INJÚRIA DUODENAL GRAVE APÓS LESÃO POR PAF

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

DECGP – Departamento de Cirurgia, Ginecologia e Obstetrícia e Propedêutica
CGP015 – Internato Ambulatorial e Hospitalar de Cirurgia Geral

Orientador: Prof. Dr. Cirênio Barbosa

Discente: Vinícius Moura
16 de Setembro de 2021
 ÍNDICE

1. Apresentação do Caso Clínico

2. Linha do Tempo – Evolução Clínica da admissão ao desfecho

3. Anatomia Aplicada

4. Abordagem Geral das Lesões Duodenais

5. Técnicas Cirúrgicas direcionadas às Lesões Duodenais

6. Fístulas Duodenais: classificação, manejo e complicações

7. Peritoneostomia: indicações e complicações

Fonte: portalholofote.com
 CASO CLÍNICO
30 / 07 / 2021
Identificação:
Paciente GMF, sexo masculino, melanoderma, solteiro, 19 anos de idade. Sem comorbidades, uso de medicamentos ou alergias
conhecidas.

História da Moléstia Atual:

Paciente admitido nesta unidade no dia 30 de Julho de 2021, trazido pela Polícia Militar, após ser atingido por PAF em região abdominal,
apresentando orifício de entrada na FID.

Exame Físico:
A: Vias aéreas pérvias, vocalizando.
B: Taquipneico (FR: 26 irpm), hipóxico (SpO2: 87% em AA), ausculta limpa, percussão timpânica.
C: RCR2T, sem sopros, FC: 79bpm |PA: 120 x 70 mmHg, TEC lentificado, pulsos filiformes
D: ECG 15/15 sem déficits neurológicos localizatórios
E: Lesão por PAF em região abdominal, apresentando orifício de entrada na FID com sangramento
ativo. Ausência de fraturas e demais alterações.
Conduta:
Encaminhado ao Centro Cirúrgico com urgência para realização de Laparotomia:
- Lesões múltiplas de intestino grosso (cólon transverso e mesocólon)
- Lesões de mesentério e jejuno, a nível do ângulo de Treitz
- Realizada rafia primária das lesões + Hemotransfusão
- Fechamento da cavidade

Fonte: portalholofote.com
Fonte: Prontuário Eletrônico HMH, Mariana/MG.
 CASO CLÍNICO
30 / 07 / 2021 – PO Imediato
PO Imediato:
- Ao exame: REG, anictérico e acianótico. Normotenso, FC: 103 bpm | FR: 22 irpm | SpO2: 96% em AA | Abdome
distendido, desconforto próximo à FO. RHA presentes, porém reduzidos. Sem eliminação de flatos ou episódios de
evacuação. Diurese em pequena quantidade e concentrada em SVD (250mL).

- Conduta: Iniciada antibioticoterapia com Ceftriaxona + Metronidazol

Dieta suspensa
Monitorização de diurese de 12/12h

Fonte: Prontuário Eletrônico HMH, Mariana/MG.

 CASO CLÍNICO
1º / 08 / 2021
2º DPO:
- Paciente apresenta distensão de abdome + forte dor
- Episódio volumoso de melena, segundo relato do técnico de enfermagem

- Conduta imediata: Passagem de SNG para descompressão abdominal

Solicitada revisão laboratorial

Fonte: Prontuário Eletrônico HMH, Mariana/MG.

 CASO CLÍNICO
02 / 08 / 2021
3º DPO:
- Paciente com piora do estado geral: taquidispneia, taquicardia, hipotensão, sudorese
- Vômitos borráceos + episódio de melena
- Abdome em tábua muito distendido com dor difusa à palpação
- Escorias nitrogenadas muito elevadas
- Acidose metabólica grave
- Hiponatremia

- Conduta: Ringer Lactato: 1.500mL

Bicarbonato 8,4%: 150mL livre

Relaparotomia: - Volumoso coleperitônio

- Extensa lesão na 3ª e 4ª porções do duodeno em sua parede lateroposterior, em torno de
5cm, contígua à sutura no ângulo de Treitz
- Realizado descolamento do duodeno + rafia da lesão em 2 planos
- Realizada jejunostomia
- Paciente hipotenso – uso de DVA desde o início da cirurgia (NA: 08mL/h)
- Encaminhado à UCI sob VM + Solicitados exames + Cadastrado no SUS Fácil

Fonte: Prontuário Eletrônico HMH, Mariana/MG.

 CASO CLÍNICO
02 / 08 / 2021 | 2ª Laparotomia

PRÉ REPARO PÓS REPARO

Fonte: Arquivo pessoal.

 CASO CLÍNICO
03 / 08 / 2021
1º DPO da segunda abordagem:

Evolução:
- Paciente admitido em CTI da SCMOP: 5º DPO de peritonite secundária à perfuração por PAF, respirando por VM via TOT
- Instável hemodinamicamente, com uso de Noradrenalina à 17mL/h
- Apresenta hipercalemia (K+: 7,3mEq/L) e uremia (U: 189mg/dL) com urgência dialítica + Acidose Metabólica grave, mantida após
administração de 100mL de Bicarbonato durante transporte.

Conduta:
- Início de TSR

Fonte: Prontuário Eletrônico SCMOP, Ouro Preto/MG.

TC Abdome 06/09/2021
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Fonte: Arquivo pessoal – Plataforma eletrônica Carestream Axial.

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Fonte: Arquivo pessoal – Plataforma eletrônica Carestream Axial.

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Fonte: Arquivo pessoal – Plataforma eletrônica Carestream Axial.

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 CASO CLÍNICO
09 / 08 / 2021
Evolução:
Paciente evolui com deiscência da FO, flogismos e drenagem de secreção fecalóide através dos drenos e parede abdominal

Conduta:
Terceira abordagem cirúrgica: Laparotomia exploratória seguida de duodenorrafia com colocação de sonda + lavagem de cavidade +
colocação de 02 drenos abdominais + Peritoneostomia

Fonte: Prontuário Eletrônico SCMOP, Ouro Preto/MG; Arquivo pessoal.

 CASO CLÍNICO
12 / 08 / 2021
Evolução:
- Paciente em sedoanalgesia parenteral (Fentanil 08mL/h + Midazolam 05mL/h) mantendo RASS -5
- Instável hemodinamicamente
- Dreno de tórax à direita: não oscilante, borbulhando, conteúdo hemático
- Dreno duodenal em flanco direito com bolsa de colostomia
- Sonda de jejunostomia em mesogástrio: secreção verde-amarelada
- Bolsa de peritoneostomia bem aderida, com saída mínima de secreção sero-hemática em região inferior
- Drenos pélvico-abdominais: conteúdo sero-hemático

Exames:

Hemácias 1,91 milhões/mm³

Ureia 80mg/dL
Hemoglobina 5,8g/dL
Creatinina 2,0mg/dL
Hematócrito 16,1%
Leucócitos 23.200/mm³ Potássio (K+) 3,5mEq/L

Plaquetas 233.000/mm³ Sódio (Na+) 145mEq/L

Conduta:
1. Retorno da dieta parenteral
2. Prescrito 300mL de concentrado de hemácias

Fonte: Prontuário Eletrônico SCMOP, Ouro Preto/MG.

 CASO CLÍNICO
14 / 08 / 2021
Evolução:
- Piora importante da instabilidade hemodinâmica: Noradrenalina a 50mL/h
- Discrasia sanguínea visível: Hemorragia volumosa se exteriorizando pelos drenos e pela bolsa
- Avaliado pela Cirurgia Geral: sem tempo hábil para reabordagem cirúrgica
- Evolui com PCR, pupilas midriáticas e não fotorreagentes, sem pulsos centrais
- Constatado e declarado óbito às 10h55min

Fonte: Prontuário Eletrônico SCMOP, Ouro Preto/MG.

 PONTOS CHAVE
30/07/2021

03/08/2021

09/08/2021

14/08/2021
02/08/2021

Piora hemodinâmica + Discrasia sanguínea + PCR

Óbito

Fístula de anastomose duodenal

Laparotomia 03: drenos abdominais + Peritoneostomia

Admissão em CTI da SCMOP com início de TSR

Vômitos borráceos + Melena + Distensão abdominal acentuada + Acidose + Hiperuricemia + Hiponatremia

Piora do estado geral (hipotensão, taquicardia, sudorese) + Abdome em Tábua
Laparotomia 02 + IOT + DVA

Admissão no HMH + Laparotomia 01

ANATOMIA APLICADA
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Fonte: MATTOX, 7ª Edição, 2013.

Incidência de lesões em órgãos e vasos próximos
em pacientes com feridas duodenais

Fonte: MATTOX, 7ª Edição, 2013.

LESÃO DUODENAL
 LESÃO DUODENAL
EPIDEMIOLOGIA GERAL

- O trauma duodenal ocorre em 03 a 05% dos traumatismos abdominais

- Geralmente, cerca de 75% resultam de traumas abdominais penetrantes
- É mais comum em pessoas do gênero masculino
- Associa-se a elevadas taxas de morbidade e mortalidade
- Geralmente o diagnóstico é tardio, principalmente se lesão retroperitoneal
- O choque hipovolêmico é a principal variável associada à mortalidade
- A maioria das lesões duodenais (70 a 85%) pode ser tratada com desbridamento do tecido desvitalizado e sutura
primária ou ressecção e anastomose

Fonte: Duodenal trauma: factors related to morbimortality; 2008.

 LESÃO DUODENAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os achados clínicos das lesões duodenais são inespecíficos e variam conforme a localização e extensão da lesão!!!

HEMORRAGIA + IRRITAÇÃO PERITONEAL

- Nas perfurações retroperitoneais: Taquicardia

Dor em hipocôndrio direito
Vômitos
Aumento progressivo da temperatura

- Nas perfurações intraperitoneais: Clínica clássica de peritonite

Fonte: Duodenal trauma: factors related to morbimortality; 2008.

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA LESÃO DUODENAL

GRAU LESÃO DESCRIÇÃO

Hematoma Única porção do duodeno
GRAU I Laceração Espessura parcial sem perfuração

GRAU II Hematoma Envolvendo mais de uma porção

Laceração Ruptura < 50% da circunferência

GRAU III Laceração Ruptura de 50 a 75% da circunferência de D2

Ruptura de 50 a 100% da circunferência de D1, D3, D4
GRAU IV Laceração Ruptura > 75% de D2
Envolvendo ampola ou colédoco distal GRAVE!!!
GRAU V Laceração Ruptura maciça duodenopancreática
Desvascularização do duodeno

Fonte: Associação Americana do Trauma.

 ABORDAGEM
Paciente com indicação urgente de Laparatomia Paciente com exames sugestivos de lesão
- Instabilidade hemodinâmica - Tomografia Computadorizada de Abdome
- Peritonite - Duodenografia com contraste

Hematoma duodenal
- SNG
- NPT
LAPAROTOMIA

GRAUS I e II GRAU III GRAUS IV e V

Hematoma duodenal - Reparo primário e EP - Cirurgia de Controle de
P: Observar
com jejunostomia Danos
M: Jejunostomia
G: Duodenotomia + - Duodenojejunostomia - Reavaliar: Whipple?
Drenagem + Jejunostomia
em Y de Roux
Laceração
Jejunostomia em Y de Roux
Fonte: Adaptado de MATTOX, 7ª Edição, 2013.
 ABORDAGEM
ABORDAGEM DA LESÃO TRAUMÁTICA DE DUODENO

- Lesões de Grau I
- Lesões de Grau II 70 a 80% dos casos  Reparo primário
1. Exclusão pilórica
- Lesões de Grau III 2. Anastomose duodenojejunal
- Lesões de Grau IV Requerem reparos definitivos, podendo incluir
3. Duodenoduodenoanastomose
4. Duodenopancreatectomia (Whipple)

- Hemorragia pancreática incontrolável

- Lesão associada de ductos: Colédoco
Pancreáticos

Fonte: Injuries to the hollow viscera, 2007. Cirurgia de Urgência e Trauma.

CIRURGIA DE ANASTOMOSE DUODENOJEJUNAL

Fonte: NETO, J. C., et al. 2014.

CIRURGIA DE EXCLUSÃO PILÓRICA (EP)

Técnica (pontos-chave):

1. Rafia da lesão duodenal

2. Gastrotomia
3. Fechamento do piloro
4. Gastrojejunostomia (no local da gastrotomia)

Exclui efetivamente o duodeno

Protege a rafia da lesão

Potencialmente ulcerogênico

Comparando-se a taxa de fístula:

- 43% em pacientes submetidos a reparo primário da lesão
- 12% em pacientes submetidos à exclusão pilórica

Fonte: NETO, J. C., et al. 2014.

DUODENOPANCREATECTOMIA – CIRURGIA DE WHIPPLE

Técnica (pontos-chave):

1. Liberação da Flexura Hepática

2. Mobilização Duodenal
3. Dissecção da Via Biliar
4. Manobra de Warren
5. Dissecção do ângulo de Treitz
6. Manobra de Kocher
7. Enterectomia
8. Pancreatectomia Cefálica
9. Secção da Via Biliar
10. Liberação do Processo Uncinado

11. Anastomose Biliar

12. Pancreatojejunostomia Reconstrução
13. Anastomose Gástrica

Fonte: NETO, J. C., et al. 2014.

 DUODENODUODENOANASTOMOSE

Requer que as pontas possam ser

mobilizadas em tensão após remoção
segmentar.
Raramente viável em D2.

Fonte: NETO, J. C., et al. 2014. Desenhos: Junior Falcetti. São Paulo, 2013.
 COMPLICAÇÕES

As principais complicações envolvidas são:

1. Peritonite
2. Fístulas
3. Hemorragia
4. Deiscência
5. Infecção
6. Sepse
7. Distúrbios hidroeletrolíticos

Fonte:
 FÍSTULA DUODENAL
- Fístula: comunicação anormal entre dois epitélios através de um trajeto
- Etiologias: Doença Inflamatória Intestinal
Complicações pós operatórias
Isquemias
- Fatores de Risco: Desnutrição
Idade
Comorbidades
Deiscência
Infecção
- Principais Transtornos: Distúrbios Hidroeletrolíticos
Infecção
Hemorragias
Obstrução intestinal
Desnutrição

Fonte: CONRADO, ACC et al, 2010.

 FÍSTULA DUODENAL
- Fístulas gastrointestinais altas: maior potencial de infecção intra-abdominal de alta gravidade
- Classificação das Fístulas: Quanto ao trajeto Fístulas Internas
Fístulas Externas
Quanto ao débito em 24h Baixo Débito: < 200mL/dia
Médio Débito: entre 200 e 500mL/dia
Alto Débito: > 500mL/dia

- Perda de fluídos, eletrólitos, energia, proteínas, vitaminas

- Desidratação
Preditores de óbito!!! - Desequilíbrio ácido básico e eletrolítico
- Desnutrição – especialmente se a reposição das perdas não for adequada.

Fonte:
 FÍSTULA DUODENAL

Primeira semana de PO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
(Pico entre o 5º e7º dias)
1. Dor abdominal intensa
2. Febre, Leucocitose
3. Instabilidade hemodinâmica: taquicardia, hipotensão
4. Se dreno justaduodenal: aumento do conteúdo efluente ou este pode tornar-se bilioso ou hemático

Fonte: UpToDate, 2021.

FÍSTULA DUODENAL
MANEJO CLÍNICO DAS FÍSTULAS

- Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos

- Descompressão com SNG
- Redução do débito fistuloso
Supressão da secreção gástrica com Octreotite
IBP: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rebeprazol, Esomeprazol eDexlansoprazol
Anti-histamínicos H2: Cimetidina, Ranitidina e Famotidina
- Proteção da pele
- Diagnóstico e controle de infecção
- Terapia/Suporte Nutricional

Fonte: UpToDate, 2021.

 PERITONEOSTOMIA

- Técnica cirúrgica que consiste em deixar a cavidade abdominal aberta permitindo reparo de problemas fisiológicos
- Intimamente relacionada à Cirurgia de Controle de Danos

1. Indicações: Cirurgia de Controle de Danos

Síndrome Compartimental Abdominal

Abdome Séptico

Hipertensão Intracraniana Refratária *

Danos maciços à parede abdominal

COMPLICAÇÕES:
Perda de fluidos e de proteínas
Formação de Fístulas
Evisceração
Isquemia intestinal

Fonte: Rev. Col. Bras. Cir. 2016; UpTodate, 2021; Arquivo Pessoal.
 PERITONEOSTOMIA
TÉCNICAS

BOLSA DE BOGOTÁ VACUUM-PACK SISTEMA V.A.C.

- Policloreto de Vinila (“saco plástico”) - Polietileno fenestrado entre as - Espuma de poliuretano (PU) ou
- Pode ser utilizada em associação vísceras e o peritônio parietal + polivinil-álcool (PVA) + adesivo +
com tela de polipropileno compressa úmida + drenos de pressão negativa (125mmHg)
- Baixo custo, disponibilidade, sucção (100 – 150mmHg negativos) - Remove fluidos, ↑ oferta de sangue
ausência de reações, protege contra - Mantém integridade, mensuração - Raras complicações
perda de calor segura do fluido perdido
- Drenos, lavagem, evisceração - SCA, deiscência, isquemia
Fonte: Rev. Col. Bras. Cir. 2016.
PERITONEOSTOMIA
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

- Perda de fluidos
- Perda de eletrólitos
- Perda de calor
- Risco de evisceração
- Risco de isquemia intestinal
- Infecção
- Evisceração
- Aderências

Fonte: Rev. Col. Bras. Cir. 2016; Arquivo Pessoal.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

- Lesões duodenais são graves (3 a 5%), porém altamente fatais

- O tratamento deve ser seletivo e jamais postergado
- Classificar as lesões duodenais é importante  dita o tratamento
- Nem sempre a abordagem será cirúrgica
- Os drenos colocados podem ser diagnósticos e/ou terapêuticos
- Ainda não é protocolar a abordagem das lesões graves de duodeno
 REFERÊNCIAS

1. MATTOX, K. L; MOORE, E. E; FELICIANO, D. V. TRAUMA, 7ª Edição, 2013. Capítulo 32: Duodeno e Pâncreas.
FRAGA, G. P.; BIAZOTTO, G.; VILLAÇA, M. P.; ANDREOLLO, N. A.; MANTOVANI, M. Duodenal trauma: factors related to morbimortality.
2008.
2. MOTA, D.C., SCARPELINI, S. Injuries to the hollow viscera. 2007. Cirurgia de Urgência e Trauma, capítulo 05.
3. NETO, J. C. et al. Is there a role for pyloric exclusion after severe duodenal trauma? Revista Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2014.
4. : Lucas CE. The Therapeutic Challenges in Treating Duodenal Injury. J Trauma Critical Care Emerg Surg 2013;2(3):126-133.
5. Niels Martin, MD, FACS, FCCM; Babak Sarani, MD, FACS, FCCM. Management of the open abdomen in adults - UpToDate, 2021.
6. Paul M Palevsky, MD. Kidney replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury in adults: Indications, timing, and dialysis dose.
UpToDate, 2021.
7. GOFFI, Fábio Schmidt. Técnica Cirúrgica – Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4ª Edição. Editora Atheneu,
2007.
8. CONRADO, ACC et al. Traumatic duodenal fistula treated by percutaneous endoscopic duodenostomy ecoguiada, 2010.
9. Pio MEA, Mageste PS, Costa CJ, Ferreira AP. Principais indicações e complicações da Peritoneostomia. RECMVR. 2018 Fev; 1:47-53.
10. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques foramage control. Rev. Col. Bras. Cir. 2016; 43(5): 368-373