV-2 Estadio IV: Everso completa da vagina
Registra-se ento o estadiamento geral, que o estadiamento ordinal do ponto de maior prolapso, como no exemplo (fig. 3).
Figura 3: Estadio 3Bp
Tratamento no cirrgico dos prolapsos genitais

Exerccios Perineais Pode ser utilizado em distopias estadio 1 e 2, como primeira opo, por no contraindicar um tratamento cirrgico futuro e no ps-operatrio de forma adjuvante.
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Pessrios Est indicado nos casos de prolapso estadio 3 e 4 associado a contra-indicao cirrgica (idade muito avanada, doenas associadas). Avaliao da paciente
realizado o exame vaginal. A profundidade e a largura da vagina determinaro o tamanho do primeiro pessrio. Os objetivos da adaptao so: Correo dos sintomas atribudos ao pessrio Equivalncia entre o tamanho do pessrio e o calibre da vagina A paciente no deve sentir o pessrio Insero
Pessrio em anel de silicone com diafragma.
Mant-lo dobrado pela mo dominante. Coloca-se lubrificante no intrito vaginal e na borda anterior do pessrio dobrado. A outra mo o mantm dobrado enquanto desliza para o interior da vagina.
Afasta-se os lbios menores no intrito posterior, orientando-se o pessrio formando um ngulo de 90 com o assoalho plvico e introduzindo na vagina. Deve-se manter a presso inferior at total introduo.
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Em pacientes com tero outra alternativa posicionar o pessrio no frnice vaginal posterior. Deve-se segur-lo dobrado com a borda curva para cima e introduzir na vagina rodando para trs contra a parede posterior da vagina.
Posio correta: o colo ser sustentado pelo diafragma com o anel do pessrio situado no frnice posterior da vagina.
Acompanhamento
Um programa seguro de acompanhamento deve ser realizado da seguinte maneira: Primeira consulta aps 2 semanas da aplicao Consultas no primeiro ano aps colocao bem-sucedida: a cada 3 meses Consultas aps o primeiro ano de uso bem-sucedido: a cada 6 meses Obs1: em cada consulta examina-se a vagina com espculo procurando sinais de escoriaes. Obs 2: quando o pessrio torna-se rgido ou encrustado por secrees deve ser substitudo. Problemas com o pessrio e suas solues 1. Expulso: ocorre normalmente durante manobra de Valsalva. O pessrio deve ser substitudo por um tamanho maior e, caso no haja adaptao, devem ser experimentados outros tipos. 2. Dor plvica: normalmente ocorre quando o pessrio grande e deve ser
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substitudo por outro menor. Em pacientes que j esto adaptadas, a dor pode ser um indcio de que o pessrio tenha rodado na vagina e pode ser substitudo por outro maior para evitar a rotao. 3. Sangramento vaginal: pode ser um sinal de compresso ou escoriaes da mucosa. O pessrio deve ser retirado at que a mucosa vaginal esteja cicatrizada e, aps deve ser colocado pessrio menor. Medida eficaz para a restaurao da mucosa vaginal a utilizao de estrognios tpicos. 4. Queixa de incontinncia urinria: podem ocorrer aps a reduo do prolapso nas pacientes com incontinncia urinria oculta. Substitui-se por outro em anel com suporte e nodo. 5. Corrimento ou odor vaginal: normalmente ocorre em pacientes com dificuldade de introduzir e retirar o pessrio. Pode-se orientar a retirada e lavagem do pessrio.
Tratamento cirrgico
A indicao do tratamento cirrgico baseia-se nos achados ao exame fsico, bem como no grau de prolapso e de severidade dos sintomas. O principal objetivo restaurar a anatomia normal da vagina, preservando ou melhorando a funo urinria, a intestinal e a sexual das pacientes, ou seja, melhorar a qualidade de vida. O desafio de qualquer reconstruo cirrgica fornecer estrutura de sustentao, enquanto se restaura o estado anatmico natural das estruturas circundantes. Embora existam diversos materiais que possam fornecer essa sustentao, poucos possuem as propriedades necessrias para restaurar as qualidades do tecido vivo. Defeitos da parede vaginal anterior Colporrafia anterior A histria da colporrafia anterior iniciou-se em 1913, sendo que a primeira descrio da tcnica foi feita por Howard Kelly, com a plicatura da fscia pubocervical. As taxas de sucesso da colporrafia anterior para o prolapso genital variaram de 80% a 100% em sries retrospectivas.
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Correo do defeito paravaginal por via vaginal A correo do defeito paravaginal consiste na reinsero da fscia pubocervical no arco tendneo da fscia plvica (linha branca), que um espessamento da fscia do msculo obturador interno. White, em 1912, demonstrou a importncia do defeito paravaginal no prolapso do compartimento anterior. Richardson et al. (1976) introduziu o conceito de mltiplos defeitos na fscia de pubocervical, explicando porque nenhuma tcnica cirrgica nica poderia ser aplicada indiscriminadamente a todos os defeitos da parede anterior. Estudos posteriores demonstraram taxa de sucesso entre 75% a 97% para a correo paravaginal abdominal. Correo do defeito transverso por via vaginal Esta tcnica foi descrita recentemente e consiste na reinsero da fscia pubocervical no anel pericervical
tero
tero
eo dn ten rco A
o Arc
eo dn ten
Vagina
Defeito lateral paravaginal
Vagina
Defeito central
Adaptado de PALMA, PCR
tero
eo d n ten rco A
Vagina
Defeito Transverso
Figura 4. Defeitos da parede vaginal (Cortesia do Prof. Dr. Palma P, Neto NR. Anatomia Cirrgica da Pelve Feminina in Uroginecologia Ilustrada, Roca, 2006, 3-19)
Tratamento cirrgico dos defeitos vaginais apicais As leses das estruturas que compreendem o complexo ligamentar dos paramtrios e
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tero-sacros, anel pericervical e paracolpos, ou seja, nvel I de DeLancey, resultam em prolapso uterino ou de cpula vaginal e enterocele. Portanto ao realizar a histerectomia, seja por via abdominal ou vaginal, o cirurgio deve se preocupar em realizar adequada pexia da cpula a este complexo ligamentar para prevenir o prolapso vaginal. Culdoplastia de McCall Originalmente McCall descreveu esta tcnica para a correo da enterocele, porm quando realizada concomitante histerectomia, executando-se a sutura dos ligamentos tero-sacros ao pice das paredes vaginais, proporciona adequado suporte vaginal. A taxa de sucesso desta tcnica est ao redor de 80%, havendo risco de 10% a 15% de leso do ureter. Colpocleise de Le Fort A colpocleise de Le Fort deve ter indicao restrita s mulheres idosas, sem desejo de atividade sexual. As potenciais complicaes incluem hematomas, infeco urinria e disfunes do trato urinrio. Suspenso leo-coccgea Esta tcnica consiste em fixar a o fscia retovaginal s fibras do msculo leo-coccgeo, prximo sua insero na espinha isquitica, refazendo a anatomia do septo retal. A execuo bilateral do procedimento parece diminuir o risco de recidiva de retocele ou enterocele. Fixao Sacro-Espinhal (FSE) Nesta tcnica, a cpula vaginal suturada ao ligamento sacro-espinhal, utilizando-se fio inabsorvvel ou de absoro lenta, sendo indicada na correo do prolapso de cpula vaginal, ou como finalizao da histerectomia vaginal para a preveno do prolapso. O procedimento pode ser realizado de modo unilateral ou bilateral, porm h preferncia pelo modo unilateral. As principais complicaes desta tcnica compreendem: as leses do feixe vsculonervoso do pudendo pela proximidade das suturas a este feixe; a leso de ramos nervosos sacrais e a lateralizao da vagina, desviando o eixo vaginal podendo ser causa de dispareunia, presente em 10% dos casos. Esta tcnica est associada com prolapso de parede anterior no seguimento ps-operatrio em 3 a 20% dos casos,
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apesar da correo concomitante. Sacrocolpopexia abdominal Esta tcnica restaura o eixo vaginal, preservando o comprimento vaginal e a funo sexual. Utilizando-se de telas sintticas, tendo a extremidade inferior da tela suturada cpula vaginal em suas paredes anterior e posterior e fixando a extremidade superior ao promontrio, com sucesso entre 73% e 100%. As principais complicaes so a leso da artria sacral mdia e eroso e extruso da tela pelos tecidos, que variam conforme o material utilizado, sendo menor com telas de polipropileno monofilamentar. Deve-se restringir o nmero de suturas nos tecidos ao redor da aplicao da tela, para diminuir a isquemia dos tecidos e consequentemente o risco de extruso. o procedimento que apresenta melhor resultado anatmico, podendo tambm ser realizado por via laparoscpica. Porm, o alto custo do procedimento e a dificuldade do aprendizado, restringem a popularizao da mesma. Tratamento cirrgico dos defeitos da parede vaginal posterior Os defeitos da parede vaginal posterior incluem a retocele e a leso do corpo perineal. A correo cirrgica deve ser indicada na presena de sintomatologia, como por exemplo: dificuldade para esvaziamento fecal, incontinncia de fezes ou flatos, dor ou prolapso acentuado e disfuno sexual. O tecido conectivo da parede vaginal posterior conhecido como septo retovaginal, ancorado lateralmente ao msculo leo-coccgeo e distalmente ao corpo perineal. A correo cirrgica das leses deste septo deve ser realizada aps a correo de outros defeitos associados, como o defeito apical (enterocele, prolapso uterino). Colporrafia posterior A colporrafia posterior a tcnica mais utilizada para a correo da retocele e frequentemente realizada concomitante perineoplastia. Aps inciso da mucosa vaginal expondo os feixes puboretais dos elevadores do nus, realiza-se a correo da retocele com sutura da fscia retovaginal com pontos de fio absorvvel. A seguir, realiza-se sutura entre os feixes puboretais, com finalidade de corrigir a rotura perineal. Finaliza-se o procedimento com o fechamento da mucosa vaginal. Atualmente a reviso da literatura mdica relata 12% a 27% de dispareunia aps o procedimento.
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Correo stio-especfico dos prolapsos de parede vaginal posterior Na correo stio-especfica identificam-se os defeitos presentes na fscia pr-retal e aproximando-se as suas bordas, refaz-se a anatomia do septo retovaginal. Finaliza-se a cirurgia com a correo do corpo perineal, unindo os feixes dos bulbos cavernosos e transversos ao centro tendneo do perneo. As taxas de recidiva da retocele com esta tcnica esto entre 8% e 18% . Correo das distopias com uso de telas Recentemente, o uso de telas tem-se tornado bastante comum. Embora a experincia do uso destes materiais em cirurgia geral j tenha sido relatada h vrias dcadas, principalmente na correo de hrnias, o desenvolvimento de produtos especficos em ginecologia ainda encontra-se em fase inicial. Grande variedade de materiais tem sido utilizada no tratamento da distopia genital. De forma genrica, as telas podem ser divididas em sintticas e biolgicas. As telas sintticas so atxicas, e podem ser mono ou multifilamentares, micro ou macroporosas. De acordo com o material, classificam-se em absorvveis (ex: poligalactina, cido poligliclico), inabsorvveis (ex: polipropileno, polietileno) ou mistas. O tamanho dos poros de extrema importncia, uma vez que influencia diretamente a flexibilidade da tela, a capacidade de migrao de leuccitos e de fibroblastos, a angiognese e a biointegrao do material. Dessa forma, poros maiores que 75 m permitem a migrao de leuccitos e de fibroblastos, o que implica em menor chance de infeco e maior de formao de fibrose, caracterstica das telas monofilamentares. Por outro lado, poros menores que 10 m permitem a passagem de bactrias e no de leuccitos, fenmeno encontrado geralmente nas telas multifilamentares. O tipo de tela sinttica recomendado de polipropileno monofilamentar e macroporosa (tipo I). As principais complicaes pelo uso de telas sintticas, podem incluir: infeco, formao de seromas, extruso, eroso, fstulas, dor plvica e retrao cicatricial. Uma grande desvantagem das telas sintticas decorre das taxas de eroso e de extruso do material que podem chegar a 25%. Tal fato no tem sido observado com as telas biolgicas, que tambm se tm demonstrado superiores colporrafia tradicional, com a vantagem de baixas taxas de eroso.
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As telas biolgicas podem ser autlogas ou heterlogas. Essas ltimas, aloenxertos ou xenoenxertos (Quadro 1). A utilizao de material autlogo aumenta a morbidade intraoperatria e pode predispor ao aparecimento de hrnias incisionais. EST FALTANDO O QUADRO 1 As telas biolgicas heterlogas, por sua vez, apesar do menor risco de eroso em comparao com as telas sintticas, esto associadas ao risco de transmisso de prons, de vrus, como o HIV, e de zoonoses. Alm disso, o potencial antignico desses materiais pode desencadear reaes imunolgicas tipo corpo estranho, com subsequente autlise e falha cirrgica. As tcnicas de preparo de algumas dessas telas podem comprometer as qualidades do material, com diminuio de sua resistncia. O ideal de biocompatibilidade o estado em que o biomaterial cria interface com o ambiente fisiolgico no promovendo dano ao hospedeiro. A tela deveria ser qumica e fisicamente inerte; no-carcinognica; mecanicamente resistente; no causar reaes inflamatrias ou alrgicas; passvel de esterilizao; no ser fisicamente modificada pelo tecido humano; ter disponibilidade em apresentao economicamente vivel e ser conveniente para a utilizao clnica. A partir deste grande debate sobre o uso de telas na correo das distopias genitais, seguiram-se algumas revises sistemticas na tentativa de avaliar a eficcia, segurana e outros dados de morbidade. Jia et al. (2008) avaliaram 30 estudos envolvendo 2472 mulheres. O seguimento mdio foi de 14 meses com intervalo variando entre 1 e 38 meses. Na correo do prolapso da parede anterior, houve melhora anatmica com significativa reduo das recidivas com qualquer tipo de tela comparada com o no uso (risco relativo de 0,48; IC 95%0,32-0,72). As taxas de recorrncia do prolapso, consoante o tipo de tela, foram: 8,8% nas sintticas no absorvveis; 23,1% nas sintticas absorvveis e 17,9% nas biolgicas. Os autores concluram que os dados atuais ainda so insuficientes para se formar deciso definitiva sobre o valor destes materiais de forma rotineira. Enfatizaram a necessidade de mais estudos randomizados, controlados, prospectivos com clculo e poder da amostra satisfatrios. Foon et al. (2008), em outra reviso sistemtica, avaliaram a taxa objetiva de recidiva e complicaes com telas especificamente para o tratamento do prolapso da parede vaginal anterior. Incluram, nesta reviso, 10 estudos randomizados com avaliao de 1087 pacientes. Observaram menor risco de recidiva objetiva com os materiais
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biolgicos (risco relativo de 0,56; 95% IC 0,34-0,92) e sintticos absorvveis (risco relativo de 0,44; 95% IC 0,21-0,89) em seguimento de um ano comparado as tcnicas tradicionais. Contudo, ressaltaram que os intervalos de confiana so largos e os dados so insuficientes para estabelecer diferenas no risco de dispareunia, dificuldades miccionais ou recidiva subjetiva dos sintomas. Da mesma forma, as informaes sobre taxa de reoperao para o prolapso tambm so insuficientes. Reforaram a necessidade de mais estudos randomizados, controlados, prospectivos com clculo e poder da amostra satisfatrios. Sung et al. (2008), tambm em reviso sistemtica incluindo estudos no perodo de 1950 a novembro de 1997, analisaram as taxas de cura e descreveram os efeitos adversos relacionados s telas em prolapso genital. Incluram estudos com no mnimo 30 participantes em cada grupo. Ao final, obtiveram 16 estudos comparativos, seis ensaios clnicos randomizados, 37 estudos no-comparativos, 11 sries de casos e 10 relatos de caso sobre evento adverso. Dentre as complicaes avaliadas, destacaram: sangramento aumentado entre 0% e 3%; leso de rgos entre 1% e 4%; infeco urinria entre 0% e 19%; eroso da tela entre 0% e 30% e fstulas em 1%. Os dados eram inconclusivos em relao s dificuldades defecatrias, miccionais e dispareunia. Concluram que os dados ainda eram insuficientes para se determinar a eficcia das telas na correo do prolapso genital anterior e posterior. A literatura mdica ainda no dispe de resultados a longo prazo, portanto a sua indicao deve ser criteriosa, ficando restrita apenas a grandes prolapsos vaginais e uterinos (estdios III e IV) e nos casos de recidiva do prolapso aps falha da tcnica convencional. Atualmente, existe pouca informao disponvel sobre a conduta mais adequada nas eroses de telas. As opes incluem: terapia conservadora, repouso, uso de cremes base de estrgenos e substncias cicatrizantes, ou ainda a remoo transvaginal da tela e nova sutura da mucosa. Felizmente, a remoo da tela no resulta necessariamente na recidiva do prolapso, caso j tenha se passado tempo suficiente para a formao de fibrose.
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LESES DO TRATO URINRIO EM CIRURGIAS GINECOLGICAS

Introduo
O sistema urinrio susceptvel s injrias em cirurgias plvicas pela proximidade dos rgos plvicos. As leses iatrognicas so a maior causa de trauma ao trato urinrio baixo. As leses do trato urinrio ocorridas durante o ato cirrgico podem ser secundrias variaes anatmicas, isquemia e necrose por suturas mal posicionadas ou disseco vascular excessiva. Podem ocorrer em cirurgias abertas, laparoscopicas ou minimamente invasivas. As leses do trato urinrio - bexiga e ureter - esto mais relacionadas com as videocirurgias ginecolgicas. Harkki-Siren observou injrias ao trato urinrio em 2,5 a cada 1.000 laparoscopias, a maioria ocorrendo durante histerectomias laparoscpicas. Destas, 27,4% foram complicaes urolgicas e uma em cada quatro foi diagnosticada tardiamente atravs das consequncias das leses. As leses de ureter aparecem com taxa fixa de 1% durante os 6 anos do trabalho realizado por este autor. Leses na bexiga e ureter podem ocorrer durante a introduo dos trocartes ou durante o uso de instrumentos trmicos, grampos ou instrumentos de sutura. Por estas razes, importante salientar que a tcnica adequada e o treinamento da equipe cirrgica evitam a maior parte dessas leses. As estatsticas no refletem o real nmero das mesmas porque em sua maioria so resolvidas de imediato e no so relatadas. Podem ocorrer nos ureteres, bexiga e uretra.
Ureter
Uma injria significativa no ureter definida como qualquer trauma iatrognico ao ureter diagnosticado ou no, que o impea de funcionar apropriadamente ou efetivamente. A leso de ureter uma das mais srias complicaes da cirurgia ginecolgica. menos comum que as leses de bexiga e de reto, mas com alta morbidade, principalmente quando reconhecidas apenas no ps-operatrio. As leses ureterais so mais comuns no tero inferior do ureter pela sua relao com a artria uterina. No se tem estatsticas precisas da incidncia dessas leses, pois
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pela evoluo assintomtica muitas passam despercebidas com graves danos renais posteriores. Estima-se a incidncia de 0,5 a 3% em cirurgias ginecolgicas. Os locais mais comuns de leses ureterais so: ligadura, clampeamento ou fulgurao da artria uterina; infundbulo plvico; fossa ovariana; disseco de linfonodos plvicos; ligamentos tero-sacros; pinamento em massa nas situaes de hemorragias plvicas.
Os tipos de leses podem ser: ligadura ou seco parcial ou total, pinamento, desnudamento ou simplesmente desvacularizao uni ou bilateral. Na maioria das vezes a leso unilateral e ocorre mais nas cirurgias plvicas por via abdominal. As manifestaes clnicas no ps-operatrio so geralmente discretas. Usualmente relatada dor lombar e/ou clica nefrtica do lado lesado. Drenagem excessiva de lquido pela ferida operatria, leo adinmico pela presena de urina na cavidade abdominal so sinais que podem estar presentes. Associada a essas situaes, o relato do cirurgio de dificuldades tcnicas ou hemorragia intensa no ato operatrio pode sugerir algum trauma cirrgico. A hematria no dado patognomnico de leso ureteral e pode ser decorrente de manipulao vesical. O ureter lesado provoca, no caso de ligadura, hidronefrose homolateral com dor lombar e progressiva deteriorao da funo renal, quadro que pode ocorrer sem sintomas. Se o ureter seccionado transversalmente, ocorre urinoma e ascite, que se apresentam do primeiro ao quinto dia do ps-operatrio com dor abdominal, febre e leucocitose. O extravazamento de urina com o peritnio fechado provoca a formao de urinoma retroperitoneal. Se a urina estiver infectada haver quadro de peritonite. Uremia resulta de leses com obstruo total do ureter, ou de obstruo de ureter em paciente com rim nico. O nico sintoma de uma uremia eminente anria. Na suspeita de leso, durante o ato cirrgico, deve-se avaliar a cavidade abdominal,
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procurando lquido livre e observando-se o ureter, seu peristaltismo e possveis dilataes a ele relacionadas. O diagnstico precoce das leses do trato urinrio, ainda no trans-operatrio muito importante, para tratamento imediato e para preveno das complicaes catastrficas de um diagnstico tardio. Pode-se assim evitar um novo procedimento cirrgico, na maioria das vezes laparotomia, num paciente que escolheu realizar sua cirurgia por via laparoscpica por exemplo. Caso persista alguma dvida, realizar o teste com infuso endovenosa de corantes (p.ex..ndigo carmin), que mostrar o extravazamento do corante no local da leso. Dilatao distal ou aumento do peristaltismo ureteral sugere ligadura ou pinamento. A urografia excretora o exame de eleio para o diagnstico. A pielografia retrgrada tambm poder ser feita. Atualmente, o exame que melhor mostra a regio da leso a urotomografia. A ureteropielografia retrgrada o melhor exame para localizar leso ureteral observada no intraoperatrio. Atravs de cistoscopia o orifcio ureteral canalizado e nele injetado Cystografin diludo. Sob fluoroscopia, observa-se a sada do corante na pelve renal. Se no houver extravazamento ou estenose do ureter, o tratamento pode ser colocao de stent ou simples observao. Se houve suspeita de leso ureteral ocorrida no intra-operatrio, a administrao IV de 10 ml de ndigo-carmim ou de azul de metileno com 20 mg de furosemida pode ajudar a localizar uma leso ureteral. O extravasamento de corante azul indica soluo de continuidade ureteral. A cistoscopia recomendada em qualquer suspeita de leso ureteral. Atravs dela podemos avaliar a ejaculao de urina pelos stios ureterais e realizar a pielografia retrgrada. Mais de 90% das injurias ureterais insuspeitadas e 85% das leses insuspeitadas de bexiga foram identificadas com uso do cistoscpio e conduzidas com sucesso no intraoperatrio, com remoo e substituio das suturas ou reparo das cistostomia inadvertidas. A ultrassonografia e tomografia abdominal podem evidenciar hidronefrose e/ou colees lquidas intra-abdominais, porm no identificam o local da leso. A uro-ressonncia pode ser realizada para tal. Um teste no leito pode fazer no ps-operatrio, se for notada drenagem da vagina, dever ser feita uma tentativa de diagnosticar fstula ureterovaginal ou vesicovaginal. Um comprimido de Pyridium administrado. A bexiga instilada, por meio de uma sonda, com soro fisiolgico que foi colorido com azul de metileno. Introduz-se um
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tampo vaginal. Como o Pyridium torna a urina alaranjada, se for observado um lquido alaranjado no tampo, poder ser feita uma hiptese de fstula ureterovaginal. Alternativamente, se o tampo absorver um lquido azul, poder ser feito um diagnstico de fstula vesicovaginal. No entanto, como ambos os tipos de fstulas podem estar presentes simultaneamente, este teste pode no ser completamente confivel. Nas videocirurgias ginecolgicas o ureter pode ser lesado por esmagamento, ligadura com sutura, seco completa ou parcial, angulao com posterior obstruo, isquemia por leses superficiais ou por eletrocoagulacao, ou resseco de segmento do ureter. Qualquer combinao, destas injurias, pode ocorrer. As leses ureterais podem ser previstas ou inesperadas e podem resultar de falta de cuidado ou de um procedimento tecnicamente desafiador. Estas leses podem levar a obstruo aguda ou crnica, formao de fstulas ureterovaginais, abdome agudo e perda da funo renal. Fatores predisponentes de leses urolgicas iatrognicas so tero de tamanho maior ao correspondente a 12 semanas de gestao, cistos ovarianos de quatro cm ou mais, endometriose, doena inflamatria plvica, cirurgia abdominal previa, radioterapia abdominal, estdio avanado de malignidade e anomalias anatmicas do trato urinrio. Nas pacientes com grandes massas plvicas, pequeno segmento uterino ou miomas cervicais, e cncer cervical, estudos de imagem pr-operatrios como pielograma EV, ulttrassonografia, pielografia retrgrada e outros estudos podem ser particularmente teis. O envolvimento do trato urinrio comum na endometriose plvica e a sintomatologia urinria frequente nestas pacientes, como disria, frequncia, e urgncia at sintomas de completa obstruo. Um tero das pacientes com endometriose tem envolvimento do trato urinrio pela patologia, com sintomatologia urinaria. O local mais frequente de leses do ureter na sua poro distal, prximo cervix no tecido parametrial, onde o ureter cruza o ligamento cardinal dorsal junto aos vasos uterinos, regio onde realizada a ligadura durante a histerectomia. Nesta localizao, o ureter no e visualizado, exceto na disseco realizada durante a histerectomia radical. A disseco e reparo de rotina dos ureteres, procedimento de preveno s leses citado por autores aumenta os riscos de leso do ureter, e no deve ser realizado de rotina. A pelpao do ureter pode dar a falsa sensao de segurana. Como mtodo para minimizar o risco de injria, a visualizao da poro mdia do ureter, procedimento comum, torna-se inefetivo, j que a regio menos provvel de ocorrer leses.
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A distncia entre o ureter e o colo uterino tem sido avaliada em diversos trabalhos, com o objetivo de prever a localizao do ureter. As medidas no estudo de Hurd WW, e colsl foram obtidas por tomografia computadorizada da pelve. A distncia mdia uretercrvix de 2,5 cm, com variaes entre 2,3 +/- 0,8 cm. Em 12% das mulheres pode ser encontrada medida inferior a 0,5 cm; estes casos podem justificar leses ocorridas em histerectomias sem maiores dificuldades tcnicas. Para diminuir o risco de injria, a ligadura ou termocauterizao das artrias uterinas deve ser o mais prximo possvel do colo uterino. A trao contralateral exercida na manipulao uterina afasta o ureter do campo cirrgico, aumentando a distncia entre o ureter e o colo uterino. A medida da distncia crvix-ureter encontrada neste estudo no considera distores da anatomia plvica que podem ocorrer por condies benignas ou malignas, tornando o ureter mais prximo da cervix do que o estudo indica. Disseco cadavrica de pelves hemisseccionadas mostra que a distncia mdia do ureter ao ligamento uterrossacro de 0,9, 2,3 e 4,1 cm das pores cervical, intermediria e sacral dos ligamentos uterossacros, respectivamente. O ureter pode estar totalmente envolvido na patologia base. Nestes casos, a disseco cuidadosa do ureter envolvido deve ser realizada, retirando o tecido que o envolve. Para este procedimento, o uso de pina microbipolar com irrigao entre suas extremidades permite controle do sangramento arterial e venoso em torno do ureter. Na camada adventcia do ureter correm o suprimento arterial e venoso, da o cuidado com a manipulao do rgo. Leses superficiais por disseco ou trmicas podem comprometer o suprimento sanguneo resultando em necrose ou estenose do ureter. Havendo necrose, o quadro clnico e leses resultantes sero de extravazamento de urina e urinoma, que se forma intra ou retroperitonial. Pode haver ainda estenose cicatricial do rgo com posterior hidronefrose. A queimadura pelo uso do eletrocautrio durante o procedimento so causas frequentes de leses da parede do rgo, de estruturas adjacentes ou distantes. O tratamento depende do diagnstico e do tipo de leso. Nas ligaduras e pinamentos reconhecidos imediatamente deve ser retirada a sutura. Drenar o ureter por 7 a 14 dias se o trauma local foi extenso ou houver edema importante. Se o diagnstico foi feito aps 72 horas e a leso estiver no tero distal (mais comum) fazer a resseco do ureter no local da sutura e reimplantar na bexiga. A drenagem ureteral apropriada vai depender das condies da sutura. As leses mais altas sero corrigidas com anatomose trminoterminal e a drenagem deve ser feita com cateter apropriado. Havendo dificuldade de reimplantar o ureter na bexiga pode-se utilizar tcnica de mobilizao superior da
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mesma at o psoas ou plastia da parede vesical por diferentes tcnicas visando elev-la at o segmento do ureter.
Reconhecimento das complicaes

A leso ureteral no diagnosticada previamente (o que ocorre em mais de 70% das vezes) provocar no ps-peratrio dor no flanco, ileo prolongado, febre, descarga vaginal aquosa, hematuria inexplicada, aparecimento de dor ou massa plvica, oliguria ou elevao da creatinina srica. No caso de leso ureteral bilateral haver anria como primeiro sinal clnico. O ureter pinado e ligado deve ser liberado imediatamente e aps examinado quanto peristalse e a presena de leses. De acordo com este exame o tratamento poder ser conservador, poder ser colocado stent ureteral com ou sem ureterotomia (no caso deisquemia ou de transeco parcial da parede ureteral). Se for descoberta uma pina ou ligadura apertando o ureter, dever ser removida imediatamente e o ureter deve ser examinado. Se for preservado o peristaltismo ureteral e se acreditar que tenha ocorrido leso mnima, a leso do ureter poder ser tratada com observao. Diante de necrose extensa dever ser feita a retirada do segmento traumatizado do ureter e restabelecida sua continuidade com o sistema urinrio atravs de ureteroureterostomia, transureteroureterostomia ou ureteroneocistostomia, dependendo da extenso do trauma ureteral e das dificuldades na realizao do procedimento. Se a paciente estiver persistentemente febril em decorrncia de uma unidade renal potencialmente infectada e obstruda, poder estar indicada a nefrostomia percutnea no lado afetado. Nas pacientes que no precisarem de cistotomia, a sonda Foley ou a suprapbica deixada para drenar a bexiga at que a produo do dreno de Penrose ou PV seja inferior a 30 ml por dia. Tendo-se atingido este nvel, a sonda Foley poder ser removida ou a sonda suprapbica poder ser pinada, monitorando-se a produo no dreno de Penrose. Se no ocorrer drenagem, o dreno poder ser removido. Se a drenagem aumentar com relao ao nvel prvio, recoloca-se a sonda Foley ou retira-se a pina da sonda suprapbica. Depois de vrios dias, ocorre a mesma sequncia de eventos para determinar se o ureter cicatrizou completamente. Se for usado um stent ou uma sonda de alimentao, esta poder ser removida em 7 a10 dias depois da cirurgia. Nas pacientes que requeiram uma cistotomia, a sonda Foley ou a suprapbica deixada no lugar por 7 a 10 dias depois da cirurgia, tempo em que geralmente se realiza um cistograma.
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Se no for observado extravasamento durante o cistograma, a sonda Foley ou a suprapbica poder ser removida. Ao mesmo tempo, a produo do dreno de Penrose ou PV monitorada. O diagnostico das leses ps-operatrios feito atravs da observao atenta do paciente, que se encontrara, na maioria das vezes, no caso de laparoscopia, em ambiente extrahospitalar. A valorizao dos sintomas e a solicitao imediata dos exames pertinentes medida de preveno de quadros mais graves. Diante de suspeita de leso ureteral sero solicitados: hemograma, eletrlitos com uria e creatinina, para diagnstico de infeco ou disfuno renal. Se houver liquido drenado, seja de puno ou atravs de dreno, a dosagem de creatinina far a distino entre liquido peritoneal e urina. O paciente deve melhorar progressivamente aps um procedimento laparoscpico, se isto no ocorre, deve estar havendo uma complicao. A urografia excretora endovenosa, considerada o exame padro para o diagnstico da leso, deve ser solicitada antes da interveno teraputica. Avalia a funo renal e a drenagem do ureter, alm da sua integridade. No caso de leso ureteral, vai mostrar o acmulo do contraste no lado do abdome que tem o ureter lesado, ou mostrar hidronefrose no caso de obstruo. Sero solicitadas alm da urografia excretora (UGE): TC abdominal e plvica com contraste IV, ultra-sonografia renal e/ou ureteropielografia retrgrada. A UGE avalia a funo do rim homolateral e a drenagem do ureter. A TC tem a vantagem de fazer imagens de afeces concomitantemente. Ultrassonografia renal talvez seja o melhor mtodo no invasivo para visualizar o rim e mostra hidronefrose com grande sensibilidade. Como no avalia a funo renal nem a continuidade do ureter, solicitar a ureteropielografia retrgrada para avaliar o trajeto do ureter. Diante de sepse, coagulopatia ou instabilidade hemodinmica, fica impedida a correo imediata da leso, e dever ser realizada derivao urinria sob a forma de nefrostomia percutnea e colocao de sonda. Isso permite a descompresso de um espao fechado e potencialmente infectado e ajuda a tratar um foco urinrio de sepse. As complicaes mais comuns das intervenes teraputicas nos casos de leses do trato urinrio so: O excesso de drenagem pelo dreno por vazamento de urina da anastomose ou do fechamento da bexiga, que pode ser apenas observado inicialmente;
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As causas mais comuns de obstruo so a falta de descompresso da bexiga, estenose no local da anastomose ou erro tcnico. Neste caso no haver diminuio do lquido drenado; Infeces do trato urinrio. Podem ser tratadas com antibiticos orais; Obstruo ou refluxo ureteral: mais frequentemente da ureteroneocistostomia (obstruo ureteral ou refluxo).
A obstruo no ps-operatrio imediato pode decorrer de edema do ureter ou erros tcnicos (tnel ureteral com constrio, angulao ureteral durante fixao da bexiga). Se ocorrer obstruo mais tarde no ps-operatrio, pensar em estenose ureteral, que ocorrem mais frequentemente no segmento distal do ureter so geralmente devidas isquemia e que devem ser tratadas por ureteroneocistostomia. J o refluxo pode ocorrer num tnel ureteral curto demais e pode ser conduzido com observao.
Bexiga
As leses da bexiga podem ocorrer nas histerectomias abdominais e vaginais bem como nos procedimentos retropbicos e transobturatrios para correo de incontinncia urinria. A visualizao da leso vesical no ato operatrio facilmente observada quando for extensa, mas nas de pequeno calibre podem passar despercebidas. As leses podem ser diretas ou secundrias a isquemia e/ou necrose. Estas ltimas ocorrem principalmente na sutura da cpula vaginal nas histerectomias abdominais. A perda urinria ocorre 7 a 10 dias aps o ato operatrio podendo evoluir para fstula. Na suspeita de leso, durante a cirurgia, pode-se infundir 250-350 ml de soro fisiolgico corado com azul de metileno intravesical, para confirmar e localizar a leso. A presena de hematria macroscpica persistente sugere leso vesical. Nesta situao deve-se fazer sondagem vesical por 7-14 dias. As leses por agulhas ou por disseces rombas nos procedimentos retropbicos (sling fascial ou sinttico) devem ser avaliadas durante o ato cirrgico atravs da cistoscopia. Em caso de leso por agulha devemos reposicionar a faixa e deixar em sondagem de demora de 24 a 72 hrs. Em casos de leses maiores deve-se realizar a sutura vesical em dois planos com fio absorvvel, (categute cromado 3-0, poliglactina 3-0, polydioxanone
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3-0) contnuo na mucosa vesical e um segundo plano seromuscular com pontos separados. Sondagem vesical por 7-14 dias. As taxas de incidncia de leses de bexiga durante histerectomia laparoscpica so de 0,02% at 8,3%, as maiores causas de leses vesicais so as iatrognicas. A bexiga pode ser lesada na introduo dos trocartes. Esta uma ocorrncia rara, resultado de esvaziamento incompleto, aderncias plvicas ou malformaes congnitas. Estas leses devem ter resoluo imediata, por sutura. Se houver a suspeita de leso vesical e no for observado vazamento de urina na pelve, pode ser administrado ndigo carmin EV. Se este teste resultar negativo, pode ser realizado um cistograma gravitacional. O tratamento de pequenas leses pode ser feito com a colocao do cateter de Folley por 7 a 10 dias, no entanto leses maiores devem ser reparadas de imediato. Os sintomas ps-operatrios de leso vesical no diagnosticada so: diminuio de drenagem da urina, hematria e dor supra-pbica Alex Ferro et al, em artigo publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology, em 2003, Em estudo descritivo observacional, relatam 2,7% de complicaes urinrias, sendo a perfurao de bexiga a mais comum.
Uretra
As leses de uretra nas cirurgias ginecolgicas so mais raras e ocorrem mais frequentemente quando se utiliza a via vaginal ou combinada. A uretrografia retrgada exame til, pois detecta o local e a extenso da leso. A uretrocistoscopia deve ser realizada sempre. O tratamento consiste na sutura do orifcio com fio absorvvel 3-0 com agulha atraumtica em pontos separados,com prvia sondagem de cateter de Foley 16Fr. A drenagem vesical dever ser por um perodo de 7-14 dias. As principais complicaes deste tipo de leso so: fstula, estenose uretral e incontinncia urinria. Independentemente das estratgias teraputicas baseadas num nico tempo cirrgico ou em 2 tempos, o objetivo da reconstruo cirrgica consiste na criao de uma uretra continente, que possibilite uma mico indolor e no obstruda.
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Os procedimentos para tratamento da incontinncia urinria podem lesar a uretra durante a passagem da agulha. O posicionamento muito tenso das faixas ou uso de materiais inadequados podem ocasionar eroso da uretra. Na eroso uretral, remover o material sinttico, suturar a uretra com fio absorvvel (em dois planos ou usar tcnicas tipo Martius associada a sondagem vesical por 7-10 dias.
Concluso
A importncia de adequada capacitao, treinamento e aperfeioamento profissional a experincia profissional individual so atributos claros para bem conduzir estas complicaes. Quando as elas realmente ocorrerem, experincia e treinamento de excelncia concorrem decisivamente para prognsticos melhores devidos manejo adequado. A injria do trato urinrio, particularmente o ureter so as causas mais comuns de aes legais contra cirurgies ginecologistas. A prevalncia de leses urolgicas torna mandatria a todos os cirurgies plvicos que tenham completo conhecimento da preveno, reconhecimento e tratamento destas complicaes.
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TRATAMENTO CONSERVADOR NA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

O tratamento cirrgico da incontinncia urinria (IU) mesmo com as novas modalidades propeduticas e tcnicas cirrgicas, apresenta ndices de insucesso ao redor de 10 a 15%, nos cinco anos subsequentes cirurgia, independente do tipo de procedimento e da habilidade do cirurgio. A disfuno do assoalho plvico que ocorre aps efeito traumtico do parto transplvico e da atrofia tecidual comum na ps menopausa, pode ser um dos responsveis por esta taxa de falha teraputica com a cirurgia e, que no habitualmente valorizado no exame ginecolgico. O departamento de sade do governo norte-americano (AHCPR-Agency for Health Care Policy and Reserarch), recomenda o tratamento conservador como de primeira linha para IU por no oferecer riscos paciente. Dyokno e Yuhico, em 1995, demonstraram que 61% das pacientes incontinentes estudadas, preferiam iniciar a teraputica da incontinncia urinria de esforo (IUE) com mtodos no cirrgicos. O tratamento no cirrgico pode ser fisioterpico ou medicamentoso. Dentre as tcnicas fisioteraputicas destacam-se exerccios perineais, biofeedback, cones vaginais e eletroestimulao do assoalho plvico. Quanto ao farmacolgico, deve-se ressaltar o estrognio e a duloxetina que promove aumento do tnus uretral pela inibio da recaptao da serotonina e da noradrenalina no centro da mico.
Tratamento no farmacolgico
O principal tratamento no farmacolgico a fisioterapia. As tcnicas para o fortalecimento da musculatura estriada do assoalho plvico tm sido reservadas para IUE leve ou moderada (por hipermobilidade), nas que no apresentam prolapso genital severo, nas contraindicaes cirrgicas, como preveno nas pacientes com algum tipo de disfuno da musculatura do assoalho plvico e como tratamento adjuvante cirurgia. A utilizao destas tcnicas se deve ao papel preponderante da musculatura estriada do assoalho plvico na manuteno do suporte anatmico dos rgos plvicos e, no mecanismo esfincteriano da uretra, ajudando a manter a presso uretral adequada.
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Deve-se ressaltar ainda, para melhor compreenso sobre a melhor indicao dos diferentes mtodos de fortalecimento muscular, que a musculatura estriada tanto periuretral como a do levantador do nus so compostas por fibras tipo I e II. As do tipo I, em maior concentrao, promovem contrao lenta da musculatura e mantm o tnus muscular em decorrncia da capacidade de contrair por longos perodos sem sofrer fadiga (alto potencial aerbico). As fibras tipo II promovem contrao rpida em resposta ao aumento sbito da presso intra-abdominal. Sabe-se que tais fibras so menos resistentes por terem menor concentrao de mitocndrias e portanto, menor potencial aerbico. Normalmente, h maior concentrao de fibras tipo I (70%) tanto na musculatura peri-uretral quanto no levantador do nus (figura 1).
FIBRA TIPOII
FIBRA TIPO I
Figura 1 - Estudo histomorfolgico de amostra de msculo pubococcgeo mulher continente (Gilpin et al.,1989).
As tcnicas fisioteraputicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico incluem: exerccios perineais, biofeedback, cones vaginais e eletroestimulao. No entanto, antes de se propor o tratamento, deve-se realizar avaliao funcional do assoalho plvico para se ter uma idia do prognstico teraputico das tcnicas de reabilitao do assoalho plvico. Existem diversas formas descritas na literatura como a preconizada por Ortiz et al. (1996) no qual examina-se a paciente em posio ginecolgica e solicita-se para que ela realize uma contrao voluntria do assoalho plvico. Assim, avalia-se a funo perineal subjetiva (visualizao da contrao) e a percepo ttil-palpatria dessas contraes pelo toque vaginal bidigital. Seguindo-se este critrio, o autor preconizou uma tabela de graduao (Tabela 1).
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GRAUS 0 1 2 3 4
VISUALIZAO ausente ausente presente presente presente
PALPAO ausente dbil presente sem resistncia opositora presente com resistncia opositora < 5 segundos presente com resistncia opositora > 5 segundos
Tabela 1- Avaliao funcional da musculatura do assoalho plvico (Ortiz et al., 1996)
Barros em 2004, demonstrou a importncia do AFA inicial como fator prognstico em relao ao tratamento de mulheres com IUE por deficincia esfincteriana intrnseca uretral pela cinesioterapia, Comparou 32 pacientes divididas em dois grupos: AFA maior ou menor que grau 2. O autor observou haver uma tendncia de melhores resultados no grupo das mulheres com AFA maior que 2. Exerccios perineais Os exerccios perineais, propostos por Kegel em 1948, consistem em sries de contrao voluntria e relaxamento da musculatura perineal. Recomendava 300 contraes dirias da musculatura do assoalho plvico. Atualmente, sabe-se que este nmero excessivo, podendo acarretar fadiga muscular pelo nmero excessivo de contraes. Posteriormente, em 1956, modificou sua teraputica e introduziu o conceito da resistncia progressiva no tratamento da IUE. No tratamento da IUE, o uso dos exerccios perineais tem dois objetivos. O primeiro ensinar a paciente a contrair a musculatura perineal antes e durante os esforos no intuito de estabilizar o colo vesical durante aumento da presso abdominal e, assim, prevenir a perda urinria. O segundo melhorar o suporte dos rgos plvicos durante os esforos ao promover elevao do plat do levantador na pelve e hipertrofia da musculatura perineal. O objetivo do tratamento hipertrofiar principalmente as fibras tipo II do assoalho plvico. Alguns autores demonstraram, pela bipsia da musculatura estriada periuretral, que aps trs meses de exerccios houve aumento significativo das fibras tipo II. Os estudos mostram que mulheres com IUE tratadas com exerccios perineais apresentam maiores taxas de melhora e cura dos sintomas, e diminuio dos episdios de perda por dia quando comparadas a controles. Alm disso, sugerem que os resultados
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so melhores em mulheres jovens (aos 40 e 50 anos), quando os exerccios so feitos com superviso, e quando so realizados por pelo menos trs meses. Moreno et al., em 2004, trataram 27 mulheres com IUE, com exerccios perineais durante 12 semanas consecutivas e obtiveram 66,7% de cura subjetiva e 48,2% das pacientes no apresentaram perda de urina no estudo urodinmico. Hay Smith et al., em 2006, em reviso da literatura, constataram haver consenso quanto eficcia dos exerccios perineais para pacientes com IUE ou IU mista e no haver quanto s que apresentam urge-incontinncia. Assim, h evidncias para que se recomende a aplicao dos exerccios perineais como primeira linha de tratamento para mulheres com IUE e incontinncia urinria mista. Entretanto, no esto bem estabelecidos os resultados e a forma de seguimento e tratamento a longo prazo. Biofeedback Biofeedback definido como tcnica pela qual a informao sobre um processo fisiolgico inconsciente normal apresentada ao paciente e ao terapeuta por estmulo visual, auditivo e ttil. O estmulo derivado de um parmetro fisiolgico mensurvel, que utilizado em processo educacional para completar resultado de tratamento especfico. O estmulo exibido de maneira quantitativa e a paciente ensinada a como alterar e controlar o processo fisiolgico. Mais de 30% das pacientes portadoras de IUE, apesar de serem orientadas quanto anatomia e funo da musculatura do assoalho plvico, no so capazes de realizar corretamente a contrao muscular como recomendado por Kegel, realizando contrao simultnea dos msculos acessrios (reto-abdominal, adutor da coxa ou glteo mximo). Nesses casos pode ser empregado o biofeedback com a utilizao da eletromiografia ou perinemetro, entre outros mtodos, para ajudar a paciente a identificar a contrao adequada da musculatura perineal. O primeiro mtodo permite demonstrar a contrao muscular mesmo quando muito fraca. Alm disso, permite monitorizar a contrao dos msculos acessrios a fim de realizar contrao isolada do assoalho plvico. Desta forma, h possibilidade de maximizao das contraes pela paciente e, a motiva a permanecer com o tratamento ao identificar contrao mais efetiva pelo registro grfico ou dos nveis pressricos atingidos no manmetro.
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Entretanto, Latthe et al. em metanlise publicada recentemente, avaliaram cinco estudos que compararam resultados de exerccios perineias com e sem biofeedback e no observaram diferena estatisticamente significante entre os dois grupos. Cone vaginal Plevnik et al. (1985), idealizaram uso de cones vaginais para o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico. Para o mtodo, utiliza-se de 5 a 10 cones de forma e volume iguais, com pesos variando de 20 a 100g, contendo um fio de nylon em seu pice para a sua remoo (figura 2).
Figura 2- Cones vaginais
Deve-se ressaltar ainda que os cones vaginais so utilizados tambm para eliminar a manobra de Valsalva, pois caso o contrrio o cone ser expulso. O cone inserido no interior da vagina com a extremidade de menor dimetro voltada para o vestbulo. O cone retido na vagina atravs da contrao reflexa da musculatura do assoalho plvico. A paciente deve iniciar o tratamento com o cone passivo, ou seja, o mais pesado que ela capaz de reter sem contrao voluntria do assoalho plvico. Para determin-lo, ela deve introduzir o cone nmero 1 e deambular por 1 minuto referindo sensao de perda do cone, o que produz um retorno sensorial induzindo contrao involuntria dos msculos ao redor do dispositivo (figura 3). Se, no entanto, no apresentar esta sensao, ela deve passar para o peso subsequente e assim, sucessivamente. Ao determinar-se o cone passivo, a paciente deve mant-lo na vagina e deambular por 15 minutos, duas vezes ao dia. Quando no apresentar mais a sensao de perda do mesmo, passa-se para o de peso subsequente. A durao desta fase passiva, com maior recrutamento de fibras lentas, pode ser por um perodo de 90 dias com 70% de melhora ou cura da queixa de IU. Haddad, em 1999 demonstrou que pode-se complementar o tratamento com uma fase
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ativa para maior recrutamento de fibras rpidas. Para tanto, a paciente inicia com o cone mais pesado que capaz de reter com contrao voluntria do assoalho plvico. Ao identific-lo, ela deve realizar 20 a 30 contraes, duas vezes ao dia. A durao desta fase que sucede a passiva pode ser por um perodo de trs meses.
Figura 3 - Contrao involuntria aps a sensao de perda do cone
O fortalecimento da musculatura do assoalho plvico com o uso de cones vaginais nas fases passiva e ativa, durante trs meses cada etapa, foi demonstrado por Haddad (1999), em estudo de 25 pacientes. Houve melhora significativa da avaliao funcional do assoalho plvico tanto na fase passiva quanto na ativa. A nica paciente que no referiu melhora da IUE, apresentava avaliao funcional de zero e, foi submetida bipsia do msculo levantador do nus que comprovou degenerao importante da musculatura com grande depsito de gordura e poucas fibras musculares (figura 4). O autor demonstrou que 57,1% das pacientes estavam curadas e 90,4% satisfeitas com o tratamento.
Fibra tipo I
Figura 4 - Estudo histomorfolgico com poucas fibras musculares e muito depsito de gordura
Eletroestimulao A eletroestimulao para o tratamento da IUE, inicialmente, baseava-se em um estimulador eltrico, cujos eletrodos eram implantados na musculatura peri-uretral. No entanto, as falhas teraputicas e as vzes a necessidade de recolocar os dispositivos, associados ao risco cirrgico, levaram ao desenvolvimento de dispositivos externos
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automticos acoplados a eletrodos vaginais, perineais ou retais. O mecanismo de ao baseia-se na estimulao das estruturas neuromusculares do assoalho plvico, importantes no mecanismo da continncia urinria na mulher e, na inibio da atividade parassimptica da bexiga, fundamental na gnese da bexiga hiperativa. A estmulao do nervo pudendo, tem como objetivo o fortalecimento das fibras musculares do levantador do nus e da musculatura estriada peri-uretral. As frequncias utilizadas variam de 50 a 60Hz adequadas para o estmulo seletivo de fibras tipo I ou tipo II. Ressalta-se a necessidade de uma corrente intermitente para maior eficcia da contrao muscular e impedir a sua fadiga (para cada 2 segundos de estmulo - 5 segundos de repouso). As taxas de melhora e cura esto prximas de 22 e 38% respectivamente no tratamento da IUE, em seguimento de aproximadamente de 24 meses. Em relao bexiga hiperativa, a estimulao eltrica pode determinar ao anticolinrgica, quando a frequncia utilizada de 10Hz, determinando resposta favorvel do ponto de vista clnico em aproximadamente 70% dos casos, aps um ano de tratamento. Portanto, mtodo interessante para a teraputica de mulheres com IU mista. Bo et al., em 1999, em estudo randomizado, compararam o uso de exerccios perineais, da eletroestimulao e dos cones vaginais no tratamento da IUE. Observaram que, quando comparadas com o grupo controle, tais terapias eram eficazes e que os exerccios perineais foram mais efetivos do que os cones vaginais e a eletroestimulao. Em nosso meio, Castro et al. (2008) avaliaram 118 pacientes com IUE que foram randomizadas nos seguintes grupos: controle, exerccios perineais, cones vaginais e eletroestimulao. Constatou que todos os tratamento foram melhores do que o grupo controle e que, no houve diferena entre os outros grupos.
Tratamento farmacolgico
O tratamento medicamentoso para IUE visa melhorar a funo esfincteriana uretral. Os medicamentos alfa-adrenrgicos foram utilizados por muitos anos no tratamento da IUE. Seu mecanismo de ao baseia-se no aumento do tnus e da contratilidade do esfncter uretral j que existem receptores alfa-adrenrgicos na musculatura da uretra e do colo vesical. Na literatura, existem somente evidncias fracas que sugerem que
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os alfa-adrenrgicos apresentam resultados melhores do que placebo no tratamento da IUE. A imipramina um antidepressivo tricclico e apresenta ao alfa-adrenrgica e anticolinrgica. Promove, assim, melhora do fechamento uretral com o aumento da presso de fechamento uretral e diminuio de contraes involuntrias do detrusor. Por esse motivo, pode ser empregada tambm em pacientes com incontinncia urinria mista. Pode ser introduzida na dose de 25 mg a 75 mg ao dia, devendo atentar-se aos efeitos colaterais cardiovasculares, como hipotenso postural, em mulheres mais idosas. Entretanto, as taxas de cura foram observadas em somente 35% dos casos. Duloxetina A duloxetina uma droga que inibe a recaptao de serotonina e noradrenalina, ou seja, aumenta o tempo de exposio destas drogas aos receptores alfa adrenrgicos, elevando a presso intrauretral. Foi a primeira droga a ser liberada para o tratamento da IUE ao constatar-se que, no tratamento da depresso com a dose de 80 mg por dia, houve diminuio do nmero de episdios de perda urinria. Estudos randomizados tm demonstrado melhora significativa da IU em 4 semanas porm, a maioria das pacientes interrompem o tratamento devido aos efeitos colaterais, principalmente, nuseas e vertigens. Vella et al., em 2008, em um dos poucos estudos com perodo de evoluo de 1 ano, demonstraram que apenas 9% de 228 pacientes continuaram a utilizar a droga e que 82% delas solicitaram tratamento cirrgico. So relatados efeitos colaterais como: nuseas, cefalia, tontura, boca seca, insnia, fadiga, constipao e, at, alguns casos de suicdio. O efeito colateral mais comum so as nuseas, que pode ocorrer em torno de 13% das pacientes e pode, inclusive, levar ao abandono do tratamento. Porm, esse sintoma, normalmente, melhora em 3 a 4 dias de tratamento. Para melhorar a tolerabilidade, recomenda-se a introduo de doses escalonadas, sendo utilizada a dose de 20 mg duas vezes ao dia nas duas primeiras semanas e aumentada at 80 mg ao dia. Estrognio O comprometimento de todos os componentes do mecanismo de continncia urinria com o hipoestrogenismo ressalta a importncia da teraputica hormonal. A reposio estrognica com ou sem associao ao progestnico promove alteraes tanto morfomtricas quanto morfolgicas no trato urinrio baixo, com metaplasia, hiperplasia e aumento do epitlio estratificado.
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O tratamento segue os princpios gerais da reposio hormonal, levando-se em conta riscos e benefcios. Com a administrao de estrognios, qualquer que seja a via de administrao, aumenta-se o nmero de receptores da vagina, uretra e bexiga. A afinidade entre os receptores e estrognios bastante alta, motivo pelo qual respondem rapidamente a baixas doses de estrognios locais. Os estrognios de uso tpicos mais empregados para a atrofia do trato urinrio baixo so: promestriene ou estriol sob a forma de creme vaginal ou vulos, nas doses de 0,5 a 1 mg/dia; creme de estrognios equinos conjugados, nas doses de 0,3 mg/dia. Normalmente, recomenda-se a administrao diria durante 3 a 4 semanas e, a seguir, duas aplicaes semanais. Entretanto, recentes estudos tm questionado o valor da terapia de reposio hormonal (TRH) no tratamento da IUE. Em 2005, foi publicado o estudo multicntrico, prospectivo, duplo-cego e randomizado WHI (Womens Health Iniciative), avaliando incontinncia urinria. Foram analisadas 27.347 mulheres na ps-menopausa, divididas em dois grupos, durante 5 anos, sendo que, 16.608 utilizaram estrognios conjugados equinos com acetato de medroxiprogesterona e 10.739 somente estrognios. Os autores concluram que a terapia hormonal aumentou a incidncia de todos os tipos de incontinncia urinria, aps um ano, em pacientes previamente continentes Porm, sabe-se que no foi um estudo idealizado para avaliar IU e que, no foram avaliados aspectos relevantes como: se o sintoma iniciou-se antes da menopausa e anlise quanto paridade, exame uroginecolgico ou urodinmico das pacientes. Reviso sistemtica da literatura, em 2003, catalogando 28 estudos com casustica de 2926 pacientes, conclui que houve uma melhora significativa quanto critrios subjetivos de melhora ou cura da IUE em mulheres que fizeram uso de estrognio (50%), quando comparadas s que utilizaram placebo (25%). No entanto, h necessidade ainda de outros estudos com casustica e metodologia adequados para maiores concluses.
Consideraes finais
Portanto, o tratamento no cirrgico da IUE, principalmente as tcnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, deve ser considerado como primeira escolha nos casos em que o prolapso genital no for severo, houver alguma atividade muscular no exame ginecolgico e a paciente estiver motivada para tal teraputica.
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Relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia (International Urogynecological Association - IUGA) / Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society - ICS) Tratamento As definies a seguir foram publicadas na 8a publicao da ICS nas Tcnicas de Reabilitao do Trato Urinrio Inferior e permanecem em sua forma original. Reabilitao do trato urinrio inferior: definida como uma teraputica no cirrgica e no farmacolgica para o restabelecimento da funo adequada do trato urinrio inferior, e inclui: 1. Reabilitao/treinamento do assoalho plvico: definido como uma contrao e relaxamento seletivo e voluntrio de msculos especficos do assoalho plvico; 2. Biofeedback: a tcnica pela qual a informao sobre o processo normal fisiolgico inconsciente introduzido ao paciente e / ou ao terapeuta como um sinal visual, auditivo ou ttil; 3. Modificao comportamental: definida como a anlise e alterao do relacionamento entre os sintomas da paciente e o seu ambiente com o objetivo de tratar os modelos de mico inadequados (mal adaptados). Estas modificaes podem ser obtidas por modificao comportamental da paciente ou do ambiente em que ela vive; 4. Eletro-estimulao: a aplicao de corrente eltrica que estimula a vscera plvica ou o suprimento de sua inervao. O objetivo da eletro-estimulao induzir diretamente a resposta teraputica ou passar a modular as disfunes do TUI, intestino e sexuais. Cateterizao: a tcnica para promover o esvaziamento vesical utilizando um cateter para drenar a bexiga ou o reservatrio urinrio. Cateterizao intemitente: definida como a drenagem e/ou aspirao de vesical, ou de um reservatrio vesical, com a subsequente retirada do cateter. Podendo ser subdivididos em: Auto-cateterismo intermitente: realizado pelo paciente. Cateterizao intermitente: realizado por outra pessoa (mdico, enfermeira ou parente); Cateterizao intermitente limpa: uso de tcnica de limpeza. Implica na utilizao de tcnicas de higiene e uso de cateteres descartveis ou re-utilizveis; Cateterizao intermitente assptica: uso de tcnica da assepsia / estril Implica na desinfeco e uso de cateter, luva e instrumental estril;
Cateterizao permanente: o cateter permanece na bexiga, reservatrio urinrio por perodo superior a um esvaziamento vesical. Disparo do reflexo vesical: compreende vrias manobras realizadas pelo paciente ou terapeuta para desencadear o reflexo de contrao do detrusor atravs de um estimulo exteroceptivo. As manobras mais frequentemente utilizadas so as: Percusses supra-pbicas; Roar/raspar as coxas;
Estimulao retal/anal. Expresso da bexiga: compreende vrias manobras que tem como objetivo propiciar um aumento da presso intravesical para facilitar o esvaziamento vesical. As manobras mais frequentemente utilizadas so: Compresso abdominal; Manobra de Valsalva; Manobra de Cred.
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2010

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