Histrico De Enfermagem HE

Nome: H. P. A. Idade: 26 anos Sexo: Masculino

Estado Civil: Solteiro Profisso: Estudante Naturalidade: Terra Santa-PA
Endereo: Rua B-12 Bairro: Japiim Procedncia: Hospital 28 de
Agosto
Data da Hospitalizao: 23/09/2014

Queixa Principal: fraturas nos ossos Tbia, Fbula e Fmur.

Histria da doena: Paciente relatou que sofreu acidente de trnsito em uma moto no
municpio de Terra Santa-PA no dia 13/11/2014, no qual apresentou fraturas expostas, infeco
e hemorragia. Foi levado ao pronto socorro da cidade, Hospital Frei Eliseu, onde foi feito
limpeza dos ferimentos, controle da hemorragia e imobilizao do membro inferior esquerdo.
Foi ento transferido para o Hospital 28 de Agosto, em Manaus-Am, onde seu transporte foi
areo com a presena de um mdico durante o translado. Na unidade realizou cirurgia para
colocar fixador. Desde ento fico em observao at o dia 23/09/2014, quando foi transferido
para o HFAJ, seu translado foi em um taxi, com ajuda apenas de suas duas irms. No HFAJ fez
sees de fisioterapia, nos quais totalizaram-se 6.
O paciente informou ainda que no existem casos de doenas como hipertenso e diabetes em
sua famlia, relatou que possui alergia ao medicamento Voltarem. Informou que a nica doena
parasitaria que possuiu foi dengue e que anteriormente nunca ficou hospitalizado. Sua carteira
de vacina est atualizada.

Hbitos
O paciente relatou que possui dificuldade para fazer suas eliminaes, e que necessita de ajuda
para fazer sua higiene pessoal. Toma um banho ao dia, no est dormindo bem na unidade por
conta dos fixadores.
Antes de ser hospitalizado o paciente informou que fazia faculdade de Processamento de dados,
no praticava nenhuma atividade fsica, fazia ingesto de lcool sem muita frequncia, tinha
vida sexual ativa, com uso de preservativos, catlico e costumava ir igreja com frequncia,
nos momentos de lazer fazia passeios por sua cidade e tem um bom relacionamento com sua
famlia.
Sua alimentao varia entre carnes, peixes, verduras e hortalias. Aps a internao o cardpio
se manteve, contudo, houve alterao na quantidade que o paciente ingeria, que em questo foi
diminuda. Paciente informou ainda que em sua residncia suas refeies eram melhores
temperadas em relao ao hospital e que desde sua internao aps o acidente, j houve perda
de 10 kgs. Por fim, informou que seu lazer na unidade assistir TV em seu tablet e ouvir
msicas.

Sinais vitais:
Temperatura: 36,2C
P.A.: 110x70 mmHg
F.R.: 16 irpm
Pulso: 72 bpm
Peso Referido: 65 kg
Altura: 1,65 m

Exame Fsico
Cabea e pescoo: no foi observado nenhuma espcie de leso, parasitoses, cicatriz ou edema
em seu couro cabeludo. Foi observado a presena branda de caspas. O tamanho de sua cabea
proporcional ao seu corpo.
Olhos: suas plpebras, esclerotucas e conjuntivas esto normais, no foi constatado ictercias.
Suas pupilas so socricas.
Nariz: ausncia de fissuras e leses no septo.
Cavidade oral: foi observado ausncia de um dente inferior na cavidade do paciente. Foi
tambm observado dentes amarelados com e sem alinhamento. No foi observado nenhum tipo
de fissura ou sinal de inflamao na gengiva. Os lbios do paciente estavam ressecados.
Trax: foi observado proeminncia na regio dorsal inferior esquerda do paciente. O tipo de
trax chato, h uma diminuio da expansibilidade e o frnulo normal. Ausculta normal.
Pele: foi observado presena de equimoses no membro superior direito, causadas por
extravazamento venoso.
Turgor: normal.
Tipo morfolgico: normolneo
Fgado: 9,5 cm
Sensibilidade: ausncia de sensibilidade no membro inferior esquerdo devido leso.
Medicamentos administrados: glidamicina e ciprofoxacina via acesso no membro superior
esquerdo.

Alunos: Almir de Melo Sampaio Neto
Ra Cardoso