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A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE

ENFERMAGEM (SAE); PROCESSO DE


ENFERMAGEM (PE); REGISTROS DE ENFERMAGEM

Curso: Técnico de Enfermagem


Disciplina: Fundamentos de Enfermagem
Professora: Mayara de Sousa
Turma: 312
Data: 06/10/2020
 A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
é uma metodologia de organização, planejamento e
execução de ações sistematizadas, que são realizadas
pela equipe durante o período em que o individuo se
encontra sob a assistência de enfermagem
(KLETEMBERG, SIQUEIRA, MANTOVANI, 2006)
 No Brasil, a SAE começou a ser implantada com maior
ênfase em alguns Serviços de Enfermagem nas
décadas de 1970 e 80, fortemente influenciada por
Wanda de Aguiar Horta (HERMIDA, 2007).
 A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem
considera a SAE, uma atividade privativa do
enfermeiro, que utiliza método e estratégia de trabalho
científico para a identificação das situações de
saúde/doença (HERMIDA, 2007).
 Ela subsidia ações de assistência de enfermagem e
contribui para a promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo, família e
comunidade. A SAE favorece o aumento na qualidade
prestada ao cliente, consolida e dá subsídio à profissão
(HERMIDA, 2007).
VANTAGENS DE SE REALIZAR A SAE:
 Identificação das situações de saúde /doença do paciente;
 Subsídio às ações de assistência;
 Contribui para a promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação do indivíduo, família e comunidade;
 Segurança no planejamento, execução e avaliação das
condutas de enfermagem;
 Individualização da assistência;
 Visibilidade e autonomia para o profissional;
 Diminuição do tempo de hospitalização;
 Economia de recursos;
 Aumento da qualidade do serviço prestado;
 Consolida e dá subsídio à profissão.
OBSTÁCULOS A SEREM VENCIDOS PARA UMA
AMPLA IMPLANTAÇÃO DA SAE:

 Falta de reconhecimento por parte da equipe de


enfermagem;
 Número de profissionais (Enfermeiros e TE) nos
serviços;
 O envolvimento dos profissionais com o processo;

 A valorização por parte da administração da instituição;

 Os indicadores de resultado da assistência.


O PROCESSO DE ENFERMAGEM (PE)
 Consiste em um instrumento metodológico que
possibilita organizar o trabalho e auxilia o profissional
no desenvolvimento de uma assistência com
qualidades individuais e resolutivas, desde que
fundamentado por modelos conceituais ou Teorias de
Enfermagem adequadas a cada situação de cuidado
(LEADEBAL, FONTES, SILVA, 2010).
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em
que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá
outras providências. O Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN), no uso de suas atribuições
legais que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12
de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia,
aprovado pela Resolução COFEN nº 242, de 31 de
agosto de 2000;
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
 Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado,
de modo deliberado e sistemático, em todos os
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem.
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco
etapas inter-relacionadas, interdependentes e
recorrentes:
 Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de
Enfermagem);
 Diagnóstico de Enfermagem;

 Planejamento de Enfermagem;

 Implementação;

 Avaliação de Enfermagem.
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
 Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de
Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei
nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406,
de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam
da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que
lhes couber, sob a supervisão e orientação do
Enfermeiro.
REGISTROS DE ENFERMAGEM
 Todos os registros referentes às ações executados pela
equipe de Enfermagem, independentemente da relação
direta com a assistência de Enfermagem prestada ao
cliente. Podem ser apresentados em diferentes
formatos (gráfico, numérico, descritivo...) (ITO, et al.,
2011).
REGISTROS DE ENFERMAGEM
 Anotação de Enfermagem;
 Sinais, gráficos e registros numéricos (controles);

 Documentação do Processo de Enfermagem;

 Registro Administrativo (ITO, et al., 2011).


REGISTROS ADMINISTRATIVOS
 Objetivo de agilizar, ao Serviço de Qualidade
Hospitalar, a ciência e a solução de problemas
ocorridos nos hospitais, facilitando o processo decisório
em ações para melhoria na qualidade dos serviços
prestados aos pacientes. “Notificações”
EXEMPLOS:
 Ocorrências técnico-administrativas do plantão e
orientações realizadas a equipe;
 Caderno de Atas (Evasão de clientes);

 Caderno de Educação Permanente.


REGISTRO NO PRONTUÁRIO
 Prontuário do Cliente: “Documento único constituído
de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a
ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo” (Res. CFM 1.638/2002).

Documento para o registro de toda a


assistência (multiprofissional) prestada
ao cliente
ENFERMAGEM

Res. COFEN 514/2016


ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 É definida como o registro ordenado e sistematizado da
assistência de Enfermagem prestada, contendo dados
pontuais como sinais e sintomas apresentados e
referidos das intercorrências e respostas do cliente.
Registra uma observação (COREN SP, 2009; ITO, et al;
2011).

Quem faz a
A anotação é um reflexo da anotação de
enfermagem??
prática e, desse modo,
Equipe de
implica considerações éticas. enfermagem,
(DALRI, 1999) inclusive
enfermeiro.
ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
 I - Constituição Federal (Art 5º, Inciso X):
São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e
a imagem das pessoas, assegurado o direito à
indenização pelo dano material ou moral decorrente de
sua violação.
 II - Lei n. 7.498/86, que dispõe sobre a
regulamentação do exercício profissional da
Enfermagem.
 III - Decreto n. 94.406/87, que regulamenta a Lei n.
7.498/86:
O técnico de enfermagem exerce atividades auxiliares,
de nível médio técnico, atribuídas à equipe de
enfermagem, executando atividades de assistência de
enfermagem.
ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
 IV - Resolução COFEN n. 429/12: Dispõe sobre o
registro das ações profissionais no prontuário do
paciente e em outros documentos próprios da
enfermagem, independente do meio de suporte
(tradicional ou eletrônico).
 V - Resolução COFEN n. 311/07: Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem.
 VI - Código de Processo Civil (Art. 368; art. 386; art.
371; art. 372).
ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
 VII - Código Civil Brasileiro (Art. 186; art. 927; art.
951).
 VIII - Código Penal (Art. 18; art. 299).

 IX- Lei nº 8.078/90: Código de Defesa do


Consumidor (Art 6º).
 X - Portaria Ministério da Saúde (MS) n. 1.820/2009:
Carta dos direitos dos usuários da saúde (Art 3º).
 XI – Resolução COFEN n. 514/16: Dispõe o Guia de
Recomendações para os registros de Enfermagem no
prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os
profissionais de Enfermagem.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 Art. 72 – Registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,
objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007)
DIRETRIZES PARA A QUALIDADE DA
DOCUMENTAÇÃO
 I - Precisão:
- A informação deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente
discriminados;
- Imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada
no paciente ou relatada por ele;
- Usar grafia correta, bem como somente abreviações e símbolos aceitos
pela instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da
informação.
 II - Concisão:
- Fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação;
- Uma anotação curta e bem redigida é mais facilmente assimilada do que
uma longa e irrelevante.
 III - Eficácia:
- Os registros devem conter informações completas e pertinentes para a
continuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas.
DIRETRIZES PARA A QUALIDADE DA
DOCUMENTAÇÃO
 IV - Atualização:
- A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em
omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente;
- As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente
são baseadas em informações atuais;
- Sempre anotar em prontuário, logo após a realização do procedimento,
atendimento, observação ou encaminhamento.
 V - Organização:
- Registrar todas as informações em formato adequado e em ordem
cronológica.
 VI - Confidencialidade:
- As informações sobre um cliente só deverão ser transmitidas mediante o
entendimento de que tais dados não serão divulgados a pessoas não
autorizadas;
- A lei protege as informações sobre um cliente que esteja sob cuidados
profissionais de saúde;
- O profissional de enfermagem é obrigado por lei e pela ética a manter
confidencialidade de qualquer informação relacionada à doença e ao
tratamento do cliente. (Res. COFEN 514/2016)
REGRAS IMPORTANTES PARA A ELABORAÇÃO
DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
 Legibilidade e eficácia;
 Devem ser cronológicas;
 Devem ser precedidas de data e hora, conter a assinatura e identificação
profissional;
 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações;
 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
 Respostas do cliente frente os cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
 Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado;
 Devem conter descrição de características (tamanho mensurado, quantidade,
coloração e forma);
 Não deve conter termos que deem conotação de valor;
 Conter apenas abreviaturas e siglas prevista em literatura ou que constem em
siglário institucional;
 Devem ser referentes aos dados simples.
(Res. COFEN 514/2016)
É desejável registrar a informação completa
sobre o medicamento: nome, dose, via... Nova
recomendação do COFEN (Res. 514/2016):
anotar via e local obrigatoriamente onde foi
administrado e intercorrências.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 ADMISSÃO INSTITUCIONAL
• Nome completo do cliente, data e hora de admissão;
• Procedência do cliente;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Nível de consciência: lucidez / orientação;
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Presença de lesões prévias e sua localização;
• Descrever deficiências, se houver;
• Uso de prótese ou órtese, se houver;
• Queixas;
• Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional;
• Rol de valores e pertences do cliente;
• Orientações fornecidas;
• Identificação profissional;
• Presença de dispositivos invasivos prévios;
• Alergias (medicamentosa ou alimentar)
(Res. COFEN 514/2016)
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: EXEMPLOS
 20/02/2020 às 16:20 - Cliente João Paulo Gomes
admitido na unidade às 18:45, proveniente do PA,
deambulando, acompanhado pela esposa, com os
seguintes pertences: celular. Apresenta-se lúcido,
orientado, sem queixas, condições de higiene
adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas.
Nega alergias. CVP em MSE, cateter pérvio e curativo
de fixação limpo. SSVV: TA = 37°C, PA = 110x80; FR =
16 irpm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas
institucionais para internação. Ana Paula da Silva –
COREN RJ XXX.XXX Técnica de Enfermagem------------
ALGUNS EXEMPLOS PARA ANOTAÇÃO DE EVASÃO
HOSPITALAR E OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO:

 22h00 Constatada ausência do cliente na unidade.


Comunicado à enfermeira de plantão, a portaria e ao
serviço social. Comunicado o ocorrido à esposa. Lúcia
Vieira. COREN/RJ XXX.XXX. TE --------------------------
 09H00 Apresentou queda da própria altura durante o
banho de aspersão. Refere dor em região lombar,
ausência de lesões aparentes. Comunicado ao dr. Luís,
que solicitou Raio X. Comunicado o ocorrido à filha.
Sônia Leite. COREN/RJ XXX.XXX Enfermeira.------------
--------------------------------------------------------------------------
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
 22h00 Administrado dipirona EV em CVP do MSE ,
conforme item 5 da prescrição médica. Lúcia Vieira.
COREN/RJ XXX.XXX. TE ---------------------------------------
 22h00 Administrado dipirona 500mg/ml EV em CVC
subclávia D, conforme item 5 da prescrição médica;
haloperidol 5 mg/ml IM em glúteo D, conforme item 6
da prescrição médica e clonazepam 0,5 mg, VO,
conforme item 7 da prescrição médica. Lúcio Gomes.
COREN/RJ XXX.XXX. TE ---------------------------------------
TRANSFERÊNCIA INTERNA (TRANSPORTE DO
CLIENTE)
 Data e horário;
 Motivo da transferência;
 Setor de destino e forma de transporte;
 Procedimentos / cuidados realizados (observar protocolo
institucional);
 Condições de saída;
 Queixas;
 Identificação profissional.

(Res. COFEN 514/2016)


ÓBITO
 Data e horário;
 Identificação do médico que o constatou;
 Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
 Comunicação do óbito ao (s) setor (es) responsável (eis),
conforme rotina institucional;
 Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento,
curativos, retiradas de dispositivos, etc.);
 Identificação do corpo;
 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
 Horário de saída do corpo do setor;
 Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
(Res. COFEN 514/2016)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 311/2007. Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e implantação
do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências.
 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 514/2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no
prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.
 BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1638/2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão
de prontuário nas instituições de saúde.
 BRASIL. Decreto Lei 2.848 de 07 de dezembro de 1940. Código Penal Brasileiro, artigo 299. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo.
Cartilha Anotações de Enfermagem. Junho 2009.
 CORDEIRO, A . L. P.; NASCIMENTO, W. D.; Registros de Enfermagem: aspectos éticos e legais no serviço público. Universidade Federal do
Triângulo Mineiro Hospital De Clínicas. Divisão De Enfermagem Serviço De Educação Em Enfermagem Uberaba. Abril 2017. Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/2017-Registros-de-Enfermagem-Parte-II.pdf/c129ca07-c58f-4cb4-99e5-322d767821db. Acesso em:
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 DALRI, M.C.B. et al. Aspectos éticos e legais das anotações de enfermagem nos procedimentos de doação de órgãos para transplantes. Rev Esc
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 HERMIDA, P. M. V. Desvelando a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Rev. bras. enferm. [online]. 2007, vol.57,
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 ITO, E.E., et al. Anotação de Enfermagem: reflexo do cuidado. São Paulo: Martinari, 2011.
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 LEADEBAL, O. D. C. P.; FONTES, W. D.; SILVA, C. C. Ensino do processo de enfermagem: planejamento e inserção em matrizes
curriculares. Rev Esc Enferm USP [periódico na Internet]. 2010 [citado 2010 maio 2];44(1):[cerca de 8 p.]. Disponível em:
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 SANTOS, W. N. Sistematização da assistência de enfermagem: o contexto histórico, o processo e obstáculos da implantação. J Manag Prim
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