ASAI – Aula 2: Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE):

Fundamentos, Teorias e Taxonomias

Quando empregar a sistematização?

Em uma situação problema que precise achar uma solução para alcançar bons resultados é uma
forma de implementação da sistematização. O enfermeiro faz isso durante toda a prática assistencial.
A determinação de problemas até que tenha o estabelecimento de uma meta e possa cumpri-la, é
parte da rotina e das ações diárias do enfermeiro no cuidado.

A sistematização envolve um conjunto de ações que são executadas pelo enfermeiro e são
estabelecidas a partir de várias etapas com a junção de vários elementos que são organizados para
que possam, de uma forma dinamizada e uniforme, dar sequência às ações. O início de uma ação vai
repercutir em todas as as outras etapas das ações do enfermeiro.

Sistematizar é organizar o nosso processo de cuidado e pensar de uma forma mais gerencial.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM:

➔ Plano de Cuidados;
➔ Protocolos;
➔ Padronização de Procedimentos;
➔ Processo de Enfermagem:
– Obtenção de informações sobre o estado
de saúde;
– Identificação das condições que precisam
de intervenções;
– Estabelecimento de metas e ações;
– Execução das ações;
– Avaliação do alcance das metas.
São etapas dentro do processo de enfermagem
que organizam o cuidado do enfermeiro.

❖ PROCESSO DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem contém 5 etapas que são estabelecidas pelo COFEN, na Resolução
358/2009. São elas: Coleta de dados, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento da Assistência de
Enfermagem, Implementação da Assistência de Enfermagem e Avaliação da Assistência de
Enfermagem.

1) COLETA DE DADOS → Obtenção do estado de saúde: é definida como coleta de dados, que são
obtidos a partir da anamnese, exames físicos, laboratoriais e complementares. A partir deles, é
possível assimilar e identificar todas as respostas de saúde, ou seja, as condições de saúde .

2) DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM → Identificação das condições que precisam de

intervenções: são condições de saúde que precisam da intervenção do enfermeiro. São problemas
de saúde que o enfermeiro detecta e, a partir disso, realiza um raciocínio clínico-diagnóstico, para o
desenvolvimento do diagnóstico de enfermagem.
3) PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM → Estabelecimento de metas e ações:
após a coleta de dados e a determinação do diagnóstico de enfermagem, é preciso estabelecer como
a situação será resolvida: como queremos e o que queremos alcançar a partir do problema
identificado e como será resolvida através das ações do enfermeiro.

4) IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM → Estabelecimento das ações: a

partir do planejamento, é preciso pensar em como ele será resolvido. A quarta etapa se enquadra na
ação do enfermeiro, ou seja, a implementação da assistência de enfermagem na prática.

5) AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM → Avaliação do alcance de metas: depois

da identificação do problema, do planejamento e da execução das ações, é avaliado se as metas
foram alcançadas ou não. Esta etapa é imprescindível dentro do processo de enfermagem.

De acordo com a resolução 358, o processo de enfermagem ocorre de forma interdependente e é

cíclico, ou seja, contínuo. O processo de enfermagem não é finalizado na quinta etapa, isso é apenas
uma orientação para o registro de enfermagem, que é outra ação obrigatória do enfermeiro assim
como o processo de enfermagem. É mediado através de resoluções sobre a prática diária do
enfermeiro.

O processo de enfermagem acontece o tempo todo dentro do cuidado. Todas as vezes que o
enfermeiro conversa com o paciente, ele colherá mais dados e ao mesmo tempo, também poderá
avaliar se a implementação da assistência de enfermagem está funcionando. As etapas do processo
de enfermagem são interdependentes (podem acontecer ao mesmo tempo).
O processo de enfermagem é feito de forma contínua, mas registrado em etapas determinadas.
Isso é parte das ações obrigatórias de todo enfermeiro: realizar todo o processo e registrá-lo.

❖ SAE x PROCESSO DE ENFERMAGEM x METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA DE

ENFERMAGEM x SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO

→ Sistematização da Assistência de Enfermagem: é composta pela tríade: pessoal, método e

instrumentos. A SAE está relacionada à gerência do cuidado. É uma estratégia de gestão dos
ambientes de saúde em que o enfermeiro atua.

→ Processo de Enfermagem: está relacionado diretamente ao cuidado do paciente, baseado nas

cinco etapas do processo.

A SAE anda em associação com o processo de enfermagem. Para ser realizado o cuidado, é
preciso de materiais, pessoal, ambiente, protocolos que orientem como o cuidado deve ser realizado,
ou seja, tudo faz parte da gestão. Ex: quando o enfermeiro vai realizar um curativo com potencial
integridade tissular prejudicada, isso é o diagnóstico de enfermagem que faz parte do processo de
enfermagem, que vai ser estabelecido para cada paciente. O registro de enfermagem, outra obrigação
por parte da equipe de enfermagem, é realizado sempre com base nas 5 etapas do processo de
enfermagem, pois está ligado diretamente ao cuidado, orientado pelo COFEN. A SAE facilita e
orienta como vai ser estabelecido esse processo.

Sistematizar não é realizar diretamente o cuidado, é no processo de enfermagem que o cuidado

direto ao paciente é estabelecido, ou seja, quando falamos das 5 etapas, estamos falando do
processo de enfermagem.
→ Metodologia da Assistência de Enfermagem: técnicas, procedimentos e protocolos que são
realizados pelos enfermeiros na prática diária (POP’s).

→ Sistemas de Classificação: uniformização para que se possa definir o que é diagnóstico e ter
conceitos claros em relação ao diagnóstico, intervenções e resultados, através de sistemas de
classificação padronizados. Os sistemas de classificação utilizados na disciplina são NANDA, NIC e
NOC. Os sistemas de classificação orientam e auxiliam na identificação de etapas específicas dentro
do processo de enfermagem.

Exemplo popular do processo de enfermagem: criança com excesso de coceira no couro cabeludo.
A partir disso, inicia-se a coleta de dados, através da anamnese, inspeção e avaliação do couro
cabeludo. Os achados potências foram lêndeas e piolhos através de lupas e zooms, e a partir desse
achado é identificado o problema. Dentro do planejamento, é preciso avaliar se há a necessidade de
uso de medicamentos para ter como meta a resolução do problema. Como intervenção do enfermeiro,
é necessário o uso do shampoo específico (escabin) e pente fino, para a remoção dos piolhos. Após
a ação, deve-se checar e avaliar se realmente o problema foi resolvido.

É preciso seguir toda a sequência de coleta de dados e identificação do problema para determinar o
diagnóstico de enfermagem, fazer o planejamento da intervenção, a ação e, por fim, a avaliação.

❖ RESOLUÇÕES
▪ Resolução COFEN 358/2009: "Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre
o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências".

Essa resolução determina as ações privativas do enfermeiro no cuidado diário. As resoluções são
implementadas em qualquer ambiente que tenha um enfermeiro na prática diária realizando o cuidado.

▪ Resolução COFEN 429/2012: "Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do
paciente e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte -
tradicional ou eletrônico".

É uma obrigação, enquanto profissional, fazer o registro de todas as ações realizadas com o paciente,
e isso é orientado pela resolução 429/2012. O processo de enfermagem e o registro são bases da
prática diária do profissional enfermeiro.

Processo de enfermagem → método que permite colocar em prática todo o conhecimento do

enfermeiro.
Teorias de enfermagem → geração do conhecimento de enfermagem para uso na sua prática. É a
base de orientação do processo de enfermagem.
O processo de enfermagem deve se fundamentar em uma teoria.

PILARES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM:

● Funções do profissional;
● Fundamentação;
● Operacionalização.
Toda vez que o cuidado precisa ser realizado, naturalmente, este é guiado por uma base de
conhecimentos fundamentada em uma teoria de enfermagem.
 TEORIAS DE ENFERMAGEM

Toda teoria de enfermagem é baseada em uma vivência prática. O conhecimento é o mesmo, mas
com uma orientação teórica para que outros profissionais enfermeiros possam se basear/utilizá-lo.
Isso faz parte da junção do processo de enfermagem com a implementação na prática, a partir de uma
teoria. Dentro dos pilares, a teoria vai fundamentar as funções do profissional, a fundamentação
teórica das ações e a operacionalização do cuidado.

Funções de uma Teoria de Enfermagem: direcionar e compreender o domínio da Enfermagem

através das ações, além de:
➢ Relacionar conceitos;
➢ Ordenar conhecimento;
➢ Descrever/explicar fenômenos;
➢ Predizer fenômenos específicos dentro da área da enfermagem.

Dependendo da teoria, o enfermeiro tem um olhar mais prescritivo ou de orientação/descrição, mas a

teoria de enfermagem será a base de orientação para o cuidado.

Dentre as teorias, temos:

● Teoria Ambientalista (Florence Nightingale);

● Teoria Interpessoal (Hildegard Peplau);
● Teoria do Autocuidado (Dorothea Orem) → Participação do cliente em seu processo de cuidado;
● Teoria da Adaptação (Callista Roy);
● Teoria das Necessidades Humanas Básicas (Wanda Horta);
● Teoria dos Padrões Funcionais de Saúde (Marjory Gordon) → utiliza NANDA, NIC e NOC como
sistema de linguagem padronizada.

Indicação de artigo sobre as teorias da enfermagem:

http://www.faema.edu.br/revistas/index.php/Revista-FAEMA/article/view/99/317

TEORIA AMBIENTALISTA – Florence Nightingale, 1860: Modelo inicial para a enfermagem.

Florence Nightingale criou essa teoria no ano de 1860, com método inicial para a enfermagem.
• Foco: Tem como objetivo, facilitar os processos reparativos do corpo por meio da manipulação
do ambiente do paciente.
• Ação do enfermeiro: manipular o ambiente para incluir nutrição adequada, higiene, luz, ar
fresco, aquecimento, conforto e socialização.
A Florence trazia o ambiente como uma questão central para a melhora do paciente, servia como
orientação do cuidado, ou seja, a partir do ambiente, todo o cuidado do paciente era planejado.
Nos dias atuais, a teoria da Florence está ainda mais em alta, por conta da pandemia. Cenários
hospitalares sobrecarregados impactam no cuidado do paciente, principalmente devido a
desorganização do ambiente.

TEORIA INTERPESSOAL – Hildegard Peplau, 1952: Relação enfermeiro-paciente.

As teorias de enfermagem dão uma orientação do cuidado ao paciente. A Peplau, em 1952, criou a
teoria interpessoal.
 • Foco: desenvolver a interação entre enfermeiro e paciente. A partir dessa interação, era
estabelecido o vínculo e a resposta de melhora em saúde, que ela acredita ser a essência desse
cuidado.
• Ação: O enfermeiro busca a interação e o vínculo com o paciente.

A Peplau tinha questões de valores, raça, cultura,

ideias pré-concebidas nas ações dos enfermeiros,
assim como as crenças, experiências e expectativas
do paciente. É importante entender cada uma dessas
perspectivas para realizar a relação interpessoal. A
partir do que o paciente tem como crenças, valores e
culturas, o enfermeiro estabelece o cuidado.

Dentro da saúde mental, deve-se entender a

demanda do paciente com todas as suas
especificidades. Essa teoria é muito implementada
nas unidades de pacientes psiquiátricos, que é
imprescindível a relação enfermeiro e paciente.

TEORIA DO AUTOCUIDADO – Dorothea Orem, 1971: Necessidades de autocuidado (cuidado

necessário quando o paciente é incapaz de resolver/“dar conta” de suas necessidades).

Fala sobre os déficits do autocuidado e a partir disso discorre sobre as ações que o enfermeiro
precisa ter para que o paciente consiga realizar o autocuidado e gerenciar seus próprios
problemas. A partir da orientação, auxílio e suporte, o paciente consegue se estabelecer.
• Foco: cuidar e ajudar o paciente a atingir o autocuidado total;
• Ação: o enfermeiro ajuda o paciente a realizar o autocuidado e gerenciar seus problemas de saúde.

Toda orientação é voltada para o cuidado, para que o paciente atinja o seu autocuidado total. O
enfermeiro não somente realiza a ação de cuidado, mas também ensina ao paciente a participar do
processo de cuidado, ou seja, o enfermeiro ajuda o paciente a realizar o autocuidado e gerenciar seus
problemas de saúde. Essa teoria é muito utilizada na APS, principalmente com idosos, para que de
fato tenham condições de se cuidar em casa, e em pacientes pós cirúrgicos. Sempre quando
trabalham com educação do paciente, na reabilitação por exemplo, a intenção é estimular que o
paciente aprenda a fazer aquilo por si mesmo.

TEORIA DA ADAPTAÇÃO – Callista Roy, 1974: Paciente como um sistema adaptativo.

É um processo adaptativo, a partir de alguma situação que aconteceu e que modificou a situação.

• Foco: identificar os tipos de demandas exigidas pelo paciente, avaliar a adaptação às exigências
e ajudar o paciente a se adaptar.
• Ação: o enfermeiro ajuda o paciente a se adaptar às mudanças nas necessidades fisiológicas, no
autoconceito, no desenvolvimento de papéis e nas relações durante o processo de saúde e a
doença.
Temos os mecanismos de enfrentamento necessários, e são realizados estímulos de adaptação que
trabalham nesse mecanismo e, a partir disso, são geradas respostas. A todo momento, os pacientes
são orientados e participam do processo adaptativo e, cada vez mais, as metas e melhorias são
alcançadas.
Dentro do processo adaptativo, o estímulo e as respostas tem atuação dentro do plano psicológico do
autoconceito, na interdependência e na função de papel, gerando diferentes respostas
comportamentais que são parte do processo adaptativo. Não é um processo unidirecional e sim
contínuo, ou seja, a cada momento que se faz um estímulo, se adapta melhor.

Essa teoria é muito utilizada em pessoas que adquiriram uma deficiência, que precisam passar por
uma amputação ou com uma lesão medular. A teoria envolve as mudanças em que o enfermeiro atua
para que o paciente consiga se adaptar à nova realidade. As teorias têm uma associação com o perfil
e a população que o enfermeiro tem na prática do cuidado diário.

TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS (NHB) – Wanda Horta, 1970: Abraham
Maslow: pirâmide das hierarquias das necessidades.

É conhecida como a teoria da Wanda Horta, estabelecida em 1970, baseada na pirâmide das
hierarquias de Maslow (das necessidades humanas básicas). Parte da questão de priorizar o que é
essencial para o indivíduo.

• Foco: promover o alcance das necessidades humanas básicas do paciente.

• Ação: o enfermeiro busca satisfazer as necessidades humanas básicas do paciente (as
necessidades de nível mais baixo devem ser satisfeitas antes das necessidades de nível mais alto).

Essa teoria define o que são as

necessidades básicas de manutenção da
vida, necessidades psicológicas e de
autorrealização. É aplicada quando o
enfermeiro possui uma variedade muito
grande de pacientes e precisa priorizar o
cuidado. Nas enfermarias superlotadas é
preciso priorizar aqueles que estão com
questões fisiológicas e de segurança, e
assim vai. São buscadas questões de
vestimenta, segurança, moradia, nutrição,
conforto, questões de segurança da família e
do paciente, questões de família, amizade,
sexualidade, entre muitos outros.
Wanda Horta foi muito importante para a definição do processo de enfermagem e das ações do
enfermeiro no Brasil, que é utilizado até os dias atuais. Hoje, o processo de enfermagem, apesar de
ser realizado em 5 etapas, é orientado pelas propostas da Horta.
Wanda Horta → Divulgação das bases teóricas da enfermagem no Brasil → Publicação do livro
“Processo de Enfermagem (Horta, 1970).

TEORIA DOS PADRÕES FUNCIONAIS DE SAÚDE – Marjory Gordon, 1982: 11 categorias:

padrões funcionais de saúde.

Essa teoria faz associação com o sistema de linguagens padronizadas, que são os padrões funcionais
de saúde. Foi criada pela Gordon, em 1982, e organiza as respostas humanas em 11 categorias,
chamadas padrões funcionais de saúde, que vão desde os domínios fisiológicos, psicológicos e sociais
que fazem parte da organização dos domínios diagnóstico da NANDA.
 • Foco: promover o alcance dos padrões funcionais de saúde do paciente e identificar o problema.
• Ação: o enfermeiro busca satisfazer os padrões funcionais de saúde do paciente e, a partir disso,
estabelecer suas ações.

De acordo com Gordon, 1982, os padrões funcionais de saúde, são:

1. Percepção e Controle de Saúde: Caracterizado pelo relato e condutas do indivíduo acerca de sua
própria saúde.
2. Metabólico - Nutricional: Relacionado a alimentação, ingestão hídrica, ganho e perda de peso.
3. Eliminação: Compreende a função excretora do organismo.
4. Atividade e Exercício: Direcionado a capacidade de desenvolver atividades diárias, de lazer e
recreação.
5. Sono e Repouso: Relacionado ao relaxamento e descanso.
6. Cognitivo - Perceptivo: Que se destina a memória, pensamento e linguagem.
7. Autopercepção e Autoconhecimento: Caracterizado pela percepção do indivíduo sobre ele
mesmo.
8. Desempenho de Papéis e Relacionamento: Que descreve o envolvimento e as interações
sociais.
9. Sexualidade - Reprodução: Relacionado à satisfação ou insatisfação com questões sexuais e
reprodutivas.
10. Resposta e Tolerância ao Estresse: Compreendido como a capacidade do indivíduo de conduzir
suas respostas e buscar fontes de apoio frente ao estresse.
11. Valores e Crenças: Que pontua os princípios, concepções e aquilo em que a depositado confiança
e fé.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

As etapas são dependentes e correlacionadas.

1) PRIMEIRA ETAPA: COLETA DE DADOS

A coleta de dados só é possível através da comunicação, ela possui como o objetivo a obtenção
de informações. Pode ser voltada para um único paciente ou pode ser com foco na família nas CF’s,
não necessariamente é preciso coletar dedados de apenas um indivíduo, pode-se coletar dados de
uma família, de um grupo ou de uma comunidade, sempre fazendo uso da comunicação.

A comunicação pode ser verbal, que é tudo aquilo que é falado (LIBRAS é uma língua verbal) ou
não verbal, que se dá basicamente por gestos, pela face, por expressões, tudo que remete a algo
sem ter uma comunicação verbal.

Quais são as fontes de dados?

● Paciente; seja através das técnicas propedêuticas no exame físico ou durante a anamnese.
● Acompanhante/familiar(es); sem esquecer do sujeito principal, que é o paciente.
● Registros médicos, de enfermagem e de outros profissionais; verifica-se a evolução de
enfermagem e a prescrição médica e condutas realizadas.
● Prontuário; na prática sempre analisamos o prontuário antes de entrar em contato com o
paciente.
● Resultados de testes e exames.
Como realizar a coleta de dados?

I. Preparo para a atividade:

➢ Informações sobre o procedimento;
➢ Iluminação;
➢ Conforto e proteção do paciente;
➢ Instrumentos/equipamentos a serem utilizados para coletar os dados (caderno de anotações,
caneta, termômetro, estetoscópio, etc.).
O esquecimento dos materiais utilizados, dificulta o estabelecimento do vínculo, não deve haver
interrupções durante a coleta de dados.

Em algumas instituições existem instrumentos próprios que auxiliam na coleta de dados, ofícios
desenvolvidos pelo setor ou pela educação permanente que auxiliam a coleta de dados de uma
forma mais objetiva, sem fugir do que é necessário.

II. Obtenção dos dados:

➢ Anamnese/histórico de saúde: é basicamente uma entrevista, então precisa haver interação do
profissional com o paciente; são os dados relatados (sintomas). Ex.: paciente refere dor no MID.
➢ Exame físico: necessária observação/mensuração, que parte do enfermeiro, exige ações ativas
do profissional; são os dados obtidos (sinais), como mensuração da temperatura, da PA, o
tamanho da lesão, diferente da anamnese, que ocorre por meio de uma troca direta (interação)
entre paciente e profissional, o exame físico exige ações ativas do enfermeiro. Ex.: observada
equimose no flanco direito.

Exemplo de sinal e sintoma associados: paciente refere dor durante a palpação (paciente relata e
profissional observa gestos de dor durante o exame).

Quando os dados coletados são, em sua maioria, sinais vitais, a teoria que fundamenta essa coleta
é a das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda Horta (necessidades psicobiológicas,
oxigenação e circulação). Quando o instrumento de coleta de dados é dividido em padrões funcionais
(relacionamento, cognição, atividade/exercício, sono/repouso), a teoria que fundamenta é a de
Gordon, a Teoria dos Padrões Funcionais de Saúde.

É importante que a coleta de dados seja fundamentada com base em uma ou mais teorias de
enfermagem, pois facilita as etapas posteriores do processo de enfermagem.

➔ O que é importante saber na anamnese?

● História da doença atual; por que o paciente chegou no setor? (principalmente na admissão, é
importantíssimo fazer uma anamnese muito completa);
● Histórico de doenças e internações anteriores (importante investigar a condição atual e a
condição pregressa, ou seja, saber as outras condições de saúde que o paciente já teve, se é
diabético, hipertenso, se já realizou alguma cirurgia e se faz uso de medicações);
● Avaliação das necessidades de saúde (eliminações, alimentação, hábitos de vida);

Exemplo de registro anamnese:

Lembrar de colocar as iniciais do paciente, idade, sexo, estado civil, acompanhante, etc.
Apresenta como queixa principal “dor no braço esquerdo há 3 dias”. Relata que a dor surgiu depois
que ele levantou um peso de 15 kg. Classifica a dor, quanto à intensidade, como de nota 6. A dor é
intermitente e pontiaguda. Refere que ela aumenta à noite, antes de dormir. A condição de saúde
desse paciente é a dor e ela está sendo caracterizada no registro (como ela começou, como termina,
qual a intensidade). (histórico de doença atual).

É portador de Diabetes Mellitus tipo 2 há 7 anos. Relata que ingere 2 comprimidos diários, pela
manhã, de Glibenclamida. Nega internações anteriores. Neste momento são identificadas as
condições pregressas a condição atual. (histórico de doenças e internações anteriores).

Em relação à nutrição, ingere diariamente água, sucos de frutas naturais, leite, café, arroz e carne.
Raramente come doces. Refere que é muito difícil seguir a dieta prescrita, mas procura evitar doces
e comidas gordurosas. Urina 5 vezes ao dia. A urina possui coloração amarelo-límpida. Nega disúria.
Relata evacuar uma vez ao dia, à noite. As fezes possuem coloração marrom e aspecto endurecido.
Porém, há 2 dias não evacua. Em relação ao sono e repouso, dorme, em média, 8 horas por noite e
não acorda em nenhum momento. Sente-se descansado e cheio de energia quando acorda. Relata
que as suas principais atividades de lazer são assistir televisão e ir à Igreja. Aqui a teoria utilizada foi
a das necessidades humanas básicas. (avaliação das necessidades de saúde).

Todas essas etapas dependem do tipo de teoria utilizada, pois o registro pode ser feito com base
nas necessidades de saúde (Wanda Horta), nos padrões funcionais de saúde (Gordon), nas
necessidades de autocuidado (Dorothea Orem) e etc. Tudo vai depender da teoria escolhida para
fundamentar a coleta de dados.

➔ O que é importante avaliar no exame físico?

Preferencialmente cefalocaudal (dependendo das condições do paciente).
● Nível de consciência - alerta, letárgico/sonolento, estupor/torpor, coma;
● Se apresenta comunicação (verbal e não verbal);
● Como está a cognição (orientação: tempo dia, mês ou ano, espaço se sabe que está no hospital,
pessoa se sabe quem ele é);
● Órgãos e sentidos (alterações visuais e auditivas); saber se usa algum tipo de aparelho.
● Pele e anexos (inspeção e palpação);
● Cabeça e pescoço (inspeção e palpação);
● Tórax (inspeção, palpação, percussão e ausculta - função respiratória e cardiovascular);
● Abdome (inspeção, ausculta, percussão e palpação);
● Membros superiores e inferiores (inspeção e palpação).

No exame físico são aplicadas as técnicas propedêuticas que são: inspeção, palpação, percussão e
ausculta. E a depender da região essa ordem pode ser alterada, como no caso do abdômen que
primeiro se faz inspeção e ausculta antes de percussão e palpação, para não alterar os sons e
movimentos peristálticos.

 IMPORTANTE NO EXAME FÍSICO:

Identificar e registrar se possui:
● Presença de dispositivo EV, sona ou dreno e em qual região está instalado; o registro dessas
informações é importante, principalmente, para dar respaldo ao profissional, pois se o paciente
perde este dispositivo, o profissional tem como confirmar que no seu plantão, o paciente ainda
estava com dispositivo, graças ao registro.
● Alterações do volume urinário: oligúria (urina pouco), poliúria (urina muito), anúria (não urina);
● Alterações de micção: polaciúria (alterações na micção), urgência miccional, disúria (dor ao
urinar), noctúria ou nictúria (urina bastante a noite), incontinência urinária, enurese noturna
(vazamento involuntário de urina que ocorre durante o sono ou em outra situação inapropriada);
● Alterações de aspecto de diurese: normal, hematúrica (coloração avermelhada), colúria (“cor de
coca-cola”), turva, piúria (urina com pus, nevoada e com odor característico - remete a infecções
no trato urinário inferior ou inferior – TUI ou TUS);
● Alterações nas fezes: melena (sangue digerido nas fezes - coloração escura, indicativo de
infecções no TGS).

Caso não haja a confirmação dessas identificações através de exames, pode-se dizer que “o
paciente possui urina com coloração indicativa de hematúria/piúria (termo que vai utilizar)” ou “urina
com coloração hematúrica”. Nós avaliamos de acordo com o aspecto apresentado.

Exemplo de registro exame físico:

Paciente alerta. Comunicativo, sem alterações na linguagem. Orientado no tempo, espaço e pessoa.
Ausência de alterações visuais e auditivas. Pele normocorada com manchas hipercrômicas nos
MMII, turgor cutâneo e elasticidade preservados, textura fina e enrugada, higiene satisfatória.
Cabeça simétrica, ausência de massas ou abaulamentos, distribuição capilar preservada. Pupilas
isocóricas e fotorreativas. Conjuntiva normocorada. Cavidade nasal e mucosa oral íntegras. Região
cervical simétrica, com linfonodos não palpáveis. Tórax simétrico, com expansibilidade preservada.
Ausência de massas e abaulamentos. Apresenta murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios e
som claro pulmonar do tipo ressonante. Bulhas cardíacas nomorrítmicas e normofonéticas. Abdome
simétrico com formato globoso. À ausculta abdominal, apresentou ruídos hidroaéreos hiperativos.
Percussão com ruídos timpânicos. Ausência de dor e massas durante a palpação. Membros
inferiores e superiores simétricos, eutróficos. Mobilidade ativa e coordenação motora preservada.
Perfusão tissular menor que 2 segundos.

Coleta de dados → Raciocínio clínico (diagnóstico) → Diagnóstico de enfermagem

1. Conceber: reconhecer pistas/evidências sobre a situação que está investigando.
2. Julgar: conseguir diferenciar uma situação de outra similar ou parecida.
3. Raciocinar: concluir o seu pensamento.
A partir da coleta de dados realizada, é possível identificar as alterações ou problemas e a partir
disso pensa-se no que o paciente pode apresentar (diagnóstico). Ou seja, o profissional concebe as
pistas e informações, faz o julgamento e procede com o raciocínio.

2) SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (NANDA-I)

Diagnóstico: é o julgamento clínico das respostas às doenças e problemas relacionados à saúde.

É a base do cuidado multiprofissional, que são as doenças e problemas estabelecidos, por exemplo,
pelo médico, como o CID (cadastro internacional de doenças).

Também temos a coleta de dados da enfermagem e as ações específicas a serem realizadas, quem
as define são os diagnósticos de enfermagem (DE), ou seja, os DE ajudam a definir quais são as
ações e metas que o enfermeiro precisa ter no dia-a-dia para atender demandas exclusivas que só
o enfermeiro pode resolver.

A partir da coleta de dados o enfermeiro, a partir do raciocínio clínico, deve estabelecer ações
especificas que nenhum outro profissional pode fazer.

Dentro da segunda etapa, é utilizado como sistema de linguagem padronizada o Diagnóstico

de enfermagem da NANDA-I que é baseado na Teoria dos Padrões Funcionais de Saúde, de
Gordon (versão utilizada para a disciplina: 2018-2020). Esse sistema tem uma organização
diagnóstica em domínios e classes, até os diagnósticos serem identificados. Na versão atual temos
13 domínios, 47 classes e 244 DE’s.
→ Os 13 domínios e 47 classes da NANDA-I são:
13 Domínio (47 classes)
1. Promoção da saúde (percepção da saúde e controle da saúde);
2. Nutrição (ingestão, digestão, absorção, metabolismo e hidratação);
3. Eliminação e troca (função: urinária, gastrintestinal, tegumentar e respiratória);
4. Atividade e repouso (sono/repouso, atividade/exercício, equilíbrio de energia, respostas
cardiovasculares/pulmonares e autocuidado);
5. Percepção e congnição (atenção, orientação, sensação/percepção, cognição e comunicação);
6. Autopercepção (autoconceito, autoestima e imagem corporal);
7. Papéis e relacionamentos (papéis do cuidador, relações familiares e desempenho de papéis);
8. Sexualidade (identidade sexual, função sexual e reprodução);
9. Enfrentamento e intolerância ao estresse (respostas pós-trauma, respostas de enfrentamento
e estresse neurocomportamental);
10. Princípios da vida (valores, crenças e coerência entre valores/crenças/atos);
11. Segurança e proteção (infeção, lesão física, violência, riscos ambientais, processos defensivos
e termorregulação);
12. Conforto (conforto físico, ambiental e social);
13. Crescimento e desenvolvimento (crescimento e desenvolvimento).

Exemplos:

1) Paciente contaminado com potencial para contaminar:

– Domínio: segurança e proteção;
– Classe: infecção.
2) Paciente com dor:
– Domínio: conforto;
– Classe: conforto físico.

3) Paciente com dificuldade para dormir:

– Domínio: atividade e repouso.
– Classe: sono/repouso, mas as outras classes também devem ser avaliadas.

Diagnóstico de enfermagem: “[...] Julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da

comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem
a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o
enfermeiro é responsável.” (NANDA-I 2018).

❖ CLASSIFICAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

• Atual/real: julgamento clínico a respeito de uma resposta humana indesejável a uma condição de
saúde/processo de vida que existe em um indivíduo, família, grupo ou comunidade. É o mais
utilizado na prática.
• De risco: julgamento clínico a respeito da susceptibilidade de um indivíduo, família, grupo ou
comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a condições de
saúde/processos de vida. Não estão efetivamente presentes, mas apresentam chances de virem
a ser reais, trabalha com a prevenção.
• Promoção à saúde: julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-
estar e alcançar o potencial humano de saúde. Melhora da saúde.
• Síndrome: julgamento clínico relativo a um agrupamento de diagnósticos de enfermagem que
ocorrem juntos, sendo mais bem tratados em conjunto e com intervenções similares. Apresentam
 uma característica única, por exemplo: síndrome da dor crônica (repercussões da dor), que é
formada por um conjunto de diagnósticos, como: isolamento social, ansiedade, conflito de
relacionamento de papel, tristeza crônica e etc. Essas repercussões precisam ser avaliadas em
conjunto.

❖ ESTRUTURA DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

A NANDA-I não apresenta somente o título do diagnóstico, ela traz evidências no seu título, na sua
definição e nos seus constituintes, que são as caraterísticas definidoras (sinais e sintomas chamados
de evidências) e os fatores relacionados (causas que levam ao desenvolvimento do diagnósticos de
enfermagem / causas para identificarmos as características definidoras).
• Atual/real: Título do diagnóstico (categoria ou rótulo ou nome) + fatores relacionados (ou causa)
+ características definidoras (sinais ou sintomas ou evidências);
• Risco: Título do diagnóstico + fatores de risco. Não temos características definidoras porque são
diagnósticos potenciais, ou seja, ainda não têm sintomas;
• Promoção à saúde: Título do diagnóstico + características definidoras;
• Síndrome: Título do diagnóstico + características definidoras.

Em 2018 os fatores relacionados se dividiram em: fatores relacionados (causas em que o enfermeiro
tem autonomia para estar realizando o cuidado), população em risco (questões gerais de população
que não tem uma ação especifica) e condições associadas (áreas especificas para outros profissionais
que atuam em conjunto com o enfermeiro).

Os sistemas eletrônicos têm códigos dos diagnósticos que são utilizados e são números padrões para
todo o mundo.
Exemplo de diagnóstico de enfermagem REAL (p. 398 do NANDA):
> Título: Recuperação cirúrgica retardada – extensão do número de dias de pós-operatório
necessários para iniciar e desempenhar atividades que mantêm a vida, a saúde e o bem-estar.
– Código do diagnóstico: 00100;
– Características definidoras: adiar retorno ao trabalho, desconforto, mobilidade prejudicada,
necessita de ajuda para o autocuidado, etc.
– Fatores relacionados: desnutrição, dor, obesidade, reação emocional pós-operatória.
– População em risco: extremos de idade, história de atraso em cicatrização de ferida.
– Condições associadas: agente farmacêutico, contaminação do sítio cirúrgico, diabetes
mellitus, mobilidade prejudicada e etc.

Para a confirmação do diagnóstico é necessário que a pessoa tenha obrigatoriamente uma

característica definidora.

ESTRUTURA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: ATUAL/REAL

Título do diagnóstico + fatores relacionados + características definidoras.
Exemplo: Recuperação cirúrgica retardada relacionada a (termo conector utilizado na redação
diagnóstica) obesidade e dor manifestada/evidenciada/caracterizada por (conector para apresentar
as características definidoras) evidência de interrupção na cicatrização da área cirúrgica e tempo
excessivo necessário à recuperação.

ESTRUTURA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: RISCO

Título do diagnóstico + fatores de risco
Exemplo: Risco de hipotermia perioperatória relacionado a baixa temperatura ambiental.
 ESTRUTURA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: PROMOÇÃO DA SAÚDE
Título do diagnóstico + características definidoras
- Domínio 4: Atividade/repouso;
- Classe 5: autocuidado;
- Título do diagnóstico: Disposição para melhora do autocuidado (p. 253 - NANDA);
- Código: 00182.

Os diagnósticos de promoção da saúde sempre vem acompanhados do termo “Disposição para

melhora”, pois não é um problema real, é um problema identificado pelo paciente e é algo que
pode ser melhorado.
Exemplo: Disposição para melhora do autocuidado manifestado/caracterizado/evidenciado por
expressar o desejo de melhorar a independência na saúde.

ESTRUTURA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: SÍNDROME

Título do diagnóstico + características definidoras
- Domínio 1: promoção da saúde
- Classe 2: controle da saúde
- Título do diagnóstico: Síndrome do idoso frágil (p. 150-1)
- Código: 00257

Esse tipo de diagnóstico entende a complexidade das respostas humanas que fazem parte de um
conjunto de manifestações clínicas (sinais e sintomas). Um conjunto de diagnósticos atuais/reais
leva a um diagnóstico de síndrome.

Exemplo: Síndrome do idoso frágil manifestada/evidenciada/caracterizada por deambulação

prejudicada (DE), déficit de autocuidado para banho (DE) e memória prejudicada (DE).

O que tem de diferente nas características definidoras do diagnóstico de síndrome é que eles são
constituídos por diagnósticos reais. O conjunto de diagnósticos reais leva a uma resposta sindrômica.
O perfil das características definidoras é o que permite identificar o perfil sindrômico/diagnóstico
sindrômico.

AULA 3: Sistematização da Assistência em Enfermagem, Fundamentos, Teorias e Taxonomias

 RELEMBRANDO:
SAE – Tríade: {pessoas, métodos e instrumento} faz parte da gestão do cuidado do enfermeiro ≠
Processo de Enfermagem – é a representação do cuidado efetivamente realizado ao paciente,
estabelecido em 5 etapas (é esperado que o enfermeiro sempre registre suas ações durante as
etapas).
1. Coleta de dados
2. Diagnóstico de enfermagem
3. Planejamento
4. Implementação da Assistência
5. Avaliação
 Como estabelecer um Diagnóstico de Enfermagem (DE) NANDA-I?
1. A partir da coleta de dados, identifica-se as necessidades de saúde do indivíduo/família/
comunidade.
2. Identificar o(s) domínio(s) em que as necessidades estão inseridas.
3. Identificar a(s) classe(s).
4. Escolher o(s) título(s) do(s) provável(is) DE(s).
5. Ler o enunciado do(s) DE(s) e verificar se o mesmo reflete as necessidades de saúde do
indivíduo/ família/ comunidade.
6. Confirmar o(s) DE(s), apontando as características definidoras/ fatores relacionados/ fatores de
risco.
É importante sempre lembrar da sequência, que é sempre do mais subjetivo para o mais objetivo, que
é o Diagnóstico de Enfermagem que será determinado.
Exemplo: paciente XX relata dor e rigidez nas pernas, demora na movimentação e fácil desequilíbrio.

A partir destas informações é possível incluí-lo no domínio ATIVIDADE/REPOUSO e na classe

ATIVIDADE/EXERCÍCIO. O domínio e a classe foram determinados para buscar um possível
diagnóstico de enfermagem com base na coleta de dados obtida do paciente. Ao buscar na classe,
será identificado o(s) título(s) diagnóstico(s) potencial(ais) com o objetivo de entender o que melhor
se enquadra. O título diagnóstico que mais se enquadrou foi MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA.

Após essas etapas será avaliado se a definição e as características definidoras representam o que
está sendo buscado. A partir do relato do idoso, o profissional deverá buscar as evidências nas
características definidoras que representam e que vão confirmar o diagnóstico de enfermagem. As
características definidoras são extremamente importantes para confirmar o diagnóstico e neste
caso, são instabilidade postural (relatada como desequilíbrio) e movimentos lentos, que confirmam a
presença desse diagnóstico. Além disso, o paciente relata a questão álgica e a rigidez muscular para
confirmar a presença do diagnóstico
Redação Diagnóstica: Mobilidade física prejudicada (diagnóstico de enfermagem) relacionada a dor
e rigidez articular (fatores relacionados) manifestada/caracterizada/evidenciada por movimentos
lentos e instabilidade postural (características definidoras).
OBS: ao realizar outra coleta de dados, é possível que sejam encontrados outros dados e o
diagnóstico mude.
❖ PRINCIPAIS DIFICULDADES E QUESTÕES
Ao realizar a coleta de dados, tem-se uma infinidade de informações que são coletadas e que podem
gerar diferentes diagnósticos, mas o mais importante e o essencial é saber como elas estão
aglutinadas.
→ Questão 1: Cada sinal/sintoma (características definidoras) geram um único diagnóstico de
enfermagem?
R: Não, é importante aglutinar as informações e entender como isso vai gerar uma resposta humana
comum (que é o diagnóstico de enfermagem). O que se espera é que se consiga identificar para um
mesmo diagnóstico mais de uma característica definidora. A NANDA não determina um número
mínimo de características definidoras para se chegar a um diagnóstico, mas é importante pensar que
é preciso ter uma característica definidora forte e que seja efetivamente representativa do diagnóstico
de enfermagem. Por exemplo, o diagnóstico de enfermagem “recuperação cirúrgica retardada” (ex.
de diagnóstico real) apresenta como característica definidora “desconforto”, que pode ser a
relacionado a diversas diagnósticos que apresentam essa característica definidora comum. Febre
também é um sinal comum a diferentes diagnósticos médicos. Por isso, nessa mesma perspectiva é
preciso encontrar uma característica definidora que seja efetivamente representativa. No caso da
“recuperação cirúrgica retardada”, uma evidência mais forte para esse diagnóstico seria a pessoa
adiar o tempo de retorno para o trabalho ou demora no tempo de cicatrização mais do que o esperado
para aquele procedimento cirúrgico. Sendo assim, é importante ver quais são as evidências que vão
fundamentar aquele diagnóstico de enfermagem, pois quanto mais características definidoras tiver,
mais assertivo será diagnóstico.
Dúvida: mobilidade prejudicada x deambulação prejudicada → Mobilidade física prejudicada é um
termo mais amplo, ligado mais ao equilíbrio e aos movimentos no geral. E a deambulação é um termo
mais restrito, relacionado ao ato do movimento em si exclusivo, da marcha (do andar). Na dúvida, faz-
se necessário ler a definição e as características definidoras no NANDA.

→ Questão 2: Outro exemplo com diferentes características definidoras e de como elas podem ser
associadas para chegar a um único diagnóstico de enfermagem. Paciente chega com relato de
muitas queixas físicas, dor, letargia, diminuição na capacidade de concentração, instabilidade
emocional, relato de falta de energia, libido diminuído, propensão a acidentes.
R: A partir dessas características definidoras pode-se pensar em diferentes diagnósticos de
enfermagem. Porém, todas essas características associadas levam apenas a um diagnóstico de
enfermagem = FADIGA (relacionada ao desequilíbrio de energia).
Existem alguns diagnósticos mais objetivos como hipotermia e integridade da pele prejudicada, e
outros que são mais subjetivos, e por isso é importante coletar o máximo de informações que
representem aquele diagnóstico. Para uma assertividade maior faz-se necessário uma avaliação
clínica na prática.

→ Questão 3: Paciente supostamente saudáveis ou aqueles em fase pré-operatória não apresentam

diagnóstico de enfermagem?
R: Não. O diagnóstico de enfermagem trabalha com as respostas humanas, alguns DE são voltadas
para promoção da saúde e de prevenção.
Exemplos:
– Ansiedade; medo; sentimento de impotência; sofrimento espiritual; conhecimento deficiente;
– Risco de infecção; risco de glicemia instável; risco de sangramento; proteção ineficaz; padrão de
sono prejudicado;
É sempre importante refletir sobre os cuidados que precisam ser feitos especificamente para cada
paciente.

Essas são as habilidades

que o profissional precisa
para realizar as ações de
cuidado.
 3) TERCEIRA ESTAPA: PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Todas as etapas do processo de enfermagem se relacionam, é preciso da coleta de dados para traçar
o diagnóstico de enfermagem, e a partir disso será feito o planejamento da assistência. Caso haja
falha na coleta de dados e/ou no momento de traçar o DE, todo o processo fica comprometido.
“...PLANEJAR é organizar, prever os recursos necessários para serem utilizados no momento certo e
da maneira correta, com a finalidade de alcançar resultados desejados...”
Planejamento da Assistência envolve: o planejamento deve ser composto por duas fases de
determinação:
1. Dos RESULTADOS que se espera alcançar, ou seja, uma meta;
2. Das AÇÕES de enfermagem que serão empregadas para o alcance dos resultados;
No planejamento é determinado, estruturado e organizado o que deve ser feito, nesta fase não há
execução das ações, nela é pensado o que deve ser feito (planejamento da assistência).

❖ 1ª FASE: DETERMINAÇÃO DOS RESULTADOS

NOC – sistema de classificação utilizado para Classificar os Resultados de Enfermagem e

estabelecer metas (o que eu quero alcançar para o ser cuidado).
Resultados esperados (NOC, 2020): “Descrevem o estado, os comportamentos, as percepções ou
sentimentos do ser cuidado (individuo, família ou grupo) que se espera alcançar em resposta ao
cuidado que lhe será prestado.” Essa é a meta (o que o profissional quer que o indivíduo, família ou
comunidade apresente ao final da assistência de qualidade. A meta não é para equipe de enfermagem
e sim para o ser cuidado.
A NOC se comunica com a NANDA e assim como ela é apresentada por domínios, classes e
resultados de enfermagem. A NOC apresenta definição, passos metodológicos e auxilia no processo
de enfermagem e na terapêutica. A vantagem da NOC é a facilidade no momento da escrita no
registro.
→ A NOC presenta 7 domínios, 32 classes e 540 resultados de enfermagem.
7 domínios (32 classes)
I. Saúde funcional: manutenção da energia; conhecimento e desenvolvimento; mobilidade e
autocuidado;
II. Saúde fisiológica: cardiopulmonar; eliminação, líquidos e eletrólitos; resposta imune;
neurocognição, regulação metabólica; digestão e nutrição; manutenção de energia; resposta
terapêutica, integridade tissular; função sensorial;
III. Saúde psicossocial: bem-estar psicológico; adaptação psicossocial; autocontrole; interação
social;
IV. Conhecimento em saúde e comportamento: comportamento em saúde; crenças em saúde;
conhecimento em saúde; controle de riscos e segurança;
V. Saúde percebida: saúde e qualidade de vida; estado de sintomas; satisfação com a assistência;
VI. Saúde família: desenvolvimento do papel do cuidador; estado de saúde de um membro; bem-
estar familiar; criação de filhos;
VII. Saúde comunitária: bem-estar da comunidade; proteção da saúde da comunidade.

Todas as classes que envolvem o domínio saúde psicossocial estão relacionadas, por isso fazem
parte do mesmo domínio.
Não é preciso decorar quantos domínios, classes e resultados a NOC apresenta, o importante é que
se entenda como ela é estruturada. Dentro de cada domínio tem uma série de classes, e dentro de
cada classe tem uma série de resultados esperados.

A imagem abaixo é um exemplo de como um resultado se apresenta dentro da NOC.

Cada resultado apresenta um código, um título, uma definição e um conjunto de indicadores

relacionados aquele resultado de enfermagem. Para cada um dos indicadores tem-se uma escala “tipo
likert” (o menor número é o menos desejado e o maior é o mais desejado: 1- muito ruim/5-muito bom).
Na NOC cada um dos indicadores possui uma escala de 5 pontos. A NOC também apresenta uma
definição, visto que é um material de consulta, sendo possível compreender o que significa e qual
resultado se aplica melhor a determinada situação do paciente que é o que o profissional vai utilizar.
A sigla NA nas escalas significa “não se aplica”.
A NOC é maior o que a NANDA porque possui uma série de escalas que auxiliam muito o profissional.
Os indicadores servem para avaliar o resultado de enfermagem. No exemplo acima, existem vários
indicadores para o resultado de enfermagem “nível de ansiedade”. Não necessariamente ao fazer o
uso/estabelecer um resultado de enfermagem, o profissional deverá usar todos os indicadores
descritos para escrever esse resultado. Às vezes, dois pacientes vão ter o mesmo resultado de
enfermagem, mas com indicadores diferentes e não necessariamente o profissional usará todos os
indicadores, vai sempre depender das características que o paciente apresenta, da coleta de dados e
do diagnóstico traçado para ele.

Como determinar um resultado esperado pela NOC?

A determinação sempre parte do diagnóstico de enfermagem, pois são etapas interdependentes (se
relacionam) e para isso será usado o TÍTULO do diagnóstico de enfermagem coletado pela
NANDA. O diagnóstico como um todo não é utilizado, pois o DE é diferente de um diagnóstico para
uma condição de saúde, o DE possui elementos, ele é uma frase, não é apenas o título. Por exemplo,
o DE não é apenas dor crônica, e sim “dor crônica relacionado a alguma coisa e manifestado por outra
coisa.” Logo, não se utiliza o diagnóstico como todo, pois tem uma infinidade de possibilidades e a
NOC é um instrumento de consulta, portanto, se utilizasse o parágrafo todo teria uma infinidade de
resultados, por isso é utilizado apenas o título.
Exemplo:
– NANDA → DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Hipotermia relacionada a exposição a ambiente
frio e inatividade manifestada por tremor e relato de desconforto térmico.

– NOC → Buscar o título do DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: HIPOTERMIA;

Lembrando que sempre que for pensar no resultado esperado dos diagnósticos, deve-se seguir uma
ordem de prioridade. Pois, não é possível planejar uma assistência para um paciente que possui um
DE que não é prioritário, porque o profissional estará perdendo tempo. É preciso de uma ação rápida
para a equipe, por isso, a partir da lista de diagnósticos daquele paciente, deve-se escolher o que é
prioridade. Por isso, os diagnósticos de enfermagem são sempre apresentados por ordem de
prioridade, e a partir dessa prioridade se estabelece as ações de assistência.
Ex: A ansiedade é um diagnóstico de enfermagem e pode ser prioridade. Mas supondo que o paciente
apresente como diagnóstico de enfermagem dor aguda e ansiedade, provavelmente a ansiedade está
acontecendo porque o paciente apresenta dor. Logo, muitas vezes resolvendo a questão da dor aguda
primeiro, a ansiedade também será resolvida, pois ela estava sendo manifestada pela dor.
Após o diagnóstico de enfermagem estabelecido pela NANDA, a terceira é etapa é ir na NOC para
buscar os resultados esperados para esse diagnóstico. No final da NOC tem-se a ligação entre a
NANDA-NOC, ela traz tudo pronto, porém não substitui o raciocínio do enfermeiro. E no meio do livro
(NOC) tem todos os resultados de enfermagem com a listagem de indicadores e a escala para cada
um dos indicadores.

Para o diagnóstico de hipotermia, a NOC traz uma série de resultados de enfermagem que se
relacionam com o diagnóstico de enfermagem e profissional selecionará qual ou quais resultados
serão utilizados como resultados esperados para aquele paciente.
Para hipotermia, tem-se como resultados sugeridos pela NOC:
1) Resultados sugeridos: sinais vitais; termorregulação; termorregulação: recém-nascido.
2) Resultados associados adicionais: estado neurológico: autônomo; nível de conforto.
A NOC apresenta sempre duas listas, os resultados sugeridos que são os mais amplos e os
resultados associados adicionais que podem ter mais relações com as características definidoras
e os fatores relacionados de um diagnóstico, ele vem a título de complementação. Se tiver
necessidade, os resultados associados são utilizados. Em caso de dúvida entre os resultados (por
exemplo: sinais vitais e termorregulação), o profissional deve c onsultar a NOC e procurar esse
resultado de enfermagem, que no exemplo foi “hipotermia” e identificar pela definição qual o melhor
se aplica aquele diagnóstico de enfermagem. Nesse caso foi termorregulação.
O resultado de “termorregulação” apresenta tantos indicadores que não cabem em uma página da
NOC, existem resultados com 3 páginas de indicadores, mas isso não quer dizer que o profissional
deverá usar todos os indicadores daquele resultado para o paciente. O profissional deve escolher os
indicadores de acordo com o que se aplica a situação.
Sempre que pensar no resultado dos diagnósticos é necessário seguir uma ordem de prioridade pois
não pode planejar a assistência pra um paciente que apresenta diagnostico de enfermagem que não
e prioritário. Dependendo do diagnostico se faz necessário uma ação rápida da equipe. A partir
daquele que é primeira prioridade estabeleço o planejamento da assistência de enfermagem para
ganhar tempo.
Lembrando que o diagnóstico de enfermagem será o guia para determinação dos resultados e os
resultados são essenciais para avaliar como o paciente está evoluindo e se teve a melhora do DE ou
não. Os resultados são importantes para determinar efetivamente o quanto de melhora teve esse
paciente. Além disso, são inúmeros os indicadores relacionados aquele resultado esperado (no
exemplo, termorregulação) e para cada um dos indicadores existe uma possibilidade de pontuação de
1 (pior) a 5 (melhor).
A classificação qualitativa varia de acordo
com cada indicador, por exemplo, para o
indicador temperatura da pele aumentada
ou diminuída o numeral 1 corresponde a
grave, e para “tremores quando está frio” o
1 = gravemente comprometido.
(Profª deu um exemplo sobre tremor e disse
que estava com a classificação errada no
NOC 2008, e então ela usou a pergunta
abaixo como exemplo para entender o
porquê tremor não deveria estar
enquadrado em gravemente comprometido,
mas sim em grave).

Exemplo: ao pensar na respiração com o indicador de “frequência respiratória”, considera-se que a

FR pode ser grave, leve ou ela pode estar gravemente/levemente comprometida, qual se adequa
melhor?
R: Gravemente comprometida, pois é uma situação fisiológica.
No caso do tremor está com uma classificação qualitativa de forma errada, pois não deve ser
classificado como gravemente comprometido, e sim como grave, já que tremor não é algo fisiológico
como uma FR, por exemplo.

A partir do diagnóstico de enfermagem, deve-se selecionar os indicadores que se relacionam com o

DE, no exemplo de hipotermia foram selecionados 3 indicadores. Os indicadores devem ser
classificados de acordo com o raciocínio clinico e do julgamento do profissional, ou quando o paciente
relata e é visível (como o tremor) e será classificado de acordo com a avaliação do profissional:

Como existem indicadores para verificar os resultados, se não tem o momento presente?
R: antes de pensar no resultado esperado (que é a meta), deve-se avaliar o paciente naquele
momento (pontuações acima) e a partir daí vai de acordo com a percepção do enfermeiro. Para todos
os indicadores que estão apresentados acima eu quero que o paciente que apresenta pontuação 1
(severo) para “tremor quando está frio” apresente a pontuação 5 (ausente/não comprometido), assim
como o “conforto térmico relatado” que apresenta 3 (moderado) quero que passe a ser 5 (ausente) e
quero que a “FR” se mantenha no que foi apresentado = score 5 (ausente) e não agrave.
OBS: Podem existir casos em que não será possível alcançar a pontuação desejada.
➢ Registro de Enfermagem da NOC:

❖ E SE NÃO USAR A NOC?

A NOC é um sistema de classificação que visa padronizar a linguagem do profissional, mas existe a
possibilidade do enfermeiro estabelecer diagnósticos e resultados esperados sem os sistemas de
classificações. Porém, esses sistemas de classificação (NANDA, NOC, NIC) auxiliam na comunicação
padronizada dos profissionais, principalmente, nos registros. Porém, isso não impede o profissional
realizar resultados esperados sem utilizar o sistema de classificação NOC.

– Resultado esperado (objetivo geral, algo mais amplo): deve ser escrito considerando o DE
estabelecido;
– Indicadores (objetivo específico): devem ser escritos considerando os elementos do DE e os
critérios para avaliação dos resultados.
Sabemos que o resultado esperado, por exemplo, a termorregulação é o objetivo geral, ele deve ser
descrito considerando o diagnóstico como um todo e os indicadores são objetivos específicos,
devendo considerar os elementos do diagnóstico. Ou seja, deve considerar a característica definidora,
os fatores relacionados, os fatores de risco e os critérios de avaliação dos resultados.
Os resultados esperados são estabelecidos para o indivíduo, família e comunidade, ou seja, para
quem o cuidado está sendo ofertado e tem como foco o paciente.
Exemplo de DE sem utilizar a NOC:
➢ Diagnóstico de Enfermagem: “conhecimento deficiente” (sobre sua doença: hipertensão arterial
sistêmica), relacionado a informações insuficientes manifestado por comportamento inapropriado e
seguimento de instruções inadequadas.
BIZUS DE DIAGNÓSTICOS:
Qual o tipo desse diagnóstico? • Síndrome: “síndrome” como prefixo;
R: diagnóstico atual/real, pois o paciente já apresenta a • Risco: “risco de” como prefixo;
HAS, por isso não é um diagnostico de promoção à • Promoção à saúde: de diagnóstico
saúde, nem de risco, pois ele já apresenta o de síndrome: “disposição para” como
desconhecimento sobre a HAS no momento. prefixo.
Qual a meta para o conhecimento deficiente?
R: O ideal é pensar no título do diagnóstico, ou seja, se tenho um conhecimento deficiente a meta a
ser alcançada será o conhecimento eficiente/satisfatório do paciente sobre a sua doença.
➢ Resultado esperado: conhecimento eficiente (sobre sua doença).
➢ Indicadores: deve-se verificar todos os elementos do diagnóstico, logo, a professora sem olhar o
NOC traçou os seguintes indicadores:
 ✓ O paciente deverá ser capaz de descrever o processo da doença (fatores de risco, sinais e
sintomas, complicações, tratamento, formas de prevenção);
✓ O paciente deverá ser capaz de descrever os efeitos adversos do uso do tabaco sobre a saúde;
– Nesse caso, o paciente era tabagista e não tinha conhecimento sobre sua situação;
✓ O paciente deverá ser capaz de descrever as razões para a dieta recomendada;
✓ O paciente deverá ser capaz de citar as medicações e o horários de administração das mesmas.
O termo “o paciente” deve ser precedido em todos os indicadores pois é para ele que o profissional
está estabelecendo as metas. Pode ocorrer do enfermeiro traçar DE para equipe de enfermagem
(ex.: desenvolvendo um procedimento de forma errada, sem assepsia, logo, a equipe está
apresentando conhecimento deficiente), e nesse caso a equipe é o ser cuidado. O diagnóstico foi
traçado para equipe, logo, os indicadores serão pensados para equipe de enfermagem (é mais
comum na educação permanente).
01:21:22 a 01:31:22 → Dúvida se a NOC funciona como um guia/dicionário.

❖ 2ª FASE: DETERMINAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM QUE SERÃO REALIZADAS

A partir do momento que são traçados os
resultados esperados, deve-se proceder com o
raciocínio clínico terapêutico para que se possa
traçar as intervenções de enfermagem.

Quando a NOC não é utilizada na etapa de

planejamento, o profissional não terá metas e sem
metas ele não conseguirá avaliar as intervenções.
Por isso é importante estabelecer/determinar
resultados.

NIC – Classificação das Intervenções em Enfermagem que também tem conexão com a NANDA-I.
 Intervenções de enfermagem → “são ações baseadas no julgamento e conhecimento clínico,
realizadas por um(a) enfermeiro/técnico/auxiliar de enfermagem, que visam alcançar bons
resultados para o indivíduo/família/comunidade” que foram traçados com a NOC. O profissional
determina os resultados esperados, a partir deles determina as intervenções para equipe de
enfermagem.
A NIC é composta por uma árvore de 7 domínios, 30 classes e 565 intervenções de enfermagem.
Domínios (classes)
I. Fisiológico básico: controle de atividade e exercício; controle de eliminação; controle de
mobilidade; suporte nutricional; promoção de controle físico e estímulo de autocuidado;
II. Fisiológico complexo: controle eletrolítico e acidobásico; controle de medicação; controle
neurológico; cuidado perioperatório; controle pele/feridas; termorregulação e controle de
perfusão tissular.
III. Comportamental: promoção de comportamentos saudáveis; terapia cognitiva; melhora da
comunicação; assistência no enfrentamento; educação do paciente e promoção de conforto
psicológico;
IV. Segurança: controle de crise e controle de risco;
V. Família: cuidado puerperal; cuidado à crença e cuidado ao(s) se(es) humano(s) no ciclo da vida;
VI. Sistema de saúde: intermediação no sistema de saúde; administração do serviço de saúde e
controle de informações;
VII. Comunidade: Promoção do bem-estar da comunidade e controle de riscos na comunidade.
Exemplo da NIC:
É possível observar
definições e conjuntos
de atividades para
essa intervenção.

A intervenção é uma
estratégia, às vezes
chamada de estratégia
de intervenção, pois é
algo amplo.

Dentro da intervenção
existe uma série de
atividades que a
equipe precisa realizar
para alcançar a meta.

COMO DETERMINAR UMA INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM PELA NIC?

A partir do título do diagnóstico da NANDA-I. Vai realizar o mesmo procedimento seguido na NOC,
ou seja, vai no final da NIC para buscar o título de diagnóstico com as respectivas intervenções
específicas para ele. A NIC e a NOC não têm comunicação, ambas se comunicam com o título
diagnostico da NANDA-I.

Exemplo:
✓ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Hipotermia relacionada a
exposição a ambiente frio e inatividade manifestado por tremor e relato
de desconforto térmico.
✓ Buscar o título do DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: HIPOTERMIA

A NIC traz para o DE de hipotermia as:

• Intervenções de Enfermagem Sugeridas Para a Resolução do Problema: regulação da
temperatura; regulação da temperatura: peri operatória; regulação hemodinâmica; prevenção do
choque; controle de ambiente...
• Intervenções de Enfermagem Opcionais Adicionais: supervisão da pele; aplicação de
calor/frio; controle do choque: cardiogênico...
Em caso de dúvidas entre 2 ou mais intervenções, o profissional deve consultar o tópico delas e ler
as definições das intervenções. Lembrando que as vezes, para um diagnóstico podem haver 3
resultados de enfermagem ou 4 intervenções e seu conjunto de atividades, isso independe. O que é
muito importante é que o planejamento da assistência de enfermagem pelo diagnóstico
prioritário.

Os VERBOS utilizados nas intervenções (monitorar, promover, enrolar) são verbos no infinitivo, ou
seja, estão dando uma ordem. Todas as atividades relacionadas as intervenções se destinam para a
equipe de enfermagem, por isso as atividades dentro das intervenções realizadas pelo enfermeiro
são com verbos no infinitivo.
 Não é preciso utilizar todo o conjunto de atividades de cada diagnóstico, em alguma situação
específica pode até ocorrer de todas serem utilizadas, mas é preciso fazer a leitura e por meio do
julgamento do enfermeiro, ele decidirá quais são as atividades que se relacionam com a situação.

➢ Registro de Enfermagem da NIC:

Essas foram as atividades selecionadas que serão desenvolvidas conjuntamente com a equipe.

❖ E SE NÃO USAR A NIC?

A intervenção de enfermagem é uma estratégia e estabelece a fundamentação para o resultado
esperado e as atividades são as ações que deverão ser executadas pela equipe de enfermagem. É
o enfermeiro do setor/responsável que delega quem vai executar as intervenções. Ao pensar na
intervenção, pensa-se na intervenção que a enfermagem executar e não o paciente, o resultado
esperado é para o ser cuidado, mas a intervenção é para equipe (o que a equipe vai desenvolver para
o alcance do resultado esperado).
→ INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM (estratégia): estabelece a fundamentação para o alcance do
resultado esperado, considerando-se o diagnóstico de enfermagem.

→ ATIVIDADES (ações): relata as ações do (s) profissional (is) que deverão ser executadas para o
alcance do resultado esperado, com a estratégia norteando-as.
Exemplo sem utilizar a NIC:
– Diagnóstico de Enfermagem: Conhecimento deficiente (sobre sua doença: hipertensão arterial
sistêmica), relacionado a informações insuficientes manifestado por comportamento inapropriado.
– Intervenção de Enfermagem: ORIENTAÇÃO quanto à sua doença.
Atividades (traçadas sem utilizar a classificação NIC):

✓ Informar ao paciente o significado da doença (hipertensão arterial sistêmica), suas causas e suas
manifestações clínicas;
✓ Apresentar ao paciente figuras sobre o efeito deletério do fumo;
✓ Dialogar com o paciente sobre os benefícios da alimentação adequada;
✓ Informar quanto a necessidade de fazer o controle da pressão arterial periodicamente;
✓ Instruir o paciente quanto às medicações que faz uso (via, dosagem, horário).
Vão ter momentos que será imprescindível o treinamento do paciente sobre o seu tratamento, como
por exemplo, um paciente diabético quanto a aplicação da insulina.
 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Determinar intervenções não é fazer a prescrição de enfermagem. Para que a prescrição seja
realizada, além dessas intervenções traçadas e do conjunto de atividades é preciso dizer de quem é
essa responsabilidade e o aprazamento (de quanto em quanto tempo, se será realizado de forma
contínua). Exemplo de aprazamento:

“Mudança de decúbito de 2h em
2h está errado”, o correto seria
colocar: REALIZAR mudança
de decúbito de 2h em 2h ou
mudar o paciente de decúbito
de 2h em 2h.
O planejamento da assistência
é função do Enfermeiro.

A partir do julgamento (que é realizado a

partir de uma comparação com o
funcionamento normal do organismo - a
nível fisiológico), o enfermeiro deve partir
para o raciocínio clínico e então
estabelecer o seu diagnóstico de
enfermagem para a coleta de dados que
ele realizou.

A intervenção terapêutica é quando o

enfermeiro escolhe os resultados
esperados e a intervenção que deverá
ser realizada.

4) 4ª ETAPA: IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

✓ É a execução das etapas já determinadas;

✓ “Trata-se da concretização do plano assistencial, realização da intervenção (e do conjunto de
atividades) determinada na etapa de Planejamento da Enfermagem”;
✓ Não é de competência exclusiva do enfermeiro, e sim de toda a equipe de enfermagem.
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem);
✓ O foco é sempre realizar uma assistência com qualidade, livre de danos, garantindo a segurança
do paciente. Isso só é possível com uma coleta de dados bem feita, um diagnóstico de
enfermagem apurado, ideal para aquele paciente e um planejamento da assistência de
enfermagem bem elaborado. Isso possibilita diminuir possíveis danos no processo de
implementação;
✓ Para que o trabalho seja realizado de uma forma completa, faz- se necessário outros recursos,
como: recursos humanos suficientes; materiais suficientes, tempo de qualidade, estrutura física e
etc. Tudo isso tem sido um desafio para a profissão, pois há uma deficiência dos itens citados, nas
 unidades de saúde, além da superlotação de usuários. Por esse motivo, é importante que o
enfermeiro seja criativo para se reinventar e conseguir prestar uma assistência de qualidade.
❖ ESTAPAS PARA REALIZAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO
 Pré implementação:
– Ler as anotações relacionadas ao planejamento de enfermagem (o que temos de resultado
esperado e quais são os conjuntos de intervenções e atividades que a equipe vai precisar
desenvolver para o alcance do resultado);
– Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ação;
– Determinar e prever recursos necessários para a ação a ser determinada (quais são os materiais
necessários para realizar a intervenção?);
– Preparar o ambiente e os materiais (preservar a intimidade, diminuir a circulação de vento, pensar
na posição que o paciente precisa ser colocado);
– Preparar o paciente e os/o acompanhante (o paciente precisa estar ciente da intervenção que será
realizada e o profissional deve adaptar sua linguagem para explicar os procedimentos para o
paciente de forma clara).
 Implementação:
– Executar a intervenção.
 Pós Implementação:
– Promover o conforto do paciente e se despedir;
– Organizar ambiente (ex.: retirar biombo, abrir janelas);
– Organizar/descartar materiais;
– Realizar a higiene das mãos;
– Checar prescrição de Enfermagem;
– Checar prescrição médica, se for o caso;
– Registrar no prontuário o que foi realizado. Atentar-se para a anotação de informações importantes
(ex.: paciente não aceitou a medicação prescrita ou não permitiu a troca de curativo).

Anotações x Evolução → ao acompanhar um paciente, o enfermeiro faz a evolução desse paciente

de uma forma clara, quando é feita apenas uma checagem ou coloca uma informação específica do
que foi feito, isso é uma anotação/descrição breve que pode ser feita por qualquer profissional da
enfermagem.

É preciso lembrar que o paciente é o protagonista das ações da enfermagem, portanto, o cuidado
deve ser singular e exclusivo para eles, e a equipe precisa se adaptar à realidade dele.
A comunicação é primordial para todo processo.
Caso o paciente não queira trocar o curativo ou tomar uma medicação por exemplo, é importante fazer
essa observação no registro para que o enfermeiro tenha respaldo. A NIC apresenta uma organização
por especialização, lá vai mostrar a intervenção específica para cada área. Cada uma dessa
intervenção funciona com um protocolo de atividades.

5) 5ª ETAPA: AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Consiste em um processo sistemático, organizado e contínuo de verificação de mudanças nas

respostas da pessoa, família ou comunidade. É preciso olhar o paciente e avaliá-lo ao longo do tempo.
É um momento de respostas para as outras etapas.
Perguntas que devem ser feitas:
– Os resultados esperados foram alcançados?
– Houve efeito de intervenção implementada?
– A assistência de enfermagem foi de qualidade? (observar todos os indicadores).

O planejamento da assistência é a terceira parte do processo e consiste em 2 etapas:

determinação dos resultados que se espera alcançar, determinar as ações de enfermagem que serão
realizadas e a implementação de enfermagem (quarta etapa do processo de enfermagem).
É na avaliação da enfermagem que você consegue avaliar o que precisa ser ajustado.
O resultado esperado estabelecido no “Planejamento da Assistência de Enfermagem” é verificado (a
partir da pontuação de seus indicadores):
- Houve manutenção da pontuação dos indicadores? (Mantém a pontuação)
- Houve melhora da pontuação dos indicadores? (Aumenta a pontuação)
- Houve piora da pontuação dos indicadores? (Diminui a pontuação)

É através da pontuação dos indicadores (escala tipo Likert, que é individual para cada paciente) que
é possível fazer toda essa avaliação. E se baseando nesses indicadores vamos definir se o resultado
esperado foi alcançado ou não.

✓ No planejamento há tanto a etapa de determinação de resultados, como de intervenções;

✓ Na quarta etapa são realizadas as intervenções;
✓ Na quinta etapa é feita a avaliação de todos esses processos que foram realizados anteriormente,
sendo possível avaliar se a assistência prestada foi ou não de qualidade. E a partir daqui há
manutenção do cuidado.
✓ Quais são os problemas que justificam o não alcance dos resultados?
• Uso incorreto da técnica (relação com a habilidade do profissional);
• Falta de tecnologia;
• Falta de adesão do paciente (principalmente na APS);
• Condição clínica;
• Dificuldade do raciocínio clínico do enfermeiro;
• Não continuidade do processo de enfermagem;
✓ Na APS essas etapas não são tão definidas, pois é preciso ter uma busca ativa e adesão do
paciente. Há mais dificuldade em tratamentos a longo prazo.
✓ O planejamento precisa ser pautado nas particularidades do paciente, pois as metas a serem
alcançadas precisam ser possíveis tanto para ele alcançar, como para o enfermeiro realizar. O
tempo é primordial na prescrição dos cuidados.
✓ A continuidade da assistência é essencial. Toda a equipe deve estar junta em prol do cuidado.
Dentro dessa continuidade é preciso pensar nas estratégias e linhas de cuidado, lembrando
sempre da comunicação entre equipe. A orientação exige repetição.
✓ O processo de enfermagem está intimamente ligado ao registro. Porém, atualmente essa linha
está muito frágil, pois nem sempre há tempo hábil para que ele seja feito da melhor maneira
possível.
O PROCESSO DE ENFERMAGEM E O REGISTRO

– A Resolução COFEN 429/2012, fala da obrigatoriedade do registro nas ações do enfermeiro;

– Possibilita a continuidade do cuidado com foco na qualidade;
– Esse registro não é importante apenas para quem está prestando os cuidados, mas também para
o gerenciamento dos serviços (indicadores de qualidade da assistência valorizam o trabalho e a
profissão da enfermagem);
– Desenvolvimento de pesquisas: evidências. O registro sustenta as pesquisas científicas.

❖ DICAS PARA UM BOM REGISTRO:

• Relate apenas por si mesma (nunca anotar por outra pessoa, pois a responsabilidade pode recair
sobre você);
• Registre todos os fatos (a partir disso vem o respaldo profissional);
• Faça anotações de forma legível;
• Comece cada registro com data e hora, termine com sua assinatura, cargo/função e número de
registro do Coren;
• Não deixe espaços em branco nas anotações;
• Corrija todos os erros imediatamente;
• Não aplique corretivo ou rabisque os erros cometidos durante o registro. Trace uma única linha
sobre o erro, escreva a palavra “erro" entre parênteses ou “digo” entre vírgulas;
• Não documente julgamento sobre o paciente/acompanhante e comentários de retaliação ou
crítica;
 • Se uma prescrição for questionada, registre que foram pedidos esclarecimentos (importante
relatar a conduta);
• Evite usar frases vazias como “estado inalterado”, “relatou bom dia “, “apresentasse normal” (o
que é normal?);
• É proibido registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada; (ex.: relatar
que acompanhou o banho de um paciente sem ter acompanhado);
• É proibido assinar ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações
sejam assinadas por outro profissional.
Todas as etapas do Processo de Enfermagem devem ser registradas.
❖ COMO ORGANIZAR O REGISTRO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM?
Utilização do método SOAP.
S dados subjetivos (anamnese) – tudo o que o paciente relata;
O bjetivos (exame físico) – tudo o que o enfermeiro observa;
A valiação (diagnóstico da Enfermagem) – caso é julgamento;
P lano de cuidados (planejamento da assistência de Enfermagem);
Os dados subjetivos e os objetivos são referentes a coleta de dados.

→ Ao final desse método acrescentar ao registro a implementação da assistência de enfermagem e a

avaliação da enfermagem.
Esse é um processo contínuo, a todo momento o enfermeiro está coletando dados.