Consulta de Enfermagem

Professora M.a. Aglaid Valdejanc Queiroz Neves

 O que é?

Conjunto de ações realizadas pelo enfermeiro.

Atividade privativa do enfermeiro.

Assistência prestada ao indivíduo (família e comunidade).

Utiliza o processo de enfermagem

Atividade privativa do enfermeiro

Lei n. 7.498/86, publicada no Diário Oficial de 26/6/1986 e

regulamentada pelo Decreto n. 94.406/87, artigo 11:

O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem,

cabendo-‐lhe:
I.‐Privativamente: (...)
i.‐consulta de enfermagem;
j.‐prescrição da assistência de enfermagem
Atividade privativa do enfermeiro

Política Nacional de Atenção Básica

(PORTARIA No 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 2017)

4.2.1 – Enfermeiro:
I.Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e,
quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços
comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida;

II.Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames

complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes
clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo
gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as
disposições legais da profissão;
 O que é?

Conjunto de ações realizadas pelo enfermeiro.

Atividade privativa do enfermeiro.

Assistência prestada ao indivíduo (família e comunidade).

Utiliza o processo de enfermagem

 Qual é o objetivo da consulta de
enfermagem?

Identificar as necessidades em saúde.

Executar e avaliar cuidados.

Promover, proteger, recuperar e reabilitar a saúde.

Atuar no processo saúde-‐doença de indivíduos, famílias e

grupos sociais.
Consulta de Enfermagem

Na Atenção Básica, a quem se destina?

População adscrita no território

Gestantes: nos casos de Pré-‐Natal de baixo risco

Mulheres em idade reprodutiva: prevenção do câncer ginecológico e de mamas;

planejamento reprodutivo

Crianças: aleitamento materno, monitoramento do crescimento e

desenvolvimento, cobertura vacinal, detecção precoce e tratamento dos agravos
prevalentes, ampliação das competências familiares no cuidado infantil

Adultos: monitoramento e controle dos indivíduos portadores de diabetes e

hipertensão arterial

Idosos: monitoramento das morbidades e manutenção da autonomia.

 Como ocorre?

De forma sistematizada.

Por meio do processo de enfermagem.

[...] ferramenta metodológica que orienta o cuidado
profissional de Enfermagem e a documentação da prática
profissional.

Coleta os dados, analisa-‐os, forma juízos e expressa pela

prescrição de enfermagem.
 Processo de Enfermagem
RESOLUÇÃO COFEN-‐358/2009

O Processo de Enfermagem é um instrumento

metodológico que orienta o cuidado profissional de
Enfermagem e a documentação da prática profissional;

O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo

deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos
ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem.
 Processo de Enfermagem
RESOLUÇÃO COFEN-‐358/2009

Cinco fases sequenciais e inter-‐relacionadas:

Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem)

Diagnóstico de Enfermagem

Planejamento de Enfermagem

Implementação

Avaliação de Enfermagem
Consulta de Enfermagem

Coleta de dados

Avaliação de Diagnóstico de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementação
de enfermagem
Consulta de Enfermagem

Coleta de dados

Também chamado de Histórico de Enfermagem

Processo deliberado, sistemático e continuo

Tem como finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família

ou coletividade humana, bem como sua respostas em um dado momento
do processo saúde-‐doença.
Coleta de
dados

Realizado com auxílio de métodos e técnicas variadas. Avaliação de

Enfermagem
Diagnóstico
de
Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Coleta de dados

Na Atenção Básica:

Não há necessidade de que todos os dados sejam coletados no primeiro

contato – cuidado é longitudinal

Tem uma função terapêutica em si mesma, na medida em que situa os

sintomas na vida do indivíduo e proporciona a ele/a a possibilidade de
falar, o que implica algum grau de análise sobre a própria situação Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Coleta de dados

Na Atenção Básica:

Exame físico: não se esgota no primeiro contato; vai além da dimensão

biológica; assim, requer outras competências clínicas

Construção de vínculo!
Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira

etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos
diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das
ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados
esperados. Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Direciona o cuidado à pessoa, família ou comunidade e não somente a um

indivíduo doente.

Pode ser descrito a curto, médio e longo prazo, não havendo um número
mínimo ou máximo de diagnóstico a ser anotado.

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Utilização dos Diagnósticos de Enfermagem (CIPE, CIPESC, NANDA)

Consensos técnicos das possibilidades de situações/ respostas encontradas

das necessidades de saúde

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem CIPESC®

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

CIAP (Classificação Internacional

de Atenção Primária)

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

Planejamento de Enfermagem

Determinação dos resultados que se espera alcançar;

e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às

respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de
Enfermagem.
Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
 Consulta de Enfermagem

Planejamento de Enfermagem

Protocolos:

http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/enfermagem/

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
 Consulta de Enfermagem
na Atenção Básica
Prescrição de medicamentos:

Lei nº 7.498 de 25 de Junho de 1986

Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e
dá outras providências.
Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem, cabendo-‐lhe:
II -‐como integrante da equipe de saúde:
c) prescrição de medicamentos estabelecidos em
programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição
de saúde;
Consulta de Enfermagem

Implementação das ações

Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de

Planejamento de Enfermagem

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

• Processo deliberado, sistemático e continuo de verificação de

mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em
Avaliação
um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as
ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado
esperado;

e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas

etapas do Processo de Enfermagem Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Em visita domiciliária a uma família com um bebê recém-‐chegado da
maternidade (6 dias de vida), a enfermeira e ACS encontram na casa uma
vizinha adolescente , Marina, de 16 anos, conversando com a mãe do bebê
sobre suas dúvidas em relação à gravidez.

Marina está grávida de três meses e está preocupada com as mudanças

corporais que estão ocorrendo.

Marina mudou-‐se para essa comunidade há um mês (morava anteriormente

com os pais e cinco irmãos numa cidade próxima). Após a descoberta da
gravidez, ela e Ricardo, seu namorado de 18 anos, decidiram se casar.

Depois do casamento, os dois resolveram se mudar para esta localidade,

porque Ricardo encontrou trabalho como ajudante de cozinha. Marina
acabou abandonando a escola onde cursava o segundo ano do ensino médio.

A ACS aproveita a oportunidade e preenche o cadastro de Marina. A

enfermeira orienta-‐a a procurar a Unidade de Saúde para iniciar o pré-‐natal o
mais rápido possível.
Consulta de Enfermagem

• O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico

que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de
enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de
enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de
enfermagem alcançados.

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaç de
ã o enfermagem
Uma forma de registro considerada bastante
efetiva para a prática clínica na Atenção Básica é o
Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP),
uma adaptação do Registro Médico Orientado por
Problemas (originalmente criado para o ambiente
hospitalar) e seu componente denominado
‘SOAP’ (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano).
“Subjetivo” (S)
Nesta parte, anota-‐se informações recolhidas na entrevista
clínica sobre o motivo da consulta ou o problema/
necessidade de saúde em questão. Inclui as impressões
subjetivas do profissional de saúde e as expressas pela
pessoa que está sendo cuidada.
“Objetivo” (O)
Aqui anota-‐se dados positivos e negativos (que se
configurarem importantes) do exame físico e dos exames
complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.
“Avaliação” (A)
Após a coleta e o registro organizado dos dados e
informações subjetivas (S) e objetivas (O), o profissional de
saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao
problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-‐o e
denominando-‐o. Nesta parte poderá, se for o caso, utilizar
algum sistema de classificação de problemas clínicos, por
exemplo, o CIAP (WONCA, 2009).
“Plano” (P)
A parte final da nota de evolução SOAP é o plano (P) de
cuidados ou condutas, que serão tomados em relação ao
problema ou necessidade avaliada.

https://www.ufrgs.br/telessauders/videos/e-‐sus-‐ab-‐
atender-‐metodo-‐soap/
S:
Lúcia, 25 anos, de cor parda, casada, residente no bairro há mais de 3
anos com o seu esposo e 1 filho um com a idade 1 ano e 4 meses. Está
grávida (Idade gestacional: 20 semanas).
Procurou a Enfermeira de sua equipe porque há 2 semanas (uns 10 dias
após a última consulta de pré-‐natal) percebeu manchas pelo corpo,
principalmente nos MMSS e MMII, porém sem prurido. Há também
algo estranho na sua genitália. Nega febre ou outra sintomatologia.
Refere sono e repouso continuo e tranquilo em sua residência,
alimentação adequada, porém, ingesta hídrica deficiente. Refere
diurese com cor e odor característicos e constipação intestinal.
O:
Eupneica, afebril, mucosas e pele corada, pescoço sem alteração palpável.
PA: 130x80 mmHg; FC: 77 bpm; FR: 14 mpm; T: 36,3 ºC.
Ao exame físico cliente consciente, orientada, comunicativa; à inspeção tórax
plano, pele com eritemas não tendo áreas de escoriação, mamas simétricas,
hidratadas, presença de rede de Haller, tubérculos de Montgomery, poucas
estrias, mamilos protusos, ausência de fissuras ou lesões, à palpação
expansibilidade torácica simétrica e preservada, frêmito tátil preservado,
ausência de colostro à expressão areolar, massas ou nódulos; à percussão som
claro pulmonar e à ausculta MVFD s/RA. Ausculta cardíaca 2BCRNF s/sopro
com 72 bpm em foco aórtico, 73 bpm em foco pulmonar, 72 bpm em foco
tricúspide e 72 em foco mitral.
Genitálias com lesões com bordas endurecidas e profundas com o fundo macio
e pouco dolorido, sem leucorreia; MMII e MMSS com presença de mancha.
Pele com eritemas não tendo áreas de escoriação, pelos raros em supercílios.
Informa que tem como parceiro sexual apenas o marido, que está bem de
saúde, mas há um ano uma úlcera no pênis, que sarou sem fazer nenhum
tratamento, apenas com remédio caseiro.
A:
Exames de rotina em dia e sem alterações
Suspeita de IST (sífilis)

Diagnósticos de Enfermagem • Risco de infecção relacionada a aumento da

exposição ambiental a patógeno, defesas primárias inadequadas,
procedimentos invasivo. (00004) • Conhecimento deficiente relacionado à falta
de exposição, fala de familiares com recursos de informações, falta de interesse
em aprender, interpretação errônea de informações caracterizado por
comportamento improprio, seguimento inadequado de instruções e
verbalização do problema. (00126) • Risco de lesão relacionada a externos:
biológico, humanos. Internos: físicos. (00035) • Integridade da pele prejudicada
relacionada a externos: medicamentos, pele úmida, substancias químicas.
Caracterizado por destruição de camadas da pele, invasão de estruturas do
corpo, rompimento da superfície a pele. (00046)
P:
Teste rápido de sífilis
Realizar o tratamento da gestante e do parceiro concomitantemente, mesmo
que este último não tenha a confirmação do seu diagnóstico por meio de teste
sorológico.
Dar apoio emocional e psicológico à mãe.
Considerar e avaliar a possibilidade de outras infecções sexualmente
transmissíveis.
Realizar o seguimento laboratorial mensal da gestante tratada, por meio de
testes sorológicos não treponemos quantitativos durante a gestação.
Orientar quanto aos cuidados para o sexo seguro, com o uso de preservativo,
durante e após tratamento, para evitar reinfecção;
Orientação sobre o curso da doença e o que é a sífilis, além de seus efeitos no
feto.
Retorno às consultas regulares de pré-‐natal.
Consulta de Enfermagem

O parecer Coren-‐SP no 056/2013 dispõe sobre a utilização do método

SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) no Processo de
Enfermagem e considera que o método SOAP baseia-‐se num suporte
teórico que orienta a coleta de dados, o estabelecimento de
diagnósticos de Enfermagem, o planejamento das ações ou
intervenções e fornece dados para a avaliação dos resultados de
Enfermagem, assim sendo, contempla o Processo de Enfermagem e
pode ser utilizado para registro no prontuário.

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Consulta de Enfermagem

• O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico

que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de
enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de
enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de
enfermagem alcançados.

Coleta de
dados

Diagnóstico
Avaliação de de
Enfermagem Enfermagem

Planejamento
Implementaçã de
o enfermagem
Referências

Albuquerque LM, Cubas MR. Classificação Internacional das Práticas de

Enfermagem em Saúde Coletiva. São Paulo: UNASP; 2014.

BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a

regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 jun. 1986.
Disponível em: <http:// www.planalto.gov. br/ccivil_03/leis/L7498.htm>.

Garcia RA et al. Guia de boas práticas de enfermagem na atenção básica:

norteando a gestão e a assistência. São Paulo: Coren-‐SP; 2017.

World Organization of National Colleges, Academies, and Academic

Associations of General Practitioners/Family Physicians. Classificação
Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). – 2. ed. – Florianópolis :
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2009.