FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM,

BIOSSEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHADOR

BASES TECNOLÓGICAS
QUALIS CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL
ENFª LARISSA MACHADO
Sistematização da Assistência de
Enfermagem - SAE
O que é SAE? O que é Processo de Enfermagem?

SAE: A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é uma ferramenta que

fornece subsídios para a organização da assistência e a gerência do cuidado. Um dos
grandes pilares da SAE é o processo de enfermagem (PE), um método que incorpora
características da teoria de enfermagem utilizada pela instituição.

Resolução COFEN nº 358/2009

****Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Art. 2º O Processo de Enfermagem
Enfermagem e a implementação do Processo de organiza-se em cinco etapas inter-
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em relacionadas, interdependentes e
que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. recorrentes:
A principal função da SAE é colaborar com a organização, análise e
interpretação de dados clínicos, o que reflete na redução de
complicações que possam acometer o paciente internado, melhorando a
adaptação de pessoas ao tratamento e, consequentemente, acelerando
a recuperação do enfermo.
Elementos da SAE
A SAE, como organizadora do trabalho da enfermagem no que diz respeito ao método,
pessoal e instrumentos, é composta por diferentes elementos interrelacionados que
favorecem a organização do cuidado, tais como: normas, rotinas, protocolos,
procedimentos operacionais padrão, fluxogramas, sistemas de informação,
dimensionamento de pessoal, educação permanente, processo de enfermagem, entre
outros (MASSAROLI; MARTINI; MASSAROLI, 2014; TANNURE; PINHEIRO, 2019).
O processo de enfermagem, por sua vez, orienta o cuidado profissional de
enfermagem organizado em cinco etapas inter-relacionadas:
 1º Investigação – Coleta de Dados

(ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de
métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família
ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.

A investigação (anamnese e exame físico) é a primeira

fase do processo de enfermagem, ou seja, é o primeiro
passo para a determinação do estado de saúde do
paciente.
Sinais e sintomas
 COLETA DE DADOS

Exame físico Entrevista

(Dados (Dados
Objetivos) Subjetivos)
A entrevista – Um dos procedimentos iniciais do atendimento – é o recurso utilizado para
obtenção de dados necessários ao tratamento, tais como motivo que levou o paciente a buscar
ajuda, seus hábitos e práticas de saúde, a história da doença atual, de doenças anteriores, nesta
etapa as informações consideradas relevantes para a elaboração do plano assistencial de
enfermagem e tratamento devem ser registradas no prontuário.
O exame físico inicial, é realizado nos
primeiros contatos com o paciente, sendo
reavaliado diariamente, e em algumas
situações, várias vezes ao dia, é realizado
uma avaliação minuciosa de todas as partes
do corpo e a verificação de sinais vitais e
outras medidas, peso, altura.
 2º Diagnóstico de Enfermagem

Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de
decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da
pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a
base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

A base da construção do diagnóstico de enfermagem é um junção

de raciocínio clínico e pensamento crítico, uma compreensão sobre
esses dois pontos é fundamental para garantir que os diagnósticos
reflitam de maneira fidedigna os problemas reais e potenciais do
paciente.
3º Planejamento de Enfermagem

Fase do processo na qual o enfermeiro

identifica as intervenções necessárias para que
aquele paciente alcance resultados esperados.
As intervenções planejadas buscam prevenir,
intervir ou resolver os problemas apontados nos
diagnósticos de enfermagem.
 4º Implementação

A etapa de implementação consiste na realização das

ações determinadas pelo planejamento de
enfermagem. Aqui, entram tanto a administração de
medicamento quanto o auxílio com cuidados pessoais,
a análise de sinais vitais, entre outras intervenções.
 5º Avaliação de Enfermagem

Após uma investigação abrangente para avaliar se os resultados esperados foram

alcançados ou se surgiram novos problemas. A partir desse levantamento, a enfermeira
deve decidir se modifica, mantém ou encerra o plano de cuidados, ou ainda, se realiza
investigação contínua até a alta da paciente.

Consiste na ação de acompanhar as respostas do cliente aos

cuidados prescritos, por meio de anotações no prontuários ou nos
locais próprios, da observação direta da resposta do cliente à terapia
proposta, bem como do relato do cliente
 Taxonomia e Sistemas de Classificação
São conhecimentos estruturados nos quais os elementos são organizados em grupos
ou classes com bases em suas semelhanças.
NIC – Nursing Intervention Classification (Classificação de intervenções de enfermagem);

NOC – Nursing Outcomes Classification (Classificação de Resultados de Enfermagem);

NANDA – North American Nursing Diagnosis Association (Diagnóstico de Enfermagem).

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: permite uma linguagem científica unificada, no âmbito
mundial;

CIPESC - Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva: prática assistencial, gerencial e
de investigação. É um instrumental pedagógico para a formação e qualificação de enfermeiros comprometidos com o
SUS.
 Evolução de Enfermagem
O método SOAP, foi criado pelo Dr. Lawrence (“Larry”) Weed em 1966, é um método de
anotação utilizado como método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário,
padronizando os registros com fases sequenciadas.
SOAP X Processo de Enfermagem X CIPE
SOAP
É um acrônimo utilizado no prontuário orientado por problemas e evidências para registro da evolução
dos problemas das pessoas atendidas na sua prática médica diária. Cada letra refere-se a um tipo de
informação:
SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo
atendida. Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese,
problema(s) apresentado(s).
OBJETIVO: Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico
e/ou resultados dos exames complementares.
 SOAP

AVALIAÇÃO: Aqui fica algo similar ao Hipóteses Diagnósticas quando comparamos ao modelo tradicional
de registro, só que neste método de registro, este é o espaço para incluímos o(s) problema(s)
evidenciado(s) na consulta relacionando-o(s) com sua resolução ou não (diabetes descompensada,
hipertensão arterial controlada, etc.). Caso não haja elementos para elaborar um diagnóstico preciso
durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas mais pertinente para sua
linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia, febre isolada há três dias, etc.). Deve o médico optar por não
registrar hipóteses diagnósticas neste item do S.O.A.P
SOAP
PLANO: A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrar-se neste item; medicações
prescritas, solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e
pendências para o próximo atendimento, ou seja, um plano de ação para o seu paciente. Este método
permite que você possa ordenar as informações do atendimento em uma sequência lógica para rápida
consulta quando necessário, inclusive no próximo encontro com o paciente, quando o médico pode
questionar se o mesmo colocou em prática o plano proposto no último item do registro, o “P”, como uso de
fármacos prescritos ou realização de exames solicitados.
 Resolução Cofen nº 358/2009 – SAE

Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:

a)um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de Enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um
dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de Enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de Enfermagem realizadas.
 Resolução Cofen nº 429/2012

Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos
próprios da Enfermagem.
Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do
paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de tradicional (papel)/prontuário
físico ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos
processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.
Registro de Enfermagem
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM - RES. COFEN Nº 429/2012

Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros

documentos próprios da Enfermagem.

Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do

paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel)
ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos
processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da
assistência.