PUERPÉRIO

FISIOLÓGICO E PATOLÓGICO

INTERNATO HOSPITALAR EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Hospital Monsenhor Horta – Mariana, MG
Vinícius Moura
Mariana, MG.
 PUERPÉRIO

DEFINIÇÃO:

Fase que se segue ao parto e consiste,

fundamentalmente, no retorno às condições pré-
gestacionais. A maioria das alterações
desaparecem em até 6 a 8 semanas após o parto.
Disponível em: https://dicasdemulher.com.br

É, também, caracterizado, por uma adaptação

emocional a uma nova fase da vida. Toda a
estrutura familiar passa por uma nova experiência.

Disponível em: https://maemequer.pt

Fonte: Manual “Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher”, Ministério da Saúde
 PUERPÉRIO
●
Se inicia com o fim do parto (dequitação/secundamento) e se
IMEDIATO
estende até o 10º dia após o mesmo.

TARDIO ●
Período que vai do 11º ao 40º dia após o parto

REMOTO ●
Do 41º até o 60º dia após o parto.

Fonte: Protocolo Pré-Natal e Puerpério, 2ª Edição, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.

 PUERPÉRIO
FISIOLÓGICO
 PUERPÉRIO FISIOLÓGICO

INVOLUÇÃO UTERINA:
- Imediata (24h): próximo à cicatriz umbilical 1cm/dia
- 1 semana PP: entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica
- 2 semanas PP: intrapélvico (não palpável)
- 6 a 8 semanas PP: tamanho normal
Disponível em:
1 semana 30 dias https://womenshealthbrasil.com.br
1.000g 500g 100g
Disponível em:
https://unasus2.moodle.ufsc.br

COLO UTERINO:
-1 semana PP: Fechado

Infecção intrauterina SANGRAMENTO

Retenção placentária PERSISTENTE

Disponível em:
http://radiologia.blog.br

Fonte: Dynamed; ZUGAIB, Obstetrícia, 3ª Edição (2016)

 PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
SANGRAMENTO PÓS-PARTO (LÓQUIOS):

Sanguinol Serossang
ento uinolento Mucoso

Disponível em: https://encrypted-tbn0.gstatic.com

Fonte: ZUGAIB, Obstetrícia, 3ª Edição (2016)

PUERPÉRIO FISIOLÓGICO

ALTERAÇÕES MORFOFISIOLÓGICAS
j

1. Hiperemia e edema da mucosa vaginal

2. Edema da região perineal

- Orientar lavagem com água e sabão
- NÃO são necessários: pomada, creme, sprays
- Compressas de gelo

3. Mamilos hemorroidários
-Benignidade do quadro
Disponível em: https://revistacrescer.globo.com

4. Atrofia vaginal: ocorre nos primeiros 15-25 dias PP

por ação hormonal

Fonte: Dynamed; Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 PUERPÉRIO FISIOLÓGICO

ALTERAÇÕES MORFOFISIOLÓGICAS j

4. Surgimento de carúnculas himenais/mirtiformes

Disponível em: https://www.vix.com/ 5. Alterações da mama: colostro, apojadura

6. Edema simétrico de membros inferiores

7. Função ovulatória
Se a paciente não amamentar, a função ovulatória retorna em 6 a
8 semanas.

Disponível em: https://amobemestar.com.br

Fonte: Dynamed; Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 PUERPÉRIO
PATOLÓGICO
 HEMORRAGIAS NO PÓS
PARTO
“Perda sanguínea > 500mL em partos vaginais e > 1.000mL em parto cesáreo ou
queda de 10% no Htc.” (ZUGAIB)

“Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou

resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).” (FIGO)

1. Precoce/Primária/Imediata: Primeiras 24h

2. Tardia/Secundária: Entre 24h e 6/12 semanas

A circulação de aproximadamente 600mL de sangue por minuto no

espaço interviloso no fim da gestação explica a gravidade dos
sangramentos aumentados no pós-parto e o potencial para hemorragias
maciças tornando os sangramentos uterinos responsáveis por 90% dos
casos de HPP.
Disponível em: http://www.fertilitycenter.it

Fonte: Dynamed; ZUGAIB; Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 HEMORRAGIA PÓS PARTO
CAUSAS:
Qualquer fator que interfira na:
- Contração miometrial
- Produção de prostaglandinas
- Cascata de coagulação (em menor grau)

Regra dos 4T:

1. Tônus: atonia uterina

2. Trauma: laceração de trajeto

Disponível em: https://www.segredosdosonho.com.br
3. Tecido: retenção placentária ou de fragmentos

4. Trombina: coagulopatia

Fonte: ZUGAIB; Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 HEMORRAGIA NO PÓS PARTO
DIAGNÓSTICO:
Clínico: observação da quantidade de sangue eliminado, capaz de ameaçar a estabilidade
hemodinâmica (observação direta, pesagem de compressas e campos);

Reconhecer hipovolemia

- Tontura
- Fraqueza
- Palpitações
- Agitação
- Palidez
- Pele fria
- Sudorese
- Hipotensão
- Oligúria

Disponível em: https://bebe.abril.com.br

Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 AVALIAÇÃO GLOBAL
Perda de volume
em mL para Grau do
mulheres Sensório Perfusão Pulso (ppm) PAS (mmHg) Choque Transfusão
50-70kg
Normal Normal > 90 Compensado Geralmente
500 -1.000mL 60-90 não
requerida
1.000-1.500mL Normal ou Palidez, pele fria 91-100 80-90 Leve Possível
Agitada
1.500-2.000mL Agitada Palidez, pele 101-120 70-79 Moderado Geralmente
fria, sudorese requerida
Letárgica Palidez, pele
ou fria, sudorese e Provável
> 2.000mL Inconscien enchimento > 120 < 70 Grave transfusão
te capilar > 3 maciça
segundos

Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 HEMORRAGIA NO PÓS PARTO
Fatores predisponentes:

- Multiparidade
- Trabalho de parto prolongado
- Anestesia geral
- Sobredistensão uterina
- Cesárea prévia ou atual
- Episiotomia
- Uso de ocitocina no 1º período
- DPP
- Parto vaginal instrumentalizado

Disponível em: https://cesac.com.br

Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 ATONIA UTERINA
Disfunção na contração miometrial. Principal causa de hemorragia e choque após a
dequitação. Corresponde a 80% das HPP e uma das principais indicações de histerectomia
pós-parto.

Fatores de Risco:
- Miométrio mal perfundido (hipotensão)
- Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos,
multiparidade)
- Anestesia geral

Clínica:
Sangramento vaginal contínuo, útero subinvoluído,
acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.
Disponível em: http://www.fertilitycenter.it

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 ATONIA UTERINA
Prevenção:
• OMS recomenda a adoção de conduta ativa no momento da dequitação com o uso de 10
unidades de ocitocina, via intramuscular, logo após a expulsão fetal;
• A validade dessa conduta é na redução da hemorragia pós-parto por atonia uterina;

Complicações:
- Anemia
- Choque hipovolêmico
- CIVD
- IR, hepática e respiratória
- Síndrome de Sheehan

Disponível em: http://www.fertilitycenter.it

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 ATONIA UTERINA
Conduta:

Medidas gerais:

-Controle de SSVV
- Acesso venoso calibroso com infusão rápida de SF ou RL Disponível em: http://www.fertilitycenter.it
- SVD (Manter DU > OU = 30mL/h)
- Manter reserva de hemoderivados
- Oxigenoterapia
- Manobra de Hamilton:
Massagem do fundo uterino com a mão esquerda e toque
vaginal com a direita a fim de elevar e realizar a
anteroversoflexão do útero.

Disponível em: https://pt.slideshare.net

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 ATONIA UTERINA
Tratamento Farmacológico:
Uterotônicos
- Ocitocina: tratamento de primeira linha
- Metilergometrina: segunda linha; Promove contração uterina generalizada e tetânica.
Não usar em hipertensas (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia) ou cardiopatas.
- Misoprostol: agente uterotônico prostaglandínico. Efeitos colaterais limitam o uso.

Disponível em: https://pt.wikipedia.org

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 ATONIA UTERINA
Tamponamento uterino: Atonia não responsiva ao manejo farmacológico
- Inserção de um balão intraútero e insuflação com SF
- ATB profilático (Cefalosporina) mantido por 7 dias
- Retirar balão após 24-48h
Disponível em: ZUGAIB, 3ªEd, 2016.

Tratamento cirúrgico: quando há falha dos métodos anteriores

- Suturas de B-Lynch
- Ligadura das artérias uterinas
- Ligadura das artérias ilíacas internas (hipogástricas)
- Embolização seletiva das artérias uterinas
- Histerectomia

Disponível em: ZUGAIB, 3ªEd, 2016.

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 INVERSÃO UTERINA
Geralmente, se deve à má assistência ao secundamento, com tração exagerada. Pode ser INCOMPLETA,
COMPLETA ou PROLAPSADA.

Disponível em: https://www.passeidireto.com

FATORES DE RISCO:
Cordão espesso, placenta firmemente aderida ao fundo, multiparidade, hipotonia uterina
CLÍNICA:
Dor aguda e hemorragia precoce, evoluindo ao choque em poucos minutos (geralmente neurogênico).
O primeiro sinal é o fundo do útero deprimido, desaparecimento do corpo com massa uterina na vagina (ou
fora dela.
Fonte: ZUGAIB, Obstetrícia, 3ª Edição (2016); Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD
 INVERSÃO UTERINA
CONDIÇÕES CLÁSSICAS:
- Fuga da matriz na palpação abdominal
- Choque
- Hemorragia

TRATAMENTO:
- 2 acessos venosos: SF e hemotransfusão
- Correção manual imediata da inversão (Manobra de Taxe) e, se insucesso, laparotomia com tração
do útero à sua posição normal (Procedimento de Huntington)

Disponível em:
Disponível em: https://kingad.ru https://clubedasmeninasguerreiras.blogspot.com

Fonte: ZUGAIB, Obstetrícia, 3ª Edição (2016); Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD
 HEMATOMA
Mais comuns: vulvoperineais, vaginais e pós-episiotomias. Se devem a:
- Ruptura espontânea de varicosidades vulvares
- Hemostasia inadequada da episiorrafia

Clínica:
Tumoração de crescimento rápido, não redutível, coloração
azul/violácea.
Se a coleção se infeccionar: febre
Provoca dor na região vulvar que, quando volumoso, pode
ser intensa.
- Pequenos: gelo e analgesia
- Volumosos: drenagem cirúrgica com curativo compressivo
- Grandes hematomas intracavitários (subperitoneal):
- Laparotomia
Disponível em:
- Esvaziamento https://www.sciencedirect.com
- Ligadura dos vasos sangrantes

Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 RETENÇÃO DE RESTOS
PLACENTÁRIOS
As causas mais comuns são restos placentários e infecção intracavitária.

contração
Retenção Placentária: dequitação > 30 minutos miometrial
.

Características clínicas sugestivas:

-Útero subinvoluído
-Canal cervical entreaberto > 10 dias do parto
-Sangramento genital aumentado e contínuo

Disponível em:
https://slideplayer.com.br
Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD
 RETENÇÃO DE RESTOS
PLACENTÁRIOS

Confirmação do diagnóstico:
- Histerometria: após assepsia vaginal e com delicadeza
- Ultrassonografia: material heterogêneo intracavitário
(limitação***)

Conduta:
Remoção dos restos placentários:
1. Manobra de Credé
2. Curagem
3. Curetagem
4. Administração de ocitócitos

Disponível em: Disponível em: https://slideplayer.com.br

https://slideplayer.com.br
Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD
INFECÇÃO PUERPERAL
Disponível em: http://rosaklass.com.br

Quadro febril (temperatura superior a 38ºC) com duração superior a 48h, dentro dos
primeiros 10 dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24 horas.

Fatores de Risco: A cesariana é o principal Fator de Risco para Infecção Puerperal !!!

Fonte: FEBRASGO (Federação Brasileiradas Associações de Ginecologia e Obstetrícia); Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD
 ENDOMETRITE
Infecção polimicrobiana do trato genital superior,
incluindo endo e miométrio e tecido circundante. É,
possivelmente, o início de quase todos os processos
infecciosos do útero e anexos, e é a infecção
puerperal mais prevalente.
Disponível em: https://www.igenomix.com.br
Surge, comumente, entre o 4º e 5º dia pós-parto.
Clínica:
Útero subinvoluído, hipersensível, amolecido, colo entreaberto com lóquios piossanguinolentos e
fétidos. Geralmente cursa com febre alta.

Complicações:
Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fascite necrosante, choque séptico.

Tratamento:
ATB (Clindamicina; Gentamicina) ao diagnóstico e suspender se afebril por 72h e assintomática;
Se sepse: adicionar Ampicilina.

TRÍADE DE BRUMM: útero doloroso + amolecido + involuído

 MASTITE
Geralmente, sintomática a partir da 2ª semana após o parto: - Febre elevada
-Mal-estar geral
- Cefaleia
- Calafrios
- Mastalgia intensa com sinais flogísticos.

Casos iniciais:
Tratamento sintomático: analgésicos, antiinflamatórios e esvaziamento
adequado das mamas.

Sem resposta/Mais intenso:

Antibioticoterapia (Eritromicina 500mg, VO, 6/6h; Cefalosporina 500mg, VO,
6/6h, 7 dias)

Se abscesso:
Drenagem cirúrgica (forma clássica ou punção guiada por US)
Disponível
em:https://brasil.babycenter.com

Fonte: FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia); ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 INFECÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL/FO
(Streptococcus pyogenis; Staphilococcus aureus)

Fatores predisponentes:
- Tempo prolongado de internação
- Obesidade
- Diabetes mellitus
- Imunossupressão
- Tempo cirúrgico prolongado
- Má técnica cirúrgica e infecções em outros sítios
Disponível em: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

Formas:
1. Leve: edema, eritema, hipetermia local e ausência de manifestações sistêmicas.
2. Moderada: Febre, calafrio e queda do estado geral
3. Purulenta/Exsudativa: é a mais típica e, geralmente, acompanhada de hiperemia e febre.
4. Grave: fasciíte necrosante

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

INFECÇÃO DA EPISIOTOMIA

A gravidade da infecção guarda relação direta com a

profundidade da lesão. Na maioria das vezes, a infecção
acomete de forma superficial.

Clínica:

- Dor local, edema e hiperemia.

Se abscesso:
- Endurecimento do local acometido
- Drenagem de material purulento e manifestações sistêmicas.

Tratamento:

- Antibioticoterapia + Debridamento da área afetada

Disponível em: https://brasil.babycenter.com

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016.

 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

HIPERCOAGULABILIDADE IMOBILIDADE DESTRUIÇÃO RELATIVA DE TVP TEP

GESTACIONAL TECIDOS NO PARTO

Características clínicas gerais:

- Geralmente acomete um membro, pricipalmente o esquerdo.

-Dor, edema, hipersensibilidade, dificuldade na deambulação e, eventualmente, circulação
colateral no membro afetado.
- Sinal de Homans positivo
- Sinal da Bandeira ESCORE DE WELLS
- Manobra de Olow
- Manobra de Denecke-Payr

Fonte: ZUGAIB, 3ª Edição, 2016; Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

ESCORE DE WELLS

PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
PARA TVP

BAIXA: < 1

INTERMEDIÁRIA: 1 - 2

ALTA: > 2

Fonte: https://pebmed.com.br
 TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
Diagnóstico:

Clínico + Exames complementares

Disponível em: https://www.tjdft.jus.br

1. D-dímero
2. Ultrassom doppler venoso de MMII
3. Venografia contrastada de MMII (TC)

Paciente com Pré-teste:

BAIXO: Dímero-D (-) Descarta! DD

Dímero-D (+) Imagens (-) Descarta!
Dímero D (+) Imagens (+) Confirma!

ALTO: Fazer exames de imagem!

Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA

Tratamento:

-Heparina Disponível em: https://www.tjdft.jus.br

1. Bolus 5.000 a 10.000U HNF
2. Infusão contínua de 1.000 a 1.500UI/h até PTTa 2 a 2,5 vezes o valor do controle, por 10
dias.
3. Após 5-7 dias da Heparina EV, inicia-se Warfarin concomitante à Heparina até que o RNI
seja de 2 a 3.

A anticoagulação oral deve ser mantida por, pelo menos, 3 meses.

Fonte: Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

 BLUES PUERPERAL

Ocorre em aproximadamente 60% das puérperas e se caracteriza Disponível em: https://www.a12.com

por alterações do humor transitórias, benignas e autolimitadas:

irritabilidade, tristeza, choro, ansiedade, distúrbios do sono, alteração de apetite, fadiga.

O quadro tem geralmente inicio no terceiro dia após o parto e desaparece espontaneamente
por volta do 14º dia de puerpério.

Não afeta a capacidade de cuidar do bebê

Não está associado a sentimentos de inutilidade ou desesperança, graves preocupações
obsessivas ou suicídio

Fonte: Dynamed
 DEPRESSÃO PÓS PARTO
É o episódio de depressão maior que ocorre nas
primeiras quatro semanas do puerpério.
Isso se deve a um rápido declínio de estrogênio e
progesterona durante o período pós-parto.
Disponível em: https://www.metropoles.com

As ferramentas de triagem podem identificar mulheres em risco de depressão pós-parto, incluem:

• Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo (EPDS)

• Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9)

QUANDO SUSPEITAR?

Fonte: Dynamed
 DEPRESSÃO PÓS PARTO

Tratamento:

-Se Leve ou Moderada: terapias psicossociais e

Disponível em: https://www.metropoles.com
psicológicas são a primeira linha de tratamento.
- Depressão Maior: Farmacoterapia

ISRS devem ser considerados como medicamentos antidepressivos de primeira linha para
depressão pós-parto devido a concentrações relativamente baixas no leite materno e evidências
limitadas de efeitos adversos em lactentes.

• Tratamento sem melhora por 6 semanas de uso de antidepressivos: consulta

ou encaminhamento psiquiátrico é indicado.

Fonte: Dynamed
 DEPRESSÃO PÓS PARTO

Tratamento:
• Antidepressivos classificados como baixo risco de
lactação incluem
Disponível em: https://www.metropoles.com • Sertralina (considerada tratamento de primeira
linha, se mãe não tem histórico de tratamentos) .
• Paroxetina
• Nortriptilina

• Antidepressivos classificados como risco de lactação moderadamente seguro incluem

• Fluoxetina (considerada mais segura em bebês mais velhos)
• Citalopram
• Venlafaxina
• Escitalopram 
• Risco de lactação possivelmente perigoso com o Litio.

Fonte: Dynamed
 O QUE É IMPORTANTE SABER?
1. Reconhecer as alterações FISIOLÓGICAS do
puerpério

2. Reconhecer os sinais de alerta para:

- Infecções
- Hemorragias
- Alterações pressóricas
- Transtornos do humor

3. Orientações gerais: lóquios, amamentação,

ferida operatória, ovulação

4. Sinais de alerta para instabilidade hemodinâmica

5. Fatores de risco que favorecem a ocorrência de

puerpério patológico
DÚVIDAS?
 REFERÊNCIAS
1. ZUGAIB, “Obstetrícia”, 3ª Edição (2016)

2. Dynamed

3. Manual “Puerpério Fisiológico e Patológico”, UFGD

4. Manual “Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher”, Ministério da

Saúde

5. Protocolo Pré-Natal e Puerpério, 2ª Edição, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.

6. FEBRASGO (Federação Brasileiradas Associações de Ginecologia e Obstetrícia);

OBRIGADO!