Apostila PJ Semiotécnica 2020

Semiotécnica em Enfermagem
Etec Parque da Juventude
Material de Apoio
REVISADA –Agosto 2020

Elaborado por: Prof. Alex Gonçalves, Prof. Maria Mercedes V. Cofiel, Prof. Valéria Marques Reigada
Atualizada: agosto 2020
Prof. Maria Mercedes Cofiel
Atualizado: janeiro de 2017 Atualizado: junho de 2016 Revisado: julho 2015

Prof. Valéria Marques Reigada Prof. Maria Mercedes Coffiel Prof. Valéria Marques Reigada
Prof. Valéria Marques Reigada
Revisado: julho 2014
Prof. Laurelena Corá Martins
1ºImpressão, janeiro 2014
1
Sumário
ATENÇÃO A SAÚDE............................................................................................................................................... 04
CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS............................................................................................................................05
PRONTUÁRIO DO PACIENTE..................................................................................................................................06
UNIDADE DO PACIENTE.........................................................................................................................................07
PACIENTE INTERNADO:
ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA......................................................................................................................08
REGISTRO DE ENFERMAGEM................................................................................................................................11
ASSEPSIA...............................................................................................................................................................12
LAVAGEM DAS MÃOS...........................................................................................................................................13
HIGIENIZAÇÃO COM PREPARAÇÕES ALCOOLICAS................................................................................................15
USO DE LUVAS PROCEDIMENTO E ESTEREIS.........................................................................................................16
ARRUMAÇÃO DE CAMA .......................................................................................................................................18
LIMPEZA DE UNIDADE...........................................................................................................................................23
HIGIENE CORPORAL..............................................................................................................................................25
HIGIENE ORAL.......................................................................................................................................................29
HIGIENE DOS CABELOS.........................................................................................................................................31
POSICIONAMENTO DE PACIENTE.........................................................................................................................33
APLICAÇÃO TERMICAS.........................................................................................................................................37
CONTROLE DE SINAIS VITAIS................................................................................................................................40
TEMPERATURA....................................................................................................................................................40
PULSO, FREQUENCIA CARDÍACA..........................................................................................................................45
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA................................................................................................................................46
PRESSÃO ARTERIAL..............................................................................................................................................48
OXIGÊNIOTERAPIA...............................................................................................................................................50
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS................................................................................................................................51
PUNÇÃO VENOSA..................................................................................................................................................52
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SONDA GÁSTRICA.................................................................................................................................................60
ALIMENTAÇÃO DO PACIENTE...............................................................................................................................63
GASTROSTOMIA, JEJUNOSTOMIA.........................................................................................................................65
CATETERISMO VESICAL.........................................................................................................................................66
CURATIVO.............................................................................................................................................................70
LESÃO POR PRESSÃO............................................................................................................................................71
TIPOS DE CURATIVO.............................................................................................................................................75
PRINCIPIOS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS........................................................................................78
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
VIA ORAL E SUB LINGUAL......................................................................................................................................80
VIA RETAL..............................................................................................................................................................81
VIA TÓPICA............................................................................................................................................................82
VIPARENTERAL......................................................................................................................................................84
LOCAIS DE APLICAÇÃO E VOLUME........................................................................................................................87
ACESSO VENOSO - CENTRAL, PERIFÉRICO..............................................................................................................89
RECOMENDAÇÕES SOBR A SEGURANÇA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS.....................91
RESTRIÇÃO MECÂNICA..........................................................................................................................................92
ASSISTENCIA ENFERMAGEM AO PACIENTE AGONIZANTE....................................................................................94
PRINCIPAIS ASPECTOS SOBRE A MORTE...............................................................................................................95
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO CORPO PÓS MORTE.....................................................................................96
BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................................................98
3
SEMIOTÉCNICA
Semiotécnica é um campo de estudo onde estão inseridas as mais diversas técnicas
realizadas pelo enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem.
Procedimentos como: realização de curativos, sondagens vesical e gástrica, preparo
dos mais diversos tipos de cama, aspiração entre outras. A fundamentação científica
na aplicação de cada técnica é muito importante, inclusive para noções de controle de
infecções. Por esse motivo a enfermagem baseia suas ações e evidências, sendo
embasadas suas ações em conhecimento científico.
Ao final deste componente curricular o aluno deverá ser capaz de realizar
procedimento técnicos e relatórios pertinentes as bases tecnológicas tratadas.
Atenção à saúde
Para ter um nível de saúde, é necessário ter acesso a condições sócio-
econômicoculturais, e acesso aos serviços de saúde. Há necessidade de promoção da
saúde, e assistência a comunidade, através dos serviços de saúde. SUS -> Sistema único
de saúde: Trabalha com ações nas esferas, municipais, estaduais e federais, com uma
rede regionalizada e hierarquizada, E foi possível graças a políticas de saúde pública
feitas no Brasil a partir da década de 80.
Rede de atendimento
Atenção Primária: Unidades básicas de saúde, pronto atendimento, ambulatórios.

Atenção secundária: Hospital geral, ambulatório de especialidades.
Atenção terciária: hospitais especializados, hospitais universitários.
4
HOSPITAL: segundo a OMS hospital é elemento de uma organização que consiste em

assegurar assistência médica hospitalar, curativa e preventiva a população, que se
estende até a família, também é Centro de pesquisa biossocial. Suas funções são:
Curativa, Prevenção, Educação, Pesquisa e Reabilitação.
Classificação dos hospitais:

Quanto à especialidade,
GERAL: destinado a internar clientes de várias especialidades.
ESPECIALIZADO: destinado a internar clientes predominantemente
de uma especialidade.
Quanto ao controle administrativo,

FILANTRÓPICO: 60% dos seus leitos são destinados ao SUS, os membros da diretoria não
recebem gratificações.
PÚBLICOS: mantidos com verbas federias, estaduais e municipais.
BENEFICIENTES: mantido por doações e contribuições particulares.
PRIVADOS: mantido por convênios e particulares, com fins lucrativos.
Quanto à capacidade,
PEQUENO PORTE: 24 a 49 leitos.
MÉDIO PORTE: 50 a 149 leitos.
GRANDE PORTE: 150 a 500 leitos.
ESPECIAL OU EXTRA: acima de 500 leitos.
Quanto à construção,
MONOBLOCO: edifício com um ou mais andares.
PAVILHONAR: pavilhão e construção térrea.
5
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
As informações do paciente, geradas durante seu período
de internação, constituirão documento denominado
prontuário – o qual, segundo o Conselho federal de
medicina (Resolução nº 1.331/89), consiste em um
conjunto de documentos padronizados e ordenados,
provenientes de várias fontes, destinado ao registro dos
cuidados dos profissionais prestados ao paciente. O
Prontuário do Paciente é um documento que a instituição deverá manter por até 20
anos, após o atendimento do paciente.
Composição do prontuário:
Dados Cadastrais: informações como NOME COMPLETO, endereço, bairro, telefone
de contato (fixo e celular) com o nome dos contatos, número de RG, CIC, para
pacientes SUS, cartão SUS n°; para Convênios n° do associado validade, plano do
convênio, cobertura, autorização para internação e procedimentos cobertos pelo
convênio.
Termo de Responsabilidade: que deverá ser assinado pelo próprio paciente ou
responsável pela internação.
Prescrição Médica, Evolução Médica: deverá constar prescrição médica diária, bem
como evolução clínica realizada pelo médico após a visita com exame físico e clínico
do paciente, deverá constar a HD:
Inter consultas: Consultas e procedimentos realizados por outros profissionais.
Cirurgias: que devem conter todos os impressos relacionados à cirurgia do paciente,
como: SAEP, avaliação pré-anestésica, relatório de cirurgia e etc.
Impresso para registro de Sinais Vitais: e controles de infusões e drenagens quando
necessário, balanço hídrico, glicemia capilar e etc. Exames: laboratoriais, de imagem,
quando solicitados.
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SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem: realizado pelo Enfermeiro após o exame físico, para
avaliar e realizar julgamento clínico das necessidades de intervenções do paciente.
Prescrição de Enfermagem: que deverão constar as intervenções de enfermagem a
serem prestadas ao paciente. Devendo ser realizada pelo Enfermeiro responsável pela
unidade.
Evolução de Enfermagem: realizada pelo enfermeiro a cada 24hs e registros da
assistência prestada pela equipe de enfermagem / Auxiliares e técnicos de
enfermagem durante as 24 horas diárias de assistência ao paciente.
UNIDADE DO PACIENTE
Esta unidade é o espaço físico hospitalar onde o paciente permanece a maior parte
do tempo durante seu período de internação. É basicamente composta por:
- Cama hospitalar
- colchão – impermeável (revestimento lavável)
- travesseiro - impermeável (revestimento lavável)
- mesa de cabeceira (criado mudo);
- escadinha de dois degraus
- cadeira (simples destinada ao paciente ou acompanhante / 01
por leito)
- mesa de refeição - suporte de soro.
Na cabeceira do paciente deverá conter régua de gases:

- rede de oxigênio com fluxômetro – verde
- rede de ar comprimido com fluxômetro – amarelo
- rede de vácuo – com manômetro – cinza
- luz de cabeceira
- campainha, com ponto para desligar na cabeceira.
A unidade do paciente, seja ambiente individualizado (quarto) ou espaço coletivo

(enfermarias), deve proporcionar-lhe completa segurança e bem-estar. Nesse sentido,
lembramos que o estado de conservação do teto, piso e paredes, instalação elétrica e
hidráulica, disposição do mobiliário e os espaços para movimentação do paciente, da
equipe e dos equipamentos são aspectos importantes a ser considerados. Outra
7
questão é a influência do ambiente e dos fatores estéticos sobre o estado emocional

e o humor das pessoas. Decoração atraente, teto e paredes com cores agradáveis,
iluminação adequada, ambiente arejado, calmo e silencioso, proporcionam maior
aconchego às pessoas, especialmente os doentes.
PACIENTE INTERNADO:
ADMISSÃO, TRANSFERÊNCIA E ALTA
ADMISSÃO: procedimento realizado quando o paciente chega à unidade de internação.
Material necessário para admissão do paciente:
• Prontuário do paciente
• Estetoscópio, esfigmomanômetro,
• Balança (posto de enfermagem)
• Relógio com ponteiro de segundos
• Termômetro, algodão com álcool a 70%;
• Caneta azul, vermelha, caderneta para anotações.
Roteiro para Admissão do paciente:
1. Receber o paciente prontamente e encaminha-lo ao quarto, acomodá-lo;
2. Apresentar-se; apresentar a unidade, espaço físico.
3. Orientar sobre as rotinas da unidade, horários de visita, horário das refeições,
horários de visitas médica, nome da enfermeira/o responsável pela unidade e
pelo horário do momento;
4. Colher dados sobre o histórico do paciente: sobre o motivo da internação,
sintomas apresentados no momento;
5. Verifique se é portador de doenças como Diabetes, Hipertensão, e se faz uso
contínuo de medicamentos,
6. Verifique se é alérgico a medicamentos ou soluções;
7. Verifique o uso de próteses;
8. Verifique a presença de objetos de valor, anéis, pulseiras, relógios, carteira com
valores em dinheiro, cartões, se possível informe que estes pertencem devem
ficar com familiares, caso não haja familiares, fazer relação dos objetos e
encaminhar para cofre no hospital, conforme rotina da instituição. OBS.: NESTA
8
OCORRÊNCIA DOCUMENTAR NO PRONTUÁRIO O DESTINO DOS OBJETOS PARA

O COFRE E ANEXAR CÓPIA DO ENCAMINHAMENTO DEVIDAMENTE ASSINADO
PELO SETOR QUE GUARDARÁ O MATERIAL.
9. Oriente o paciente a ir ao banho. Oferecer roupas se for rotina da unidade.
10. Registrar informações colhidas no prontuário do paciente; nas anotações de
enfermagem / Prescrição de Enfermagem.
11. Comunicar o SND sobre a admissão informando a dieta que o paciente deverá
receber conforme P.M.;
12. Inicie a execução da prescrição médica e de enfermagem.
TRASNFERÊNCIA: procedimento realizado quando o paciente é encaminhado para

outro setor ou serviço a fim de atender as suas demandas. E ela se dá por motivos de:
necessidade de limpeza do quarto, encaminhamento para outra clínica, ou
necessidade de mudança para outro hospital.
Roteiro para executar a Transferência de uma unidade á outra no mesmo hospital:

1. Verifique se há registro sobre a transferência no prontuário, equipe médica ou
/ enfermeiro;
2. Verifique se a unidade que receberá o paciente já está preparada (contato
telefônico);
3. Informe o paciente (s/n) da transferência;
4. Junte os pertences do paciente acomode-os, para serem levados juntos com o
paciente;
5. Registre no prontuário a transferência, encaminhe o paciente junto com o
prontuário;
6. Verifique a necessidade de levar medicamento e descartáveis já
disponibilizados para o paciente pelo serviço de farmácia;
7. Encaminhe o paciente para a outra unidade;
8. Passe informações sobre o paciente para a equipe que está recebendo o
paciente;
9. Deixe-o em posição confortável.
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Transferência de um hospital para outro hospital:

O paciente não será encaminhado com prontuário, somente com o resumo da
internação preenchido pela equipe médica, o motivo de
encaminhamento/transferência, e resultados de exames de imagem (se houver), o
prontuário e exames ficam no hospital de origem. Deverá se ter atenção que nestes
casos o transporte é realizado de ambulância compatível com a clínica do paciente,
mas é necessário que junto com o acompanhante e o paciente, esteja presente um
funcionário da instituição que o paciente estava. Caso paciente for grave ou UTI,
deverá além da enfermagem um médico para acompanhar o transporte.
Na saída do paciente, registrar horário de saída no prontuário e quem foi o funcionário
que o encaminhou.
ALTA HOSPITALAR:
O período de internação do paciente finaliza-se com a alta hospitalar decorrente da
melhora em seu estado de saúde, ou por motivo de óbito. Entretanto a alta pode se
dar por motivos tais como: a pedido do paciente ou de seu responsável ou na
ocorrência da recusa de continuidade do tratamento, mesmo
após as orientações quanto aos riscos, direitos e deveres
frente à terapêutica proporcionada pela equipe.
Todas deverão ser registradas no prontuário incluindo o

horário de saída do paciente da unidade de internação,
recebendo as orientações sobre retorno medicamentos, e
encaminhamentos se houver.
Roteiro para Alta do paciente:
1. Verifique se a alta está assinada pelo médico
2. Orientações sobre a alta médica / enfermeiro;
3. Comunicar-se com Serviço Social/ para informar familiares da alta do paciente;
4. Aguarde os familiares chegarem para levar o paciente;
5. Registre a hora de encaminhamento da alta, no prontuário do paciente;
6. Acompanhe o paciente até a saída do hospital, de cadeira de rodas,
7. Comunique o SND e o Serviço de Limpeza, após a saída do paciente;
8. O paciente só poderá sair do hospital acompanhado por familiares ou amigos.
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REGISTROS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Os registros devem ser efetuados pela equipe enfermagem:

enfermeiro, técnico, auxiliar e enfermeiro. A anotação tem a
finalidade de fornecer informações sobre assistência prestada,
assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e
garantir a continuidade das informações e evolução clínica do
paciente.
As notações no prontuário nos servem como:
 Como fonte e ensino pesquisa, servindo para auditoria, avaliação dos cuidados,
questões legais.
 Necessidade de conhecimento dos deveres por parte os profissionais de
enfermagem.
 Esta documentação assegura direito constitucional do paciente, decisão sobre
sua vida e autonomia, reforçado ela lei estadual de São Paulo nº 10.241/99,
mais conhecida por Lei Covas.
Essas informações devem ser:
 Corretas;  Atender às Legislações vigentes;
 Organizadas;  Garantir a continuidade
da assistência;
 Seguras;
 Segurança do paciente;
 Pontuais;
 Segurança dos profissionais;
 Cronológicas;
 Ensino e Pesquisa;  Auditoria.
 Completas;
 Disponíveis;
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O registro incorreto:
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou
criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano
ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo.
Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como
meio de prova.
A Resolução COFEN 311/07 dos deveres:
Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias
para assegurar a continuidade da assistência.
Das proibições:
Art. 2 - Assinar as anotações de enfermagem que não executou, bem como permitir
que suas ações sejam assinadas por outro.
Art. 80 - Delegar suas atividades privativas outro membro da equipe de
enfermagem ou de saúde.
Todas as anotações devem conter: assinatura e identificação do profissional (carimbo)

ao final de cada registro; Conter observações efetuadas, cuidados prestados,
padronizados, e específicos; constar das respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; devem
priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma.
Todas as anotações NÃO devem conter: rasuras, linhas em branco ou espaços; Não
conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.). Obs.:
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura
ASSEPISA
Segundo o Ministério da Saúde “assepsia é o processo pelo qual se consegue afastar
os germes patogênicos de determinado local ou objeto”, portanto, para diminuir os
riscos de uma infecção é fundamental a aplicação de técnicas de assepsia médica e
cirúrgica por todos os que atuam no ambiente hospitalar”.
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Assepsia cirúrgica
Consiste no manuseio e processamento do material, com técnica asséptica, evitando
a contaminação do material.
Assepsia cirúrgica, o material é esterilizado, livre de microrganismos.
Assepsia médica
Utilização de técnicas que visam redução de micro-organismos patogênicos e a
diminuição do risco de transmissão de pessoa a pessoa.
É utilizada em qualquer atividade que envolva o paciente e o meio ambiente.
Recomendações
Lavar as mãos antes de iniciar o procedimento,

• Limpar superfícies conforme recomendação da instituição (álcool 70%);
• Utilizar antissépticos, recomendados.
• Realizar desinfecção de utensílios do paciente, (comadre, bacia, papagaio)
• Realizar limpeza concorrente e terminal quando necessário.
LAVAGEM DAS MÃOS
No dia a dia do nosso trabalho executamos grande variedade de procedimentos,

muitos deles repetidas vezes. Em geral, a importância que lhes é conferida associa-se
ao grau de complexidade, à tecnologia envolvida, à capacidade de provocar danos ou
complicações ao paciente à frequência de realização. A pouca adesão dos profissionais
da área de saúde à prática de lavagem das mãos reflete em parte essa situação, pois é
um procedimento simples comum na esfera social como hábito de higiene, o que
certamente não lhe confere o valor e o status de alta tecnologia. Muitas são as
justificativas usadas pela equipe para não a fazê-lo, como dentre outras: falta de pias
e detergentes adequados, sobrecarga de serviço, situações de emergência. Em
contrapartida os especialistas são unanimes em afirmar que este é um dos
procedimentos mais significativos para prevenção e o controle da infecção hospitalar.
Quando lavar as mãos:
 No início e no fim do turno de trabalho.

• Antes de preparar medicação,
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• Antes e após o uso de luvas,

• De utilizar o banheiro,
• Antes e depois de contato com pacientes,
• Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as luvas tenham
sido usadas,
• Antes e depois de manusear cateteres vasculares, sonda vesical, tubo
orotraqueal e outros dispositivos,
• Após o contato direto com secreções e matéria orgânica,
• Após o contato com superfícies e artigos contaminados,
• Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente,
• Quando as mãos forem contaminadas, em caso de acidente,
• Após coçar ou assuar nariz, pentear os cabelos, cobrir a boca para espirrar,
manusear dinheiro,
• Antes de comer, beber, manusear alimentos e fumar,
• Após manusear quaisquer resíduos,
• Ao término de cada tarefa,
• Ao término da jornada de trabalho.
Procedimento de lavagem de mãos

1. Retirar anéis, relógios e pulseiras.
2. Abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar-se a pia.
3. Colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. O sabão deve ser de
preferência, líquido e hipoalérgico.
4. Ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos.
5. Friccionar a palma.
6. O dorso das mãos.
7. Os espaços interdigitais.
8. Articulações.
9. Polegar e extremidades dos dedos.
10. Os antebraços devem ser cuidadosamente lavados por 15 segundos.
11. Enxaguar os antebraços e as mãos em água corrente, retirando totalmente o
resíduo do sabão.
12. Enxugar as mãos com papel toalha.
13. Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha,
ou ainda sem nenhum toque se a torneira for fotoelétrica. NUNCA USE AS
MÃOS.
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* O uso de luvas de procedimento não substitui a lavagem das

mãos
Higienização das mãos com preparações alcoólicas
A recomendação de higienizar as mãos com preparações alcoólicas, não substitui a

lavagem das mãos, mas pode ser realizada sempre que necessário e não houver
possibilidade de realizar a lavagem das mãos com água e sabão,
Acesse o vídeo disponível em: https://youtu.be/X8blWWJrdwU
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USO E LUVAS DE PROCEDIMENTO E LUVAS ESTÉREIS
Outra barreira utilizada para o controle da disseminação de microrganismos no

ambiente hospitalar são as luvas, esterilizadas ou não, indicadas para proteger o
paciente e o profissional de contaminação.
As luvas esterilizadas, denominadas luvas cirúrgicas, são indicadas para a
realização de procedimentos invasivos ou manipulação de material estéril,
impedindo a deposição de microrganismos no local. Exemplo: cirurgias, suturas,
curativos, cateterismo vesical, dentre outros.
Imagem disponível: www.gooogle.com.br/imagens
As luvas de procedimento são limpas, porém não esterilizadas e seu uso é indicado
para proteger o profissional durante a manipulação de material, contato com
superfícies contaminadas ou durante a execução de procedimentos com risco de
exposição a sangue, fluídos corpóreos e secreções. Não há nenhum cuidado
especial para calça-las, porém devem ser removidas da mesma maneira que a
outra.
16
Antes de qualquer coisa, ressalta-se

que a luva deve ter um ajuste
adequado, cuja numeração
corresponda ao tamanho da mão.
Abra o pacote de
luvas posicionando a
abertura do envelope para cima
e o punho em sua direção. Toque
somente na parte externa do
pacote, mantendo estéreis a luva e
a área interna do pacote.
Segure a luva pela dobra do punho,

pois é a parte que irá aderir a pele
ao calçá-la, única face que pode ser
tocada com a mão não enluvada,
desta forma, sua parte externa se
mantém estéril.
Para pegar a outra luva, introduza

os dedos da mão enluvada sob a
dobra do punho e calce-a,
ajustando-a pela face externa.
Calçando a luva, mantendo

distância dos mobiliários e as mãos
em nível mais elevado, evitando a
contaminação externa da mesma.
Após o uso, as luvas estão

contaminadas. Durante sua retirada
a face externa não deve tocar a pele. Par que isso não ocorra, puxe a primeira luva em
direção aos dedos, segurando-a na altura do punho com a mão enluvada, em seguida
remova a segunda luva, segurando-a pela parte interna do punho e puxando-a em
direção dos dedos. Esta face deverá ser mantida voltada para dentro para evitar auto
contaminação e infecção hospitalar.
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ARRUMAÇAO DE CAMA
O leito é fator indispensável no conforto e repouso do paciente, sendo essencial na

manutenção e recuperação da saúde. A técnica de arrumação proporciona conforto
e segurança ao paciente, assim como torna mais rápido e menos cansativo o trabalho
da enfermagem.
 Tipos arrumação de cama

1 Cama Fechada
2 Cama aberta
3 Cama aberta com paciente
4 Cama de operado
Recomendações:
- Abra as janelas antes de iniciar o trabalho;
- Lençóis devem ser limpos, secos, sem pregas e sem rugas;
- Não deixar migalhas de pão, fios de cabelo etc. nos lençóis a serem reusados;
- Limpar o colchão, quando necessário, e deixar o estrado na posição horizontal;
- Na arrastar as roupas de cama no chão;
- Evite o contato das roupas de cama e peças do mobiliário da unidade do
paciente com o uniforme;
- O cobertor é optativo;
- Não sacudir as roupas de cama;
- Não alisar as roupas de cama, mas ajeitá-las puxando pelas pontas;
- Organizar as roupas na cadeira na ordem de sua utilização;
- Ao levar o lençol para a cama, estendê-lo sobre o centro do colchão, ou seja, a
dobra deverá corresponder ao meio da cama;
- A ourela dos lençóis deve ficar na parte da cabeceira da cama;
- O lençol móvel deverá ficar com as costuras das bainhas voltadas para os pés
da cama;
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- A abertura da fronha deverá ficar do lado oposta à porta de entrada;

- Fazer uso de mecânica corporal;
- Lavar ou fazer a antissepsia das mãos após a arrumação de cama;
- Arrumação realizada por uma pessoa deverá ser feita de um lado da cama e
depois o outro, a fim de economizar tempo e movimentos;
- O hamper improvisado com colcha deverá ser feito na parte dos pés da cama e
não se coloca roupa de outros pacientes, a fim de evitar a contaminação; -
Evitar que a roupa caia no chão, evitar contaminação.
Recomendações para procedimento realizado por duas pessoas

• Cada pessoa deve se posicionar de cada lado da cama;
• Proceder com movimentos coordenados e com cada pessoa realizando
no seu lado correspondente;
Procedimento Arrumação de Cama em Unidades Hospitalares

 Reunir o material necessário:
• 2 lençóis,
• 1 lençol móvel,
• 1 colcha,
• 1 fronha, 1 cobertor, (optativo),
• 1 impermeável (optativo).
Cama Fechada:
Preparada duas horas após a limpeza terminal ou no momento da internação do
paciente.
 Colocar a cadeira aos pés da cama, no assento o travesseiro e a fronha;
 Dispor a roupa de cama no encosto da cadeira, observando a ordem: colcha,
cobertor, lençol de cima. Lençol móvel, impermeável, e lençol de baixo;
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 Dispor o lençol de baixo, no meio do colchão sentido longitudinal e

transversal da cama, dobrar o lençol sob o colchão na cabeceira e fazendo o
canto da cabeceira e pés nos pés da cama;
 Estender o impermeável e o lençol móvel e prendê-los sob o colchão em todo
comprimento da cama;
 Colocar o lençol de cima, deixando a barra junto ao colchão na cabeceira da
cama;
 Colocar o cobertor a 10 cm abaixo da cabeceira (ou realizar prega de
conforto);Estender a colcha sobre o cobertor e fazer a vira do lençol
de cima sobre a colcha;
 Pôr a fronha no travesseiro, colocando-o de encosto à cabeceira da cama;
 Prender a roupa de cama sob o colchão nos pés da cama prender o canto e
deixar solto os lados;
 Endireitar a cadeira
 Passar para o outro lado da cama, estender as peças de roupas e dobrá-las
lateralmente e completar a cama seguindo a ordem de colocação das roupas;
 Deixar a unidade em ordem com o mobiliário em alinhamento.
Cama Aberta:
Preparada diariamente durante a permanência do paciente na unidade, Material
utilizando é o mesmo da cama fechada.
 Colocar a cadeira aos pés da cama, no assento o travesseiro e a fronha;
 Dispor a roupa de cama no encosto da cadeira, observando a ordem: colcha,
cobertor, lençol de cima. Lençol móvel, impermeável, e lençol de baixo;
20
 Dispor o lençol de baixo, no meio do colchão sentido longitudinal e

transversal da cama, dobrar o lençol sob o colchão na cabeceira e fazendo o
canto da cabeceira e pés nos pés da cama;
 Estender o impermeável e o lençol móvel e prendê-los sob o colchão em todo
comprimento da cama;
 Colocar o lençol de cima, deixando a barra junto ao colchão na cabeceira da
cama;
 Colocar o cobertor a 10 cm abaixo da cabeceira (ou realizar prega de
conforto);
 Estender a colcha sobre o cobertor e fazer a vira do lençol de cima sobre a
colcha;
 Por a fronha no travesseiro, colocando-o de encosto à cabeceira da cama;
prender a roupa de cama sob o colchão nos pés da cama prender o canto e
deixar soltos os lados;
 Endireitar a cadeira
 Passar para o outro lado da cama, estender as peças de roupas e dobrá-las
lateralmente e completar a cama seguindo a ordem de colocação das roupas;
 Deixando dobra de abertura na roupa de cama na cabeceira, para
comodidade do paciente ao e se deitar.
Cama Aberta com Paciente Acamado:

Quando o doente está acamado e não pode locomover-se.
Oriente o paciente antes de iniciar o procedimento.
 Solte as roupas de cama; retire o cobertor e coloque-o junto às roupas de

cama limpas na cadeira. Deixando o paciente coberto apenas com o lençol
de cima, exceto se estiver frio;
21
 Peça a colaboração do paciente virando-o para o lado oposto à cadeira com

a roupa de cama;
 Dobre as peças de cama de tal forma a deixar exposta a metade do colchão;
 Estenda as roupas limpas seguindo a sequência; lençol de baixo,
impermeável, lençol móvel.
 Virar o paciente para o lado limpo, retirar o lençol de cima enquanto
cobrimos o paciente com o limpo; retiramos o lençol móvel e debaixo e
colocá-lo no hamper. Completar a arrumação da cama;
 Ao final, fazer a limpeza concorrente e deixar a campainha próxima ao
cliente.
Cama de Operado:
Preparada para receber paciente submetido à cirurgia, exame sob anestesia ou
paciente que chegará ao leito em maca. Material é o mesmo da cama fechada
acrescido de um lençol para a cabeceira.
 Retirar as roupas de cama usadas e colocá-las no hamper;

 Dobre a roupa limpa e coloque na cadeira em ordem de uso;
 Coloque o lençol de baixo, o impermeável, o lençol móvel e prenda-os sob o
colchão.
 Lençol de cima, cobertor, colcha, dobrar a vira do lençol sobre a colcha, após
dobrar a parte da cabeceira e dos pés; não se recomenda deixar enrolada a
roupa lateralmente essas roupas, pois propicia a sua contaminação.
 Deixar o travesseiro preso à grade da cama ou sobre a cadeira.
22
LIMPEZA DE UNIDADE
A limpeza e organização da unidade do cliente/paciente fornece uma boa impressão,

conforto, segurança, bem-estar ao paciente e seus familiares; diminui o risco de
infecção, através da diminuição de micro-organismo e sujidade existente no ambiente
hospitalar. É responsabilidade da enfermagem, supervisionar as condições de limpeza e
perfeito funcionamento de todos os componentes da unidade tais como: mobiliário,
piso, condução de energia elétrica, funcionamento de aparelhos, régua de gases: rede
de O², ar comprimido, vácuo.
Régua de Gases
23
• Tipos de Limpeza o Concorrente ou diária

• Terminal
Unidade do paciente
Limpeza Concorrente ou Diária:
É a limpeza do mobiliário, realizada diariamente e quando necessário.
Material Necessário: o Pano umedecido com solução

álcool á 70% o Luvas de procedimento.
• Procedimento:
 Reúna o material necessário; o Informe sobre o procedimento ao
paciente;
 Abra portas e janelas (quando possível); o Calce as luvas de
procedimento; o Inicie a limpeza, umedeça o pano com álcool 70%; o
Passe o pano umedecido na cabeceira, pés da cama, mesa de refeição,
mesa de cabeceira;
 Recoloque os objetos do paciente, se houver.
 Retire as luvas de procedimento, desprezar em local apropriado;
 Lave as mãos.
 Recolha o material utilizado; o Deixe a unidade do paciente em ordem.
24
Limpeza Terminal:
É a limpeza de todo o mobiliário da unidade do paciente, realizada após: alta,
transferência de leito ou unidade, óbito ou permanência prolongada no leito.
Obs.: o serviço de higiene hospitalar pode realizar esta tarefa, conforme protocolo da
instituição de saúde.
 Material Necessário:
• Carrinho auxiliar; o Jarro com água, o Bacia; o Sabão; o
Panos de limpeza; o Hamper e saco para hamper; o Luvas
de procedimento.
 Procedimento:
• Reúna o material necessário; o Calçar luvas de procedimento; o Abra portas e
janelas; o Remover a roupa de cama, e desprezá-la no hamper;
• Recolher utensílios da unidade do paciente: comadre, papagaio, bacia;
• Encaminhar para o expurgo da unidade; o Verificar/esvaziar gavetas; o Umedecer
o pano com sabão e iniciar a limpeza:
• Suporte de soro;
• Saídas de O2, vácuo, campainha.
• Mesa de refeição o Enxágue com pano umedecido em água;  Mesa de
cabeceira;
• Mesa de refeição;
• Limpe um lado do travesseiro; o Coloque-o sobre o criado mudo (parte limpa
com limpa), limpe o outro lado;
• Limpe a parte superior e lateral do colchão, da cabeceira para os pés da cama;
• Dobre o colchão ao meio, limpe a parte exposta do mesmo.
• Limpe a cabeceira da cama, estrado e parte interna da cama;
• Elevar completamente o estrado da cabeceira na posição de Fowler, limpando as
engrenagens;
25
• Abaixar novamente o estrado da cabeceira;

• Virar o colchão parte inferior sobre a superior e limpar a parte exposta do mesmo;
• Limpar a “pezeira” e o estrado;
• Elevar o estrado dos pés da cama e limpar as partes internas.
• Abaixar novamente o estrado e limpar as manivelas e os pés;
• Colocar o colchão no lugar;
• Limpar o suporte de soro móvel;
• Limpar a escadinha e cadeira;
• Posicione o mobiliário da unidade;
• Recolha o material utilizado;
• Retire as luvas;
• Encaminhe o material ao expurgo;
• Lave as mãos.
1- Utilizar movimentos únicos e amplos, em um só sentido, do distal para o proximal.

2- Troca de água sempre que necessário.
HIGIENE CORPORAL
A higiene corporal pode ser realizada:

 aspersão - chuveiro,
 imersão banheira,
 ablução – no leito - Ablução é sinônimo
de: lavadura, banho, lavagem,
Objetivo da Higiene Corporal, conservar a pele limpa; o

Estimular a circulação, proporcionar conforto e bem-estar para
o paciente.
Banho de Leito:
26
• O banho no leito compreende a limpeza da pele, estimular a circulação e

proporcionar um exercício brando e procurar o conforto.
RESPONSABILIDADES
• Enfermeiros;
• Técnicos/Auxiliares.
MATERIAIS
• Bacia de banho;
• Sabonete;
• Compressas;
• Loção de pele;
• Lençóis;
• Toalha de banho;
• Fronha;
• Se necessário: fralda descartável para adulto, protetor plástico para lençóis.
PROCEDIMENTOS
• Feche as portas e janelas, para prevenir correntes de ar;
• Reúna o material necessário;
• Informe ao paciente que irá tomar banho, proporcionando certa privacidade;
• Erga o leito do paciente até uma altura que facilite o procedimento;
• Encha a bacia de banho até dois terços de sua capacidade usando água quente
(aproximadamente 45º C) e traga até o leito do paciente (teste cuidadosamente
a temperatura da água usando o cálculo para evitar queimar ou resfriar o
paciente);
• Posicione o paciente, em decúbito dorsal;
• Remova a camisola e outros artigos utilizados pelo paciente, como meias
elásticas, bandagens e restrições. Cubra o paciente com um lençol para
proporcionar aquecimento e privacidade;
• Coloque uma toalha abaixo da região mentoniana (queixo) para lavar a face;
27
• Se o paciente tolerar o uso do sabão, aplique-o a compressa e lave o restante da

face, orelha e pescoço, usando movimento firmes e delicados. Enxágue
cuidadosamente em seguida segue completamente a água;
• Abaixe o lençol e cubra o peito do paciente com uma toalha de banho. Ao lavar,
enxaguar e secar o peito e axilas utilize movimentos firmes, para evitar cócegas
ao paciente;
• Coloque uma toalha de banho abaixo do braço mais distante de você, em seguida
banhe o braço usando movimentos longos e cuidadosos, movendo do pulso ao
ombro, para estimular a circulação;
• Abaixe o lençol para expor o abdômen e a virilha do paciente, uma toalha de
banho sobre o peito. Banhe, enxágue e seque o abdômen e a virilha, em seguida,
erga novamente o lençol para que cubra o peito e abdômen do paciente;
• Descubra a perna mais afastada de você e coloque uma toalha sob ela. Flexione
a perna e banhe mexendo no sentido do tornozelo para o quadril estimular a
circulação periférica. Enxágue e seque a perna. Repita o procedimento para a
outra perna e pé;
• Desloque o paciente sobre sua lateral, coloque uma toalha sob ele e cubra-o para
evitar que sinta frio. Banhe, enxágue e seque as costas e nádegas;
• Massageie as costas do paciente com uma loção, dando atenção à proeminência
óssea. Verifique a existência de regiões avermelhadas e escaras decúbito;
• Lave a área anal no sentido da frente para trás fazendo evitar contaminações do
perineal e troque à compressa. Enxágue e seque bem a aérea e troque
novamente à compressa;
• Em seguida utilize uma compressa limpa, vire o paciente de costas e lave a área
genital de forma completa, mas cuidadosamente e despreze a compressa. Banhe
no sentido de frente para trás, evitando a aérea anal. Enxágue completamente e
seque sem esfregar e despreze novamente a compressa;
• Vista o paciente com uma camisola limpa, recolocando restritores removidos
antes do outro banho;
• Arrume novamente a cama ou troque os lençóis e tire o lençol de banho;
• Coloque uma toalha abaixo da cabeça do paciente para reter fios soltos de
cabelo, em seguida escorre e penteia seus cabelos;
• Retorne o leito a sua posição original e posicione. O paciente de maneira
confortável;
• Carregue a roupa de cama suja até Hamper.
• Remova as luvas.
• Lave as Mãos.
28
CONSIDERAÇÕES
• Seque cuidadosamente as áreas de pele onde existam dobras, por exemplo, sob
os seios, na região da virilha, entre os dedos e nádegas;
• Se o paciente apresentar incontinência, prenda de maneira folgada uma fralda e
coloque um protetor plástico de lençol sob ele para absorver a drenagem fecal
se necessária. Em conjunto esses dois protetores, ajudarão a prevenir irritações
de pele e reduzir o número de mudanças da roupa de cama.
HIGIENE ORAL
OBJETIVO
• Conservar a boca livre de resíduos alimentares;
• Evitar o mau hálito;
• Manter a integridade da mucosa oral;
• Proporcionar conforto e bem-estar para o paciente;
Prevenir cárie dentária.
DEFINIÇÃO
• A higiene oral compreende: a limpeza dos dentes, gengiva, bochecha, língua e lábios;
• A promoção e a manutenção de boas condições de higiene da boca e dos dentes são
fundamentais para a saúde e conforto do paciente.
RESPONSABILIDADES
• Enfermeiros;
29
• Técnicos/Auxiliares.
MATERIAIS
• Copo com água;
• Antisséptico oral;
• Pacote de gaze;
• Par de luvas de procedimento;
• Espátula;
• Cuba rim;
• Toalha de rosto;
PROCEDIMENTOS
• Lave as mãos;
• Prepare o material;
• Explique ao paciente o procedimento para proporcionar conforto e obter colaboração;
• Erga a cabeceira da cama ou solicite ao paciente que se sente para facilitar o
procedimento;
• Forneça toalha de rosto ou coloque-a cobrindo o pescoço e o tórax;
• Disponha o material junto ao paciente. Forneça a espátula enrolada na gaze;
• Auxilie o paciente conforme o seu grau de dependência, orientando-o se necessário;
• A espátula tem que ser passada no sentido gengiva para o dente, esfregue a língua e o
palato;
• Dê água para bochechar e aproxime a cuba rim para escoar o líquido da boca; Seque
os lábios e o queixo com a toalha;
• Retire o material e deixe a unidade em ordem;

• Lave as mãos;
• Faça a anotação do procedimento com horário, anormalidades e assinatura do
executante;
o Para pacientes com dependência total da Enfermagem:
• Lave as mãos;
30
• Prepare o material;
• Erga a cabeceira da cama, caso não seja contraindicado;
• Coloque a toalha no tórax do paciente;
• Umedeça a espátula envolvida na gaze com solução de higiene oral;
• Abra a boca do paciente com auxílio da espátula, friccione a espátula nos dentes,
gengiva, palato, bochecha, língua e lábios, com movimentos firmes e delicados;
• Repita a limpeza quantas vezes forem necessárias, trocando a espátula;
• Seque os lábios e lubrifique-os com AGE;
• Retire a toalha e deixe a unidade em ordem;
• Lave as mãos;
• Faça anotações na prescrição do paciente.
CONSIDERAÇÕES
• É hábito no nosso meio, a escovação dos dentes pela manhã, após as refeições e ao se
deitar. Portanto, a higiene oral deve ser realizada no ambiente hospitalar 3 vezes ao
dia;
• Certas condições patológicas predispõem a irritação e a lesão da mucosa oral, como
estado de coma, hipertermia, sendo necessário, nesses casos, maior frequência da
higiene oral;
• Caso seja possível, dar preferência para a escova de dente própria do paciente.
Observações:
1. Auxilie o paciente conforme o grau de dependência. Caso o paciente tenha condições
de realizar, ofereça o material.
2. A espátula utilizada deve ser trocada sempre que necessária.
3. Pacientes inconsciente, intubados, necessitam de higiene oral com frequência de 2
em 2 horas.
Pacientes inconscientes realizar o procedimento em decúbito lateral.
HIGIENE DOS CABELOS
Objetivo:
31
 Conservar a pele limpa;

 Estimular a circulação;
 Proporcionar conforto e bem-estar para o paciente.
A higiene dos cabelos e couro cabeludo compreende a limpeza e estimular a circulação,

proporcionar conforto.
RESPONSABILIDADES
Enfermeiros;
Técnicos/Auxiliares.
MATERIAIS
• Jarra com água
• Balde bacia toalha de banho
• Impermeável
• Bolas de algodão
• Shampoo
• Pente
• Jornal/ Papel toalha
• Luvas de procedimento
• Cobertor
• Secador de cabelos, se possível.
• Saco plástico para resíduos
PROCEDIMENTOS
1. Explicar ao cliente o cuidado a ser prestado;
2. Fechar as janelas; coloque o biombo se necessário;
32
3. Forre o chão com jornal e coloque o balde sobre ao lado da

cama;
4. Desocupe a mesa de cabeceira afaste-a da cama, arrume o
material;
5. Preparar um rolo com o cobertor (simulando bacia) e forrá-
lo com impermeável grande colocando-o em forma de
funil, de modo que o lado para escoamento da água fique
dentro do balde ao lado da cama;
6. Calçar as luvas de procedimento;
7. Colocar sob a cabeça e pescoço do paciente o impermeável
e a toalha de banho;
8. Proteger as orelhas com bolas de algodão se necessário;
9. Colocar o paciente em diagonal sobre a cama, com a cabeça sobre o rolo do
cobertor e o travesseiro sob as escapulas;
10.Umedecer os cabelos e aplicar shampoo ou sabão;
11.Ensaboar bem, fazendo massagem no couro cabeludo com a polpa dos dedos;
12.Enxaguar quantas vezes for necessário;
13.Se dispuser de condicionador, aplicar e enxaguar;
14.Espremer com cuidado os cabelos fazendo escorrer a água;
15.Remover o impermeável, colocando-o no balde. Remover também o cobertor;
16.Secar os cabelos com a toalha e enrolá-la na cabeça para os cabelos. Se houver
secador, usa-lo;
17.Deixa a unidade em ordem e o cliente confortável; limpeza e ordem do material;
18.Retirar as luvas de procedimento;
19.Lavar as mãos;
20.Realizar anotações de enfermagem.
POSICIONAMENTO DE PACIENTES
Objetivos do posicionamento: Consistem nas diferentes maneiras de colocar o paciente

para a realização de exames e técnicas cirúrgicas.
Material necessário:
 Travesseiros, almofadas, coxins;
33
 Perneiras;
 Ombreiras;
 Arcos separadores de campo;
 Suporte de braços, pés;
 Faixa de contenção, esparadrapo;  Sacos de areia.
Decúbito Dorsal
Dorsal ou Supino, posição de conforto, utilizada para cirurgias Abdominais e Torácicas.
fonte: data:image/jpeg;base64,/9j
Decúbito Dorsal com Hiperextensão da Cabeça:

Posição utilizada para procedimento de passagem de cateter central, intubação
orotraqueal, utilizada para cirurgias pescoço, face, oftálmica, boca e nariz.
Decúbito Ventral ou Prono

Utilizados para cirurgias de tórax posterior, coluna vertebral e parte posterior de MMII.
34
fonte: google.com.br/imghp?hl=pt-br
Posição de Trendelemburg
Melhora a circulação periférica dos membros inferiores. Utilizada para cirurgias de
abdome inferior e pelve, e laparoscopias.
Posição de Trendelemburg invertida
Utilizadas em cirurgias de tireoide e

paratireoide.
35
Posição de Fowler
Posição de conforto, utilizado para cirurgias de cabeça, face e nariz.
Posição de Sims Utilizada

para lavagem intestinal e exames retais.
Posição de Litotomia ou Ginecológica Utilizada

para cirurgias de órgãos pélvicos ou genitais.
36
Posição Genu-peitoral
Utilizada para realização de toque retal, e exames endoscópicos – colonoscopia.
Decúbito Lateral
Utilizadas para cirurgias de rim, ureter, tórax esôfago e região temporal do cérebro.
Todos os acessórios devem ser forrados, acolchoados, almofadados.

Devem ser evitadas em todas as posições, quedas e hiperextensão dos pés.
APLICAÇÔES TÉRMICAS
A aplicação térmica externa, de calor ou frio, é um dos tratamentos mais antigos. É eficaz
e proporciona efeito imediato.
O calor atua relaxando os músculos e facilitando a circulação através da vasodilatação,
acalmando assim a dor, e diminuindo um pouco, e impedindo o edema local. O frio age
37
pela contração dos vasos sanguíneos, a dor local e impede a formação de hematomas e
abscessos. Em certos tipos de ferimentos abertos controla a hemorragia.
Aplicações quentes
Tem como indicação proporcionar conforto e bem-estar, aliviando a dor e inflamação,
acelerar o processo de supuração de uma área, estimular a circulação, promover
aquecimento, produzir relaxamento da tensão muscular.
O calor é aplicação através de: bolsas de água quente, compressas quentes.
Material:
Bolsa de borracha, forro para cobrir a bolsa, de preferência flanela, água quente.
 Testar as condições da bolsa, para não ocorrer vazamento;

 Colocar a água quente na bolsa, retirar todo o ar do interior da mesma e fechá-la;
 Virar a bolsa com o gargalho para baixo, observar se está bem fechada e enxugá-
la;
 Cobrir a bolsa com o forro e observar se a temperatura através do pano está
adequada;
 Aplicar no local indicado e deixar no local no mínimo 20 minutos e no máximo 40
minutos;
 Avaliar as condições da pele no local, 2 ou 3 minutos após a aplicação da bolsa,
para certificar-se de que essa temperatura não vai causar queimaduras no
paciente;
 Terminada a aplicação, retirar a bolsa e manter a região agasalhada para evitar
corrente de ar;
 Deixar o paciente em ordem e confortável;
 Esvaziar a bolsa e pendurá-la com o gargalho para baixo até secar;  Anotar o
procedimento em relatório.
38
Aplicações frias
Têm como indicação acalmar a dor, diminuir a congestão local, abaixar a febre, controlar
hemorragia e diminuir processos inflamatórios.
A aplicação fria é realizada através de bolsa de gelo e de compressas geladas.
Material :
-> Bolsa de térmica, tecido para cobrir a bolsa.
 Testar as condições da bolsa, para não

ocorrer vazamento;
 Colocar a gelo na bolsa, retirar todo o ar do
interior da mesma e fechá-la;
 Virar a bolsa com o gargalho para baixo,
observar se está bem fechada, e enxugá-la;
 Cobrir a bolsa com o forro e observar se a
temperatura através do pano está adequada;
 Aplicar no local e deixar o tempo que for
indicado, conforme prescrição médica;
 Trocar o gelo sempre que necessário, se o tempo da aplicação for prolongado;
 Retirar a bolsa ao termino da aplicação, verificar o local observando o resultado;
 Deixar o paciente confortável e em ordem;
 Anotar o procedimento e o resultado no relatório de enfermagem.
Observações:
• Observar constantemente a área de aplicação. Em caso de alteração da pele e
queixas do paciente, suspender o procedimento e comunicar o médico;
• Nunca colocar bolsa com água quente debaixo do paciente, evitar compressão
excessiva e queimaduras;
• Realizar aplicação conforme prescrição médica.
39
CONTROLE DE SINAIS VITAIS
Definição: São os valores que indicam o funcionamento básico do organismo.

Os sinais vitais são representados pela: temperatura, pulso, respiração e pressão
arterial.
Seus valores podem variar de entre as pessoas para pessoa nas diferentes horas do dia,
entretanto, existe uma variação que é considerara normal para cada um desses valores.
Temperatura: É a quantidade de calor que um corpo possui. É o equilíbrio mantido entre
a produção e a perda do calor pelo organismo.
Vários processos físicos e químicos provocam a produção ou perda de calor, mantendo
nosso organismo com temperatura mais ou menos constante, independente das variações
do meio externo, sob o controle do hipotálamo. A manutenção da temperatura ocorre por
impulsos nervosos que na necessidade de liberação de calor provocam vaso dilatação
periféricos com aumento de fluxo na superfície corporal e estimula as glândulas
sudoríparas, desencadeando a perda de calor. Na necessidade de retenção de calor o
estímulo nervoso provoca a vaso constrição periférico com diminuição de sangue
circulante, portanto menor quantidade de calor é perdida na superfície do corpo.
A temperatura está relacionada às atividades metabólica, ou seja, à energia liberada das
reações químicas ocorridas nas células. A diminuição ou aumento dessas atividades
diminui ou aumenta respectivamente temperatura corporal, nos limites e padrões
considerados normais ou fisiológicos.
Temperatura corporal normal

É difícil delimitar a temperatura corporal normal, porque, além das variações individuais e
as variações ambientais, num mesmo individuo a temperatura não se distribui
uniformemente nas diversas regiões e superfícies do seu corpo. Considera-se a
temperatura oral como normal 37C, sendo a axilar 0,6ºC inferior e a temperatura retal 0,6º
mais alta.
As variações normais de temperatura (Atkinson):

Temperatura axilar –35,8ºC a 37,2ºC
Temperatura oral – 36,3ºC a 37,4ºC
Temperatura retal – 37ºC a 38ºC
40
Termômetro ecológico: tradicional de axila tem o

mercúrio substituído por substâncias menos nocivas,
como índio, gálio e estanho.
Termômetros digitais são instrumentos amplamente

utilizados em empresas, destinados a medir temperatura
em processos e produtos diversos, e na verificação de
temperatura corporal.
Termômetros infravermelho são instrumentos na

verificação de temperatura corporal, amplamente
utilizados em empresas, destinados a medir temperatura
em processos e produtos diversos.
Alterações da temperatura
Elevação - período de ovulação, horário da tarde, processo

digestivo, emoções, infecção, drogas, doenças cardíacas.
Diminuição – Hora da manhã, repouso, subnutrição,
hemorragia, tumor no cérebro.
Locais de verificação: oral, axilar, retal.
Contra indicações na verificação de temperatura
Oral => crianças e velhos, inconscientes, psiquiátricos,

lesões bucais, problemas respiratórios.
Retal => intervenções cirúrgicas do reto e períneo, processos inflamatórios locais.
Axilar => processos inflamatórios locais.
41
Terminologia de referência a Temperatura
Hipotermia => temperatura abaixo do valor normal. Caracteriza-se por pele e

extremidades frias, cianose e tremores;
Hipertermia => aumento da temperatura corporal. Apresenta pele quente e seca, secura
na boca, sede, cala frios, dores musculares generalizadas, sensação de fraqueza,
taquicardia, taquipneia, cefaleia, delírios e até convulsões.
Tipos de hipertermia:
Contínua: mantendo-se elevada com poucas oscilações.
Intermitente: alternância regular de temperatura, um período de hipertermia e um
período de temperatura normal ou subnormal.
Remitente: é a hipertermia que oscila em vários graus, porem, sem nunca chegar ao
patamar normal.
Recrudente ou recorrente: após um período normal de temperatura, há nova
manifestação de hipertermia.
O corpo humano tolera no máximo 41 a 42ºC para a manutenção da vida, a partir daí os
centros nervosos (termo reguladores se descontrolam, o ser humano entra em coma,
convulsões e morre). A criança pode entrar em convulsão já com 39ºC. Convulsão pode
danificar os neurônios que não mais se recuperam.
Variações de temperatura acima do normal:

Febrícula  37 a 37,5ºC
Estado Febril  37,5 a 38,0ºC
Febre  38 à 39ºC
Pirexia  39 à 40ºC
Hipertermia  40 à 41ºC
Verificação de Temperatura
42
Material Necessário:
Bandeja com:
 Termômetro clínico ou digital
 Algodão umedecido em álcool 70%
 Bloco de papel e caneta
 Relógio com ponteiro de segundos
Procedimento:
Termômetro Digital
1. Lave as mãos;
2. Explique ao paciente o que será feito;
3. Ligar o termômetro, carregando no botão, e verificar se no ecrã aparece o número zero;
4. Colocar a ponta metalizada do termômetro junto à axila ou introduzir a ponta
metalizada mole do termômetro no ânus;
5. Manter o braço que tem o termômetro imóvel junto ao tronco,
6. Esperar alguns minutos até ouvir um sinal sonoro;
7. Retirar o termômetro da região do corpo e ler o valor da temperatura no ecrã do
termômetro.
8. Limpar a ponta metalizada com álcool.
Termômetro Laser – infravermelho
Termômetro de ouvido, timpânico ou auricular:
1. Lave as mãos;
2. Colocar uma cápsula protetora de plástico na cabeça do termômetro;
3. Colocar a ponta do termômetro no interior do ouvido e apontá-la em direção ao nariz;
4. Carregar no botão para ligar o termômetro até ouvir um sinal sonoro;
5. Ler o valor da temperatura, que é imediato;
6. Retirar o termômetro do ouvido e jogar no lixo a cápsula de plástico.
Termômetro de testa:
1. Lave as mãos;
3. Ligar o termômetro, carregando no botão, e verificar se no ecrã aparece o número zero;
43
4. Encostar o termômetro nas têmporas, no caso de as instruções do termômetro

recomendarem o contato com a pele, ou apontar o termômetro para o centro da testa
do paciente;
5. Ler o valor da temperatura, que é imediato, e retirar o termômetro da testa.
Termômetro clínico
1. Lave as mãos;
2. Explique ao paciente o que será feito.
3. Observe se a coluna de verificação está igual ou inferior a 35ºC; fazendo manobras
para abaixar se for necessário; solicitar ao paciente para secar a axila;
4. Faça a desinfecção do termômetro, algodão umedecido com álcool 70%.
5. Coloque o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre
o tórax.
6. Mantenha o termômetro por 5 minutos.
7. Retirar, segurando-o pelo lado oposto ao bulbo e proceda a leitura;
8. Friccionar algodão umedecido em álcool 70%;
9. Baixar a coluna de mercúrio e guardar o termômetro em local apropriado;
10.Deixe o paciente confortável.
11.Lave as mãos;
• Proceda a anotação conforme rotina da instituição.

• Deixe o paciente confortável. Lave as mãos;
• Proceda a anotação conforme rotina da instituição.
Locais de verificação de temperatura corporal
Oral: o bulbo do termômetro deve estar posicionado sob a língua e mantido firme com
os lábios fechados, permanecer por 3 minutos.
Contraindicado indicações na verificação:
Crianças, idosos, doentes graves, inconscientes, pacientes com distúrbios mentais,

portadores de lesões orofaríngeas, temporariamente após o ato de fumar, ingestão de
líquidos, alimentos quentes ou frios. O termômetro de uso oral deve ser individual,
possui bulbo alongado e chato.
44
Retal: termômetro tem bulbo arredondado e proeminente, deve ser lubrificado. Colocar
o paciente em posição de lateral ou Sims, introduzir cerca de três cm paciente adulto. É
de uso individual, deverá ser lavado com água e sabão após o uso. A temperatura retal
é considerada a mais fidedigna, O termômetro deve permanecer 3 minutos no paciente.
Contra indicada: pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas do reto períneo e com
processo inflamatório local
Axilar: é a verificação mais frequente, embora a menos precisa, deve permanecer
conforme o tipo de termômetro utilizado.
Contra indicações: furunculose axilar, pessoa muito magra.
Secar axila do paciente, não deixar o paciente sozinho com o termômetro.
PULSO – FREQUÊNCIA CARDÍACA
PULSO: É a oscilação ritmada na parede arterial provocada

pelo lançamento do sangue na aorta pela contração do
ventrículo esquerdo, sente-se o pulso quando se
comprime moderadamente a contra uma estrutura dura.
A contração e dilatação de uma artéria correspondem aos
batimentos cardíacos.
Alterações do pulso: Emoções, exercícios físicos, alimentação, drogas.
O controle requer atenção em relação ao ritmo e ao volume de pulso.
Locais de verificação: nas artérias radiais, temporal, carótida, femoral, poplítea e
pediosa.
LIMITES DE NORMALIDADE
• Homem: 60 a 70 bpm. (Batimentos por minuto)
• Mulher: 65 a 130 btm
• Criança: 100 a 120 bpm.
• Lactente: 115 a 130 bpm.
• Recém-nascido: 120 a 140 bpm.
Terminologia para pulso / frequência cardíaca quanto o ritmo:

 Ritmo: intervalos iguais (cadencia)
 Arrítmico: bate sem regularidade
45
Quanto ao volume:
 Cheio
 Filiforme
Quanto a frequência:
 Normocardico: frequência normal
 Bradicardico: frequência abaixo do normal
 Taquicardia: frequência acima do normal.
Procedimento:
 Lave as mãos.
 Explique ao paciente o que será feito.
 Coloque o dedo médio e o indicador sobre uma das artérias do paciente;
comprimindo-a levemente.
 Conte os batimentos durante um minuto.
 Anote o valor obtido no bloco de papel.
 Lave as mãos.
 Proceda a anotação, conforme rotina da instituição.
OBSERVAÇÕES
Em caso de duvidas, repetir a contagem.
Mantenha o paciente em posição confortável, com o braço apoiado.
Não se deve verificar pulso no braço em que foi feito cateterismo cardíaco.
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
RESPIRAÇÃO: Troca de gasosa: substituindo moléculas de CO² por moléculas de

oxigênio, esta troca ocorre nos alvéolos pulmonares. É verificada através dos
movimentos respiratórios, inspiração e expiração.
46
LIMITES DE NORMALIDADE:
 Homem: 14 a 20 MRPM movimentos respiratórios por minuto
 Mulher: 18 a 20 MRPM
 Criança: 20 a 24 MRPM
 Lactente: 30 a 40 MRPM
Terminologia para frequência respiratória

 Apnéia: ausência de movimentos respiratórios.
 Bradipnéia: diminuição anormal da frequência
respiratória.
 Dispnéia: dificuldade respiratória.
 Eupnéia: respiração normal.
 Ortopnéia: respiração facilitada em posição sentada.
 Taquipnéia: aumento anormal da frequência respiratória.
ALTERAÇÕES DO RITMO RESPIRATÓRIO
Ritmo de Cheyne – Stokes : Caracterizado por movimentos respiratórios cada vez mais
amplos e rápidos , que diminuem progressivamente a amplitude e frequência , seguidos
de um período de apnéia prolongada.
Ritmo de Kussmaul: Caracteriza-se por amplos movimentos inspiratórios e expiratórios

seguidos de períodos de apnéia ao fim de cada um.
Procedimento:
 Relógio com ponteiro de segundos.
 Explique ao paciente o que será realizado.
 Coloque o paciente em posição confortável, sentado ou deitado.
 Coloque a mão do paciente sobre o peito e simule um controle de pulso e observe
os movimentos respiratórios.
 Conte o numero de respirações durante um minuto.
 Anote o valor obtido no bloco de papel.
 Lave as mãos.
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OBSERVAÇÕES: controle de respiração pode ser realizado apenas visualmente; a

respiração pode ser modificada conforme a nossa vontade.
PRESSÃO ARTERIAL
PRESSÃO ARTERIAL: É a força exercida pelo sangue

circulante sobre as paredes das artérias. É determinada pela
quantidade de sangue circulante e da resistência das
paredes dos vasos.
É mensurada através dos movimentos sístole (contração) e
diástole (relaxamento), a unidade de medida é mmHg
(milímetros de mercúrio).
LIMITES DE NORMALIDADE
 Pressão sistólica => 80 a 120 mmHg
 Pressão diastólica=> 60 a 80 mmHg
Locais de verificação da pressão arterial: Membros superiores – e Membros inferiores.
Terminologia – pressão arterial
 Hipertensão arterial => pressão arterial elevada.

 Hipotensão arterial => pressão arterial abaixo do normal.
 Normotensão => pressão arterial cujos valores são normais.
 PA convergente => pressão sistólica e diastólica se

aproximam
 PA divergente => pressão sistólica e diastólica se
distanciam.
Procedimento:
48
Reúna o material necessário:

• Esfigmomanômetro
• Estetoscópio
• Algodão com álcool Bloco de papel e
caneta.
 Lave as mãos.
 Reúna o material e leve ao quarto.
 Explique ao paciente o que será realizado.
 Coloque o paciente em posição confortável.
 Coloque o manguito no braço do paciente, ajustando-o acima do cotovelo.
Mantenha o manômetro a sua frente em posição de leitura.
 Localize a pulsação da artéria braquial na prega do cotovelo e apoie o diafragma
do estetoscópio nesse ponto.
 Coloque o estetoscópio na orelha.
 Feche a válvula de ar e insufle o manguito com movimentos firmes e rápidos até
200mmHg (desaparecimento de todos os sons).
 Mantenha o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial, abra a
válvula de ar lentamente.
 Registre mentalmente a localização do ponteiro do manômetro quando ouvir o
primeiro som arterial (ruídos) e até que se perceba a modificação deste som
arterial (desaparecimento dos ruídos).
 Desinsufle totalmente o manguito.
 Retire o manguito do braço do paciente.
 Deixe o paciente confortável, anote os valores obtidos no bloco de papel.
 Limpe as olivas e o diafragma do estetoscópio.
 Lave as mãos.
OBSERVAÇÃO:
Testar o esfigmomanômetro antes da aferição para afastar erros ocasionais por defeito
de aparelho.
O manguito deve ter largura apropriada, em geral que cubra 2/3 do comprimento do
braço;
O manguito deve ser insuflado lentamente;
49
O manguito deve ser colocado sobre o braço nu, 2 a 2,5 cm acima do espaço anticubital;
O diafragma do estetoscópio não deve tocar a borda inferior do manguito;
Não se recomenda verificar a pressão arterial:

 Braço em que foi realizado cateterismo cardíaco,
 Shunt arteriovenoso,
 Braço com acesso venoso,
 Pós mastectomia em mulheres do lado em que realizou a cirurgia.
Na incerteza do valor obtido, aguardar no mínimo 1 minuto, para nova verificação;
A variedade de sons que se ouvem ao se mensurar a pressão sanguínea é denominada
de sons de Korotkoff.
OXIGENOTERAPIA
Pode ser definida como administração de oxigênio superior a encontrada na atmosfera

com o objetivo de minimizar o déficit de oxigênio no organismo.
O ar ambiente contém 79% de nitrogênio e 21% de oxigênio. O ar inspirado é umedecido
ao passar pelas vias aéreas e a sua composição é alterada. O ar umedecido contém 74%
de nitrogênio, 19,67% de oxigênio e 6% de água. Ao chegar aos alvéolos, a concentração
de nitrogênio permanece 74%%, a do vapor d'água continua inalterada em 6%, mas a
concentração de oxigênio diminui mais ainda para 13,6% devido a presença de CO2 5,3%
Cateter nasal:
É um dispositivo de polietileno ou silicone, introduzido nas
narinas que permitem fluxo de oxigênio regulável que não
ultrapasse 6l/min. Ele é ofertado a pacientes na forma seca de
até 2l/min. E umidificado para valores superiores em virtude do
risco de epistaxe. Oferta de 23 a 30% de concentração de
oxigênio.
Máscara facial aberta:
Utilizada na administração de oxigênio de forma umidificada. Recobre o nariz e boca do
paciente. Mas não possui sistema de vedação. Pode oferecer até 40% de concentração
de oxigênio dependendo da velocidade do fluxo que pode variar de 10 a 15l/minuto.
Máscara de Venturi:
Facial e fenestrada, que possui sistema de alto fluxo, onde o oxigênio passa por um
orifício sob pressão, permitindo a aspiração de ar ambiente, permitindo a aspiração do
50
ar ambiente para dentro da máscara, o que provoca a mistura de ar ambiente e oxigênio.

Ventilação mecânica não invasiva:
Realizado por meio de máscaras, que mantêm pressão positiva contínua (continuous
positive airway pressure- CPAP), ou de dois níveis que mantém a pressão contínua na
inspiração e na expiração (bilevel positive airway pressure- BIPAP).
Régua de gases:
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
Objetivo
Remover secreções de vias aéreas;
Facilitar a passagem de ar durante a respiração.
Definição
A aspiração constitui-se na aplicação de uma
sucção ao trato respiratório do paciente a fim de
retirar secreções que se acumulam nas vias aéreas
superiores e/ou inferiores;
As vias aéreas superiores compreendem nariz, boca
e orofaringe; as vias aéreas inferiores envolvem traqueia e
brônquios.
Responsabilidades
Enfermeiros;
Técnicos/Auxiliares;
Fisioterapeutas.
51
Materiais
 Sonda de aspiração nº12 ou 14;
 Luva estéril;
 Gaze estéril;
 01 Seringa descartável 10 ml;
 01 Soro Fisiológico 0,9% de 100 ml;
 01 máscaras cirúrgica descartável;
 Face Shield ou óculos de proteção.
Face Shield óculos de proteção máscara cirúrgica descartável
Procedimentos
 Lave as mãos para evitar contaminação;
 Prepare todo o material para facilitar o procedimento e deixe à beira do leito;
 Informe ao paciente sobre o procedimento para reduzir a ansiedade e estimular
a cooperação;
 Coloque máscara e óculos para proteger contra contaminações;
 Abra o material de forma que possa manipulá-lo após calçar a luva;  Calce luva
estéril;
 Conecte a sonda de aspiração ao tubo de látex e regular a pressão do vacuômetro
com uma das mãos, de forma que a mão que vai proceder à aspiração fique estéril;
 Introduza a sonda fechada na traqueostomia ou tubo endotraqueal para evitar
lesão ulcerativa na mucosa;
 Retire a sonda suavemente com movimentos circulares, nunca em um período
maior que 15 segundos para não produzir queda de concentração de oxigênio;
 Repita a aspiração quantas vezes forem necessárias, sempre intercalando com
ventilação mecânica para remover bem as secreções, expandir as áreas
colapsadas devido à pressão negativa e evite a hipoventilação;
52
 Instile solução fisiológica (3 a 5 ml) na traqueia utilizando uma seringa, com o

cuidado de aspirar imediatamente após. Este procedimento facilita a fluidificação
das secreções, estimulando o reflexo de tosse e ajuda na remoção de secreções;
 Aspire à secreção nasal e orofaríngea, se
necessário;
 Ao término da aspiração, mergulhe a sonda em
solução limpa, promovendo sucção para lavar
toda a extensão do aspirador;
 Recolha o material e deixe a unidade em
ordem;
 Retire as luvas e lave as mãos para evitar
contaminação e proporcionar autoproteção;
 Faça anotação no prontuário contendo hora da
aspiração, quantidade, aspecto da secreção e reações do paciente.
Considerações
 Quando for realizar aspiração somente de vias aéreas superiores, não há
necessidade de luva estéril;
 Durante a aspiração podem ocorrer complicações como: infecção de vias aéreas,
sangramento, hipoxemia, colapso pulmonar, broncoespasmos, arritmias
cardíacas, ansiedade, desconforto e dor.
PUNÇÂO VENOSA
Consiste na introdução de uma agulha para injeção de fluídos, ou para extração de
sangue em uma veia.
Locais de escolha para a venopunção:
53
54
Sistemas de coleta
À vácuo:
Com seringa descartável:
Agulhas para coletas múltiplas:

25 x 7 mm (22 G1), em geral, preta: Usualmente indicada para pacientes geriátricos,
pediátricos e com acesso venoso difícil.
25 x 8 mm (21 G1), em geral, verde: Usualmente indicada para pacientes com bom
acesso venoso, é a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo mais utilizada.
Análises laboratoriais:
Análises de coagulação: serão obtidos através de coleta em tubo de citrato de tampa
azul; homogeneizado por inversão de 5 a 8 vezes para evitar a hemólise e a coagulação
do sangue; máximo de 1,8 ml de sangue.
Análises Bioquímicas e Sorológicas: Coleta em tubo sem anticoagulante para que ocorra
o processo de coagulação; deve-se colher um volume máximo de 7ml de soro nestes
tubos de cor amarela ou vermelha.
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Análises Hematológicas: Este tubo contém anticoagulante específico para evitar a

coagulação em um tubo de tampa roxa; homogeneizado por inversão de 5 a 8 vezes
para evitar hemólise e a coagulação do sangue; colher um volume máximo de 2ml de
sangue.
Análises Glicêmicas: Este tubo contém fluoreto de sódio com EDTA; o sangue colhido
com anticoagulante no tubo de tampa cinza; deve ser cuidadosamente homogeneizado
por inversão de 5 a 8 vezes; colher um volume máximo de 2,5ml de sangue neste tubo.
Procedimento de coleta de sangue:

 Preparar o material a ser utilizado no paciente (verificar o pedido de exames).
 Identificar os tubos.
 Informar o procedimento ao paciente.
 Higienizar as mãos.
 Calçar as luvas.
 Garrotear o braço do paciente e localizar a veia.
56
 Fazer a antissepsia.
 Realizar a punção e inserir o primeiro tubo.
 Realizar a troca dos tubos de acordo com a sequência recomendada.
 Homogeneizar os tubos.
Homogeneização após a coleta:
57
 Soltar o garrote.
 Retirar a agulha.
 Realizar a compressão no local da punção com gaze ou algodão seco (1 a 2
minutos) Não dobrar o braço.
 Descartar a agulha no local recomendado.  Orientação quanto à compressão.
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Angulação da agulha
Posição do bisel:
Uso correto do garrote:

 8 cm acima do local da punção.
 Pedir que o paciente fechasse a mão para evidenciar a veia.
 Não interromper o fluxo arterial.
 Tempo de garroteamento: 1 minuto.
 Laço para cima.  Não dar tapas.
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SONDAGEM NASOGÁSTRICA
Objetivo
Alimentação: Servir como via de suporte nutricional, em pacientes impossibilitados de
ingerir quantidades adequadas de alimentos por via oral (Sonda de Levine);
Lavagem: Irrigação do estomago e casos de sangramento ativo, envenenamento ou
dilatação gástrica;
Descompressão: Remoção de secreção e substâncias gasosas do trato gastrointestinal,
prevenção ou alivio da distensão abdominal;
Definição
A inserção de uma sonda nasogástrica não requer técnica estéril, usa apenas a uma
técnica asséptica. O procedimento é desconfortável, o paciente tem a sensação de
queimação à medida que a sonda progride na mucosa nasal sensível;
A sonda nasogástrica é um tubo flexível que é inserido através da nasofaringe do
paciente no estômago. O tubo tem uma luz oca que permite a remoção de secreções
gástricas e introdução de soluções no estômago;
A sonda de Levine é um tubo de luz única com orifícios perto da extremidade. Ele pode
ser conectado a uma bolsa de drenagem ou a um dispositivo de drenagem intermitente
para drenar as secreções do estômago;
A sonda de Salem sump tem dois lúmens: uma para remoção de conteúdos gástricos e
outra para permitir a passagem de ar.
60
Responsabilidades:
 Enfermeiros;
 Técnicos/Auxiliares.
Material Necessário:
 Sonda nasogástrica calibre 14 ou 16;
 Uma (1) seringa de 20 ml;
 Estetoscópio;
 Um (1) copo descartável com água potável;
 Coletor para drenagem sistema aberto;
 Luvas descartáveis;
 Fita adesiva hipoalérgica com 2,5cm de largura (micropore ou transpore);
 Esparadrapo
 Tesoura;
 Toalha de rosto;
 Gel lubrificante hidrossolúvel;
 Cadarço nº 08;
 Cuba para êmese (cuba rim).
Procedimento:
• Lave as mãos;
• Reúna todo o material a ser usado em uma bandeja e leve-o a beira do leito;
• Avalie o nível de consciência do paciente e sua capacidade para seguir instruções;
• Explique ao paciente o procedimento a ser realizado e sua finalidade;
• Pergunte ao paciente se já realizou alguma cirurgia nasal e observe desvio de septo
nasal;
• Realize a palpação do abdome a fim de avaliar distensão abdominal, rigidez ou dor;
Lave das mãos e calce as luvas descartáveis;Posicione o paciente em posição de
Fowler alta com travesseiros atrás da cabeça e dos ombros. Eleve a cabeceira do
leito a um nível horizontal confortável para realizar o procedimento;
• Coloque a toalha sobre o tórax do paciente;
• Coloque biombos ou feche a porta a fim de proporcionar a privacidade;
• Fique em pé do lado direito do paciente se for destro e do lado esquerdo se for
canhoto;
61
• Instrua ao paciente para relaxar e respirar normalmente, enquanto fecha uma fossa
nasal, repetir a ação na outra fossa nasal e selecione a narina com maior fluxo de
ar;
• Meça a distância da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e até o processo xifóide e
acrescente mais 02 dedos no comprimento;
• Realize a marcação do comprimento da sonda a ser inserida com um pequeno
pedaço de esparadrapo;
• Lubrifique de 7,5 a 10 cm da sonda com gel
hidrossolúvel;
• Alerte o paciente que o procedimento irá começar;
inicialmente instrua o paciente a erga o pescoço
encostando-se ao travesseiro, insira a sonda gentil
e vagarosamente pela narina com a extremidade
final voltada para baixo;
• Progrida a sonda da base da fossa nasal em direção
à porção inferior da orelha do paciente.
Se houver resistência, aplique uma pressão gentil
para avançar a sonda,
• Não force a passagem se persistir a resistência;
• Continue a inserção da sonda gentilmente girando-
a na direção da narina oposta, até passar pela
nasofaringe;
• Pare de avançar com a sonda e deixe o paciente
relaxar um pouco;
• Explique ao paciente para ajudar com a deglutição,
ofereça um copo de água com canudo a menos
que seja contraindicado;
• Com a sonda na orofaringe instrua o paciente para flexionar a cabeça para frente,
tomar água e engolir, neste momento avance a sonda, repita esta ação até atingir
a marcação;
• Se o paciente começar a tossir, sentir-se sufocado e com náuseas recua um pouco
a sonda vagarosamente, mas não remova a sonda;
• Se a tosse persistir ou continuar nauseando com a sensação de que a sonda esta
enrolada atrás da garganta, verifique a parte posterior da orofaringe com auxilio de
um abaixador de língua. Se ela estiver enrolada recua a sonda até que a ponta
esteja de volta na orofaringe. Então insira novamente com o paciente engolindo;
• Após a inserção até o local marcado, verifique a localização da sonda através de
alguns testes como:
• Aspire vagarosamente o conteúdo gástrico com auxílio de uma seringa;
62
• Realize a ausculta abdominal insuflando ar para dentro da sonda.

• Após conferir a localização da sonda, efetue a fixação com cadarço nº 08 no nariz
evitando pressionar as narinas;
• Conecte o coletor sistema aberto à sonda se a mesma for permanecer em
drenagem, caso contrário feche a sonda ou inicie a dieta/hidratação seguindo
prescrição médica;
• Mantenha a cabeceira elevada a 30 graus;
• Retire as luvas, recolher o material usado e deixe o paciente confortável;
• Registre na evolução de enfermagem no prontuário do paciente o procedimento, a
hora, o tipo e número de SNG inserida, tolerância do paciente, as características do
resíduo gástrico, se a mesma está fechada ou em drenagem.
Considerações
 A fixação da sonda deverá ser trocada rigorosamente todos os dias após a
higienização das narinas;
 Se ocorrer vômito ajude o paciente a se limpar, a aspiração da cavidade oral
poderá ser necessária. Não proceda até que a passagem de ar esteja limpa;
 Se incapaz de inserir a sonda em qualquer narina, devido resistência, pare e
comunique o médico, pois se continuar a forçar a resistência poderá acarretar
traumatismo e sangramento da narina;
 Se o paciente estiver confuso, desorientado ou incapaz de seguir as orientações,
peça ajuda de outro membro da equipe para inserir a sonda;
 A posição flexionada da cabeça fecha a via aérea superior até a traqueia e abre
passagem para o esôfago;
 O ato de engolir fecha a epiglote sobre a traqueia e ajuda a mover a sonda para o
esôfago;
 Engolir água reduz náusea e sufocamento.
ALIMENTAÇÃO VIA ORAL, SNE/G E GASTRO E JEJUNOSTOMIAS

Dependendo do grau de dependência, o paciente necessitará de auxílio e/ou estímulo
para se alimentar, uma vez que a nutrição do paciente está diretamente relacionada a
sua recuperação.
Procedimento:
 Orientar o paciente;
 Colocar o paciente em posição confortável e a toalha de rosto sobre o seu tórax;
 Aproximar a mesa de refeições com a bandeja;
63
 Oferecer a dieta, e auxiliar no que for preciso;

 Observar a aceitação alimentar;
 Retirar a bandeja;
 Realizar higiene oral;
 Realizar anotações de enfermagem sobre a aceitação alimentar.
Gavagem é a introdução de alimentos através de uma sonda nasogástrica ou enteral.
Objetivos da administração de dieta via sonda gástrica:

Repor líquidos, hidratar ou alimentar o paciente impossibilitado de deglutir em pós-
operatório de cirurgia de região oral, vias aéreas superiores e pacientes inconscientes.
Observações:
 Testar posicionamento da sonda antes de cada administração de dieta;

 Manter a sonda sempre fechada;
 O alimento deve ser introduzido lentamente, gota a gota, evitando regurgitação,
diarreia.
 Evitar entrada de ar na sonda;
 A dieta deve ser introduzida na temperatura ambiente;
 Após introdução da dieta, injetar 50 a 100 ml de água, com o objetivo de manter
a sonda limpa.
 A alimentação deve ser oferecida com o paciente sentado, em posição
confortável;
 Proceder à higiene oral e das narinas a cada período. Trocar a fixação da sonda
diariamente;
 Observar estase gástrica - se houver distensão abdominal ou refluxo de dieta
anterior de 100 ml, não administrar e comunicar o chefe.
 Abrir a sonda por 10 minutos antes de administrar a dieta para observar se há
estase gástrica.
Procedimentos:
 Lavar as mãos;
 Reunir material e dieta (ou medicamento) prescrita pelo médico ou nutricionista;
64
 Proteger o tórax do doente com uma toalha;

 Elevar a cabeceira do leito para posição sentado ou semi-sentado;
 Verificar temperatura (no caso de dieta);
 Utilizar pinça para abrir e fechar sonda;
 Proteger com gaze a conexão seringa-sonda;
 Aspirar na seringa o material a ser injetado na sonda e injetar lentamente na
sonda (aberta) com seringa em posição vertical e mais alta que a cabeça do
paciente;
 Injetar tantas vezes quanto necessário para infundir o volume prescrito;
 Lavar a sonda ao término da infusão, com água destilada ou soro fisiológico para
evitar entupimentos;
 Higienizar boca e narinas.
 Realizar anotação do procedimento realizado em prescrição de enfermagem
 Comunicar intercorrências ao enfermeiro de plantão.
Gastrostomia e Jejunostomia:
Consiste na administração de alimentos líquidos no estômago, por meio de um tubo de

borracha inserido pela parede abdominal, através de procedimento cirúrgico.
A administração pela gastrostomia é indicada quando o paciente possui lesão de boca,

faringe e esôfago, irreversível ou que requerem tratamento prolongado, como o caso
de tumores e estenose de esôfago.
65
Orientações gerais
 Idêntico à sonda nasogástrica. Apenas não é necessário testar o posicionamento

da sonda.
 Deve-se trocar o curativo ao redor da gastrostomia no mínimo uma vez ao dia e
quando necessário, com técnica asséptica.
 Em caso de sondas de gastrostomia calibrosas, em que não há possibilidade de
conectar o equipo, utilizar um adaptador (pinçar a sonda para evitar a entrada de
ar antes de conectar o adaptador).
CATETERISMO VESICAL MASCULINO e FEMININO
Objetivo
Aliviar a distensão vesical pela retenção de
urina;
Evitar a constante umidade em pacientes
com incontinência urinária;
Proceder ao preparo pré-operatório de
algumas cirurgias;
Possibilitar o controle rigoroso de diurese.
Definição
A cateterização da bexiga envolve a introdução de um cateter plástico ou de borracha
através da uretra. O cateter proporciona um fluxo continuo da urina em pacientes
incapazes de controlar a vontade de urinar ou com obstruções. Também oferece um
modo de avaliar o debito urinário em pacientes instáveis hemodinamicamente;
Responsabilidades
 Enfermeiros;
 Técnicos/Auxiliares.
66
Materiais
 Uma (01) bandeja de cateterismo vesical estéril;
 Um (01) tubo de lubrificante estéril hidrossolúvel (xilocaína gel);
 Uma (01) agulha 40x12;
 Um (01) par de luvas estéril;
 Uma (01) bolsa coletora sistema fechado para drenagem;
 Uma (01) seringa de 20 ml;
 Três (03) ampolas de água destilada de 10ml cada;
 Um (01) par de luvas de procedimento;
 Uma (01) comadre;
 Um (01) jarro com água; Para realizar higiene intima
 PVPI Degermante;
 PVPI tópico.
Procedimentos
• Lave as mãos;
• Selecione todo material que será utilizado e ou reúna ao lado do paciente;
• Oriente o paciente com relação às etapas do procedimento e ao objetivo do
mesmo. Importância de sua colaboração no relaxamento muscular. Informe-o
sobre a sensação de ardência no local e que também pode provocar o desejo de
urinar;
• Cerque o leito com biombo, proporcionando privacidade ao paciente;
• Observe a iluminação se necessário, utilize o foco de luz, para observar o óstio
externo da uretra;
• HOMEM: Posicione o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas e
repousando totalmente sobre o leito. Peça para que mantenha esta posição a fim
de proporcionar uma visão clara do óstio externo da uretra e impedir a
contaminação do campo estéril;
• MULHER: Posicione o paciente em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e
separados, com os pés apoiados sobre o leito e afastados o máximo possível, sem
provocar desconforto.
• Calce as luvas de procedimento e realize uma higiene íntima cuidadosa da área
genital e períneo com água e clorexidina degermante utilizando uma compressa
limpa, após enxaguar e secar;
• Em seguida retire as luvas e lave as mãos;
• Abra a bandeja de cateterismo ao lado do quadril do paciente cuidadosamente
para não contaminar, abra a embalagem da sonda e do coletor de drenagem e
coloque-as dentro da bandeja estéril;
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• Após abrir o tubo de lubrificante estéril hidrossolúvel, fure o lacre com auxílio da
agulha 40x12 e coloque em uma seringa de 20 ml dentro do campo estéril;
• Utilize o agente antisséptico (PVPI Tópico) para saturar as bolas de algodão ou
gaze estéreis que contém na bandeja;
• Calce as luvas estéreis respeitando o protocolo técnico;
• Teste a sonda inflando o balão da sonda com água estéril, para certificar que este
não esteja com vazamentos.
• Conecte a sonda ao coletor de drenagem;
• Abra o campo fenestrado estéril na região inferior do abdômen expondo somente
a área genital;
• HOMEM: Com a mão não dominante, retraia o prepúcio segurando o pênis abaixo
da glande, recolha o meato uretral entre o polegar e o indicador, mantenha a mão
não dominante na posição ao longo do procedimento a fim de preservar o campo
estéril;
 MULHER: Com a mão não dominante, use o dedo médio e indicador para separar os
grandes lábios para que se tenha uma visão completa do óstio externo da uretra.
Manter os lábios bem separados durante todo o procedimento;
• HOMEM: Com a mão dominante, pegue uma
bola de algodão embebidas na solução de
antisséptico com o auxílio de uma pinça e limpe
o pênis fazendo movimento circular do meato
uretral para baixo até a base da glande. Repita a
limpeza mais três vezes, usando uma bola limpa
de cada vez, tomando sempre o cuidado para
não contaminar a luva da mão dominante;
• MULHER: Com a mão dominante e o auxílio de
uma pinça e das gazes embebidas na solução
antisséptica limpe uma face do óstio externo da
uretra com movimento único de cima para
baixo, troque a gaze e limpe a outra face do
óstio usando o mesmo movimento;
• HOMEM: Levante o pênis na
posição perpendicular ao corpo do paciente e
aplique uma leve tração;
• MULHER: Em seguida limpe diretamente o
meato urinário usando uma terceira gaze,
tomando sempre o cuidado para não contaminar a luva da mão dominante;
• Com a mão dominante pegue o cateter pela ponta e segure a extremidade do
cateter na palma da mão dominante de forma enrolada, passe à ponta do mesmo
68
no lubrificante e insira no óstio externo da uretra, peça para o paciente respirar

de forma lenta e profunda para relaxar ainda mais o esfíncter e impedir a
ocorrência de espasmos;
• Segure a sonda em local próximo à ponta para facilitar a inserção e controle o
direcionamento;
• HOMEM: Insira o cateter até uma distância do Y, e observe a urina começar a fluir;
 MULHER: Insira a sonda até uma distância aproximada de 7,5 cm enquanto os
lábios são mantidos separados até que a urina comece a fluir;
• HOMEM: Abaixe o pênis segurando com firmeza para não deixar o cateter sair até
o esvaziamento da bexiga, quando a urina para de fluir, adapte a seringa com 15
ml de água destilada na conexão rosqueável da sonda, empurre o embolo e infle
o balão para manter a sonda posicionada na bexiga. HOMEM: Coloque o
prepúcio no lugar;
• Pendure a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga para impedir o refluxo de urina
para a bexiga, o que poderia causar infecção, e também facilitar a drenagem da
bexiga por gravidade;

• Fixe a sonda no abdome inferior do paciente (seguindo o critério médico) com fita
microporosa, tomando sempre o cuidado de não deixar esticada, para prevenir
tensão sobre a bexiga, trauma de uretra e sangramentos, etc.;
• Apalpe a bexiga para avaliar se a distensão foi aliviada; deixe o paciente
confortável;
• Retire as luvas, recolha o material sujo para o expurgo da unidade, a fim de manter
a ordem da unidade;
• Lave as mãos;
• Registre data, hora, tamanho e tipo de sonda utilizada, e o nome do colaborador
que realizou a técnica e fixar na parte superior do coletor;
• Efetue o registro no prontuário do paciente, não se esquecendo de anotar nº do
lote contido na embalagem, volume, cor e outras características da urina drenada
da bexiga.
69
Considerações
 O cateter com calibre para uso pediátrico vem com guia, ou seja, a bolsa coletora
só será acoplada após a inserção do cateter e retirada do guia;
 Não force a sonda durante a inserção. Procure manobrá-la delicadamente, caso
ainda haja resistência interrompa o procedimento e comunique o médico;
 Não infle o balão sem que a urina flua inicialmente, o que assegura que a sonda
está na bexiga e não apenas no canal uretral;
 Inspecione a sonda e a extensão do coletor periodicamente para detectar
compressões ou dobras que poderiam obstruir o fluxo da urina;
 Realize revezamento da fixação da sonda para evitar lesões na pele;
 Se necessário pedir para o paciente para deitar de lado e mover os joelhos em
direção ao tórax durante o processo de inserção da sonda. Esse posicionamento
pode ser especialmente útil no caso de pacientes idosos ou com dificuldades de
movimentos nos casos de fraturas graves;
 Apenas água esterilizada deve ser usada para inflar o balão, porque elementos
salinos podem cristalizar resultando em esvaziamento incompleto do balão no
momento da remoção.
 O calibre do cateter para o sexo masculino adulto varia de 16 a 18 Fr e o balão de
5 a 30 ml;
 O cateter de demora poderá ter 2 ou 3 luzes em seu corpo.
CURATIVOS
É o tratamento utilizado para promover a cicatrização

de ferida, proporcionando um meio adequado para
este processo. Sua escolha dependerá do tipo e condições clínicas da
ferida.
Os critérios para o curativo ideal foram definidos por Turner, citado por Dealey (1996):
 Manter alta umidade entre a ferida e o curativo, o que promove epitelização mais
rápida, diminuição significativa da dor e aumento do processo de destruição
natural dos tecidos necrosados;
 Remover o excesso de exsudação, objetivando evitar a maceração de tecidos
circunvizinhos;
 Permitir troca gasosa – ressalta-se que a função do oxigênio em relação às feridas
ainda não está muito esclarecida;
70
 Fornecer isolamento térmico, pois a manutenção da temperatura constante a

37°C estimula a atividade da divisão celular durante o processo de cicatrização;
 Ser impermeável às bactérias, funcionando como uma barreira mecânica entre a
ferida e o meio ambiente;
 Estar isento de partículas e substâncias tóxicas contaminadoras de feridas, oque
pode renovar ou prolongar a reação inflamatória, afetando a velocidade de
cicatrização;
 Permitir a retirada sem provocar traumas, os quais com frequência ocorrem
quando o curativo adere à superfície da ferida; nessas condições, a remoção
provoca uma ruptura considerável de tecido recém-formado, prejudicando o
processo de cicatrização. O curativo aderido à ferida deve ser retirado após
umedecimento com solução fisiológica (composta por água e cloreto de sódio),
sem esfrega-la ou irritá-la.
Exsudação: é o extravasamento de líquido da ferida, devido ao aumento da
permeabilidade capilar.
Maceração: refere-se ao amolecimento da pele que em geral ocorre em torno das
bordas da ferida, no mais das vezes devido a umidade excessiva.
LESÃO POR PRESSÃO

(Substitui o termo UPP – Ulcera Por Pressão) Lesão
por Pressão:
Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes,
geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico
ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta
e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada
em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao
cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão,
comorbidades e pela sua condição.
Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece
Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer
diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças
na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as
mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha;
essas podem indicar dano tissular profundo.
71
Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da
derme
Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é
viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma
bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos
profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes.
Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na
região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões
de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a
dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas
traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total
Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente,
tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo
e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a
localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões
profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo,
tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a
identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão
Não Classificável.
Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta
da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode
estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem
frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o
esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se
classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda
tissular não visível.
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não
pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido
(esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara
estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no
calcâneo não deve ser removida.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou
púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura,
marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão
72
com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na

temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A
descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais
escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na
interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da
lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido
subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes
estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão
Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utiliar a categoria Lesão por
Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas,
neuropáticas ou dermatológicas.
Definições adicionais:
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico
Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a
Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins
diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o
padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de
classificação de lesões por pressão.
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas
A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso
de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não
podem ser categorizadas.
Publicação oficial da Associação Brasileira de Estomaterapia - SOBEST e da

Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia- SOBENDE.
*Adaptação cultural realizada por Profa Drª Maria Helena Larcher Caliri,
Profª Drª Vera Lucia Conceição de Gouveia Santos, Drª Maria Helena
Santana Mandelbaum, MSN Idevania Geraldina Costa
O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) é uma organização

norteamericana, sem fins lucrativos, dedicada à prevenção e ao tratamento
de lesões por pressão. Formado em 1986, o conselho diretor é multidisciplinar,
composto de especialistas em lesões por pressão e líderes de diferentes áreas
da saúde que compartilham o compromisso da organização. O grupo dispõe
de autoridade para emitir recomendações para o desenvolvimento de políticas
públicas, educação e pesquisa visando à melhoria dos resultados na prevenção
e tratamento das lesões por pressão. O NPUAP com o suporte de múltiplas
corporações, organizações e agências governamentais tornou-se uma
entidade reconhecida internacionalmente. O European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP) e a Japanese Society of Pressure Ulcers utilizaram o modelo do
NPUAP para criar as suas organizações. O NPUAP e o EPUAP junto com a Pan
Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) publicaram, em 2014, a última versão
das Diretrizes Internacionais sobre Úlcera por Pressão, utilizada no mundo
73
todo, com adaptações para as realidades específicas de cada país. As

recomendações dessas diretrizes são fundamentadas em revisões
sistemáticas de literatura, contendo estudos realizados em diversos contextos
inclusive o brasileiro, bem como na expertise de especialistas de diferentes
disciplinas do mundo todo (seja por meio de reuniões presenciais ou de
consulta pública).
No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia

Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura
dos estágios do sistema de classificação. Acreditando na importância da
disseminação dessas informações para os profissionais do país, membros da
SOBEST e da SOBENDE, de forma colaborativa, realizaram a tradução e a
validação do documento para o português. Esse documento, portanto, atualiza
a versão divulgada pelo NPUAP e publicada na Revista Estima em 2007.
Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de

lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do
NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele
intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava
confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por
pressão. Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos
passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos
romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão
Tissular Profunda. Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões
por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a
Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.
As atualizações das definições foram apresentadas em uma reunião de

consenso, com mais de 400 profissionais, ocorrida em Chicago, nos dias 8 e 9
de abril de 2016. Dr. Mikel Gray, da Universidade da Virgínia, coordenou as
discussões interativas entre os membros do Grupo de Trabalho sobre
Classificação e os participantes da reunião visando à obtenção de consenso
obtido por votação. Durante a reunião, os participantes também validaram a
nova terminologia, usando fotografias.
O Grupo de Trabalho sobre Classificação, indicado pelo Conselho Diretor do

NPUAP, foi coordenado pela Dra. Laura Edsberg da Faculdade Daemen de
Buffalo, NY, e pela Dra. Joyce Black do Centro Médico da Universidade de
Nebraska, em Omaha. Foram membros desse Grupo: Margaret Goldberg,
MSN, RN, CWOCN do Centro de Feridas Delray na Flórida, Laurie McNichol,
MSN, RN, CWOCN, CWON-AP, do Cone Health em Greensboro, NC, Lynn
Moore, RDN, do Nutrition Systems, Mississippi e Mary Sieggreen, MSN, CNS,
NP, CVN, do Centro Médico de Detroit, Presidente do NPUAP.
As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano

tissular. Os estágios foram revisados com base nos questionamentos
recebidos pelo NPUAP dos profissionais que tentavam diagnosticar e identificar
o estágio das lesões. Ilustrações dos estágios das lesões por pressão foram
também revisadas e estão disponíveis no site do NPUAP, sem custo
(http://www.npuap.org/resources/educationaland-clinical-
resources/pressure- injury-stagingillustrations/)
74
Tipos de curativos
Atualmente, existem muitos curativos com formas e propriedades diferentes. Para se

escolher um curativo faz-se necessário, primeiramente, avaliar a ferida, aplicando o que
melhor convier ao estágio em que se encontra, a fim de facilitar a cura. Deve-se limpar
as feridas antes da colocação de cobertura com solução fisiológica a 0,9%, morna
aplicada sob pressão. Algumas coberturas podem permanecer por vários dias e as trocas
dependerão da indicação do fabricante e evolução da ferida.
Alginatos
São derivados de algas marinhas e, ao interagirem
com a ferida, sofrem alteração estrutural: as
fibras de alginato transformam-se em um gel
suave e hidrófilo à medida que o curativo vai
absorvendo a exsudação. Esse tipo de cobertura
é indicado para feridas com alta ou moderada
exsudação e necessita de cobertura secundária
com gaze e fita adesiva.
Carvão ativado
Cobertura composta por tecido de carvão ativado,
impregnado com prata - que exerce ação bactericida. É
envolto por uma camada de não tecido, selada em toda a
sua extensão. Muito eficaz em feridas com mau odor, é
indicada para cobertura das feridas
infectadas exsudativas, com ou sem odor. Também
necessita de cobertura secundária com gaze e fita adesiva.
Hidrocolóide
As coberturas de hidrocolóide são impermeáveis à água e
às bactérias e isolam o leito da ferida do meio externo.
Evita o ressecamento, a perda de calor e mantêm um
ambiente úmido ideal para a migração de células. Indicada
para feridas com pouca ou moderada exsudação, podendo
ficar até 7 dias.
Hidrogel
75
Proporciona um ambiente úmido oclusivo favorável para o processo de cicatrização,

evitando o ressecamento do leito da ferida e aliviando a dor. Indicada para uso em
feridas limpas e não infectadas, tem poder de desbridamento nas áreas de necrose.
Filmes
Tipo de cobertura de poliuretano. Promove ambiente de
cicatrização úmido, mas não apresenta capacidade de
absorção. Não deve ser utilizado em feridas infectadas.
Papaína
A papaína é uma enzima proteolítica proveniente do látex
das folhas e frutos do mamão verde adulto. Age
promovendo a limpeza das secreções, tecidos necróticos,
pus e microrganismos às vezes presentes nos ferimentos,
facilitando o processo de cicatrização. Indicada para feridas
abertas, com tecido desvitalizado e necrosado.
Ácidos graxos essenciais (AGE)

Produto à base de óleo vegetal; possui grande capacidade de promover a regeneração
dos tecidos, acelerando o processo de cicatrização. Indicada para prevenção de úlcera
de pressão e para todos os tipos de feridas, apresentando melhores resultados quando
há desbridamento prévio das lesões.
Antissépticos
São formulações cuja função é matar os microrganismos ou inibir o seu crescimento
quando aplicadas em tecidos vivos. Os antissépticos recomendados são álcool a 70%,
clorexidina tópica e PVP-I tópico. Atualmente, não são recomendados o hexaclorofeno,
os mercuriais orgânicos, o quaternário de amônia, o líquido de Dakin, a água oxigenada
e o éter.
Recomendações para curativos

Hoje, os especialistas adotam e indicam a limpeza de feridas através de irrigação com
solução fisiológica morna e sob pressão, utilizando-se seringa de 20 ml conectada à
agulha de 40 x 12, o que fornece uma pressão capaz de remover partículas, bactérias e
exsudatos. Para completa eficácia, a agulha deve estar o mais próximo possível da
ferida. Após a limpeza por esse método, deve-se secar apenas a pele íntegra das bordas
e aplicar a cobertura indicada no leito da ferida, usando técnica asséptica.
76
 Bandeja
 Pacote de curativo composto por pinças anatômicas
e Kelly, estéreis.
 Gazes estéreis
 Adesivos (micropore, esparadrapo ou similar).
 Cuba-rim
 Solução fisiológica morna
 Cobertura ou solução prescrita
 Luvas de procedimento (devido à presença de secreção, sangue).
Observações:
• Preparar o paciente e orientá-lo sobre o procedimento.

• Executar o procedimento em condições ambientais
favoráveis (com privacidade, boa iluminação,
equipamentos e acessórios disponíveis, material
devidamente preparado, dentre outros), que evitem a
disseminação de microrganismos.
• No desenvolvimento de um curativo, observar o
princípio de assepsia, executando a limpeza da lesão a partir da área menos
contaminada e manuseando o material (pacote de curativo, pinças, luvas estéreis)
com técnica asséptica.
• Para realizar um curativo de ferida limpa, inicie a limpeza de dentro para fora
(bordas); para um curativo de ferida contaminada o procedimento é inverso, ou
seja, de fora para dentro.
• Ao realizar curativo com pinça, utilizar luvas estéreis se a ferida for extensa ou
apresentar muita secreção ou sangue.
• Quando do registro do procedimento, o profissional deve caracterizar a reação do
paciente, condições da pele, aspectos da ferida e tipo de curativo aplicado,
destacando as substâncias utilizadas.
• Orientar o paciente quanto à técnica de realização do curativo e suas possíveis
adaptações no domicílio é imprescindível à continuidade de seu tratamento e
estimula o autocuidado.
77
PRINCÍPIOS DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A administração de medicamentos é uma das

atividades que o auxiliar de enfermagem
desenvolve com muita frequência,
requerendo muita atenção e sólida
fundamentação técnico-científica para
subsidiá-lo na realização de tarefas
correlatas, pois envolve uma sequência de
ações que visam a obtenção de melhores
resultados no tratamento do paciente, sua
segurança e a da instituição na qual é
realizado o atendimento. Assim, é importante
compreender que o uso de medicamentos, os
procedimentos envolvidos
e as próprias respostas orgânicas decorrentes do tratamento envolvem riscos potenciais
de provocar danos ao paciente, sendo imprescindível que o profissional esteja
preparado para assumir as responsabilidades técnicas e legais decorrentes dos erros
que possa vir a incorrer.
A administração de medicamentos segue normas e rotinas que uniformizam o trabalho
em todas as unidades de internação, facilitando sua organização e controle. Para
preparar os medicamentos, faz-se necessário verificar qual o método utilizado para se
aviar a prescrição - sistema de cartão, receituário, prescrição médica, folha impressa em
computador ou dose unitária. Visando administrar medicamentos de maneira segura, a
enfermagem tradicionalmente utiliza a regra de administrar o medicamento certo, a
dose certa, o paciente certo, a via certa e a hora certa.
Dose unitária: Atualmente, muitas farmácias hospitalares têm implantado as chamadas
doses individuais que são o fornecimento dos medicamentos por turno de trabalho, por
paciente e por horário (com as doses prescritas para os horários determinados),
facilitando o trabalho da equipe de enfermagem e o reconhecimento dos medicamentos
pelo paciente.
Durante a fase de preparo, o profissional de enfermagem
deve ter muita atenção para evitar erros, assegurando ao
máximo que o paciente receba corretamente a medicação.
Isto justifica por que o medicamento deve ser administrado
por quem o preparou, não sendo recomendável a
administração de medicamentos preparados por outra
pessoa. As orientações a seguir compreendem medidas de
organizativas e de assepsia que visam auxiliar o profissional
nesta fase do trabalho:
78
• Lavar sempre as mãos antes do preparo e

administração de medicamentos, e logo após;
• Preparar o medicamento em ambiente com boa
iluminação;
• Concentrar-se no trabalho, evitando distrair a
atenção com atividades paralelas e interrupções
que podem aumentar a chance de cometer erros;
• Ler e conferir o rótulo do medicamento três vezes:
ao pegar o frasco, ampola ou envelope de
medicamento; antes de colocar o medicamento no recipiente próprio para
administração e ao recolocar o recipiente na prateleira ou descartar a
ampola/frasco ou outra embalagem - um profissional competente não se deixa
levar por comportamentos automatizados, pois tem a consciência de que todo
cuidado é pouco quando se trata de preparar e administrar medicamentos;
• Realizar o preparo somente quando tiver a certeza do medicamento prescrito,
dosagem e via de administração; as medicações devem ser administradas sob
prescrição médica, mas em casos de emergência é aceitável fazê-las sob ordem
verbal (quando a situação estiver sob controle, todas as medicações usadas
devem ser prescritas pelo médico e checadas pelo profissional de enfermagem
que fez as aplicações);
• Identificar o medicamento preparado com o nome do paciente, número do leito,
nome da medicação, via de administração e horário;
• Observar o aspecto e características da medicação, antes de prepará-la;
• Deixar o local de preparo de medicação em ordem e limpo, utilizando álcool a 70%
para desinfetar a bancada;
• Utilizar bandeja ou carrinho de medicação devidamente limpos e desinfetados
com álcool a 70%;
• Quando da preparação de medicamentos para mais de um paciente, é
conveniente organizar a bandeja dispondo-os na sequência de administração.
Similarmente, seguem-se as orientações relativas à fase de administração:
 Manter a bandeja ou o carrinho de medicação sempre à vista durante a
administração, nunca os deixando, sozinhos, junto ao paciente;
 Antes de administrar o medicamento, esclarecer o paciente sobre os
medicamentos que irá receber, de maneira clara e compreensível, bem como
conferir cuidadosamente a identidade do mesmo, para certificar-se de que está
administrando o medicamento à pessoa certa, verificando a pulseira de
identificação e/ou pedindo-lhe para dizer seu nome, sem induzi-lo a isso; 
Permanecer junto ao paciente até que o mesmo tome o medicamento.
79
 Deixar os medicamentos para que tome mais tarde ou permitir que dê medicação
a outro são práticas indevidas e absolutamente condenáveis;
 Efetuar o registro do que foi fornecido ao paciente, após administrar o
medicamento.
Administração de medicamentos
Via oral e sublingual
 Bandeja
 Copinhos descartáveis
 Fita adesiva para identificação
 Material acessório: seringa, gazes, conta-gotas, etc.
 Água, leite, suco ou chá.
Procedimento:
 Avaliar o paciente antes de preparar os medicamentos,
verificando as condições e os fatores que influenciam a
administração por essas vias, como jejum, controle
hídrico, sonda nasogástrica, náuseas e vômitos.
 Os cuidados para o preparo de medicamentos
administrados por via oral dependem de sua
apresentação. No caso do medicamento líquido,
recomenda-se agitar o conteúdo do frasco antes de
entorná-lo no recipiente graduado (copinho),
segurando-o com o rótulo voltado para cima, para
evitar que o medicamento escorra acidentalmente.
Envolver o gargalo do frasco com uma gaze é uma
alternativa para aparar o líquido, caso ocorra tal
circunstância.
 O momento de entornar o conteúdo do frasco, segurando-o na altura dos olhos
junto ao copinho, facilita a visualização da dose desejada.
 Comprimidos, drágeas ou cápsulas devem ser colocadas no copinho, evitando-se
tocá-los diretamente com as mãos. Para tanto, utilizar a tampa do frasco para
repassá-los ao copinho, ou mantê-los na própria embalagem, se unitária.
 Para evitar interações medicamentosas, os medicamentos não devem ser dados
simultaneamente. Assim, sempre que possível, o planejamento dos horários de
administração deve respeitar esse aspecto.
80
 Quando da administração simultânea de vários medicamentos, a prática mais

segura é a utilização de recipientes separados, possibilitando a correta
identificação dos medicamentos que efetivamente o paciente recebeu, nos casos
de aceitação parcial ou perdas acidentais de parte deles. As embalagens unitárias
não fornecem este risco.
 Quando da administração de medicação sublingual, observar a correta colocação
do medicamento sob a língua do paciente, orientando-o para que o mantenha,
sem mastigá-lo ou engoli-lo até ser totalmente dissolvido.
 Não se deve oferecer líquidos com a medicação sublingual.
Administração de medicamentos por via retal

 Bandeja
 Luvas de procedimento
 Forro de proteção
 Gazes
 Medicamento sólido ou líquido
 Comadre (opcional)
Procedimento:
 As formulações destinadas para uso retal podem ser sólidas ou líquidas. A sólida,
denominada supositório, possui formato ogival e consistência que facilita sua
aplicação, não devendo ser partida. Dissolve-se em contato com a temperatura
corporal e é indicada principalmente para a estimulação da peristalse, visando
facilitar a defecação. Geralmente os resultados manifestam-se dentro de 15 a 30
minutos, mas podem tardar até uma hora.
 Se o paciente estiver capacitado para realizar o procedimento, o profissional deve
oferecer-lhe o supositório envolto em gaze e orientá-lo a introduzi-lo no orifício
anal, no sentido do maior diâmetro para o menor (afilado), o que facilita a
inserção. Caso esteja impossibilitado, o auxiliar de enfermagem, utilizando luvas
de procedimento, com o paciente em decúbito lateral, realiza essa tarefa.
 A formulação líquida, também denominada enema, consiste na introdução de
uma solução no reto e sigmoide. As indicações variam, mas sua maior utilização é
a promoção da evacuação nos casos de constipação e preparo para exames,
partos e cirurgias - porém, há enemas medicamentosos para terapêuticas
específicas, como à base de neomicina, visando reduzir a flora bacteriana
intestinal.
81
Administração De Medicamentos Tópicos
Via Cutânea, Ocular, Nasal,
Otológica E Vaginal
 Bandeja
 Espátula, conta-gotas, aplicador.
 Gaze
 Luvas de procedimento
 Medicamento
Procedimento:
 Recomenda-se a realização de teste de sensibilidade antes da aplicação

medicamentosa por via cutânea.
 Para que haja melhor absorção do medicamento pela pele, a mesma deve estar
limpa e seca antes da aplicação. As loções, pastas ou pomadas são colocadas na
pele e espalhadas uniformemente com gaze, com a mão devidamente enluvada,
seguindo-se as orientações específicas de cada medicamento em relação à
fricção, cobertura, aplicação de calor, etc.
 Para a aplicação tópica ocular,
nasal e otológica é recomendável
que o frasco conta-gotas seja
individual e, durante a aplicação,
não encoste na pele ou mucosa.
 Antes da aplicação ocular, faz-se
necessário limpar os olhos para
remover secreções e crostas.
Com o paciente
Confortavelmente posicionado em decúbito dorsal ou sentado, com o rosto
voltado para cima, o profissional deve expor a conjuntiva da pálpebra inferior e
solicitar-lhe que dirija o olhar para cima, após o que instila a solução com o conta-
gotas.
 Sequencialmente, orientar o paciente para que feche as pálpebras e mova os
olhos, o que espalha uniformemente o medicamento.
82
 Para a instilação de
medicamento nas
narinas o paciente
deve manter a
cabeça inclinada para
trás; nesta posição, o
profissional aproxima
o conta-gotas e pinga
o número prescrito de gotas do
medicamento.
 Na aplicação otológica a posição
mais adequada é o decúbito
lateral.
 A fim de melhor expor o canal
auditivo, o profissional deve puxar
delicadamente o pavilhão do
ouvido externo para cima e para
trás, no caso de adultos, e para
baixo e para trás, em crianças, e
instilar o medicamento.
 Para maior conforto do paciente,
utilizar solução morna.
 Os medicamentos intravaginais
têm a forma de creme e óvulos,
que são introduzidos com o auxílio
de um aplicador de uso individual.
O horário de aplicação mais
recomendado é à noite, ao deitar,
após a realização de higiene
íntima. Com a mão enluvada, o
profissional deve encher o
aplicador com o creme (ou inserir
o óvulo) e, mantendo a paciente
em decúbito dorsal, introduzi-lo
aproximadamente 7,5 cm e
pressionar o êmbolo para aplicar o medicamento. A paciente deve ser orientada
para permanecer deitada logo após a aplicação, visando evitar o refluxo do
medicamento.
 As mulheres com condições de auto aplicar-se devem ser instruídas quanto ao
procedimento.
83
Administração De Medicamentos
Via Parenteral
A via parenteral é usualmente utilizada quando se deseja uma ação mais imediata da
droga, quando não há possibilidade de administrá-la por via oral ou quando há
interferência na assimilação da droga pelo trato gastrintestinal. A enfermagem utiliza
comumente as seguintes formas de administração parenteral: intradérmicos,
subcutânea, intramuscular e endovenosa.
 Bandeja ou cuba-rim
 Seringa
 Agulha
 Algodão
 Álcool a 70%
 Garrote (aplicação endovenosa)
 Medicamento (ampola, frasco-ampola).
 A administração de medicamento por via parenteral exige prévio preparo com

técnica asséptica e as orientações a seguir enunciadas visam garantir uma maior
segurança e evitar a ocorrência de contaminação.
 Ao selecionar os medicamentos, observar o prazo de validade, o aspecto da
solução ou pó e a integridade do frasco.
 Certificar-se de que todo o medicamento está contido no corpo da ampola, pois
muitas vezes o estreitamento do gargalo faz com que parte do medicamento fique
retida.
84
 Observar a integridade dos invólucros que protegem a seringa e a agulha; colocar

a agulha na seringa com cuidado, evitando contaminar a agulha, o êmbolo, a parte
interna do corpo da seringa e
sua ponta.
 Desinfetar toda a ampola
com algodão embebido em
álcool a 70%, destacando o
gargalo; no caso de frasco
ampola, levantar a tampa
metálica e desinfetar a
borracha.
 Proteger os dedos
com algodão embebido em
álcool a 70% na hora de
quebrar a ampola ou retirar a
tampa metálica do frasco-
ampola. Para aspirar o
medicamento
da ampola ou frasco ampola, segurá-lo com dois dedos de uma das mãos,
mantendo a outra mão livre para realizar, com a seringa, a aspiração da solução.
 No caso do frasco-ampola, aspirar o diluente, introduzi-lo dentro do frasco e
deixar que a força de pressão interna desloque o ar
para o interior da seringa.
 Homogeneizar o diluente com o pó liofilizado, sem
sacudir, e aspirar. Para aspirar medicamentos de
frasco de dose múltipla, injetar um volume de ar
equivalente à solução e, em seguida, aspirá-lo.
 O procedimento de introduzir o ar da seringa para
o interior do frasco visa aumentar a pressão interna
do mesmo, retirando facilmente o medicamento,
haja vista que os líquidos se movem de uma área de maior pressão para a de
menor pressão. Portanto, ao aspirar o medicamento, manter o frasco invertido.
Após a remoção do medicamento, retirar o ar com a agulha e a seringa voltadas
para cima. Recomenda-se puxar um pouco o êmbolo, para remover a solução
contida na agulha, visando evitar seu respingo quando da remoção do ar.
 A agulha deve ser protegida com o protetor e o êmbolo da seringa com o próprio
invólucro.
 Identificar o material com fita adesiva, na qual deve constar o nome do paciente,
número de leito/quarto, medicamento, dose e via de administração.
85
 As precauções para administrar medicamentos pela via parenteral são

importantes para evitar danos muitas vezes irreversíveis ao paciente.
 Antes da aplicação, fazer antissepsia da pele, com álcool a 70%.
 É importante realizar um rodízio dos locais de aplicação, o
que evita lesões nos tecidos do paciente, decorrentes de
repetidas aplicações.
 Observar a angulação de administração de acordo com a
via e comprimento da agulha, que deve ser adequada à via,
ao tipo de medicamento, à idade do paciente e à sua
estrutura física.
 Após a introdução da agulha no tecido e antes de
pressionar o êmbolo da seringa para administrar o
medicamento pelas vias subcutânea e intramuscular, deve-
se aspirar para ter a certeza de que não houve punção de
vaso sanguíneo. Caso haja retorno de sangue, retirar a
punção, preparar novamente a medicação, se necessário,
e repetir o procedimento.
 Desprezar a seringa, com a agulha junta, em recipiente
próprio para materiais perfuro cortantes.
86
Locais De Aplicação
Volume, Tamanho De Agulha Para Cada Via
VIA LOCAIS DE VOLUME CALIBRE DA OBSERVÇÃO

ADMINISTRAÇÃO AGULHA
Ao aplicar
formar um
10x5 e ângulo de 15°
Intradérmica Face lateral do braço 0,5ml
13x4,5 com a agulha.
Não realizar
aspiração
Fazer uma
Face externa no
pequena prega
braço, região glútea, 10x5 (aplicar
no tecido
face anterior e em ângulo de
subcutâneo
externa da coxa, 90°) e
Subcutânea região periumbilical, 0,5 a 1 ml
antes de
25x7 (aplicar introduzir a
flancos direito e em ângulo de agulha
esquerdo. para
45°)
facilitar sua
localização.
No caso de
medicações
25x7 irritantes a
Deltóide (1) (1) 2ml
25x8 agulha que
Intramuscular Glúteo (2) (2) 4ml aspirou o
30x7
Coxa (3) (3) 3ml medicamento
30x8
deve ser
trocada.
Observações:
 Orientar o paciente para que adote uma posição confortável, relaxando o
músculo, processo que facilita a introdução do líquido, evita extravasamento e
minimiza a dor.
 Evite a administração de medicamentos em áreas inflamadas, hipotróficas, com
nódulos, paresias, plegias e outros, pois podem dificultar a absorção do
medicamento.
87
 Num movimento único e com impulso moderado, mantendo o músculo com

firmeza, introduzir a agulha num ângulo de 90º, puxar o
êmbolo e, caso não haja retorno de sangue administrar a
solução. Após a introdução do medicamento, retirar a agulha
- também num único movimento – e comprimir o local com
algodão molhado com álcool a 70%.
 Os locais utilizados para a administração de medicamentos
são as regiões do deltóide, dorsoglútea, ventroglútea e
antero-lateral da coxa.
 A região dorsoglútea tem o inconveniente de situar-se
próxima ao nervo isquiático, o que contraindica esse tipo de
aplicação em crianças. A posição recomendada é o decúbito
ventral, com os pés voltados para dentro, facilitando o relaxamento dos músculos
glúteos; caso não seja possível, colocar o paciente em decúbito lateral. O local
indicado é o quadrante superior externo, cerca de 5cm abaixo do ápice da crista
ilíaca. Outra maneira de identificar o local de aplicação é traçando uma linha
imaginária da espinha ilíaca póstero-superior ao trocanter maior do fêmur; a
injeção superior ao ponto médio da linha também é segura. Para a aplicação de
injeção no deltóide, recomenda-se que o paciente esteja em posição sentada ou
deitada. Medir 4 dedos abaixo do ombro e segurar o músculo durante a
introdução da agulha.
 O músculo vasto lateral encontra-se na região antero-lateral da coxa. Indica-se a
aplicação intramuscular no terço médio do músculo, em bebês, crianças e adultos.
 A região ventroglútea, por ser uma área desprovida de grandes vasos e nervos, é
indicada para qualquer idade, principalmente para crianças.
Localiza-se o local da injeção colocando-se o dedo indicador sobre a espinha ilíaca
antero-superior e, com a palma da mão sobre a cabeça do fêmur (trocanter), em
seguida desliza-se o adjacente (médio) para formar um V. A injeção no centro do
V alcança os músculos glúteos.
 Para aplicar medicamentos muito irritantes por via intramuscular, a técnica em Z
é indicada, pois promove a vedação do trajeto e a manutenção do medicamento
no espaço intramuscular.
 Neste caso, a pele é deslocada lateralmente para longe do local previamente
escolhido para aplicação da injeção. Penetra-se a agulha no músculo, injetando a
medicação lentamente. Retira-se a agulha e solta-se a pele, formando o Z. O local
da injeção não deve ser massageado, pois isto pode provocar lesão tecidual.
88
Ângulos de aplicação:
Via Endovenosa
A via endovenosa é utilizada quando se deseja uma ação rápida do medicamento ou
quando outras vias não são propícias. Sua administração deve ser feita com muito
cuidado, considerando-se que a medicação entra diretamente na corrente sanguínea,
podendo ocasionar sérias complicações ao paciente caso as recomendações
preconizadas não sejam observadas. As soluções administradas por essa via devem ser
cristalinas, não oleosas e sem flocos em suspensão. Para a administração de pequenas
quantidades de medicamentos são satisfatórias as veias periféricas da prega (dobra) do
cotovelo, do antebraço e do dorso das mãos. A medicação endovenosa pode ser
89
também aplicada através de cateteres intravenosos de curta/longa permanência e

flebotomia.
O medicamento pode ainda ser aplicado nas veias superficiais de grande calibre: região
cubital, dorso da mão e antebraço.
 Bandeja
 Bolas de algodão
 Álcool a 70%
 Fita adesiva hipoalérgica
 Garrote escalpe (s) adequado (s) ao calibre da veia do
paciente.
 Seringa e agulha
Observações:
 Deve-se, preferencialmente, administrar o medicamento no paciente
deitado ou sentado, já que muitos medicamentos podem produzir
efeitos indesejáveis de imediato; nesses casos, interromper a aplicação
e comunicar o fato à enfermeira ou ao médico.
 Inspecionar as condições da rede venosa do paciente e selecionar a veia
mais apropriada; garrotear o braço aproximadamente 10 cm acima da
veia escolhida. Para facilitar a visualização da veia de mão e braço,
solicitar que o paciente cerre o punho durante a inspeção e a punção
venosa. Esticar a pele durante a introdução da agulha, com o bisel
voltado para cima mantendo um ângulo de 15º a 30º. Observar o
retorno do sangue, soltar o garrote e injetar o medicamento
lentamente; ao retirar a agulha, comprimir o local.
 Na administração de soluções, não deve haver presença de ar na
seringa, o que evita embolia gasosa.
90
Acesso Venoso, periférico e central
O acesso venoso tem por finalidade a punção de uma veia periférica ou central para
administração endovenosa de regular quantidade de líquido através de gotejamento
controlado, para ser infundido num período de tempo pré-determinado. É indicada
principalmente para repor perdas de líquidos do organismo e administrar
medicamentos.
Considerações sobre a Administração de Medicamentos
Recomendações para a Segurança do Paciente
Os Nove Certos
• Paciente certo
• Droga certa
• Via certa
• Dose certa
• Horário certo
• Documentação (prescrição)
• Ação
• Forma farmacêutica
• Resposta certa
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL

Posicionamento da agulha
91
RESTRIÇÃO MECÂNICA / CONTENÇÃO FÍSICA
São medidas de proteção da saúde e prevenção de doenças.

Todo o ser humano tem necessidade de proteção e de sentir-se seguro. Ao adoecer
psiquicamente a pessoa pode, em alguns momentos, não ser capaz de proteger-se,
sendo que neste momento, compete a quem o assiste, cuidá-lo, até que seja capaz.
Usada para limitar os movimentos dos pacientes acamados e agitados, evitando
quedas e ferimentos.
Indicações:
Pacientes agitados, semiconscientes, inconscientes ou com convulsões, confuso,
acamado / confuso com risco de queda;
Em exames e tratamentos, em pós-operatórios;
Doentes mentais que colocam outros ou a si mesmo em risco;
Crianças e adultos com afecções de pele para evitar que se cocem;
Para manutenção de sondas, drenos, cateteres e infusões venosas e outros.
É um recurso que pode ser utilizado nos momentos em que todas as tentativas de
abordagem e intervenção precoce na crise não obtiveram êxito.
Material necessário
• Cama arrumada;
• Lençóis / faixas/ colete com braçadeiras/ ataduras.
Procedimento:
• Orientar o paciente sobre o procedimento;

• Preparar o ambiente;
• Encaminhar o paciente ao leito, se ele ainda não estiver lá (no caso de
pacientes agitados, onde seja necessário leva-lo á força, pedir auxílio aos
colegas);
• Restringir os braços, depois as pernas e por último, se necessário o tórax,
os braços e as pernas podem ter mais de uma faixa de contenção de modo
a restringir também joelhos e tornozelos;
• Manter o paciente confortável, seco e aquecido; Alimentá-lo e hidrata-
lo; Medicá-lo se prescrito.
92
Complicações:
• Garroteamento, ferimentos e lesões de plexo braquial.
atadura atadura
Lençol
Lençol
atadura atadura
93
Assistência de Enfermagem Ao Paciente Inconsciente e Agonizante

A inconsciência é uma situação em que há uma supressão das funções cerebrais,
variando do estupor ao coma.
• No estupor o paciente mostra sinais de inquietação quando estimulado por algo
desagradável. Ele pode reagir ou fazer movimentos faciais ou proferir sons
ininteligíveis.
• O coma é um estado de inconsciência no qual o paciente não percebe a si mesmo

e nem ao seu ambiente.
• O mutismo acinético é um estado em que não há resposta ao meio, não há

movimentos, mas os olhos permanecem abertos algumas vezes. No estado
vegetativo, o paciente está acordado, mas sem função mental eficaz.
Objetivos da Assistência:
• Manutenção das vias aéreas permeáveis;
• Avaliação neurológica;
• Obtenção de um equilíbrio hidroeletrolítico;
• Obtenção de membranas mucosas orais intactas;
• Manter integridade cutânea;
• Manter integridade dos olhos.
Assistência de Enfermagem:
• Manter proteção de grade na cama, se o paciente apresenta-se agitado;

• Manter o ambiente calmo, com boa ventilação;
• Retirar próteses dentárias;
• Controlar sinais vitais;
• Administrar e controlar oxigênio, se necessário;
• Administrar dieta via sonda enteral/nasogástrica;
• Manter acesso venoso permeável, controlar rigorosamente o gotejamento de
soluções e observar o local da punção;
• Realizar controle hidroeletrolítico;
• Realizar compressas úmidas com água destilada em pálpebras, para evitar
queratinização de córnea.
• Realizar corporal e higiene oral rigorosamente.
• Realizar massagem conforto com hidratante
• Aplicar curativo;
• Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas, para evitar formação de ulcera
por pressão;
94
Colocar proteção nas regiões de compressão;

Apoiar os pés em protetores para evitar hiperextensão;
Quando apresentar eliminação urinária ou intestinal, trocá-lo
imediatamente;
Administrar medicação conforme prescrição médica; realizar
anotação de enfermagem.
Principais aspectos sobre a Morte e Assistência de Enfermagem
Para a morte pode ser tratada como algo que não faz parte do cotidiano, Maria Julia
Kovacks, Psicol. cienc. prof. vol.25 no.3 Brasília 2005, questiona:
O tema da morte se tornou interdito no século XX (Ariés, 1977), sendo banido da
comunicação entre as pessoas. Paradoxalmente, nesse mesmo século, a morte esteve e
continua estando, no início do século XXI, cada vez mais próxima das pessoas, em
função, principalmente, do desenvolvimento das telecomunicações.
A TV introduz diariamente, em milhões de lares, cenas de morte, de violência, de
acidentes, de doenças, sem a mínima possibilidade de elaboração, dado o ritmo
propositalmente acelerado desse veículo. Então, ao mesmo tempo em que é interdita,
a morte torna-se companheira cotidiana, invasiva e sem limites, e, embora essas mortes
estejam tão próximas (real ou simbolicamente), reina uma conspiração do silêncio.
Crianças e adolescentes convivem com essas imagens diariamente, ao mesmo tempo
em que se tenta "poupá-los" para não os entristecer.
Definições
Morte aparente/clínica cessação de algumas funções vitais, geralmente com

paragem cardíaca e respiratória e perda de consciência,
Morte cerebral cessação permanente da regulação cerebral das funções

respiratórias, circulatórias e outras atividades reflexas,
Morte natural morte que ocorre na sequência de um processo natural (de

envelhecimento ou doença);
Morte súbita morte repentina ou inesperada;
Ortotanásia: procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a

dignidade no morrer;
Distánasia: intervenção médica fútil para prolongar a vida de um paciente que tenha
um prognóstico reservado;
Eutanásia: abreviar a vida em razão de um sofrimento por uma doença terminal.

95
A Psiquiatra Elizabeth Kübler Ross, Sobre a Morte e Morrer, de 1969, “a autora

analisa os estágios pelos quais o ser humano passa quando está em fase terminal,
classificando-os em: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação”
O código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, Resolução COFEN 311/2007,
em Proibições:
Art. 29 - Promover a eutanásia ou participar em prática destinada a antecipar a
morte do cliente. O Código Penal Brasileiro, em seu artigo 121, define provocar a morte
com homicídio.
Significados sobre a morte, tradições
A morte tem significados diferentes de acordo com cada crença religiosa, é importante
saber se o paciente e/ou a família tem alguma solicitação especial no preparo do
corpo.
Cristianismo Católicos Unção: destina-se a conceder aos enfermos absolvição dos
pecados. Há velório, enterro e missa de sétimo dia.
Cristianismo Protestante Crença na vida eterna/imortalidade da alma. Não adotam

o uso de velas.
Budismo Maioria dos budistas adota a cremação. Depois de dias de orações ao lado
do morto, o corpo é preparado para o funeral. Acredita na impermanência do corpo.
Espiritismo Velório é dirigido ao espírito do falecido. Não adotam o uso de vela.

Acredita na reencarnação.
Judaísmo A cremação não é permitida. O corpo não deve ser tamponado. O corpo é
lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Não usam flores. A família fica de
luto por uma semana. Nesse período os enlutados ficam em casa, abstendo-se das
atividades profissionais e de lazer.

Chevra Kadisha: entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o
funeral. Judeus ortodoxos não permitem o toque no corpo antes da presença do
rabino.
Islamismo O corpo é lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Ritual
realizado pelo membro mais velho da família.
96
Assistência de Enfermagem ao Corpo pós Morte
Em unidades hospitalares, quando identificado a morte, a equipe de enfermagem,

verifica a ausência de pulso em grandes artérias, comunica o enfermeiro responsável
pela unidade.
Enfermeiro da unidade comunica a equipe médica responsável pelo paciente, solicita
constatação do óbito.
Equipe médica constata óbito,

Equipe médica é responsável pelo preenchimento do atestado de óbito.
Após a constatação do óbito, a equipe de enfermagem
Reúne o material necessário para o preparo do corpo:


• Material de higiene corporal, algodão, pinça cheron, atadura crepe, material de
curativo (gaze e esparadrapo), identificação do corpo (2 vias), cobertura de óbito
(saco para cadáver)
• Providenciar o tamponamento do corpo.
• Se necessário, realizar higiene corporal.
• Remover acesso venoso, sondas e drenos.
• Realizar curativos se necessário.
Realizar tamponamento de todos os orifícios corporais,
Fixar pálpebras fechadas
Fixar maxilar
Fixar mãos sobre o abdômen.
Colocar ficha de identificação de corpo, junto ao corpo.
Colocar o corpo na cobertura de corpo, colocar sobre a cobertura a identificação do
corpo.
Encaminhar o corpo para o necrotério.
Obs.: Paciente com tempo reduzido de internação e que foram a óbito em tempo
inferior a 24h, ou vítimas de acidentes violentos, serão encaminhados ao Serviço de
Verificação de Óbito, para emissão de Atestado de Óbito.
97
Referências bibliográficas
- Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: fundamentos

de enfermagem / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na
Saúde, Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem.
- 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: Fiocruz,
2003.
- Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto/ Alba

Botura leite de Barros...[et al].- Porto Alegre: Armed. 2002.
- Brunner & Suddart, tratado de enfermagem médico-cirúrgica- Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2011. 2.v.
- PORTAL EDUCAÇÃO
http://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/928/codigo-de-eticados-
profissionai-de-enfermagem-resolucao-cofen-311-2007#!3#ixzz36as19Tcw
- http://www.tuasaude.com/como-usar-o-termometro/
- http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-
injury-staging-illustrations/)
- http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas
- http://www.ibes.med.br/classificacao-das-lesoes-por-pressao-consenso-
npuap2016-adaptada-culturalmente-ao-brasil/
- http://www.sociedadeferidas.pt/documentos/Prevencao_e_Tratamento_de_Ul
ceras_Por_Pressao-Guia_de_Referencia_Rapido.pdf
98

Apostila PJ Semiotécnica 2020

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Semiotécnica em Enfermagem

Etec Parque da Juventude

REVISADA –Agosto 2020

Atualizado: janeiro de 2017 Atualizado: junho de 2016 Revisado: julho 2015

ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA......................................................................................................................08

LAVAGEM DAS MÃOS...........................................................................................................................................13

HIGIENIZAÇÃO COM PREPARAÇÕES ALCOOLICAS................................................................................................15

USO DE LUVAS PROCEDIMENTO E ESTEREIS.........................................................................................................16

ARRUMAÇÃO DE CAMA .......................................................................................................................................18

HIGIENE DOS CABELOS.........................................................................................................................................31

CONTROLE DE SINAIS VITAIS................................................................................................................................40

PULSO, FREQUENCIA CARDÍACA..........................................................................................................................45

ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS................................................................................................................................51

LESÃO POR PRESSÃO............................................................................................................................................71

PRINCIPIOS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS........................................................................................78

VIA ORAL E SUB LINGUAL......................................................................................................................................80

LOCAIS DE APLICAÇÃO E VOLUME........................................................................................................................87

ACESSO VENOSO - CENTRAL, PERIFÉRICO..............................................................................................................89

RECOMENDAÇÕES SOBR A SEGURANÇA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS.....................91

ASSISTENCIA ENFERMAGEM AO PACIENTE AGONIZANTE....................................................................................94

PRINCIPAIS ASPECTOS SOBRE A MORTE...............................................................................................................95

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO CORPO PÓS MORTE.....................................................................................96

Atenção Primária: Unidades básicas de saúde, pronto atendimento, ambulatórios.

HOSPITAL: segundo a OMS hospital é elemento de uma organização que consiste em

Classificação dos hospitais:

Quanto ao controle administrativo,

SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem

Na cabeceira do paciente deverá conter régua de gases:

A unidade do paciente, seja ambiente individualizado (quarto) ou espaço coletivo

questão é a influência do ambiente e dos fatores estéticos sobre o estado emocional

OCORRÊNCIA DOCUMENTAR NO PRONTUÁRIO O DESTINO DOS OBJETOS PARA

TRASNFERÊNCIA: procedimento realizado quando o paciente é encaminhado para

Roteiro para executar a Transferência de uma unidade á outra no mesmo hospital:

Transferência de um hospital para outro hospital:

Todas deverão ser registradas no prontuário incluindo o

REGISTROS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Os registros devem ser efetuados pela equipe enfermagem:

Todas as anotações devem conter: assinatura e identificação do profissional (carimbo)

Lavar as mãos antes de iniciar o procedimento,

LAVAGEM DAS MÃOS

No dia a dia do nosso trabalho executamos grande variedade de procedimentos,

Quando lavar as mãos:

 No início e no fim do turno de trabalho.

• Antes e após o uso de luvas,

Procedimento de lavagem de mãos

* O uso de luvas de procedimento não substitui a lavagem das

Higienização das mãos com preparações alcoólicas

A recomendação de higienizar as mãos com preparações alcoólicas, não substitui a

Acesse o vídeo disponível em: https://youtu.be/X8blWWJrdwU

USO E LUVAS DE PROCEDIMENTO E LUVAS ESTÉREIS

Outra barreira utilizada para o controle da disseminação de microrganismos no

Imagem disponível: www.gooogle.com.br/imagens

Antes de qualquer coisa, ressalta-se

Segure a luva pela dobra do punho,

Para pegar a outra luva, introduza

Calçando a luva, mantendo

Após o uso, as luvas estão

O leito é fator indispensável no conforto e repouso do paciente, sendo essencial na

 Tipos arrumação de cama

- A abertura da fronha deverá ficar do lado oposta à porta de entrada;

Recomendações para procedimento realizado por duas pessoas

Procedimento Arrumação de Cama em Unidades Hospitalares

 Dispor o lençol de baixo, no meio do colchão sentido longitudinal e