Arlindo Ugulino Netto GINECOLOGIA MEDICINA P7 2010.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA DA MULHER
(Professor Eduardo Srgio)
A ginecol ogi a, literalmente, significa "a cincia da mulher", mas na medicina a especialidade que trata de
doenas do sistema reprodutor feminino, tero, vagina e ovrios. Em associao ginecologia, outro ramo da medicina
tambm responsvel por cuidar da sade da mulher em momentos especficos de sua vida reprodutiva a obst et rci a.
Embora geralmente estas duas cincias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:

Gi necol ogi a: estuda a sade da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo gravdico-puerperal.
Obst et rci a: estuda a sade da mulher durante seu ciclo gravdico-puerperal, o que inclui o pr-natal, o parto e o
puerprio (ver OBS
1
).
OBS
1
: O termo puerprio corresponde ao perodo de 42 dias ps-trmino da gravidez, independentemente do modo de como esta
gravidez tenha terminado (parto normal, parto cesrio ou abortamento). Portanto, o ciclo gravdico-puerperal o termo atribuido ao
perodo compreendido desde o diagnstico da gravidez at os 42 dias aps o nascimento do concepto.
Fundamental para a ginecologia a realizao de uma eficiente semi ologi a gi necolgi ca. A semiologia
ginecolgica um ramo da Semiologia Mdica que refere s etapas cumpridas para o atendimento da populao
feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolgica e contribuindo na formulao de hipteses diagnsticas.
A consulta ginecolgica um passo especial por vrios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a
consulta so abordados assuntos relacionados sexualidade, intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do
mdico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente vontade. Em segundo lugar, muitas vezes
o ginecologista visto como o clnico da mulher, ou seja, a referncia que a mulher tem como o profissional de
sade, sendo o nico mdico que a paciente consulta regularmente. Por esta razo, sempre importante avaliar a
paciente globalmente, a fim de detectar alteraes em outros sistemas e fatores de risco para doenas importantes.
A descrio do trip (anamnese, exame fsico geral e ginecolgico e exames complementares) se faz de maneira
universal, no havendo distino entre centros de diferentes continentes.
ANAMNESE
A anamnese o passo inicial da relao mdico/paciente. Em especial, durante a avaliao ginecolgica, o
mdico abordar a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever existir uma relao baseada na
confiana, solidariedade e respeito mtuo.
No geral, no existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolgica para abordagem inicial do paciente.
A sequncia e a profundidade das perguntas vo depender da sensibilidade do mdico e da compreenso do paciente.
bvio que os limites da paciente, quanto s suas crenas e aos costumes devero ser respeitados, salvo nas ocasies
que existe uma emergncia mdica.
IDENTIFICAO
A identificao o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o mdico e a paciente, a
identificao deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados
paciente:
Nome, Idade, Estado civil, Escolaridade, Raa, Profisso, Naturalidade, Procedncia.
Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder, j neste instante, criar um desafeto com o papel do
mdico. Por essa razo, o profissional sempre dever ser transparente, no debochando ou ridicularizando o fato do
paciente apresentar um nome atpico, por exemplo.
Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a unio estvel, que traduo
de uma unio de determinado casal por mais que 5 anos e que tambm tem relevncia clnica.
QUEIXA PRINCIPAL
A investigao dever ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na prtica atual, existem vrios
protocolos de investigaes patolgicas. Podemos utiliz-lo, porm, com o sentido de complementar a investigao da
queixa principal do paciente.
Em resumo, as principais queixas ginecolgicas so:
Corrimento vaginal
Dor plvica (doena inflamatria plvica DIP)
Sangramento uterino anormal
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HISTRIA DA DOENA ATUAL
A histria da doena atual (HDA) uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnstico clinico
das doenas ginecolgicas. Neste instante, a paciente refere o perodo de acometimento da queixa principal, sua
possvel associao com outros sintomas. Alm disto, a meno de influncia nas atividades habituais, fatores de
melhora tambm so descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira:
Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio aps atividade sexual, h pelo menos 3 meses. Afirma que
tal achado est associado a prurido intenso.
REVISO DOS SISTEMAS
Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgnicos da paciente, tais como:
Queixas Gerais
Presena de corrimento, dor plvica, sangramento anormal.
Data da ltima menstruao (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorria, Sintomas de TPM, uso de MAC
Queixas Mamrias, Queixas Urinrias
Dispareunia, Libido, Orgasmo
Hbito Intestinal
Dentro do contexto ginecolgico, existem trs principais sintomas mais corriqueiros na prtica clinica diria:
corrimento vaginal, dor plvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afeces dos rgos genitais
femininos so as hemorragias, os distrbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumorao, corrimento, prurido e
distrbios sexuais.
Hemorragi as.
Qualquer sangramento sem as caractersticas da menstruao normal chamado hemorragia. Classificam-se as
hemorragias em uteri na orgni ca e ut eri na funcional /di sfunci onal.
A hemorragi a ut eri na orgni ca considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo,
inflamaes, neoplasias benignas e malignas, afeces no-ginecolgicas (hepatopatias), coagulopatias, alm de
outras. Para diferenciar se a hemorragia uterina orgnica secundria a alguma enfermidade descrita anteriormente ou
se um sangramento cclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgnica no tem um ciclo
de sangramento pr-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou perodo, definindo-a como uma metrorragi a.
A hemorragi a uteri na f uncional ou di sfunci onal uma hemorragia que no se acompanha de neoplasia,
doena inflamatria ou de gravidez. Geralmente, causada por disfuno ovariana ou ausncia de ovulao,
acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual.
OBS
2
: O sangramento intermenstrual uma forma de perda sangunea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer
por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenmeno de ovulao.
Di strbi os Menst ruai s.
Menstruao o sangramento cclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda
sangunea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poder
apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, durao e sua intensidade. Assim, temos:
Poli menorri a: o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias.
Ol i gomenorri a: Quando a menstruao ocorre com intervalos maiores que 35 dias.
Amenorri a: a falta de menstruao por um perodo de tempo maior do que trs ciclos prvios.
Hi permenorri a: Quando a menstruao dura mais de 8 dias.
Hi pomenorri a: Quando a menstruao dura menos de 2 dias.
Menorragi a: Quando h excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual.
Metrorragi a: Quando a perda de sangue no obedece ao ritmo do ciclo menstrual.
Di smenorri a: um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruao. Etimologicamente,
dismenorria significa menstruao difcil. Al gomenorri a o termo que designa a paciente que apresenta dor
na regio hipogstrica, tipo clica, durante a menstruao. Quando a algomenorria estiver acompanhada de
lombalgia com irradiao para o baixo ventre e para as pernas, nuseas e cefalia constituiro a dismenorria.
Tenso pr-menstrual .
Tenso pr-menstrual a denominao que se d a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade
do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrncia da menstruao. Os principais sintomas so: cefalia, mastalgia,
peso no baixo ventre e nas pernas, irritao, nervosismo.
Sob o ponto de vista fisiopatolgico, a tenso menstrual provocada, basicamente, pela reteno de sdio e
gua durante o perodo pr-menstrual e menstrual.
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ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLGICOS
A descrio, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolgicos deve constar histrico do
ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros.
A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e durao das menstruaes
subseqentes), formula-se, teoricamente, o tipo menstrual. Porto (2005) descreve que o tipo menstrual dever constar
trs nmeros, separados entre si; o primeiro corresponder idade da menarca; o segundo referir a durao do fluxo
menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstruaes. Desta maneira, a descrio 12/03/28 poder ser traduzida da
seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo
entre as menstruaes de 28 dias.
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gestaes, anotando o nmero de partos e
abortamentos, se houve ou no complicaes.
Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:
Classificao Sangnea, Passado Vacinal
Hipertenso arterial sistmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias
Uso de medicao
Alergias, Depresso
Passado Cirrgico, Acidentes, Fraturas
Hemotransfuso, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas
Hbitos de Vida
ANTECEDENTES FAMILIARES, SOCIAIS E EPIDEMIOLGICOS
O primeiro passo para a investigao da histria familiar o questionamento sobre a sade dos pais - Seus pais
so vivos? Apresentam alguma doena crnica?.
As principais patologias a serem investigadas na histria familiar so:
Hipertenso arterial sistmica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias
Cncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral
Osteoporose, Doenas Endcrinas, Doenas Genticas
Tambm prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente,
moradia e dados epidemiolgicos relevantes da regio.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Na nossa Sociedade, a primeira menstruao, alm do valor simblico, tambm apresenta um fator orgnico.
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformao de uma criana em
uma jovem frtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais so os principais questionamentos dos
antecedentes ginecolgicos, devemos entender os seguintes termos:
Inf nci a o perodo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante
esta fase, no h maturao do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano e, portanto, os hormnios da vida
sexual feminina ainda no so produzidos.
Menarca o nome tcnico para a primeira menstruao. Isto ocorre a partir do instante que o sistema
hipotlamo-hipofisrio-ovariano amadurecido, com consequente liberao do hormnio estradiol (oriundo
do estrognio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em
torno de 11-12 anos de idade. Alm da induo da menarca, o estradiol o hormnio responsvel pelas
alteraes corporais hormnio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento
das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est presente na circulao,
porm, um hormnio pouco potente para provocar as alteraes hormonais que ocorrem pelo estradiol.
Menacme o perodo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organizao
Mundial de Sade (OMS) contempla o perodo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da
menacme, existe o perodo que corresponde adolescncia (10 19 ou 21 anos).
Cl i matri o o perodo de transio entre o tempo reprodutivo e o no-reprodutivo, que vai desde 35-65
anos. Desta maneira, a menopausa est contida no climatrio.
Menopausa o termo que designa a ultima menstruao da mulher e os sinais que caracterizam o
climatrio (sensao de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como
conseqncia da ausncia da produo do estradiol pelos ovrios.
Seni l i dade (sinectude) compreende o perodo da vida da mulher aps os 65 anos de idade.
Amenorri a traduz a ausncia da menstruao, podendo ser ocasionada por causas fisiolgicas e no-
fisiolgicas. Dentre as causas fisiolgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e
lactao. As causas no-fisiolgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais,
clopromazina, metildopa, etc.
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Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecolgico, orienta a anlise dos seguintes dados
na vigncia do exame clinico ginecolgico:
Menarca (primeira menstruao, questionando-a qual idade que ocorreu);
Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;
Incio da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Nmero de Parceiros,
questionando-a sobre a utilizao de preservativos;
Menopausa (idade que ocorreu);
Sndrome Climatrica; Uso de Terapia de reposio hormonal;
Histria de Corrimento vaginal;
Tratamentos Ginecolgicos Efetuados;
Eletrocauterizao;
Curetagem;
ITU, DST
Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do ltimo exame.
Pratica Auto-Exame de Mama, ltimo Exame Clnico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos),
Ultrassonografia Mamria;
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obsttricos:
Gestaes, Partos, Abortos, Cesreas, Frceps, Filhos Vivos
Abortos Provocados (mtodos), Curetagem Obsttrica
Idade na 1 e ltima gestao, N de Partos Prematuros (IG), Peso do RN
Complicaes na Gestao e no Parto
Amamentao
EXAME FSICO GERAL
Antes da realizao do exame fsico especfico que abordar os exames das mamas, abdome e genitlia,
devemos examinar todo o sistema orgnico, atribuindo-lhe caractersticas de extrema importncia para o diagnstico
clnico.
O exame fsico geral dever iniciar pela avaliao do estado geral da paciente (avaliando as impresses gerais).
Da, a avaliao dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) ser complementar para a avaliao clnica. Os
aparelhos cardiovascular e respiratrios devero ser avaliados em sua plenitude (inspeo, palpao, percusso e
ausculta).
As extremidades tambm devem ser avaliadas, se fomentado a avaliao de varizes e edema de extremidades.
Outra, por conta da epidemiologia das doenas tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliao
desta estrutura endcrina tambm no poder ser suprimida (inspeo esttica, dinmica, palpao).
De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliao:
Sinais Vitais
Peso, Altura, IMC
Impresses Gerais
ACV e AR
Varizes
Edema
Tireide
EXAME FSICO ESPECIAL
O exame fsico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta
ginecolgica, tais como:
Mamas
Abdome
Genitlia Externa e Genitlia Interna
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EXAME DAS MAMAS
Avaliam-se as mamas por meio da inspeo (esttica e dinmica), palpao, e expresso papilar. Alm destes, a
anlise dos linfonodos por meio da palpao tambm poder evidenciar alteraes importantes em alguns casos de
infeces e neoplasias.
Inspeo Estti ca.
Inicia-se a inspeo esttica pela avaliao das mamas quanto quantidade (duas mamas), simetria, tamanho
(pequenas, mdias e grandes), abaulamentos ou retraes, avaliao das arolas e mamilos. Todas estas
caractersticas devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada.
Alm de ndulos e massas, deve-se avaliar a presena de sinais inflamatrios, alteraes na vascularizao e
edema da pele da mama (peau dorange ou pele em casca de laranja).
Inspeo Dinmi ca.
De maneira distinta inspeo esttica, a inspeo dinmica corresponde avaliao das mamas por meio de
manobras executadas pela prpria paciente. Tais manobras determinam a contrao dos msculos peitorais, permitindo
uma melhor avaliao de possveis retraes ou ndulos.
O exame dinmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos
requisitar a elevao dos membros superiores, alm da horizontal, entrelaando as mos por trs da nuca; (2) Forar os
punhos um contra o outro; (3) Logo aps, a paciente dever apoiar as duas mos na cintura e exercer fora contra esta
regio, projetando os cotovelos para frente e para trs.
Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braos e estenda o corpo para frente,
facilitando a visualizao das reas laterais das mamas.
A figura abaixo mostra o exame fsico das mamas em quatro etapas: inspeo esttica (A); inspeo dinmica
com braos erguidos (B), na cintura, realizando contratura (C), curvada (D).
Pal pao.
Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a regio palmar superior da mo,
devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a regio
aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poder suscitar a palpao da mama a
utilizao dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamrio, tambm se seguindo pelos quatro quadrantes
(manobra de blood good).
Expresso papi l ar.
Por meio da expresso papilar, tentarmos perceber a presena de descarga de algum material (liquido) pelo
mamilo. Geralmente, a paciente j chega ao consultrio relatando tal achado.
Li nfonodos.
Os linfonodos que drenam a mama esto localizados, em sua maioria, na regio axilar. Desta maneira, a
avaliao da regio axilar sempre dever ser realizada. O examinador deve buscar a percepo de linfonodos palpveis,
sua mobilidade, consistncia (fibroelstica, endurecido)
A manobra para a avaliao dos linfonodos a seguinte: o brao direito do examinador apoiado no ombro do
paciente e vice-versa e, com a mo esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida
com os membros opostos.
AVALIAO DO ABDOME
A avaliao do abdome consiste na realizao da semiotcnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
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EXAME DA GENITLIA
Geni t l i a externa.
O exame da genitlia externa dever iniciar pela anlise da pilificao. Ou seja, devemos observar a quantidade
e a distribuio dos plos pubianos. No Brasil, algumas pessoas tm uma idia errnea sobre a necessidade da
raspagem dos plos pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos
plos pubianos ser considerado pelo profissional de sade como um mtodo higinico. O mais correto que a paciente
seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de plos acumulados em uma semana. Do contrrio, o exame da
pilificao ser prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no mximo, aparados com tesoura.
A anlise de secrees (quantidade, odor), leses (condilomas) e carnculos himenais tambm deve ser
procedida. Em condies fisiolgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido dirio, responsvel por manter sua
lubrificao.
As glndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrito vaginal, somente sero palpveis nas ocasies de
obstruo de drenagem ou quando infectadas por Gonococcos. uma condio dolorosa (alguns ginecologistas
costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultrio com incapacidade de fechar as pernas devido dor, ou ela
est em trabalho de parto ou ela est com infeco destas glndulas). Quando palpveis e infectadas, podemos abri-las
para realizao da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lanar mo de uma tcnica conhecida como marsupializao
da glndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva).
Na regio do vestbulo da vagina e no prprio intrito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem
reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver OBS
5
), vulvoscopia, bipsia.
OBS
3
: Rotura de perneo. A abertura da rima vulvar tambm um aspecto que deve ser avaliado durante a inspeo
da genitlia externa. A rima vulvar mantida fechada s custas do feixe pubococcgeo do msculo elevador do nus. A
aproximao deste feixe muscular importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e
previne o prolapso uterino (ver OBS
4
). em situaes de aumento da presso abdominal (Valsalva). Alm disto, durante o
ato sexual, mais precisamente, durante a penetrao do pnis, a musculatura elevadora do nus massageia o pnis,
sendo um dos responsveis pelo prazer masculino. Em situaes especificas, podem ocorrer as roturas perineais.
Classifica-se a rotura perineal em:
1 grau: Quando acomete apenas a mucosa e a pele.
2 grau: Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococcgeo do msculo elevador do
nus. No exame fsico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta.
3 grau: Quando a rotura do perneo for completa, geralmente alcanando o nus. Ocorrem nas quedas
cavaleiro, estupros (utilizao de objetos) e impactos (mais raramente).
OBS
4
: O prolapso uterino uma situao em que o tero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixao ou
contra-posio (como a musculatura vaginal) esto defeituosos. uma situao que acomete, principalmente,
multparas, ps-menopausa, histrico de filhos macrossmicos e histrico de roturas perineais no corrigidas.
OBS
5
: Teste de Col l i ns. Com uma substncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever espalhar toda
a soluo na regio da vulva, no sentido de identificar reas de colorao diferente. um teste inespecfico, com a
funo, quase que exclusiva, de melhor identificar a rea para uma futura bipsia. A investigao mais aprofundada, por
meio da citologia e/ou bipsia, quem determinar o agente causal da alterao.
Genit l i a i nt erna.
O exame da genitlia interna envolve, basicamente, dois tipos de avaliaes: exame especular (1) e toque
vaginal combinado (2). Alm destes, os exames complementares devero compor o mtodo de avaliao da genitlia
interna, tais como: exame fresco, bacterioscopia, cultura da secreo, colpocitologia onctica, acido actico, teste de
Schiller.
Exame especul ar: A avaliao da genitlia interna requer um instrumento de grande importncia na
Ginecologia, que o espculo de Collins (nmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo
uterino. A respeito da vagi na, o exame especular fornecer a
avaliao do pregueamento, trofismo, colorao, presena de
secrees patolgicas e leses. No que diz respeito ao exame
das secrees, a avaliao especular da mesma somente
poder sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnstico
sempre ser microbiolgico, por meio de cultura (exame
fresco). Da que, todas as situaes em que a secreo seja
abundante, amarelada e odorfera, devemos proceder com a
cultura de microorganismos. No col o ut eri no, visualiza-se o
aspecto, forma do orifcio, posio, leses. Por meio do exame
especular, possvel realizar o papanicolau alm de coleta de
materiais diversos (clulas, secrees, etc.).
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7
OBS
6
: O exame especular somente dever ser utilizado em mulheres no-virgens, muito embora existam espculos para virgens
(espculo nmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situaes excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e percia, o
risco de rompimento do hmen iminente. Portanto, a indicao para a realizao do exame especular em virgens a presena de
sangramentos inexplicados e que no foram identificveis na ultrassonografia, sendo a principal hiptese para o caso a presena de
plipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situao se faz por meio da vdeo-histeroscopia.
OBS
7
: Vale ressaltar que, em posio ortosttica, o tero permanece em posio conhecida como anteversoflexo, de modo que o
corpo uterino se projete para frente e o colo para trs. Tais detalhes so importantes na escolha do espculo e na instalao do
aparelho. H, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expanso adequada da bexiga (localizada anteriormente ao
tero).
Toque vagi nal combinado: exame exclusivo para mulheres que j tiveram relao sexual. O toque vaginal
bidigital dever ser procedido no intuito de avaliar estruturas do rgo genital feminino: vagina, tero, estrutura
externa, anexos (estes s sero palpados quando esto
patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso),
dentre outros. O primeiro passo a avaliao do tnus do M.
el evador do nus, mais precisamente, do feixe pubococcgeo. A
respeito da vagi na, a avaliao da amplitude, consistncia,
temperatura, comprimento e superfcie devero ser procedidos. No
col o uterino, avaliar a posio, comprimento, direo, volume,
forma, regularidade de superfcie. Em mulheres no-grvidas, a
consistncia do colo uterino pode ser comparada cartilagem da
ponta do nariz. O colo uterino na mulher grvida tem uma
consistncia mais amolecida, semelhante aos lbios. A explicao
para a dilatao do colo uterino a presena de nveis mais altos
de progesterona.
OBS
8
: Prolapso de cpula vaginal. Ocorre, comumente, em mulheres submetidas histerectomia total e que perdem a fixao do
fundo da vagina por carncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A correo feita por meio da colpopromontofixao.
EXAMES CITOLGICOS E MICROBIOLGICOS NA GINECOLOGIA
CITOLOGIA ONCTICA
O exame Papani col au (colpocitologia onctica ou citologia cervicovaginal) utilizado para rastreamento do
cncer de colo uterino. As mulheres consideradas de risco para o cncer de colo uterino so as que realizaram
atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta razo, deve ser realizado logo a partir da primeira
relao sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de hmen, o exame Papanicolau procedido com o
uso de swab ou esptula (com intuito de preservar a integridade do hmen).
O material a ser colhido dito sati sfat rio caso contenha clulas da juno escamo-colunar (JEC), regio de
transio entre o colo uterino e o tero, propriamente dito. Do contrrio, o exame dever ser repetido. na JEC que 99%
dos cnceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau um exame para citologia onctica ginecolgica, que devem ser
realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caractersticas:
Presena de ati pi as celul ares para o rastreamento do cncer de colo;
Trofi smo do materi al , para avaliar a presena de clulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas
caractersticas, podemos estipular o ndice de Frost no que diz respeito ao estmulo estrognico do material:
mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ovrio (o qual secreta estradiol), apresentar clulas
superficiais (o que significa dizer que o material est eutrfico); mulheres na menopausa, ao contrrio,
apresentaro atrofia do material, com a mnima quantidade de culas superficiais, apresentando apenas clulas
basais.
Em segundo plano, avalia as caract ersti cas da mi crof lora vagi nal (presena de candidase, tricomonase e/ou
gardnerella na amostra).
Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz
necessrio a utilizao de uma escova apropriada para colher clulas da JEC. vlido ressaltar, tambm, que
pacientes que apresentem infeco ou processo fngico vigente no colo uterino no devem ser submetidas ao
Papanicolau. Em resumo, as situaes que contra-indicam a realizao do Papanicolau so:
Infeco bacteriana ou fngica vigente;
Atrofia do tecido;
Menos de 72 horas de abstinncia sexual;
Uso de cremes, lubrificantes, etc;
Menstruao.
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O Ministrio da Sade preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido
de 3 em 3 anos.
EXAME A FRESCO
O exame a fresco utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasio de corrimentos na
suspeita de tri comonase, candidase e gardnerel l a (ver OBS
9
). No serve, porm, para rastreamento de cncer de
colo uterino. Porm, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tambm poder demonstrar
alteraes da microflora.
O teste de Whiff utilizado para avaliar a presena de infeco (vaginoses) bacteriana. procedido pela adio
de KOH a 10% na vagina seguida da sensao de odor de peixe podre. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos,
ocorrer liberao de aminas (putrescina e cadaverina), que so indicativos de infeco por anaerbios. A imagem ao
lado represente os tipos de microorganismos que so identificveis pelo exame a fresco.
A flora normal da vagina contm vrios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O
tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnstico
microbiolgico.
OBS
9
: A tricomonase, a candidase a vaginose por gardnerella so consideradas vulvovaginites especficas (as
inespecficas so aquelas que promovem todo um quadro sintomatolgico, mas que no tm agente etiolgico
especfico, e devem ser tratadas como se tratssemos todas as vulvovaginites especficas). importante reconhecer
clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:
Cadi dase: a candida um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasio de um
desequilbrio imunolgico, pode desenvolver a doena. Esta caracterizada pela presena de um corrimento
branco homogneo, com a presena de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor ftido. Seu
tratamento mais efetivo se faz por medicao vaginal.
Gardnerel l a: consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma reao inflamatria (sem prurido,
sem dor e sem clulas inflamatrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor ftido
tpico (peixe podre), escuro e homogneo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicao vaginal.
Tri comonase: doena sexualmente transmissvel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco
homogneo (bolhoso) e cremoso, de odor ftido (aspecto azedo). A reao inflamatria est presente, o que
causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela praticamente o mesmo (Metronidazol);
contudo, a tricomonase responde melhor a tratamento via oral. importante tratar tambm o parceiro.
BACTERIOSCOPIA (COLORAO GRAM E CULTURA)
Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presena de afeces vaginais como tricomonase,
candidase e gardnerella, a cultura bacteriolgica e a colorao de Gram servem para o diagnstico em casos de
suspeita de gonorri a (presena de secreo amarelada e inespecfica, mas com histrico de relao sexual prvia
desprotegida) e cl amdi a.
A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indicaes:
Exame clnico/ a fresco / Bacterioscopia no-elucidativos
Pacientes imunodeprimidas
Gestantes
Cervicite purulenta
Vulvovaginites recorrentes
OUTROS TESTES
O Teste de ci do acti co realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do tero e a
vagina. Aps a localizao, deve-se proceder da limpeza com o cido actico a 2%, no intuito de pesquisar reas
acetobrancas (reas que vo reagir com o cido actico e, com isto, mostram-se esbranquiadas). A presena dos
pontilhados com colorao branca no teste do cido actico sugere infeco pelo papilomavrus (HPV).
No teste de Schi l l er, o iodo presente no lugol reage com o glicognio das clulas sadias do colo uterino. O
padro normal, fisiolgico, a colorao de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colorao marrom-
escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a rea corada apresenta glicognio e,
portanto, sadia. Pelo contrrio, a ausncia do glicognio ocorre como consequncia de alteraes celulares (atipias) ou
at mesmo quadros infecciosos locais (candidase). um teste indireto e inespecfico para o rastreamento de infeco
Arlindo Ugulino Netto GINECOLOGIA MEDICINA P7 2010.2
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por HPV. dito inespecfico, pois, existem outras causas que podem determinar reas esbranquiadas (no-reagentes)
ao teste, tais como: infeco e ressecamento (mais comum em idades avanadas). Pode sugerir cncer (embora no
seja patognomnico)
MAMOGRAFIA
A mamografia, seguindo recomendaes da Sociedade Brasileira de Mastologia, dever ser realizada, pela
primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito
aumentada, o que contra-indica a realizao deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de
mama.
A partir dos 40 anos, somente necessrio a sua realizao
a cada 1 a 2 anos e, aps os 50 anos, deve ser realizada
anualmente. A mamografia um exame que permite o diagnstico
precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoo de
terapias menos agressivas, podendo at mesmo evitar a
mastectomia.
A principal vantagem da mamografia a visualizao
panormica do possvel ndulo, porm, sem determinar quanto a sua
constituio (se cstica, lquida ou slida).
A ultrassonografia o exame mais indicado para que se
avalie a constituio do ndulo que foi identificado pela mamografia.
A partir da identificao, o ndulo poder ser abordado pela PAAF
(puno aspirativa por agulha fina), caso seja lquido (cstico) ou pela
core biopsy (caso o ndulo apresente constituinte slido).
importante lembrar que a citologia avaliada pela PAAF e filetes
histopatolgicos pela core biopsy.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais
mtodos de US so: plvica e transvaginal. A US do tero fornece detalhes importantes para sua avaliao:
Volume uterino normal: 25-90 cm
3
Ovrio: 3 a 9 cm
3
Nas multparas, considerar o valor normal at 120 cm
3
O exame dever discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista dever discriminar
que o aumento custa do mioma.
A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes parede do tero, do endomtrio, etc. Permite
avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionria (enquanto que a plvica somente consegue este
feito com mais de 7 semanas). Contudo, um exame contra-indicado para mulheres virgens. um exame indicado
principalmente para estudo de rgos plvicos de mulheres que j tiveram relao sexual, sendo o mtodo de escolha
para avaliao da gravidez durante o primeiro trimestre ( ideal para avaliao da translucncia nucal na gestao de 12
a 14 semanas).
Portanto, para o estudo do tero e ovrios em mulheres virgens, devemos optar pela US plvica (antigamente,
antes do advento do US, a avaliao de dor plvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US plvica
deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acstica que delimita o fundo uterino,
garantindo a medida do dimetro ntero-posterior do tero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o clculo do
volume uterino.
AVALIAO CLNICA E LABORATORIAL DURANTE A GESTAO
O diagnstico clnico da gravidez envolve a descrio de uma histria clnica completa (anamnese), associada
ao exame fsico de vrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaborao do diagnstico clnico de
gravidez deve conter dos seguintes achados:
1. Anamnese
2. Inspeo
3. Palpao
4. Toque Vaginal
5. Ausculta
Volume ut eri no =(dimetro colo-fundo uterino x dimetro ntero-posterior x dimetro transverso) x 0,45 ou 0,50
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ANAMNESE
A anamnese o ponto inicial de todo o diagnstico clnico da gravidez. neste instante que se estabelece uma
boa relao mdico-paciente, com aconselhamento psicolgico (quando for necessrio, principalmente, em gestantes
adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:
Atraso menstrual
Interrogatrio sistemtico
Manifestaes Neurovegetativas
Exame do sistema urinrio: Poliaciria
Abdome: Clicas na regio hipogstrica
Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensao de aumentos das mamas
Movimentao fetal
O at raso menstrual considerado o primeiro e mais importante sintoma clnico de gravidez da mulher
eumenorrica e com vida sexual ativa. O diagnstico da gravidez dado a partir dos sinais de presuno, dentre os
quais, a amenorria (ausncia de sangramento menstrual) a mais exuberante. Dados estatsticos comprovam que
0,7% dos casos, as perdas sanguneas so contnuas at o 3 ms de gestao. Isto se deve a implantao do ovo
decdua. A amenorria fisiolgica em trs outras situaes, alm da prpria gestao: perodo pr-puberal (durante a
infncia), menopausa, durante o perodo de lactao (aleitamento). Outras condies, podem ainda induzir a amenorria
(quadro 1). A amenorria fisiolgica durante a etapa pr-puberal , pelo fato do no-amadurecimento do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano.
Amenorri a a ausncia do fluxo menstrual mensal, por no mnimo, 3 meses. Existe uma crena idealizada
pela populao que a amenorria sinal de gravidez. O que ocorre bem diferente, algumas patologias ginecolgicas
podem causar amenorria, a exemplificar: Sndrome dos ovrios policsticos, hmen imperfurado, dentre outros.
Durante o perodo gestacional, alguns sinais e sintomas so precipitados. As mani festaes neurovegetati vas
mais comuns so: nuseas, vmitos, sialorria, vertigens. No si stema uri nri o, a poliaciria ocorre como compresso
da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere clicas na regio hipogstrica e constipao. No
interrogatrio sistemtico a respei to das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensao de aumento das
mamas (que ocorrem consequente liberao dos hormnios gestacionais). A movi mentao fetal, em multparas,
percebida a partir da 16 - 18 semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensao a partir da 18
- 20 semana.
INSPEO
A inspeo compreende a etapa de visualizao, por parte do examinador, de algumas alteraes evidentes em
alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitlia interna e externa.
Cabea
Cloasma gravdico
Sinal de Halban
Mamas
Abdome
Genitlia interna e externa
Durante a i nspeo da cabea, o examinador deve analisar a presena do cloasma gravdico e sinal de Halban.
O cloasma gravdico, geralmente, visto a partir da 12 - 16 semana. Visualmente, o cloasma demonstrado como
uma alterao de pigmentao na regio das bochechas (infra-
orbitria). A hiperpigmentao da gestante parece ser
conseqncia da hiperfuno do lobo anterior da hipfise, por
intermdio de suas clulas basfilas que, secretando hormnios
melanotrficos, exageram a pigmentao, com preferncias para
as regies, onde, na vida embrionria se realizou a ocluso da
cavidade abdominal.
J o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem
prximo insero dos cabelos, que ocorre como conseqncia da
intensificao da nutrio dos folculos pilosos, reflexo do
metabolismo prprio da grvida e principalmente, por influncias
hormonais.
Di agnsti co di ferenci al de AMENORRIA
Condi es patol gi cas Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovrio
Uso de medi caes Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/
reserpina / metildopa / antiblsticos
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A i nspeo das mamas gravdi cas demonstra alteraes tpicas: sinal de Hunter, tubrculos de Montgomery e
Rede de Haller. A arola primitiva, mais escura do que fora da gestao, apresenta, ao redor, a arola secundria,
menos pigmentada de limites imprecisos (arola gravdica). O sinal de Hunter ou arola gravdica a presena de uma
pigmentao ao redor da arola primitiva. Os tubrculos de Montgomery correspondem a glndulas sebceas
hipertrofiadas. J a rede de Haller representa a dilatao da rede venosa superficial mamria, como uma resposta
fisiolgica ao aumento da concentrao dos hormnios gravdicos, sendo um pr-requisito para futura lactao.
Durante a i nspeo abdomi nal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentao acentuada na
linha alba (plano mediano, entre o processo xifide e a snfise pbica), sinal semiolgico conhecido como Linha Nigra.
Na i nspeo da geni tl i a, o examinador deve buscar a presena do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge,
ambos presentes aps a 8 semana de gestao. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a colorao arroxeada do
vestbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularizao e a prpria embebio
gravdica. O sinal de Kluge a colorao arroxeada do colo uterina durante a inspeo.
PALPAO
Deve-se avaliar, durante a palpao, os seguintes itens:
Mamas
Corpo uterino
Toque vaginal
Na pal pao, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensvel ao toque.
Durante esta etapa, o examinador dever, com os dedos polegar e indicador, comprimir a
regio periareolar e avaliar a sada do colostro. A partir, ou at mesmo antes, da 10a semana,
j se possvel que se perceba a presena do colostro.
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A palpao do corpo e do fundo uterino uma etapa de grande importncia no
exame fsico da gestao. Ora, o corpo uterino, ao longo do perodo gestacional, sofre
uma srie de alteraes. Com isto, a sua localizao anatmica habitual apresenta-se em
um processo dinmico de migrao:
Primeiros dois meses: intraplvico
10
a
12
a
semana: regio hipogstrica
3
o
4
o
meses: entre a snfise pbica e cicatriz umbilical
5
o
ms: cicatriz umbilical
O toque vaginal uma etapa fundamental no processo de diagnstico clnico da gravidez. Trs sinais mais
importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigncia do toque vaginal a
aplicao da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:
Colo uterino no-gravdico: apresenta consistncia semelhante cartilagem nasal
Colo uterino gravdico: consistncia semelhante ao lbio
O sinal de Osiander descrito como
sendo a percepo do pulso vaginal, ao toque.
O sinal de Noble-Budin a percepo,
palpao, do corpo uterino na morfologia
globosa. Anatomicamente, em pacientes no-
grvidas, o corpo uterino se mostra com
formato piriforme. Durante a gestao, os
fundos de sacos laterais so preenchidos,
desmorfolizando a anatomia piriforme normal
do corpo uterino, principalmente, a partir da
10a 12a semana. O sinal de Puzos o
correspondente semiolgico ao rechao fetal.
Ou seja, na procedncia do toque vaginal, a
falange distal do examinador experimenta a
sensao de algo retornando de uma
cavidade, que justamente o feto em
desenvolvimento.
AUSCULTA
Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestao, se
o concepto est vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condies de
higidez, a no ser atravs da monitorizao dos batimentos. Os BCF, geralmente,
so percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser
imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e
mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscpio.
O usado em obstetrcia o de Pinard, de alumnio ou de madeira, tendo trs
partes: auricular, coletora e condutora do som. Est hoje em segundo plano,
substitudo pela auscultao mediante o sonar-doppler, possvel a partir de 10-12
semanas de gestao e que faculta, demais, a audincia e a identificao do pulso
do cordo umbilical ou de qualquer outro vaso fetal.
No termo da gravidez ou prximo dele, em virtude de estar a rea cardaca
mais perto do plo ceflico, resulta que o foco mximo de escuta ter locao
diferente conforme a apresentao.
Na apresentao ceflica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, esquerda ou
direita, conforme a posio.
Na apresentao plvica, o BCF melhor auscultado nos quadrantes superiores esquerda ou direita.
Na apresentao crmica, est na linha mdia, junto cicatriz umbilical.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O exame laboratorial feito perante a anlise da gonadotrofina corinica humana (-HCG). Esse hormnio
especfico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as
pacientes com amenorria, em idade frtil a dosagem do -HCG.
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Na urina, o -HCG somente percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.
No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at 10 dias aps a fecundao, ou seja, precedendo em quase 4
dias a amenorria (que o principal sinal de presuno). Deste modo, esta forma a de maior sensibilidade e
especificidade.
OBS
10
: Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmtica de -HCG (Quadro 2). Dentre os
quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormnio, sem a gestao
instalada) e falso-negativos (gestao j instalada, porm, no acusada no exame laboratorial).
DIAGNSTICO ULTRASSONOGRFICO
O diagnstico ultrassonogrfico pode ser obtido pela regio abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal
permite avaliar a presena do saco gestacional a partir da 5 semana de gestao. Enquanto que o transdutor
transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4 semana de gestao. Em comum, a USG por via
transvaginal ou abdominal objetiva:
Avaliar a idade gestacional e vitalidade
Localizao do embrio
Nmero de embries
Fatores que alteram a contagem do -HCG
Falso-Positivos No geral, os falso-positivos so representados
pelas condies que aumentam a concentrao
do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral;
Fenotiazdicos; Hipnticos; Antidepressivos;
Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais;
Hipertireoidismo.
Falso-Negativos Os falso-negativos so representados pelas
condies que geram insuficincia de -HCG:
Pouco tempo de amenorria, aborto, prenhez
ectpica.