UNIDADE CURRICULAR 7

COLETAR MATERIAIS BIOLÓGICOS E PREPARAR O USUÁRIO PARA

EXAMES DIAGNÓSTICOS

AULA 1 – REGISTROS DE ENFERMAGEM

PROFESSOR ENFERMEIRO:

William Freire Milcharek

PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 O que é o Prontuário?

 É todo o acervo documental padronizado, organizado e conciso referente

ao registro da tratativa integral e cuidados prestados durante todo o
período de internação ou consulta de emergência.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 Nele deve-se constar o registro de todos os profissionais envolvidos na

tratativa ao paciente. Para uma assistência de qualidade os profissionais
precisam de acesso às informações de maneira Correta, Fidedigna,
Organizada, Completa e Disponível.
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Objetivo: Atender às Legislações vigentes; Garantir a Continuidade da

Assistência; Garantir a Segurança do paciente e dos profissionais
envolvidos; Ensino e Pesquisa; Auditoria.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Os registros de Enfermagem possuem autenticidade e significado legal, e

refletem todo o empenho e a força de trabalho em equipe, valorizando
suas ações.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Características gerais das anotações de enfermagem:

 Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;

 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de
cada registro;

 Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação obtida;

 Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

Continua...
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o
registro realizado, por tratar-se de um documento legal.

 Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por
exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.

 Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um paciente
no impresso de outro paciente, é preciso “passar” um traço na diagonal e utilizar o
termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha subsequente.
Continua...
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o
final da anotação e a identificação do profissional;

 Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento
científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico;
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter
realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Continua...
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica,

significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que a ação prescrita
não foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensável a colocação das iniciais do
nome completo do profissional que realizou a ação. Lembrando que o ato de checar não
dispensa a necessidade de anotar também. E após “bolar” um horário, é imprescindível
anotar a justificativa de não realização do cuidado.
Continua...
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Após cada horário de anotação de enfermagem, deve constar a identificação do

profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituição. Para saber as
informações necessárias na sua identificação ou no carimbo, clique aqui.

 No impresso de anotação de enfermagem devem constar o cabeçalho com preenchimento

completo: dados do paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com
data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta
preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados.
Continua...
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos

cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe
multiprofissional;
 CÓDIGO DE ÉTICA:
REGISTRO DE ENFERMAGEM
CÓDIGO DE ÉTICO: REGISTRO DE ENFERMAGEM

SEÇÃO I - DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMILIA E COLETIVIDADE

DIREITO: “Art. 11 - Ter acesso às informações, relacionadas à pessoa, família e coletividade, necessárias ao
exercício profissional.”

RESPONSABILIDADES E DEVERES:
“Art. 16 - Garantir a continuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo
em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.”
“Art. 25 - Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.”

PROIBIÇÕES: “Art. 35 - Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.”

CÓDIGO DE ÉTICO: REGISTRO DE ENFERMAGEM
SEÇÃO II - DAS RELAÇÕES COM OS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM, SAÚDE E
OUTROS

DIREITOS: “Art. 37 - Recusar-se a executar prescrição medicamentosa e terapêutica, onde não conste a
assinatura e o número de registro do profissional, exceto em situações de urgência e emergência.”
“Parágrafo único - O profissional de enfermagem poderá recusar-se a executar prescrição medicamentosa
e terapêutica em caso de identificação de erro ou ilegibilidade.”

RESPONSABILIDADES E DEVERES: “Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e

fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.”

PROIBIÇÕES: “Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que
suas ações sejam assinadas por outro profissional.”
CÓDIGO DE ÉTICO: REGISTRO DE ENFERMAGEM

SEÇÃO III - DAS RELAÇÕES COM AS ORGANIZAÇÕES DA

CATEGORIA

RESPONSABILIDADES E DEVERES:
“Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de
Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.”
CHECAGEM DE
ENFERMAGEM
CHECAGEM DE ENFERMAGEM

 A checagem garante se um medicamento foi administrado ou

procedimento foi realizado, mas para isso deve ser feita de maneira
correta e padronizada, ou seja, com um traço na diagonal sobre o horário
e com a devida assinatura do profissional. Em caso de soluções, deve-se
colocar o horário e o volume infundido. Quando não realizados, os
horários devem ser circulados e justificados.
CHECAGEM DE ENFERMAGEM
CHECAGEM DE ENFERMAGEM

Exemplo correto:

Flagyl 500 mg EV 8/8 hrs 8 16 24

 DICAS DE
REGISTRO DE
DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 A checagem de enfermagem deve respeitar a linha na prescrição (evitar confusões).

 O profissional que realizou e checou medicações deve carimbar e assinar em local

que não comprometa leitura.

 Relatório: nome completo, idade, condições de chegada, sinais vitais, queixas,

cuidados realizados, intercorrências, horário de admissão e alta.

 Diluição: Protocolo/prescrição de diluição.

DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Relato de curativos:
 Aspecto, odor, profundidade (se necessário), secreção (relatar cor,
quantidade, etc.), tamanho deduzido, tipo de ferida.
DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Registro de Sondagens ??

 Esta é ação privativa do Enfermeiro!!!!

DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Relato de utilização de insulina e correções:

r ia ria ria r ia ria

a
1 - Insulina reg. conf. Dextro 4/4h.________________06 a a a a
M M10 M14 M18 M22
ria ria
180-2504ui/251-3006ui/ 301-3508ui
351-40010ui/ Glicose 50% 2amp EV se >60 a a
M11:30
4ui M 18:40
glicose
ar ia
a ria a ria a ria a ria
2 - Insulina reg. conf. Dextro 4/4h.________________06
M M10 a M14 M18 M22
ri
180-2504ui__________________________________________11:30 a
M
251-3006ui
301-3508ui
351-40010ui
r ia
a
Glicose 50% 2amp EV se >60____________________________________________18:40
M
DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Bolagem
a ia ia
ria ir a ari ar ar
a
1 - Insulina reg. conf. Dextro 4/4h.________________06 a
10 M14 M18 M 22
M M
ria
180-2504ui/251-3006ui/ 301-3508ui
351-40010ui/ Glicose 50% 2amp EV se >60 a
M11:30
4ui
18:40

a a r i a r i a ia
ir ir a a a r
a
2 - Insulina reg. conf. Dextro 4/4h.________________06 a
10 M 14 M18 M 22
M M
ria
180-2504ui__________________________________________11:30 a
M
251-3006ui
301-3508ui
351-40010ui
Glicose 50% 2amp EV se >60____________________________________________18:40
 DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Abertura de horário compatível com a prescrição médica:

ria ria r ia
1 – SF 500ml EV 8/8h - a a a
M06 M14 22
M
ria ria
2 – Curativo c/ SF 100ml 2x dia Ma a
M MN
DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM
Data Hora Relatório de Enfermagem
28/01/2017 6:30h Deu entrada neste setor a paciente Joana da
 Utilização do     Silva, de 18 anos, deambulando, comunica-
    tiva, orientada, prestativa ao cuidado de
termo “em  
 
 
 
enfermagem. Queixa-se de algia em MID,
náuseas e vômitos, apresentados após queda
tempo”:  
 
 
 
de bicicleta ao descer uma rua íngreme. SSVV
estáveis. Realizado AVP em MSE, utilizado 1
    jelco nº 22, 1 equipo sem injetor, 1 multivia,
    10 cm de esparadrapo e 2 bolas de algodão.
    Realizado curativo com SF100ml, 1 atadura
    e 1 pacote de gazes. Medicado conforme pres-
    crição médica, segue aos cuidados de enfer-
    magem.Enfermeira Maria COREN-MT ---------------
999888
  7:15h Em tempo, paciente refere intensa algia em
    MID, realizado medicação anestésica prescri-
    ta em caso de nessecidade. Enf.ª Maria COREN 999888
  15:00h Recebe alta hospitalar após reavaliação mé- DA
INA
    dica, portando receituário médico.- Mar T
ALia A
EN
V
      AR
IA SILV ira
e 88
M erm 998
Enf MT 9
N-
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DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM
 Relatório de Admissão:
Deu entrada neste setor de internação hospitalar, às 14:30 h, o paciente J. C. S. 58 anos de idade, casado e
relata ser trabalhador rural. Encaminhado de cadeira de rodas ao Leito 2 do Quarto 10, acompanhado de
sua esposa. Apresentou-se consciente, orientado em tempo e espaço e comunicativo. Queixa-se de algia
em MID consequente de uma picada de inseto não visualizado no momento do acidente, enquanto
trabalhava na lavoura. O mesmo encaminhou-se ao hospital trazido por colega de trabalho em seu carro e
acompanhado de sua esposa. Relata que a algia percorre por toda a perna direita e a ferida mantêm-se
alterando sua coloração em região central da ferida para preto. Relatou ter apresentado êmese (2
episódios) no caminho para o Hospital e 1 episódio no atendimento de emergência. Nega conhecimento
de possíveis alergias medicamentosas. nega doenças preexistentes. Aferido SSVV mantendo-se febril
(38,9 ºC), Hipertenso (180x110 mmhg), normocárdico (98 bpm) e Eupineico (18 rpm). Realizado acesso
venoso em fossa cubital do MSD com abocath nº 20, em boa infusão. Realizado curativo oclusivo
compressivo conforme prescrição médica. Administrado medicação Tramadol 100mg diluído em SF
100ml, como primeira medicação conforme orientação médica, após punção venosa. Segue com
medicações de horário, e aos cuidados de enfermagem.
DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Relatório de Continuidade
Plantão diurno, das 07:00 ás 19:00 horas. Assumo paciente J. C S. de 58 anos, vítima de picada
de inseto (não conhecido). Apresentou-se consciente, orientado, porém pouco comunicativo,
pois, segundo ele, quando sente muita dor passa a ficar mais calado. Orientado a relatar todas as
dores á equipe de saúde, para que possa ser tratado. Às 10:00 horas realizado troca de curativo
oclusivo, em MID, não aplicada a compressão conforme mudança de prescrição e orientação
médica na presente data. Às 14:30 o paciente apresentou soroma na punção do MSD (fossa
cubital) após o banho, resultando em perda de acesso venoso. Realizado troca de punção venosa
para dorso da mão direita, utilizando um abocath nº 22, com boa infusão. Paciente recusou a
refeição do café da tarde, alegando falta de fome. Orientado quanto a necessidade da refeição
para ganho energético para melhoria de sua ferida. Realizado medicações conforme prescrição
médica, sem intercorrências. Paciente segue aos cuidados da equipe de enfermagem do plantão
noturno.
DICAS DE REGISTRO DE ENFERMAGEM

 Relatório de Alta:
Plantão diurno, das 07:00 ás 19:00. Paciente J. C. S. Recebe alta hospitalar ás 10:00
h, somente após a infusão da última dose do Antibiótico prescrito. Realizado
orientações de limpeza e cuidados com a ferida. Realizado orientações quanto aos
medicamentos da receita para casa. Realizado venóclise. Realizado a entrega dos
exames médicos nas mão do paciente no momento de sua saída, o mesmo guardou-
os em sua mala. Paciente segue para casa apresentando-se consciente, comunicativo
e deambulando sem auxílio, acompanhado de sua esposa e filho mais velho.