Data: _____/_____/_______

DISCIPLINA: Praticas de Enfermagem II

PROFESSORAS: Vanda Cristina dos Santos Passos.

ALUNO______________________________________________________________________________________
ENTREVISTA / EXAME FÍSICO: ________________________________________________________________

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

1a FASE: Levantamento de dados (Histórico de Enfermagem)

A- ENTREVISTA

I- IDENTIFICAÇÃO
Paciente:_____________________________________________________________________________________
Unidade:____________________________Leito:______________RG:___________________________________

Nome (iniciais):_________________ Sexo:__________Idade:____________ Estado civil:__________________

Nacionalidade:_____________________________ Naturalidade: ______________________________________
Religião:_________________________________Escolaridade: ______________________________________
No de Filhos:__________________Idade:______________________________________________________
Profissão:_____________________________________Ocupação:___________________________________
Endereço Residencial:__________________________________________Telefone:_____________________

II- INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA

1. Diagnóstico médico:______________________________________________________________________
2. Data da internação:_______________________________________________________________________
3. Motivo da internação:_____________________________________________________________________
4. Histórico da doença atual: (início e duração da queixa, descrever sinais e sintomas, tratamentos anteriores)
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5. Moléstias Pregressas: (doenças crônicas ou as que tenham deixado seqüelas) __________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Medicações em uso atualmente: (dosagem, via e freqüência, tempo de uso)____________________________

__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. Alergias:_______________________________________________________________________________

8. Antecedentes familiares: (estado de saúde de familiares próximos, se falecidos a causa da morte)__________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

III- PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO PACIENTE

1. Conhecimento sobre a doença atual e o seu tratamento:____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

2. Estado emocional do paciente frente à doença: (medos e preocupações)_______________________________

________________________________________________________________________________________

3. Problemas decorrentes da hospitalização: (situação profissional, econômica, atividade escolar e outros)._____

__________________________________________________________________________________________
IV- AMBIENTE E HÁBITOS DE SAÚDE

1. Condições de moradia: (tipo de construção, nº de cômodos, rede elétrica, fornecimento de água, destino do lixo, instalação
sanitária, individual ou coletiva, quintal, jardim, horta, presença de animais domésticos, insetos, roedores).
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Cuidado corporal: (banho, higiene do couro cabeludo e cabelos, oral, unhas: tipo, freqüência, horário,
tabus)___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. Sono e Repouso: (horas de sono diário, tipo, horário, hábitos relacionados, antes e após a doença e/ou
hospitalização)______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. Hábitos alimentares: (nº de refeições, consumo diário, apetite, preferências, intolerâncias, alergias,
tabus)___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5. Ingestão líquida/ hídrica: (tipo e volume diário) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. Eliminação vesical: (freqüência, volume, característica da urina, problemas relacionados à micção, uso de medicamentos, auto
cateterismo)._______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

7. Eliminação intestinal: (freqüência, característica das fezes, problemas relacionados à evacuação, uso de
medicamentos)______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

8. Ciclo menstrual: (características)____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

9. Sexualidade: (hábitos, cuidados preventivos e problemas relacionados)_______________________________

________________________________________________________________________________________

10. Recreação e lazer: (atividades de lazer, práticas esportivas, participação comunitária)___________________

________________________________________________________________________________________

11. Práticas religiosas: (hábitos, rituais)_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

12. Tabagismo, etilismo e drogas: (tipo, quantidade, freqüência) ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

13. Recursos de Saúde da comunidade que utiliza: (Posto de Saúde, hospital, convênio médico)._____________
________________________________________________________________________________________
 B- EXAME FÍSICO GERAL

I- SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso:_____________ Altura:_____________ IMC: ________________ : ____________________________

classificação

Temperatura (região):_____________________________ : ________________________________________

Classificação

Pressão Arterial:_____________________/_______________________ : _______________________________

sentado deitado classificação

Respiração:_____________ : ________________________________ / ________________________________

freqüência padrão/tipo característica

Pulso (região):_________ : _______________________ Pulso Apical:_________:________________________

freqüência características freqüência características

II- ASPECTO GERAL

1. Nível de consciência: estado de alerta. Se o paciente estiver alerta, avaliar a qualidade deste estado (estado mental). Se o paciente
não estiver alerta, verificar a estimulação dolorosa. _____________________________
________________________________________________________________________________________

2. Estado mental: (orientação no tempo e espaço; orientação quanto aos circundantes, orientação quanto ao que lhe é próprio;
adequação da linguagem e articulação da palavra)_________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. Estimulação dolorosa: intensidade progressiva e bilateral: (compressão de leito ungueal, compressão do cotovelo e compressão do
esterno) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. Estado emocional: (comportamento que reflete o estado emocional)__________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Expressão facial: (simetria, mímica facial, características próprias de uma doença) ______________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

6. Padrão da fala: (características da voz, articulação da palavra e formação da frase)_____________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. Locomoção: (condição, tipos de marcha)._______________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

8. Postura: (atitude do ponto de vista estático e dinâmico)____________________________________________

________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

9. Vestuário: adequação no uso de roupas (ambiente, clima, idade). ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
III- CONDIÇÕES DOS SEGMENTOS

1. Cabeça e pescoço

a) Crânio, couro cabeludo e cabelos: (integridade, forma, simetria, higiene, tipo de cabelo e sua distribuição)
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

b) Olhos: (expressão, integridade, uso de próteses, lentes corretivas, simetria, higiene, condições das pupilas, escleróticas,
conjuntivas e pálpebras, acuidade, campo visual, reação à luz, plástica: cirurgia estética e repa-
radora).________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

c) Nariz: (integridade, forma, simetria, mucosa, higiene, acuidade, secreção, septo, plástica: cirurgia estética e
reparadora).___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

d) Pavilhões auriculares e orelhas: (integridade, forma e implantação, simetria, higiene, acuidade, cerumem, pêlos, plástica: cirurgia
estética e reparadora)._________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

e) Boca e Faringe

- Lábios: (integridade, forma, simetria, higiene, umidade, coloração, plástica: cirurgia estética e reparadora).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

- Palato duro, palato mole, úvula, tonsilas: (características).______________________________________

______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

- Dentes: (nº de dentes, alinhamento, desgaste, higiene, uso de próteses/estado de conservação, implante)._
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
- Gengivas: (integridade, coloração, consistência, higiene, sensibilidade).___________________________
______________________________________________________________________________________

- Língua: parte anterior, posterior e sublingual: (integridade, tamanho, simetria, coloração, umidade, higiene, hálito, sensibilidade,
mobilidade).___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

f) Pescoço: (integridade, forma, simetria, higiene, mobilidade, veia jugular, linfonodos, tireóide).________
______________________________________________________________________________________
 2. Tronco

a) Tórax

- Pulmões: anterior e posterior: (integridade, forma, simetria, higiene, sensibilidade, elasticidade, expansibilidade, movimentos
respiratórios, ruídos respiratórios).___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- Coração: (pulsações jugular e carotídeo, focos cardíacos, ictus cordis, sopros e bulhas cardíacas).________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- Mamas: (integridade, tamanho, forma, simetria, higiene, sensibilidade, secreção, próteses, plástica: estética e
reparadora).____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

b) Abdome: (integridade, forma, simetria, higiene, cicatriz umbilical, ruídos hidroaéreos, sensibilidade, tur- gor da pele, aorta e
órgãos abdominais: estômago, intestino, bexiga, fígado, baço e rins).________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

c) Genitália e púbis: (integridade, simetria, distribuição de pêlos, higiene, desenvolvimento, prótese peniana)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

d) Ano-retal: (integridade, higiene).__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e) Coluna vertebral: (curvatura, sensibilidade, aparelhos). ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Membros

a) Membros superiores: (integridade, simetria, higiene, tipo de pele, turgor de pele, rede venosa, sensibilida-
de, mobilidade, motricidade, próteses)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

b) Membros inferiores: ( integridade, simetria, higiene, tipo de pele, mobilidade, motricidade, rede venosa,
deformidades, próteses)._____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Observação:
- Adornos: piercing, tatuagem, maquiagem definitiva (localização, tempo de
uso)_______________________________________________________________________________________________________
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 IV. OUTRAS INFORMAÇÕES

a) O que o paciente gostaria de saber relacionado a sua doença e hospitalização?_______________________

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______________________________________________________________________________________

b) Quais as condições que o paciente tem para se cuidar após a alta? (não é necessário completar)__________
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c) Impressões do entrevistador / examinador:__________________________________________________

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Data Assinatura do entrevistador / examinador