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Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia

Manual de Orientação
Trato Genital Inferior
CAPÍTULO 01
Colposcopia normal e alterada

2010
Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK)
Todo conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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Comissões Nacionais Especializadas


Ginecologia e Obstetrícia

Trato Genital Inferior

Apoio:

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DIRETORIA
Triênio 2009 - 2011

Presidente
Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Vice-Presidente Região Norte


Francisco Eduardo Prota Pedro Celeste Noleto e Silva
Secretaria Executiva Adjunta Vice-Presidente Região Nordeste
Vera Lúcia Mota da Fonseca Francisco Edson de Lucena Feitosa
Tesoureiro Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Ricardo José Oliveira e Silva Hitomi Miura Nakagava
Tesoureira Adjunta Vice-Presidente Região Sudeste
Mariângela Badalotti Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz

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Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP)

MEMBROS COLABORADORES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP) Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE) Angelina Farias Maia (PE)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Cíntia Irene Parellada (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Garibalde Mortoza Júnior (MG) Edison Natal Fedrizzi (SC)
Isa Maria de Mello (DF) Garibalde Mortoza Júnior (MG)
José Focchi (SP) Isa Maria de Mello (DF)
Maricy Tacla (SP) Joana Fróes Bragança Bastos (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP) José Focchi (SP)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Márcia Fuzaro Cardial (SP)
Silvia Lima Farias (PA) Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP)
Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Nilma Antas Neves (BA)
Paula Maldonado (RJ)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)

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1a. Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre


Prevenção do Câncer do Colo Uterino
São Paulo / SP
21 de agosto de 2010

PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Luciano Brasil Rangel (SC)


Adriana Bittencourt Campaner (SP) Luíz Carlos Zeferino (SP)
Angelina Farias Maia (PE) Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS)
Celso Luíz Borelli (SP) Márcia Fuzaro Cardial (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC) Maricy Tacla (SP)
Etelvino de Souza Trindade (DF) Neila Maria Góis Speck (SP)
Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE) Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Garibalde Mortoza Júnior (MG) Nilma Antas Neves (BA)
Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Nilson Roberto de Melo (SP)
Isa Maria de Mello (DF) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Jesus Paula Carvalho (SP) Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE)
Joana Fróes Bragança Bastos (SP) Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF)
Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

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Trato Genital Inferior
ÍNDICE

Colposcopia normal e alterada ______________________________ 9


Ectopia ________________________________________________ 28
Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 35
Dermatites vulvares ______________________________________ 45
Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 50
Vulvovaginites ___________________________________________ 60
Vulvovaginites na infância _________________________________ 94
Herpes genital ___________________________________________ 106
Úlceras genitais (não DST) _________________________________ 115
Condiloma ______________________________________________ 122
Alterações citológicas _____________________________________ 130
Rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil _______________ 144
Condutas em exames colpocitológicos alterados ________________ 150
Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) __________________ 156
Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 167
Lesões glandulares do colo uterino __________________________ 175
Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 185
Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 193
Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 199
Lesão anal HPV-induzida __________________________________ 207
Vacinação contra HPV ____________________________________ 212

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Vila Clementino - São Paulo / SP - CEP: 04037-003
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COLPOSCOPIA NORMAL E ALTERADA

INTRODUÇÃO

A Colposcopia, como um exame para detecção de microcarcinoma de colo uterino, como


a desenvolvida por Hinselmann, vem sofrendo muitas mudanças ao longo do tempo
quanto às suas indicações, à técnica e instrumental, à forma de registro, etc.

Com o passar dos anos, a Colposcopia assumiu um papel bem mais amplo, não se
restringindo a um simples método de orientação do local a ser realizada uma biópsia. Ao
Colposcopista é necessário um grande conhecimento das bases anatômicas e fisiológicas
do colo uterino, vagina, vulva e períneo, e uma grande experiência clínica, compatível às
suas responsabilidades1.

A associação complementar da Colposcopia com a Colpocitologia trouxe a possibilidade


de estudo de lesões em colo e vagina, especialmente, com a definição de topografia e
gravidade das lesões, facilitando assim a detecção precoce de alterações pré-invasivas e a
conduta a ser seguida2.

Com a definição do Papilloma Vírus Humano (HPV) como principal cofator para
desenvolvimento do câncer de colo uterino, a Colposcopia adquiriu maior importância,
considerando que é a única forma de visualização das lesões subclínicas do HPV e
consequentemente, de avaliação da evolução dessas lesões3, que podem chegar de pré-
invasoras a invasoras. O perfeito registro da Colposcopia, através de fotografias e laudo,
hoje chamada de Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas
lesões de forma bastante confiável e assim possibilitando condutas mais conservadoras
das lesões HPV induzidas.

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MATERIAL E TÉCNICA
Colposcópio - A escolha do Colposcópio deve se basear, fundamentalmente, na
possibilidade de avaliação da profundidade:

µ Obrigatoriamente binocular com uma boa iluminação de todo o campo – luz fria;

µ Distância focal adequada para manipulação dos materiais no exame – pelo menos 28
centímetros;

µ Diferentes aumentos – cerca de cinco vezes para exame panorâmico e cerca de vinte
vezes para definição de detalhes e fotografias4.

Muito cuidado com os aumentos através de zoom, pois há uma grande distorção da
imagem. Existe hoje, grande variedade de modelos de colposcópios e é fundamental o
perfeito conhecimento do funcionamento pelo profissional na execução do exame.

Fig.1 - Colposcópio binocular, com Fig. 2 Câmera digital


tambor de 5 aumento acoplada

Fig. 3 - Captura de imagem digital Fig. 4 - Registro do exame em laudo com


disponível fotografias digitais

Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulável ou com mocho regulável, fácil manipulação do
colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório, equipamentos acessórios já

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Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulável ou com mocho regulável, fácil manipulação do
colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório, equipamentos acessórios já
instalados, de fácil manuseio, como material para biópsia, dilatação de canal cervical,
anestésicos, bisturi elétrico de alta frequência (CAF) e aspirador de fumaça, pinças e
soluções à mão e material para coleta de material para colpocitologia.

Equipamentos e soluções – Em um consultório que se realiza exame colposcópico é


necessário não só a presença de todo o material para uma consulta ginecológica de rotina,
mas também são necessários alguns materiais específicos, tais como:
- solução fisiológica, ácido acético a 3 e 5%, solução de Schiller, hipossulfito de sódio,
solução para assepsia, ácido tricloroacético entre 70 a 100%, cotonetes;
- seringa, agulha e anestésico tópico;
- pinça de exploração de canal cervical – Menckel ou similar, pinça de biópsia – Allis,
saca-bocado – Gaylor-Medina ou similares, punch dermatológico, pinça de Pozzi e
material de sutura simples;
- bisturi elétrico com eletrodos adequados – especialmente bisturi de alta frequência
(CAF) e aspirador de fumaça, prontos para uso imediato e uma técnica de enfermagem
como auxiliar.

Técnica do exame – O exame colposcópico deve ser feito, preferencialmente, em um


tempo diferente da coleta de material para colpocitologia, mas não necessariamente1. A
Colposcopia pode ser realizada em mulheres gestantes sem restrições, mas avisar que a
partir do sétimo mês, o exame é mais desconfortável e, de maneira geral, devemos evitar
procedimentos associados que possam provocar sangramento. Não existe uma época
melhor do ciclo menstrual para executar o exame, mas de preferência, deve-se evitar o
período menstrual. Em quadros de colpocervicites agudas intensas, devemos tratar o
processo e repetir o exame, bem como nos casos de hipoestrogenismo importantes, após
fazer a correção prévia do estado hipoestrogênico.

Após a colocação do espéculo, de preferência descartável, realizamos a limpeza do


excesso de secreção vaginal, com gaze e soro fisiológico. Aplicamos solução de ácido
acético de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos, seguida de uma observação minuciosa de
fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com o auxílio da bolinha de algodão
embebida no ácido e depois segue-se o exame do colo uterino5.

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A duração da ação do ácido acético é efêmera e a reaplicação do mesmo deve ser feita,
constantemente, durante o exame. Dar atenção especial para identificação da junção
escamo-colunar (JEC), a zona de transformação (ZT) e epitélios escamoso e colunar.
Após esta avaliação devemos utilizar a solução de Schiller no colo e vagina e identificar
possíveis áreas iodo negativas. A retirada do excesso de solução é fundamental para
maior conforto da paciente. Por último, realizamos a avaliação da vulva, períneo e ânus,
sendo que o uso do ácido acético a 5% poderá facilitar a identificação de algumas áreas de
atípicas. Devemos sempre estar preparados para realização da exploração de canal
cervical, de biópsias, retiradas de pólipos, entre outros procedimentos correlatos. O uso
do hipossulfito de sódio nos possibilita uma descoloração das áreas iodo positivas para
uma segunda análise quando conveniente.

Registro de exame colposcópico – o registro do exame em prontuário e o laudo


colposcópico são fundamentais e devem seguir a terminologia colposcópica atual
disponível6. O laudo colposcópico pode, perfeitamente, ser confeccionado sem
fotografias, com registros esquemáticos dos achados encontrados e uma boa descrição
escrita, sempre com comentários, conclusões diagnósticas e recomendações
terapêuticas.

Devemos ter em mente que o registro do exame deve ser feito tanto pelo ponto de vista
legal, para nossa segurança, como pela possibilidade de comparação com exames futuros
e assim avaliarmos a evolução das lesões encontradas7. Não podemos nos esquecer que a
videocolposcopia digital nos dá maior chance de esclarecimento às nossas pacientes e
nos auxiliam na adoção de condutas mais conservadoras, juntamente com as pacientes.

TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA - BARCELONA 2002

A Associação Brasileira de Genitoscopia recomenda que essa classificação seja usada


para diagnóstico clínico, tratamento e pesquisa na área de câncer e nas doenças do trato
genital inferior.

I. Achados Colposcópicos Normais


Epitélio Escamoso Original
Epitélio Colunar
Zona de Transformação

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II. Achados Colposcópicos Anormais


Epitélio acetobranco plano
Epitélio acetobranco denso *
Mosaico fino
Mosaico grosseiro *
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro *
Iodo Parcialmente positivo
Iodo Negativo *
Vasos atípicos *
*Alterações maiores

III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo

IV. Colposcopia insatisfatória


Junção Escamo-colunar não visível
Inflamação severa, atrofia severa, trauma,
Cérvice não visível

V. Miscelânea
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo

Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas:


A) superfície lisa com vasos finos, de calibre uniforme.
B) alterações acetobrancas leves.
C) iodo negativo ou parcialmente positivo, com solução de Lugol.

Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau


(alterações menores)
A) superfície lisa com borda externa irregular.
B) alteração acetobranca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente.
C) iodo negativo, frequentemente com parcial captação de iodo positivo.
D) pontilhado fino e mosaico fino regular.

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Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau


(alterações maiores)
A) superfície lisa com borda externa bem marcada.
B) alteração acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente;
podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra.
C) iodo negativo (coloração amarelo-mostarda) em epitélio densamente acetobranco.
D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos, irregulares, e de tamanhos
diferentes.
E) acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular

Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo


A) superfície irregular, erosão, ou ulceração.
B) acetobranqueamento denso.
C) pontilhado grosseiro, irregular, e mosaico grosseiro de campos largos desiguais.
D) vasos atípicos.

A Classificação Colposcópica de Barcelona de 2002, também define a


zona de transformação, conforme sua localização:

TIPO I – completamente ectocervical e completamente visível, pode ser pequena


ou grande

TIPO II – componente endocervical, totalmente visível, podendo o


componente ectocervical ser pequeno ou grande

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TIPO III – componente endocervical que não é completamente visível e


podendo ter um componente ectocervical que pode ser pequeno ou grande

Indicações do exame colposcópico

Este é um tópico de frequentes controvérsias, considerando que a Colposcopia não é


um exame que possa ser executado seriamente em uma consulta ginecológica de
rotina, mas por outro lado, temos os frequentes falsos negativos da colpocitologia,
levando alguns profissionais a preconizarem a realização dos dois exames como
método de prevenção – o que é impossível de se realizar na prática1.

Sendo assim citamos abaixo algumas indicações que consideramos razoáveis:

­ colpocitologias alteradas
­ lesão intraepitelial de baixo grau e alterações de células escamosas de significado
indeterminado em dois exames consecutivos, com intervalo de seis meses;
­ alterações em células glandulares de significado indeterminado;
­ lesão intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e
­ alterações celulares compatíveis com carcinoma micro invasor ou invasor.
­ outras indicações:
+ sinais clínicos de metrorragia e dispareunia,
+ prurido vulvar crônico e condilomatose vulvo perineal,
+ controle pós-tratamento de lesões pré-invasivas e invasivas em
colo, vagina e vulva,
+ pré-operatório de intervenções no trato genital,
+ aspecto anormal em colo e vagina no exame a olho nu e
+ desejo da paciente em condições especiais.

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Exemplos de exames colposcópicos, seguindo Terminologia Colposcópica


atual

I - Achados colposcópicos normais


1 - Epitélio Escamoso Original

Fig.5 - Colo normal – JEC em +1 Fig.6 - Colo normal – JEC em 0

Fig. 7 - Colo normal – JEC no canal

2 - Epitélio Colunar

Fig. 8 - Epitélio colunar normal

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3 - Zona de Transformação

Fig. 9 Área de re-epitelização Fig. 10 - Linguetas de re-epitelização


em epitélio colunar

Fig. 11 - ZT iodo positiva Fig. 12 - JEC em 0 e ZT em lábio anterior

Fig. 13 - ZT com JEC em 0 Fig. 14 - ZT com captação de iodo

Fig. 15 - ZT com cisto de retenção (Naboth)

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II - Achados colposcópicos anormais


1 - Epitélio acetobranco plano

Fig. 16 - Lábio anterior e canal cervical Fig.17 - Lingueta em lábio

Fig. 18 - EAB em epitélio colunar Fig. 19 - EAB em epitélio colunar

2 - Epitélio acetobranco denso *

Fig. 20 - EAB denso – NIC III Fig. 21 - EAB denso em epitélio


colunar – NIC III

Fig. 22 - EAB denso extenso – NIC II Fig. 23 - EAB denso periorificial – NIC III

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Fig. 24 - EAB denso, sobrelevado,


com pontilhado Ca epidermoide IA1

3 - Mosaico fino

Fig. 25 - EAB denso, pontilhado Fig. 26 - EAB denso, pontilhado e


mosaico fino – NIC II mosaico fino (detalhes)

Fig. 27 - EAB e mosaico, com área de Fig. 28 - EAB plano e mosaico fino
hiperemia friável – NIC III – NIC II

Fig. 29 - EAB e mosaico fino e extenso Fig. 30 - Mosaico fino em gestação

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4 – Mosaico grosseiro *

Fig. 31 - Mosaico com congestão – NIC III Fig. 32 - EAB denso, mosaico e pontilhado
grosseiro - CA epidermóide IA1

Fig. 33 - EAB denso e Mosaico grosseiro – NIC III

5 - Pontilhado fino

Fig. 34 - EAB e pontilhado fino Fig. 35 - EAB e pontilhado - detalhe

6 - Pontilhado grosseiro *

Fig. 36 - EAB e pontilhado congesto Fig. 37 - Hiperemia periorificial – NIC III


– NIC III

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Fig. 38 - EAB e pontilhado grosseiro – NIC III Fig. 39 - EAB denso e pontilhado grosseiro
– AIS e NIC III

7 - Iodo Parcialmente positivo

Fig. 40 - Captação parcial de iodo – NIC II Fig. 41 - NIC I

Fig. 42 - Iodo parcialmente positivo Fig. 43 - Mesmo colo anterior após 12 meses
pós-cone

8 - Iodo Negativo *

Fig. 44 - Iodo negativo no centro – NIC II Fig. 45 - Iodo negativo franco – NIC III

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9 - Vasos atípicos *

Fig. 46 - EAB com vasos atípicos Fig. 47 - Vasos atípicos com filtro verde
NIC III e AIS CEC invasor franco

Fig. 48 - Vasos atípicos com Fig. 49 - Vasos atípicos sem filtro – CEC
filtro azul - CEC

III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo

Fig. 50 - Adeno Ca invasor com tumor vegetante, Fig. 51 - Tumor com hemorragia e
perda de substância e friabilidade necrose tumoral

Fig. 52- Tumor vegetante - CEC invasor Fig. 53 - Tumor com hipervascularização
Adenocarcinoma de colo

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IV. Colposcopia insatisfatória

Fig. 54 - Atrofia intensa com JEC não visível Fig. 55 - Cervicite aguda intensa

Fig. 56 - Endocervicite purulenta. Clamídia Fig. 57 - Endometriose cervical severa.


JEC no canal

Fig. 58 - Cervicite erosiva intensa Fig. 59 Atrofia intensa e JEC no canal

V. Miscelânea
1 - Condiloma

Fig. 60 - Condiloma cervical volumoso Fig. 61 - Colpite micropapilar em fundo


de saco vaginal e colo

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Fig. 62 - Condilomas em colo e fundos de saco Fig. 63 - Condilomas cervicais

2 - Queratose

Fig. 64 - Queratose em colo Fig. 65 - Ceratose em colo pós-conização

Fig. 66 - Ceratose em lábio anterior Fig. 67 - Ceratose e LIE-BG em Colpocitologia

Fig. 68 - Ceratose em detalhe

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3 - Erosão

Fig. 69 - Erosão sem ácido acético Fig. 70 - Colo com erosão pós-ácido acético

Fig. 71 - Erosão em vagina – Adenose Fig. 72 - Adenose e erosão em colo

4 - Inflamação

Fig. 73 - Endometriose cervical Fig. 74 - Colpite difusa e focal. Tricomoníase

Fig. 75 - Colpite micropapilar Fig. 76 - Endometriose cervical sangrante

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Fig. 77 - Cervicite crônica com erosão Fig. 78 - Cervicite aguda

- Atrofia

Fig. 79 - Atrofia cervical Fig. 80 - Atrofia cervical intensa e sangrante

Fig. 81 - Atrofia e alterações actínicas em vagina

6 - Deciduose

Fig. 82 - Nódulo em lábio anterior Fig. 82 - Nódulo em lábio anterior

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Fig. 84 - Aspecto vegetante Fig.85 - Nódulo isolado em lábio anterior

7 – Pólipo

Fig. 86 - Pólipo cervical pediculado Fig. 87 - Pólipo após ácido acético, sem atipias

A grande variedade de achados colposcópicos, só vem corroborar a necessidade de


muito conhecimento anatômico e fisiológico, dedicação, esforço e responsabilidade
na formação de um médico Colposcopista capacitado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - Cartier R; Cartier I. Colposcopia prática. 3ª. ed.- São Paulo: Roca, 1994
2 - Singer A; Monaghan JM. Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. Porto Alegre:
Artes Médicas,1995.
3 - Gross GE; Barrasso R. Infecção por Papilomavírus Humano. Porto Alegre: Artmed, 1999.
4 - De Palo G. Coloscopia e Patologia do Trato Genital Inferior. Medsi, 1993.
5 - Salgado C; Rieper JP. Colposcopia, 4. ed. – Rio de Janeiro:FAE,1984.
6 - International Agency for Research on Cancer – Screening group(internet) - http://screening.iarc.fr
7 - Associação Brasileira de Genitoscopia (internet) – http://www.colposcopy.org.br

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