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Antoine de Saint-Exupéry
AGRADECIMENTOS
Após a realização desta investigação, resta-me agradecer a todos os que dela fizeram
parte:
Ao Professor Doutor João Manuel Nascimento Garcia Graveto, por toda a crítica,
dúvidas esclarecidas e apoio incondicional;
À Professora Anabela Oliveira Salgueiro, por estar sempre disponível, tanto para
esclarecer dúvidas, bem como o seu apoio e colaboração na recolha de dados;
À Professora Nádia Osório, por todo o tempo dispensado, todas as dúvidas
esclarecidas, pelo apoio incondicional para a realização desta investigação e pela
sua prestação como elemento major na componente microbiológica;
À Preciosa, pelo trabalho esplêndido na parte microbiológica;
À Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, por todas as condições
disponibilizadas e pelo apoio concedido;
À Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, pelo apoio na realização
das análises microbiológicas;
Ao Professor Doutor Pedro Parreira, por todo o tempo despendido;
Aos Enfermeiros Chefes e Enfermeira de ligação com a CCIH, por todos os
momentos que me disponibilizaram e por terem sido a minha âncora nos serviços;
A todos os restantes Enfermeiros dos serviços envolvidos, por terem contribuído
de forma tão importante na recolha dos dados/amostras;
Um agradecimento muito especial às incansáveis estudantes Ana Rita Martins e
Ana Catarina Oliveira pela ajuda na recolha de dados e realização das
sementeiras microbiológicas;
À D. Adelaide e à D. Emília, que estiveram sempre disponíveis na preparação e
organização do material necessário para a execução desta investigação;
Aos meus colegas e amigos: Cristiana, Marta, Rita, Luísa e Rui, pela força
constante e motivação;
A todos os que de alguma forma contribuíram e apoiaram esta investigação;
E por fim, mas não menos importante, à minha família, por todo o tempo que
estive “ausente” e pelo apoio que constantemente me demonstraram.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AM - Antimicrobianos
EV - endovenosa
G – Gauge
H - Hipótese
h - hora
HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra
IN – Infeções nosocomiais
min - Minutos
NP – Nutrição parenteral
O2 - Oxigénio
ºC – Graus Celsius
In microbiological results from 335 samples analyzed, 62,7% had at least one colony
forming unit. Of the 86 positive cannulas 100 microorganisms were isolated: 89
identified a total of 15 different species (the most common being Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus), 9 were not
relevant for the study and second identification was not obtained. It was found however
that the nursing care provided to the patient with peripheral venous cannula, only the
amount of time in situ influences colonization with risk of infection.
The results are significant both for the institution and services concerned as well to
nursing, showing that in addition to the nursing care other variables may influence the
occurrence of colonization with risk of infection. Although there is no uniformization in
practice among nurses and the results related to the time in situ of the cannula, can
justify a greater investment in continuing training for health professionals to thus be
able to act, prevention of complications, the reduction of costs associated with care ,
treatment of complications and well -being of the wearer, the decreased risk. The lack
of uniformity in the practices among nurses and the results for the time in situ of the
cannula justify greater investment in ongoing training for health professionals to be able
to act in the prevention and treatment of complications, reducing the costs associated
with the care and the welfare of the patient by reducing the risk. This study shows the
need to replicate the study in other medical fields, to tailor care to the characteristics of
its population.
Keywords: Peripheral Catheterization; Catheter-Related Infections; Nursing Care.
ÍNDICE DE TABELAS
Pág.
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 19
2. RESULTADOS ................................................................................................ 73
APÊNDICES
ANEXOS
21
22
PARTE I: ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Esta parte pretende abordar o estado da arte da temática em estudo, para uma melhor
fundamentação e compreensão da investigação. Assim, no enquadramento teórico
encontram-se descritos os achados sobre as temáticas abordadas ao longo da
pesquisa, tendo-se recorrido a documentos (livros, artigos e relatórios) em formato
papel ou em formato digital, publicados desde 2007, e em casos pontuais, documentos
com datas anteriores, pela sua pertinência.
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venosa periférica e a manutenção do acesso para cumprimento dos objetivos
previamente definidos. Neste âmbito, Malagutti e Roehrs (2012, p. 441) referem que “a
tomada de decisão do enfermeiro após a avaliação do utente sobre o uso do CVP, o rigor na
realização da técnica de punção, o tipo de penso para fixação e o protocolo para a sua troca,
são medidas e estratégias que devem ser estimuladas para diminuir as falhas referentes a esse
tipo de procedimento”.
No que respeita à sua função, os CVP estão indicados para diversas situações, sendo
elas: reposição de fluídos e/ou eletrólitos; transfusões de sangue; administração de
soluções endovenosas por curto espaço de tempo; realização de hemodiálise;
administração quimioterapia; nutrição parenteral; colheitas de sangue e para
administração de produtos de contraste durante a realização de exames
complementares de diagnóstico (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007, Steffens &
Brandão, 2012, Tavares et al., 2009).
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Embora o CVP apresente um grande leque de opções terapêuticas, a utilização de um
acesso venoso também é um fator de risco na segurança dos utentes (Morales, Vital &
Cruz, 2012), uma vez que a sua inserção não é uma ação inofensiva (Ferreira,
Pedreira & Diccini, 2007).
Uma vez que os CVPs são utilizados de forma assídua nos contextos de prestação de
cuidados, surge a necessidade contínua de prestação de cuidados de enfermagem a
estes utentes (Oliveira & Parreira, 2010). Para Phaneuf (2001), os cuidados de
enfermagem correspondem ao conjunto de ações realizadas pelos enfermeiros com o
objetivo de promover, manter e melhorar a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida
das pessoas objeto de cuidados. Segundo Micozzi, Fulvio e Rossi (2012), os cuidados
implicam a dignificação da pessoa, a promoção da sua autonomia e a sua participação
nos cuidados. Tendo em vista esses objetivos, pressupõe-se a correspondência entre
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os valores, atitudes, ações e expressões. Ainda sobre este assunto e na opinião de
Crozeta e Roehrs (2012), o cuidar da pessoa com CVP não se limita à execução de
técnicas, abrangendo a compreensão do acesso venoso como uma extensão do corpo
do utente, integrando-o nos cuidados de enfermagem. Santos, Graveto e Abreu (2013,
p.76), complementam ao referirem que “cuidar de pessoas que possuem CVP, exige
aos enfermeiros uma visão introspetiva e autorreflexiva dos fatores de risco”.
Assim, antes da inserção de um CVP, o utente deve ser sempre posicionado de modo
confortável e ser-lhe explicada a natureza do procedimento, integrando-o na equipa e
diminuindo assim a sua ansiedade (Damani, 2012).
Nas normas apresentadas por O’Grady et al. (2011) e realçadas por Steffens e
Brandão (2012), encontra-se descrita a necessidade de higienização das mãos antes
e após a palpação do local (no momento de inserção), antes e após a colocação do
dispositivo e quando que se manipula o penso ou o CVP. Esta prática é importante,
uma vez que para a inserção do CVP a principal barreira de proteção (pele) no
indivíduo não se encontra íntegra, permitindo a entrada de microrganismos (Pombeiro,
2012). Segundo a mesma autora, na maioria das infeções relacionadas com cateteres,
os microrganismos são originários da flora das mãos dos profissionais de saúde, por
este motivo, também se torna imprescindível a adoção da técnica asséptica ao longo
do processo (O’Grady et al., 2011).
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Em relação à desinfeção, esta deve ser feita em movimentos circulares, começando
pelo centro em direção à periferia e esperar que o local fique seco (Hall, 2007).
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A avaliação do local de inserção do CVP é primordial na identificação de sinais de
complicações, por esse motivo, deverá ser realizada diariamente, por palpação (sem
remover o penso) ou por observação, caso o penso seja transparente. No caso de o
utente não apresentar sinais de infeção local, o penso opaco não deve ser removido,
no entanto, se apresentar sensibilidade local ou outro sinal inflamatório deve proceder-
se à sua remoção (O’Grady et al., 2011). Na remoção do penso, não devem ser
utilizadas soluções à base de acetona, éter, álcool ou benzina, para não danificar a
pele do utente (Pombeiro, 2012). Sobre este ponto, o enfermeiro deve ter em conta as
práticas de remoção preconizadas pelo fabricante dos pensos. Pombeiro (2012) realça
a necessidade de limpeza asséptica do local de inserção após a remoção do penso e
antes da colocação de um novo.
No que respeita aos sistemas de infusão, Pombeiro (2012) define-os como sendo o
conjunto de dispositivos usados para que uma solução seja introduzida no sistema
vascular do utente. É preconizado que nos utentes cujo CVP é utilizado para a
administração de sangue, produtos sanguíneos ou emulsões lipídicas, a mudança do
sistema deve ser efetuada 24h após o início da infusão. Nos restantes casos, deve ser
substituído até 96h, exceto no caso da administração de propofol, em que a
substituição deve ocorrer a todas as 6/12h, coincidindo com a substituição do frasco
(O’Grady et al., 2011). Sobre este aspeto, o enfermeiro deve garantir que o sistema se
mantém fechado (Pombeiro, 2012).
Para Steffens e Brandão (2012), o enfermeiro deve estar atento às necessidades dos
utentes, no que respeita à satisfação dos autocuidados, para que não ocorra uma
interrupção acidental da TIV e/ou remoção acidental do CVP. No que respeita aos
cuidados de higiene, os utentes que se encontrem capazes de se autocuidar, além de
serem acompanhados por um profissional de saúde, devem ser instruídos para que o
CVP e o local de inserção não sejam molhados e se possível, essa zona deve ser
protegida (Steffens & Brandão, 2012). Neste âmbito, O’Grady et al. (2011), refere a
importância da não submersão do CVP em água, no entanto, o banho de chuveiro
pode ser realizado, desde que sejam tomadas precauções (exemplo: proteção do local
de inserção/penso) para que não haja introdução de microrganismos no local de
inserção.
Quanto à remoção do CVP, Damani (2012) e O’Grady et al. (2011) referem que esta
deve ocorrer quando o utente apresenta sinais de flebite (calor, dor, sensibilidade,
eritema ou cordão venoso palpável), infeção ou cateter não funcionante ou a cada 72-
96h, para reduzir o risco de infeção e flebite. Ainda sobre esta temática, Damani
(2012) acrescenta que o tempo de permanência do CVP deve ser aquele em que está
a ser utilizado, ou seja, deve ser removido sempre que deixa de ser necessário.
29
incluir todos os dados relacionados com a cateterização venosa
periférica/administração de TIV, entre os quais data, hora, soluções administradas e
observações pertinentes, ou seja, deverá ser descritivo, completo, claro e objetivo.
Assim, além de ser importante o registo dos cuidados de enfermagem relacionados
com a punção venosa periférica, é também importante o registo das ações perante a
família do utente (Roehrs, Taube & Waldrigues, 2012).
Neste contexto, no dia em que o CVP é inserido, deve ser feito o registo com
informações sobre a localização, calibre utilizado, número de tentativas de punção,
material do CVP, penso, conectores e sistemas de infusão. Ao longo do tempo de
permanência, devem ser feitos registos com o intuito de identificar o estado do CVP, a
sua utilização, o resultado da observação do local de inserção/penso, mudanças de
pensos, sistemas e conectores. Quando surgem sinais e sintomas de alerta,
relacionados com o CVP, os mesmos devem ser documentados e no momento da
remoção, é importante referir qual o motivo da mesma e no caso de haver
sinais/sintomas de complicações, realizar a sua identificação (Roehrs, Taube &
Waldrigues, 2012).
Ainda neste âmbito, Roehrs et al. (2012) referem que as soluções parenterais devem
ser acondicionadas em recipiente de dose única.
No que respeita à administração de antimicrobianos, esta deve ser efetuada com rigor
e cuidado (Roehrs et al., 2012) dado os seus perigos e riscos associados.
31
Deve-se ter em conta que existem diversos medicamentos que podem ser
administrados simultaneamente, no entanto, há alguns fármacos que não são
compatíveis (Roehrs et al., 2012). No que respeita às incompatibilidades
medicamentosas, pode ocorrer: inativação total ou parcial dos fármacos; a alteração
dos efeitos esperados e a modificação da estabilidade dos medicamentos envolvidos,
o que pode inviabilizar a terapêutica e provocar iatrogenias. Para evitá-las, devem-se
considerar as características físicas ou químicas de cada solução (Tavares et al.,
2009).
- Soluções isotónicas, ou seja, soluções com uma osmolaridade entre 250 a 350
mOsm/L. Esta solução é a ideal para infusão através de CVP (por exemplo: soro
glicosado a 5%, soro fisiológico a 0,9%, entre outros);
As soluções com uma concentração inferior ou igual a 450mOsm/L tem baixo risco no
que respeita ao risco de flebite induzida quimicamente, por outro lado, soluções com
concentrações entre 450-600mOsm/L apresentam risco moderado e as soluções com
concentrações superiores ou iguais a 600mOsm/L apresentam alto risco de flebite
(Tavares et al., 2009). No entanto, a osmolaridade de uma solução pode ser alterada,
ao aumentar o volume em que o medicamento será diluído, e pode-se também
administrar num tempo de infusão mais lento, permitindo a diluição do medicamento
no sangue, e assim diminuir o risco de lesões vasculares (Roehrs et al., 2012).
32
As drogas com características vesicantes, ou seja, com pH inferior ao pH sanguíneo,
produzem danos ao nível do endotélio e pode surgir necrose (Tavares et al., 2009).
- Escolher as veias e os locais de punção que ofereçam maior segurança, ou seja, que
não sejam frágeis nem sinuosas;
- Aplicar calor nos membros superiores, com o objetivo de observar melhor as veias;
A flebite é definida como uma inflamação aguda de uma veia, caracterizada por
edema, dor, desconforto e eritema ao redor do local de inserção do CVP ou ao longo
do trajeto da veia, sendo possível a evolução para um cordão venoso palpável
(Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007; Miranda et al., 2012). Vendramim, Silva e Martinez
(2010), complementam a informação ao referirem a flebite como uma complicação
frequente da terapêutica intravenosa, com potencialidade de risco clínico grave, que
apresenta custos elevados e que pode prejudicar a imagem das instituições.
35
Verifica-se que a flebite é uma das principais complicações inerentes ao cateterismo
venoso periférico, uma vez que, segundo Ferreira, Pedreira e Diccini (2007), 27% a
70% dos utentes desenvolvem algum grau de flebite.
Entre os sinais e sintomas de flebite, a dor local, em utentes cujo estado de saúde se
encontra alterado, resulta num sofrimento adicional que tem impacte emocional no
utente e na família. Verifica-se também que a flebite pode ser um fator de limitação
(temporária ou permanente – dependendo da extensão do processo inflamatório) na
continuidade do tratamento, uma vez que após a sua ocorrência, o CVP tem que ser
removido e realizar-se nova punção venosa (Reis & Carvalho,2011).
Uma outra complicação que pode ocorrer, advinda da cateterização venosa periférica,
é o hematoma, que corresponde à infiltração de sangue no tecido subcutâneo, sendo
36
que esta acumulação causa sensibilidade no local da punção, uma área de contusão
ao redor do local de punção e a impossibilidade de infusão. Perante esta ocorrência, o
enfermeiro deve remover o CVP, realizar pressão no local e aplicar compressas
quentes na região, de forma a favorecer a reabsorção (Miranda et al., 2012).
Por fim, no que respeita à infeção devido a CVP, a mesma pode caracterizar-se pela
presença de microrganismos na veia de inserção do dispositivo ou a nível sistémico
(Miranda et al., 2012). Assim, encontramos a infeção local, quando a mesma ocorre ao
nível do local da inserção do CVP ou infeção sistémica, no caso das tromboflebites
sépticas e bacteriemias, por exemplo (Simões & Gonçalves, 2012).
Para Martins et al. (2008), a adoção de medidas preventivas são fundamentais para a
redução de infeções associadas ao CVP. No mesmo âmbito, Pombeiro (2012) refere
que as principais metas a serem alcançadas pelos profissionais de enfermagem
através da adoção de boas práticas centram-se no aumento do tempo de permanência
37
dos CVPs e na diminuição da incidência de complicações (flebites, hematomas e
infiltrações).
A comunicação com o utente portador de CVP é mais um dos aspetos essenciais para
o sucesso da cateterização venosa periférica. Tendo em conta que, tal como descrito
anteriormente, este procedimento causa dor e desconforto no utente, a comunicação é
fundamental. Assim, o enfermeiro deve ter em conta a comunicação verbal mas
também a comunicação não-verbal, uma vez que perante uma inserção de CVP que
corra menos bem é normal que o utente fique ansioso e através da observação o
enfermeiro poderá conseguir a sua deteção. Para Galvão e Lima (2012, p.435), “é
inquestionável a perceção das diferentes maneiras em que se dá a comunicação, como os
sinais verbais e não-verbais advindos do processo de desenvolvimento da terapêutica
intravenosa e da punção venosa, além da importância da sensibilização do utente para
entender os cuidados prestados como atos necessários para a manutenção da saúde”.
Neste âmbito, Stefanelli e Guerra (2012) referem que em situações de stress e/ou
inesperadas para o utente, como por exemplo a observação da agulha, é normal que
ocorra vasoconstrição, uma vez que as pessoas reagem aos factos que ocorrem à sua
volta e à atenção que lhes é dispensada. Deste modo, verifica-se que atitudes como o
toque suave e a interação verbal terapêutica ajudam a confortar o utente e facilitam a
prestação de cuidados. Sobre esta temática, O’Grady et al. (2011) realça a
importância de encorajar o utente a referir quaisquer alterações em relação ao local de
inserção do cateter ou desconforto.
38
& Guerra, 2012). A comunicação exige assim, transparência e bidirecionalidade
(Galvão & Lima, 2012).
Para Crozeta e Roehrs (2012), a prática deve ser baseada na evidência, motivo pelo
qual deve ocorrer a busca da melhor evidência, sendo necessário a avaliação da
informação existente e relevante quanto à sua aplicabilidade e impacte na prestação
de cuidados.
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2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Tal como referido anteriormente, a infeção é uma das complicações que pode estar
relacionada com a cateterização venosa periférica. Por esse motivo e por se
encontrarem relacionadas com a temática em investigação, neste capítulo serão
abordados os aspetos inerentes a infeções associadas aos cuidados de saúde, com
algum relevo sobre as infeções da corrente sanguínea.
As IACS são um assunto importante na prática clínica, uma vez que os utentes
hospitalizados estão mais propensos a desenvolver infeções, devido à sua condição
patológica, nalguns casos pela necessidade de terapêutica imunossupressora e pela
realização de procedimentos invasivos (Damani, 2012). Sobre a taxa de IACS, verifica-
se que em Portugal a taxa é mais elevada do que a média europeia, e que tem vindo a
aumentar, de acordo com os inquéritos realizados desde 1988 (Paiva et al., 2013).
Sobre este assunto, Damani (2012) especifica que os utentes podem contrair a infeção
a partir de uma via exógena, em que os microrganismos têm origem no ambiente,
equipamento e trabalhadores dos cuidados de saúde (médicos, enfermeiros,
41
assistentes operacionais, técnicos de diagnóstico, entre outros) ou por via endógena,
sendo a fonte de microrganismos a própria microflora do utente.
Em cada local anatómico específico, existe a flora residente ou normal que faz parte
de um processo sinergético hospedeiro-microrganismo (Damani, 2012). Esta
convivência contribui não só para a manutenção da saúde do hospedeiro, como
também para a sua sobrevivência. Assim, caracteriza-se como flora residente os
microrganismos com baixa virulência, que colonizam as camadas mais profundas da
pele e que não são facilmente removidos com água e sabão (Tavares et al., 2009).
Esta situação ocorre porque no ser humano existem bactérias adaptadas à vida
comensal, sendo que a maioria habita a pele e conseguem viver sem causar dano à
pessoa. As bactérias comensais embora desempenhem um papel fundamental em
benefício do hospedeiro, também podem causar doenças se existirem condições
(mudança para outro local ou alteração das condições normais do local onde habitam).
Quanto à presença de microrganismos no sangue, esta significa que o indivíduo está
infetado, uma vez que o sangue é estéril e em casos normais não apresenta algum
tipo de carga microbiana (Appelberg & Silva, 1998). No que respeita à flora transitória,
esta é caracterizada pelo conjunto de microrganismos não presentes habitualmente na
pele, mas que colonizam as suas camadas mais superficiais, sendo frequentemente
associados às infeções hospitalares. Por outro lado, por serem facilmente removidos
com água e sabão, são mais facilmente disseminados pelo contato (Tavares et al.,
2009).
Para Damani (2012) existem cinco pilares na prevenção e controlo das IACS, sendo
eles: o isolamento do utente e o uso de equipamento de proteção individual; a
lavagem das mãos; as políticas de antibioterapia (utilização de AM), descontaminação
de equipamentos e a técnica assética e, por fim, as questões ambientais.
42
No caso de hospitais privados, há o risco de perda de receitas, uma vez que
devido às IACS, os utentes não tem alta, motivo pelo qual não recebem novos
utentes;
Quanto ao impacte económico das IACS, este é elevado (Wilson, 2003). Uma das
formas de diminuir os custos e as complicações relacionadas com as mesmas é
através da formação de todos os profissionais de saúde sobre a prevenção e controlo
da infeção, sendo este princípio aplicado também aos cuidados com o CVP (Damani,
2012). Verifica-se então, que se as práticas de prevenção e controlo da infeção
baseadas na evidência forem implementadas, deverá ocorrer uma diminuição das
IACS (Damani, 2012). No ponto de vista de Wilson (2003), a prevenção e o controlo da
infeção apresentam um papel óbvio e importante na garantia da prestação de
cuidados de alta qualidade.
43
Neste âmbito, a título de exemplo, reafirma o estudo de Damani (2012), que nos
Estados Unidos da América, algumas IACS passaram a ser classificadas como
eventos evitáveis. Assim, os hospitais deixaram de ser subsidiados quando ocorrem
oito situações específicas, sendo que três são IACS (infeção do trato urinário
associada a cateter, infeção associada a cateter vascular e infeção do local
cirúrgico/mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica).
As IACS podem ser classificadas de acordo com a sua localização. Tendo em conta a
vertente desta investigação, torna-se oportuno abordar em maior profundidade as
infeções da corrente sanguínea, por estarem diretamente associadas as infeções
associadas a CVPs.
44
dor, eritema ou calor no local e cultura semiquantitativa da ponta do cateter
intravascular com mais de 15 UFC (unidades formadoras de colónia) /placa.
Em suma, a colonização com risco de infeção por CVP pode ser diminuída ou evitada
com a adoção de cuidados de antissepsia na inserção dos mesmos, e, no caso dos
CVPs, estes devem permanecer pelo menor tempo possível quando não necessários
46
eles: os cocos (forma esférica) e os bacilos (forma de bastonete). Posteriormente são
caracterizadas segundo o teste de coloração de Gram, sendo identificados como
Gram positivo ou Gram negativo. No que respeita à incidência de infeções clínicas em
CVP de cocos Gram negativos e bacilos Gram positivos é baixa e a sua presença
normalmente é de origem ambiental e frequentemente pouco relevante. Quanto a
cocos Gram positivos, estes são divididos em dois géneros, os Staphylococcus e os
Streptococcus, sendo que este último subdivide-se em Streptococcus spp e
Enterococcus spp. No que respeita aos bacilos Gram negativos, perante a sua
capacidade de fermentação de lactose, são agrupados na família Enterobacteriaceae
(fermentadoras de lactose), que inclui bactérias como a Escherichia coli e Proteus spp,
por exemplo, e não Enterobacteriaceae (não fermentadoras de lactose), às quais
pertencem as Pseudomonas spp e os Acinetobacter spp.
- Género caracterizado pelo seu desenvolvimento em cacho e por serem bactérias que
vivem em comensalismo ou mutualismo com o Homem (flora da pele e mucosa nasal);
47
- São cocos Gram positivos, imóveis, que apresentam cápsula e não possuem
esporos, no que respeita às suas características morfológicas;
- São anaeróbios facultativos e são capazes de crescer em meios com elevado teor de
cloreto de sódio (10%) e a temperaturas compreendidas entre 18 e 40ºC;
- As infeções causadas pelos microrganismos deste género são variadas, tanto nas
manifestações, como na sua gravidade;
48
2000). Por outro lado, observa-se que 30% das pessoas saudáveis são portadoras
desta estirpe e outro terço são portadoras ocasionais, sendo dos agentes patogénicos
mais comuns e referenciado como causa de infeções dos tecidos moles (por exemplo:
a pele) e infeções sistémicas (Damani, 2012). Sobre as suas características, verifica-
se que é um Coco Gram positivo, sem motilidade, aeróbio e que não forma esporos
(Perry, 2007). A sua problemática em termos clínicos está frequentemente associada
às estirpes de Staphylococcus Aureus Meticilino-Resistentes (MRSA), presentes em
ambiente hospitalar e cuja principal característica é serem resistentes a AM
geralmente utilizados nesta espécie (Perry, 2007), além de estarem associados a uma
elevada morbilidade e mortalidade (Damani, 2012). O reservatório principal destes
microrganismos são os utentes colonizados e infetados, ocorrendo frequentemente a
sua transmissão através das mãos. No que respeita aos locais de colonização, são
comuns as narinas, a faringe, o reto, as feridas cirúrgicas e as lesões cutâneas. Um
dos tipos de infeção causada por MRSA são as infeções relacionadas com CVP
(Perry, 2007). Os fatores de risco para a aquisição destes microrganismos estão
relacionados com o tempo de hospitalização, a gravidade da patologia de base, o
número de cirurgias ou procedimentos invasivos (cateteres vesicais, vasculares, tubos
endotraqueais), e a exposição prévia a antibióticos (especialmente aminoglicosídeos e
cefalosporinas) (Cristino, 2000).
Os Enterococcus faecalis são encontrados nas fezes em mais de 90% das pessoas e
colonizam a cavidade oral e a vagina. Estes microrganismos são responsáveis pelas
infeções do trato urinário e da pélvis. Esta estirpe, caracteriza-se pela resistência às
aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina), à vancomicina e à teicoplanina. Estes
microrganismos apresentam a particularidade de sobreviverem durante algum tempo
no ambiente (por exemplo: em colchões, mesas, piso) (Couto & Pedrosa, 2004).
49
de infeção, são comuns: as meninges, os cateteres venosos, os pulmões, o trato
urinário, a ferida cirúrgica e o trato gastrointestinal (Couto & Pedrosa, 2004).
Os não Enterobacteriaceae são bacilos Gram negativos, que não são fermentadores
da lactose. Incluem-se neste grupo, espécies tais como: Pseudomonas spp e
Acinetobacter spp.
50
PARTE II: METODOLOGIA
1. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
Segundo Fortin (2009), a investigação tem como ponto de partida uma situação
considerada como problemática. Assim, define-se o problema de investigação como
sendo uma situação que necessita de uma solução, de um melhoramento ou de uma
modificação (Adebo, 1974 citada por Fortin, 2000) ou um desvio entre a situação atual
e a situação tal como deveria ser (Diers, 1979 citada por Fortin, 2000).
Segundo a mesma autora, os estudos descritivos visam obter mais informações, quer
sejam sobre as características de uma população, quer sejam sobre os fenómenos em
que existem poucos trabalhos de investigação (Fortin, 2009).
51
No que respeita aos estudos correlacionais, Carmo e Ferreira (2008, p.238)
caracterizam-nos como sendo estudos com o propósito de averiguar se existe ou não
relação entre duas ou mais variáveis quantificáveis.
Quanto à recolha de dados, por ter sido realizada de forma contínua e ao longo de um
período de tempo delimitado é considerado um estudo transversal (Fortin, 2009).
52
Neste contexto, considerando o cariz do estudo foram definidos objetivos do nível de
investigação II. Assim, ao elaborar os objetivos, pretendeu-se observar relações
existentes entre os cuidados de enfermagem e a colonização microbiana encontrada
nos CVPs, descrevendo-as.
53
1.3. POPULAÇÃO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO
Antes de iniciar o estudo, foi necessário proceder à escolha dos serviços onde se iria
realizar a amostragem. Esta decisão foi articulada com a Comissão de Controle da
Infeção Hospitalar (CCIH). Neste contexto, os locais de amostragem selecionados
foram serviços cirúrgicos de um Hospital Central da região Centro de Portugal.
No que concerne aos critérios de exclusão, definiram-se que seriam excluídos: utentes
imunodeprimidos; utentes com outro tipo de cateter intravascular, além do CVP;
utentes cujo CVP não tivesse sido colocado nos serviços onde decorreria o estudo;
CVP de utentes com idade igual ou inferior a 17 anos e CVP com menos de 24 horas
de utilização (exceto se existissem sinais/sintomas de complicações).
Tendo em conta a população anual de 2011 (n=2095) dos serviços onde se iria colher
a informação, a amostra necessária para consecução do estudo, foi calculada, com
recurso a Santos (2011), estando descrita na Tabela 1.
54
n- Amostra calculada 325
Segundo os resultados obtidos a amostra deveria ser constituída, no mínimo, por 325
casos. No entanto, como havia a possibilidade de existirem recolhas que teriam que
ser rejeitadas (por não cumprirem os critérios de inclusão), optou-se por recolher mais
amostras além deste número.
VARIÁVEIS
- Calibres do CVP – nos serviços em estudo, foram utilizados cateteres sobre agulha,
de todos os calibres disponíveis (16G; 18G; 20G; 22G e 24G), sendo os 24 G os de
menor calibre). Foi codificada como sendo uma variável nominal e operacionalizada
numa questão de resposta fechada, contendo várias opções. Esta variável permite
caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP, respondendo
a um dos objetivos da investigação e a sua utilização nos testes de hipóteses;
- CVP com torneira de três vias – a utilização de uma torneira de três vias,
corresponde ao uso de um dispositivo plástico, em forma de ‘T’, que permite a
conexão do CVP a mais portas de entrada, como por exemplo: mais sistemas de soro,
e, por apresentar uma torneira que permite controlar o fluxo de soluções. É uma
56
variável nominal, operacionalizada com uma questão fechada em que os enfermeiros
assinalavam, caso fosse adaptada ao CVP uma torneira de três vias. A partir desta
variável, é possível caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com
CVP e a sua utilização nos testes de hipóteses;
57
operacionalizada por uma imagem, onde os enfermeiros localizavam o sítio de
inserção do CVP e que permitiu caracterizar os cuidados de enfermagem e foi utilizada
nos testes de hipóteses;
- Motivo de colocação – motivo principal pelo qual o CVP foi inserido, podendo ser
administração de terapêutica ou por outras razões. Caracterizada por ser uma variável
nominal, operacionalizada por uma questão aberta e que permitiu caracterizar os
cuidados de enfermagem;
58
- Motivo de remoção – nesta variável encontra-se presente a razão pela qual o CVP foi
removido, podendo ser por medicação EV (endovenosa) suspensa, CVP não
permeável, sinais de flebite ou outro motivo. Quanto à opção “Medicação EV
suspensa” refere-se à alteração da terapêutica, mantendo-se o utente internado. Na
opção “Outros”, na maioria das vezes foi especificado “Alta Clínica”, esta hipótese
implicava a remoção do CVP por o utente se ausentar da instituição hospitalar. É uma
variável nominal, operacionalizada por uma questão aberta e que permitiu caracterizar
os cuidados de enfermagem;
59
dos registos clínicos, pela contabilização das manipulações e que permite a
caracterização dos cuidados de enfermagem;
60
Quanto à informação obtida, foram adicionadas duas variáveis: uma relativa à perda
de informação, ou seja, se surgiu algum missing e outra sobre o motivo de perda. No
motivo de perda de informação, quando aplicável, foram consideradas as seguintes
opções: óbito, transferência de serviço, não preenchimento e interrupção da análise
microbiológica por não apresentar significado clínico.
61
- Colonização do exsudado da pele – nesta variável, tendo em conta a zaragatoa
realizada ao exsudado do local de inserção, é possível identificar as situações em que
existe presença microbiana. É uma variável contínua, operacionalizada pelos
resultados microbiológicos (número de colónias contabilizadas) e permite relacionar os
cuidados de enfermagem e a colonização do local de inserção do CVP.
Assim, para a obtenção dos dados, foram utilizados dois instrumentos de recolha de
dados que denominámos como: grelha de recolha de dados e a grelha para registo
dos resultados das análises microbiológicas. A grelha de recolha de dados foi
construída tendo como objetivo principal obter as informações necessárias para
caracterizar os cuidados de enfermagem, no que concerne a este procedimento, bem
como algumas informações do próprio utente (Apêndice I), apresentando uma forma
estruturada. A validade de conteúdo e a análise semântica da versão inicial da grelha
de recolha de dados, foi submetida à avaliação de um painel de peritos na área (3
investigadores e 3 enfermeiros) que apresentaram sugestões de melhoria ao
documento antes de este ser aplicado, com vista também a otimizar o tempo
despendido pelos enfermeiros no seu preenchimento.
Foi, também, elaborada uma grelha para registo dos resultados das análises
microbiológicas (CVP e zaragatoa do local de inserção), para registo das contagens
bacterianas às 24h e 48h após sementeira e diversidade (colónias morfologicamente
diferentes), tanto do CVP como do exsudado da pele (Apêndice IV).
62
operacionalizar estratégias de recolha de dados, preparar as formações a realizar nos
serviços e para o estabelecimento de protocolos laboratoriais de recolha das amostras
e pesquisa microbiológica.
Calçar as luvas fornecidas, não desperdiçando o campo, uma vez que serviria
para colocar o cateter antes de ser cortado;
Armazenar a zaragatoa;
Por fim, abrir o frasco estéril e proceder a um corte asséptico vertical no CVP
(a +-0,5cm a contar do canhão), e colocar a ponta do cateter no frasco estéril;
Para que uma amostra fosse incluída no estudo, a sua recolha deveria ocorrer entre
as 6h e as 18h de segunda a quinta-feira. Tal prazo foi definido para que fosse
possível realizar o trabalho laboratorial de pesquisa de microrganismos em tempo útil,
uma vez que a sobrevida de uma bactéria em condições hostis é baixa. Nas primeiras
semanas de recolha, verificou-se que vários CVPs eram removidos à 6ª feira. Por este
motivo, contactou-se a microbiologista, e em conjunto, decidiu-se incluir os CVPs
removidos à 6ª feira. Para que tal acontecesse, também foi necessário solicitar
autorização à ESEnfC, obtendo-se a autorização para utilizar os laboratórios aos
sábados de tarde. De salientar que, embora as amostras colhidas à 6ª feira não
tivessem leitura às 48horas, porque a ESEnfC encerra ao domingo, esta era feita às
2ªs feiras (entre as 52 e as 72horas após a sementeira) e de acordo com a
disponibilidade do laboratório. Assumiu-se esta prática uma vez que o número de
colónias se mantêm ao longo do tempo, no entanto a leitura feita as 24h pode diferir
64
das 72h, porque há colónias não visíveis macroscopicamente às 24h, mas após mais
tempo de multiplicação tornam-se maiores e contáveis. Assim, ler às 24h, 48h ou 72
não traz prejuízo para as leituras.
Para a análise extra-luminal do CVP, o procedimento adotado foi o proposto por Filho
(2009), que consiste em:
Identificar os meios de cultura com número de amostra (na tampa que tem o meio
de cultura) e data;
Esterilizar a pinça;
Sempre junto à lamparina, retirar com a ajuda de uma pinça esterilizada o cateter
venoso periférico e deixar cair na gelose de Columbia (ou gelose de sangue);
66
No que respeita às placas do CVP, microbiologicamente, a contagem das 24h após
sementeira é suficiente, no entanto, às 24h, alguns microrganismos, embora estejam
presentes, não são visíveis macroscopicamente, sendo possíveis de observar às 48h
após sementeira (Perry, 2007), assim, realizava-se a contagem das UFCs às 24h e
48h, consideram-se: CVP não colonizado quando não existiam UFCs, CVP
colonizado na presença de 1 a 14 UFCs e CVP colonizado com risco de infeção com
15 ou mais UFCs.
Quanto às amostras colhidas à 6ª feira, e uma vez que a escola estava encerrada ao
domingo, as contagens eram efetuadas às 24h e 72h após sementeira, tal como
referido anteriormente, não havendo implicações nos resultados microbiológicos.
Com a ajuda de uma ansa, realizar estrias apertadas na gelose de sangue a partir
da zona de maior inóculo para obtenção de colónias isoladas;
Armazenar a placa no frio para manter a cultura viável por mais tempo.
67
Em relação ao material utilizado na recolha dos CVPs e na parte laboratorial, era
utilizado material estéril, uma vez que a recolha deve ser feita com material estéril e
para contentor estéril, de modo a impedir a contaminação do produto com
microrganismos alheios ao processo em estudo, evitando-se falsos positivos
(Azinheira e Castro, 1998). De seguida, o material que era descartável era colocado
em lixo próprio (contentores para lixo biológico). Quanto ao material de metal sujo
(tesouras para corte do CVPs e pinças necessárias para as sementeiras) todos os dias
eram lavados com detergente enzimático, de acordo com as normas do fabricante.
Após a sua secagem, eram individualmente embalados, em embalagens específicas
para esterilização, devidamente selados e de seguida eram submetidos a esterilização
por calor húmido sob pressão, com o objetivo de eliminar completamente todos os
microrganismos que ainda pudessem estar presentes. Para garantir uma correta
esterilização, era realizado o teste físico de validação, através de indicadores químicos
externos (teste de fita).
No que respeita ao meio de cultura selecionado para o estudo, foi utilizada a gelose de
sangue por ser um meio enriquecido, rico em vários nutrientes (hidratos de carbono e
proteínas) e suplementado com sangue de carneiro, que favorece o desenvolvimento
microbiano. Por este motivo, é considerado um meio que permite o crescimento de
uma ampla variedade de microrganismos (McKane e Kandel, 1996).
Quanto à incubação dos meios de cultura deve ser feita com a gelose invertida (tampa
para baixo), uma vez que a produção de gás resultante do metabolismo microbiano
tenderia a acumular-se na tampa sob a forma de vapor de água, e as gotículas
humedeceriam as colónias, espalhando os microrganismos na gelose, favorecendo a
contaminação e dificultando as contagens.
68
O resultado microbiológico foi interpretado conforme o método de Maki, segundo o
qual a cultura é significativa quando a gelose apresenta um número de colónias igual
ou superior a 15 (Sousa, Santos, Graveto & Osório, 2013, p.5), ou seja, é o valor a
partir do qual um cateter colonizado apresenta risco de infeção. Assim, os
microrganismos com representatividade no cateter, ou seja, placas com mais de 15
UFCs para o CVP, foram alvo de um estudo mais aprofundado, nos laboratórios de
microbiologia da ESTeSC.
Para finalizar, convêm realçar que para garantir o normal desenrolar do estudo, sem
alteração dos cuidados de enfermagem no processo de cateterização venosa
periférica, durante todo o processo de recolha de dados, não se referiram quaisquer
resultados obtidos até ao momento, somente eram informados da quantidade de
amostras colhidas e consequentemente em falta.
Para Carmo e Ferreira (2008) a realização de uma investigação implica por parte do
investigador a observância de princípios éticos, aceites pela comunidade de
investigadores.
Em relação aos enfermeiros dos serviços, a grelha de recolha de dados não permitia
identificar o enfermeiro que procedeu à manipulação do CVP, de forma a respeitar o
seu anonimato. Por outro lado, antes do início da investigação, foi obtido o
consentimento junto das equipas de enfermagem para a realização da mesma.
70
obtido o seu consentimento informado, respeitando os princípios éticos estabelecidos
para investigação com seres humanos, descritos no livro “O processo de
investigação”, de Fortin (2000). De modo a salvaguardar a omissão da identidade dos
utentes a quem foram recolhidos os CVPs e realizadas zaragatoas, foi atribuído a
mesma codificação (número de amostra), à grelha de recolha de dados, ao cateter e à
zaragatoa.
71
72
2. RESULTADOS
De acordo com Fortin (2009), nesta parte do relatório de investigação, devem estar
presentes os resultados obtidos com as análises estatísticas, podendo ser utilizados
quadros ou tabelas, uma vez que permitem uma melhor compreensão dos resultados.
Ao longo dos quatro meses de recolha de dados, foram documentados 1080 CVPs, de
acordo com o número de grelhas de recolha de dados preenchidas, num total de 411
utentes. Do total de CVPs, 335 foram colhidos e incluídos como amostras (CVP e
respetivo exsudado da pele) para serem submetidos a análises microbiológicas.
Na distribuição segundo a faixa etária, 33,0% (n=135) dos utentes encontrava-se entre
os 45 e os 64 anos; 29,6% (n=121) apresentavam idades compreendidas entre os 65
e os 79 anos; enquanto que 18,3% (n=75) dos indivíduos tinham entre 30 e 44 anos;
15,9% (n= 65) pertencia à faixa etária com 80 ou mais anos, sendo que em último,
surgem os adultos jovens, com 3,2% dos indivíduos a apresentarem idades entre os
18 e os 29 anos. Verificou-se ainda que o indivíduo mais novo apresentava 18 anos e
o mais velho 98 anos.
73
18-29 anos 13 3,2
30-44 anos 75 18,3
45-64 anos 135 33,0
65-79 anos 121 29,6
80 ou + anos 65 15,9
Total 409 100,0
Missing 2
Min. 18 anos Máx. 98 anos
Como referido anteriormente, 1080 CVPs foram inseridos num total de 411 indivíduos.
A partir da tabela seguinte (Tabela 3), correspondente ao número de CVPs por utente,
podemos apurar que 197 pessoas (47,9%) apresentaram um CVP; 84 (20,4%) tiveram
2 CVPs durante o internamento; em 57 casos (13,9%) foram inseridos 5 ou mais
CVPs; enquanto que em 37 (9,0%) e 36 (8,8%) estiveram presentes respetivamente 4
e 3CVPs. Conclui-se então que a média de CVPs por pessoa foi de 2,63, para um
desvio padrão de 2,89, com uma mediana de 2. É importante realçar que o número de
CVPs por indivíduo é amplamente influenciado pelo tempo de internamento, daí haver
um mínimo de 1 CVP e um máximo de 32 CVPs, uma vez que o utente que
apresentou os 32 CVPs esteve internado durante todo o período da recolha de dados
(4 meses).
Por outro lado, observou-se que 64,8% (n=698) dos CVPs foram inseridos em
indivíduos do género feminino e os restantes 35,2% (379) em indivíduos do género
masculino (Tabela 4).
74
CVPs por género
Masculino 379 35,2
Feminino 698 64,8
Total 1077 100,0
Missing 3
75
Missing 483
Grau de dependência na eliminação
Dependente 179 30,4
Parcialmente dependente 140 23,7
Independente 271 45,9
Total 590 100,0
Missing 490
76
CVP com Prolongador
Sim 89 8,4
Não 974 91,6
Total 1063 100,0
Missing 17
Utilização de Bomba infusora
Sim 90 8,5
Não 973 91,5
Total 1063 100,0
Missing 17
Velocidade de infusão
Média 62,95; desv. padr. 31,38; Mediana 61,40;
Mín. 2 Máx. 127,5
Em relação aos CVPs que foram inseridos no membro superior, constatou-se que
32,2% (n=335) foram inseridos no dorso da mão, 32,1% (n=334) no antebraço; 18,8%
(n=196) foram colocados no pulso; 14,1% (n=146) na fossa antecubital e os restantes
2,8% (n=29) no braço.
77
facilidade no agrupamento dos sinais e sintomas, por os graus serem explícitos e bem
caracterizados.
Assim, verificou-se que o grau 0 estava presente em 713 dos casos (79,3%),
correspondente à não existência de sinais/sintomas no local de inserção do CVP. O
grau 1, caracterizado por dor ou rubor no local de inserção, foi encontrado em 58
casos (6,4%), sendo aconselhada a observação do local de inserção e devem-se
considerar os primeiros sinais de flebite. Relativamente ao grau 2, considera-se que
devem estar presentes dois dos seguintes sinais: dor, eritema e/ou tumefação, sendo
este um estadio inicial de flebite, que se verificou em 94 casos (10,5%). O grau 3 é
caracterizado por dor, eritema e endurecimento sendo considerado como um estadio
médio para flebite e foi documentado em 32 CVPs (3,6%). O estado avançado de
flebite (grau 4) é caracterizado por dor, edema, endurecimento e cordão venoso
palpável e foi verificado em 2 CVPs (0,2%). O grau 5, não foi identificado neste estudo,
mas caracteriza-se por dor, eritema, endurecimento, cordão venoso palpável e febre.
78
São vários os motivos que justificam a inserção de um CVP e ainda mais a sua
remoção (Tabela 10). Ao longo do estudo, verificou-se que 99,4% dos CVPs (n=1014),
foram inseridos para administração terapêutica, sendo que os restantes 0,6% (n=7)
foram inseridos por outros motivos, tais como: realização de exames complementares
de diagnóstico (n=3); colheita de sangue e posteriormente administração de
terapêutica (n=2); administração de nutrição parentérica total (n=1) e administração de
hemocomponentes e/ou hemoderivados (n=1).
79
outro, são uma das principais causas de flebite mecânica, dado o seu pH, que acaba
por danificar a íntima da veia.
Assim, tal como se pode verificar na Tabela 11, em 584 casos (69,1%) foi
administrado pelo menos um AM, contrapondo com os 261 casos (30,9%) onde não se
registou a administração de qualquer AM.
80
Penicilina 5
Cefotaxima 4
Gentamicina 0
Levofloxacina 8
Vancomicina 21
Oxacilina 0
Trimetoprim 1
Amicacina 2
Ciprofloxacina 44
Carbapenemos 157
Cefoxitim 95
Ceftazidima 21
Ampicilina 0
Piperacilina+Tazofloxacina 74
Outros 258
Número de antimicrobianos por Cateter
Zero 261 30,9
Um 459 54,3
Dois 116 13,7
Três ou mais 9 1,1
Total 845 100,0
A manipulação dos CVPs é um dado importante, uma vez que quanto mais vezes o
CVP for manipulado, maior o risco de complicações. Por este motivo, foram
contabilizadas todas as administrações de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e
administradas, não se encontrando contabilizadas as trocas de penso, trocas de
sistema de perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após
administrações de fármacos. Assim, tal como descrito na Tabela 13, verificou-se uma
81
média de 27,66 manipulações por CVP, com um desvio padrão de 34,88 e uma
mediana de 17,50, para um mínimo de 0 (CVPs inseridos mas pelos quais não houve
administração de terapêutica) e um máximo de 507 manipulações.
Os enfermeiros são os responsáveis pela manipulação dos CVPs, motivo pelo qual os
cuidados de enfermagem apresentam um papel preponderante neste procedimento. A
higienização das mãos (lavagem com água e sabão ou desinfeção com solução
alcoólica) ocorreu na inserção de 1024 CVPs (96,7%), não tendo sido documentada
em 39 casos (3,7%). Quanto à utilização de luvas na inserção do CVP, não está
descrita em 74,9% dos casos (n=797), contrariamente aos 25,1% dos casos (n=267)
em que foram utilizadas. A solução antisséptica utilizada ou foi álcool ou solução
alcoólica de clorohexidina, sendo que a primeira solução foi usada em 99,4% dos
casos (n=954) e a segunda em 0,6% (n=6).
82
Da totalidade de CVPs inseridos, 335 foram estudados microbiologicamente, tendo
sido efetuada a recolha do CVP e a respetiva zaragatoa do local de inserção. No que
respeita aos CVPs (Tabela 15), dos 335 colhidos para amostra, 128 (38,0%) não
apresentaram UFCs, enquanto que 119 (35,3%) apresentaram entre uma a quinze
UFCs, sendo que em 90 casos (26,7%), surgiram mais de 15 UFCs. Verifica-se então
que em 62,7% dos casos, surgiu pelo menos uma UFC.
De salientar que, em todas amostras cujo CVP apresentou uma ou mais UFCs e a
zaragatoa foi positiva, os microrganismos presentes nas duas placas eram iguais.
83
Tabela 17 – Resultados microbiológicos gerais (CVPs e zaragatoas)
Zaragatoa 0 UFCs 0> UFCs<15 ≥15 UFCs
Negativa 80 54 12
Positiva 45 65 79
Total parcial 125 119 91
Total 335
Tal como se pode verificar na Tabela 18, foram identificados: 34 microrganismos foram
isolados como Staphylococcus epidermidis; 14 Staphylococcus haemolyticus e a
mesma quantidade de Staphylococcus aureus; 9 Staphylococcus hominis; 3
Staphylococcus capitis e Enterococcus faecalis; 2 Staphylococcus chromogenes e
Acinetobacter calcoaceticus; por fim, foi identificado um Staphylococcus capitis ss
urealyticus, um Staphylococcus saprophyticus, um Staphylococcus equorum, uma
Pseudomonas aeruginosa, uma Pseudomonas putida, um Proteus vulgaris e uma
Escherichia coli. Em 9 CVPs (amostras 258, 299, 368 - amostra “a” e “b”, 392, 418,
627, 876 e 1076) os isolados obtidos eram Cocos Gram negativos e não
representavam relevância clínica para o estudo, ou seja, eram microrganismos não
associados a infeção em humanos, por isso o seu estudo não foi continuado. Além do
anteriormente referido, 3 microrganismos isolados, perderam-se durante o
processamento laboratorial não se concluindo a sua identificação.
84
Enterococcus faecalis 3 3,0
Pseudomonas putida 1 1,0
Proteus vulgaris 1 1,0
Escherichia coli 1 1,0
Staphylococcus chromogenes 2 2,0
Staphylococcus saprophyticus 1 1,0
Staphylococcus capitis ss urealyticus 1 1,0
Staphylococcus equorum 1 1,0
Sem interesse clínico 9 9,0
Não identificadas 3 3,0
Total 100 100,0
85
Escherichia coli - -
Staphylococcus chromogenes - -
Staphylococcus saprophyticus - -
Staphylococcus capitis ss - -
urealyticus
Staphylococcus equorum - -
Não identificadas - -
Total 1 20
De realçar que não foram aplicados testes estatísticos para verificar a associação
entre a colonização do CVP com risco de infeção e a troca de penso e dos sistemas
de soros, uma vez que estes cuidados são efetuados por rotina, ou seja, todos os
86
utentes com CVP são submetidos aos mesmos cuidados de enfermagem. No que
respeita à solução antissética utilizada, também não foi verificada a existência de
relação com a colonização com risco de infeção, uma vez que em 335 CVPs colhidos,
somente em 6 casos foi utilizado uma solução diferente (solução alcoólica de
clorohexidina), pelo que não se iriam obter resultados dos quais fosse possível a
formulação de conclusões.
87
No que concerne à utilização de bomba infusora e a colonização ou não colonização e
colonização do CVP com risco de infeção, observou-se a ausência de uma relação
estatisticamente significativa (χ2(1)=1,770; p=0,183). Estes resultados demonstram que
não existe relação entre a colonização do CVP com risco de infeção e a utilização de
bomba infusora.
No que respeita ao local anatómico, por apresentar cinco respostas possíveis, o seu
estudo foi feito individualmente, para se proceder a uma regressão logística à
posteriori. No entanto, pelo facto de os resultados encontrados não serem
estatisticamente significativos em cada local anatómico específico, não foi possível
efetuar a regressão logística com os diferentes locais anatómicos utilizados.
Por fim, em relação à inserção do CVP no braço, não foi identificada uma relação
estatisticamente significativa (χ2(1)=0,239; p=0,625), sendo considerado que as
variáveis eram independentes entre si (colonização do CVP com risco de infeção e
localização do CVP no braço).
88
Assim, após todos estes resultados, verifica-se que para nenhuma localização
específica surgiu uma relação estatisticamente significativa em relação à colonização
ou não colonização e a colonização do CVP com risco de infeção.
No que respeita à prática de higienização das mãos e a colonização dos CVPs com
risco de infeção, verificou-se a inexistência de uma relação estatisticamente
significativa (χ 2(1)=0,258; p=0,612).
90
Tabela 22 - Comparação entre a colonização dos CVPs com risco de infeção e o
tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student
Colonização n s t p
com risco de
infeção
Tempo de Sim 88 93,87 81,64
-3,763 0,000
permanência Não 231 59,34 44,21
91
92
3. DISCUSSÃO DOS DADOS
Tal como se pode constatar, ao longo dos quatro meses em que decorreu a recolha de
dados do estudo, foi documentada a manipulação de 1080 CVPs, num total de 411
utentes. Do total de CVPs documentados, em 335 casos foram colhidas amostras (o
CVP e o exsudado da pele no local de inserção) que foram submetidas a análises
microbiológicas.
Quanto ao local de inserção do CVP, ao longo do estudo, observou-se que 50,5% dos
CVPs foram inseridos no braço esquerdo, 49,1% no braço direito, 0,2% no pé direito e
94
0,1% na perna direita e a mesma percentagem na perna esquerda. Conclui-se que
somente em 0,4% dos casos a sua inserção não seguiu as recomendações
estabelecidas. Sobre o local de inserção do CVP, O’Grady et al. (2011) referem que
este dispositivo deverá ser inserido num dos membros superiores, devido ao maior
risco de complicações existentes nas punções dos membros inferiores, dadas as
características apresentadas pelas veias. No entanto, se for inserido num membro
inferior, logo que possível deve ser trocado/substituído para um membro superior.
No que respeita aos CVPs inseridos nos membros superiores, constatou-se que
32,2% (n=335) foram inseridos no dorso da mão, 32,1% (n=334) no antebraço; 18,8%
(n=196) foram colocados no pulso; 14,1% (n=146) na fossa antecubital e os restantes
2,8% (n=29) no braço. Outros autores concluíram que os cateteres inseridos em zonas
de flexão ou de grande mobilidade contribuem para a ocorrência de flebites
traumáticas (Uslusoy & Mete, 2008). Também Martins et al. (2008) consideram que o
local de inserção do CVP não deve interferir com a mobilidade, motivo pelo qual a
fossa antecubital deve ser evitada. Contudo verificámos em diferentes estudos, e
nesta investigação, que os locais anatómicos de grande mobilidade são utilizados.
Boller e Teodoro (2012), verificaram no seu estudo que embora a TIV seja
preferencialmente realizada, através de CVPs inseridos no dorso das mãos e nos
antebraços (47,4% no antebraço e 31,6% no dorso da mão) em 7,9% foi efetuada na
fossa antecubital e 5,2% na jugular. No estudo de Delgado-Capel, Gabillo, Elias,
Yébenes, Sauca e Capdevila (2013), sobre “Características de la bacteriemia
relacionada com catéter venoso periférico en un hospital general”, verificou-se que em
(14,1%) dos casos a fossa antecubital foi utilizada. Após a realização dos testes de
hipóteses, verificou-se que o local anatómico de inserção do CVP não apresenta
relação estatística com a colonização do dispositivo.
95
Sobre o tempo de permanência do CVP, que provém, tal como referido por Oliveira e
Parreira (2010) da tomada de decisão do enfermeiro, sendo o principal fator de risco
de infeções associadas ao CVP (Amadei & Damasceno, 2008; Martins et al., 2008),
uma vez que ocorre a deterioração do dispositivo e a colonização microbiana (Martins
et al., 2008).
Também Ferreira et al. (2007) embora não tenham estudado a colonização do CVP,
mas sim a flebite, verificaram a existência de uma relação estatisticamente significativa
entre o tempo de permanência do CVP e a ocorrência de flebite, tendo observado que
96
37,5% das flebites ocorreram nos primeiros três dias de permanência dos CVPs e
após o 4º dia, a taxa de flebite foi de 62,5%. Assim, pode-se observar que o tempo de
permanência do CVP apresenta relação direta com o desenvolvimento de variadas
complicações, sendo necessário que os enfermeiros tenham em conta este parâmetro
na sua prática diária, através do controlo rigoroso do mesmo, de forma a minimizar os
riscos para o utente.
Quanto aos motivos de remoção dos CVPs, neste estudo, os motivos documentados
foram: CVP não permeável (25,6%); alta clínica (22,1%); exteriorização acidental
(21,0%); sinais de flebite (20,1%); medicação endovenosa suspensa (4,9%); infiltração
(2,4%); CVPs removidos no B.O. (1,5%); extravasamento (1,4%) e CVP removido por
falecimento do utente (1%). Tendo em conta os três grupos de causas, observa-se que
o número de CVPs removidos por alta do tratamento é menor (28%), em relação às
ocorrências adversas, em que a percentagem é superior (70,5%), sendo que em
relação aos outros motivos surgiram menos casos (1,5%). Também Ferreira et al.
(2007), para facilitar a organização dos dados, devido à grande diversidade dos
motivos de remoção, agruparam os motivos de remoção em três grandes grupos:
CVPs removidos por alta do tratamento (33,5%), casos em que a remoção se deveu a
ocorrências adversas (37,5%) e por outros motivos: 29,0% (presença de cateter
venoso central e punções em locais inadequados). Sobre este aspeto, O’Grady et al.
(2011) refere que o CVP deve ser removido nos casos em que o utente apresente
sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável), infeção ou o
dispositivo não estiver a funcionar adequadamente.
97
No que respeita ao contexto Português, evidenciado no PIAHUA (Pina et al., 2013),
57,2% dos utentes que apresentavam CVP, também tinham a toma de
antimicrobianos. Na amostra em estudo, a administração de AM apresenta uma taxa
mais elevada, correspondente a 69,1%. O Programa de Prevenção e Controlo de
Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) refere a necessidade de
corrigir a frequente utilização de profilaxia cirúrgica durante tempo excessivo e a
exagerada duração da terapêutica antimicrobiana, considerada aumentada em relação
à duração mínima necessária para curar a infeção e evitar a recidiva. Contudo, no
mesmo programa, é possível ler que “«a existência de um elevado número de infeções
determina, por si só, uma maior utilização de antimicrobianos (Paiva et al., 2013).
Sobre o risco nas diferentes manipulações do CVP, nas normas apresentadas por
O’Grady et al. (2011), encontra-se descrita a necessidade de higienização das mãos
antes e após a palpação do local (no momento de inserção), antes e após a colocação
do dispositivo e sempre que se manipula o penso ou o CVP. Em conclusão, verifica-se
a necessidade de higienizar as mãos antes de se manusear o CVP ou o local de
inserção do mesmo (Steffens & Brandão, 2012). Esta prática é importante, uma vez
que na presença de um CVP, a principal barreira de proteção (pele) não se encontra
íntegra, o que permite a entrada de microrganismos (Pombeiro, 2012). A mesma
autora refere que, na maioria das infeções relacionadas com cateteres, os
microrganismos são originários da flora das mãos dos profissionais de saúde,
enaltecendo assim, a necessidade de uma higienização das mãos adequada. Neste
estudo verificou-se que a higienização das mãos ocorreu na inserção de 96,7% dos
CVPs, ao contrário de 3,7% dos casos, nos quais não foi documentada. Por este
motivo, surge a necessidade de reforçar constantemente os ensinos sobre a
pertinência desta ação, tendo em conta as consequências da não adesão adequada a
este procedimento. No entanto, os resultados do teste de hipóteses sobre esta variável
e a colonização do CVP com risco de infeção não foram estatisticamente significativos.
100
é necessário ter em conta que além das situações especificadas e recomendadas pelo
CDC, elaboradas por O’Grady et al., devem ser seguidas as normas dos laboratórios.
101
Quanto à pesquisa de microrganismos, só foram pesquisados microrganismos
aeróbios (crescem na presença de Oxigénio – O2) e anaeróbios facultativos, ou seja,
microrganismos que optam pelo modo mais acessível para sobreviverem, crescendo
tanto na presença de O2, como na sua ausência (Damani, 2012). Tal como referido no
Manual de Colheita, Acondicionamento e transporte das amostras para estudo
microbiológico do Laboratório de Microbiologia dos HUC (1999), nos casos de
cateteres e zaragatoas, não se efetuam pesquisas de germens aeróbios.
Segundo Damani (2012), os utentes podem adquirir infeção a partir de uma via
exógena, em que os microrganismos são adquiridos a partir do ambiente dos cuidados
de saúde, de equipamentos e de trabalhadores dos cuidados de saúde (médicos,
enfermeiros, assistentes operacionais, entre outros) ou por via endógena, onde a fonte
de microrganismos é a própria microflora do utente. De acordo com os resultados
apresentados na Tabela 17 do capítulo anterior, e em consonância com Damani
(2012), constata-se que as estirpes presentes podem fazer parte da flora dos utentes;
serem transmitidos pessoa-pessoa; representarem microrganismos existentes no
hospital ou serem adquiridos através de fomites (objetos inanimados que podem ser
fontes intermediárias na transmissão de infeção, isto é, material que é utilizado em
vários utentes e que não é descontaminado, ou é descontaminado mas de modo
inadequado, entre utilizações).
102
Após o estudo do “Relatório de Microbiologia”, referente a 2012, verifica-se que não
existem dados específicos sobre cateterização venosa periférica, não sendo, por isso,
possível a comparação de alguns dados. Quanto às estirpes identificadas, tendo em
conta os microrganismos identificados na instituição durante 2012, sem se saber a
proveniência dos mesmos, verifica-se que somente 1 das 15 estirpes não se encontra
na lista (Acinetobacter Calcoaceticus). Ainda nesse relatório, é possível observar os
resultados obtidos nas hemoculturas com isolamento de microrganismos
contaminantes e fazer uma ponte para os resultados obtidos nos CVPs estudados. No
entanto, não é possível tirar ilações, uma vez que os utentes a quem foram recolhidas
as amostras para esta investigação, não fizeram hemoculturas durante o
internamento. Assim, os microrganismos identificados na presente investigação, e que
foram identificados nos resultados das hemoculturas, foram: Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus faecalis e Escherichia coli. Neste âmbito, tendo como
fundamento o PIHUA (Pina et al., 2013), verifica-se que os microrganismos isolados
nas infeções da corrente sanguínea e os microrganismos isolados neste estudo
coincidem na identificação de Escherichia coli, Proteus spp, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp, e Staphylococcus aureus. De salientar que estes
microrganismos correspondem a amostras não só de CVP, como também de cateteres
venosos centrais, não havendo especificação dos mesmos.
103
calcoaceticus, Pseudomona aeruginosa e Pseudomona putida. Ainda a partir dos
testes de sensibilidade, identificou-se que das 14 estirpes de Staphylococcus aureus,
5 são MRSA.
Estes resultados têm significado acrescido para os enfermeiros, uma vez que através
das resistências/sensibilidades e da sua carga genética, se pode verificar se existe
uma fonte de contaminação comum aos indivíduos, se a sua transmissão foi efetuada
decorrente dos cuidados de enfermagem, e se poderia ter sido evitada através da
adoção de medidas básicas, ou se pelo contrário, a fonte de contaminação foi, por
exemplo, um manípulo de uma porta, à qual todos os utentes tiveram acesso.
De realçar que Santos et al. (2013), referem que uma solução de continuidade,
causada por um objeto corto-perfurante (CVP) e estranho ao organismo, leva a que a
pessoa se sinta desconfortável e apresente dor, ainda mais quando acrescido ao
mesmo é conectado um sistema, um prolongador ou um obturador. Nesta
investigação, foi possível verificar que em 95,4% dos CVPs documentados tinha sido
inserido um obturador, em 7,6% foi utilizada uma torneira de três vias e em 8,4% foi
adaptado um prolongador. Assim, verifica-se que quase todos os utentes poderão
apresentar desconforto e dor, além da normal em utentes com CVP. No que respeita a
esta temática, O’Grady et al. (2011) salientam que os componentes devem ser
trocados simultaneamente com os sistemas de infusão, por considerarem não haver
benefício da sua troca antes das 72h, no entanto, deve-se ter em conta as
recomendações dos fabricantes. Especificamente sobre os obturadores, recomenda-
se a escolha de componentes com válvula de divisão do septo, em vez de válvula
mecânica, uma vez que os últimos aumentam o risco de infeção. Os mesmos autores,
104
referem a necessidade de compatibilidade entre os componentes do sistema, de forma
a manter o sistema fechado (O’Grady et al., 2011). Em relação à utilização destes
componentes (obturadores, torneira de três vias e prolongador), não foram
identificadas relações estatisticamente significativas com a colonização do CVP com
risco de infeção.
Tal como referido ao longo da investigação e realçado por Meyer e Lavin (2013),
existe uma necessidade de vigilância por parte do enfermeiro. Assim, os mesmos
devem focar a sua atenção e identificar sinais/manifestações clinicamente
significativos, fazer o cálculo do risco inerente a situações dos cuidados de
enfermagem e ter prontidão para agir de forma adequada e eficaz para minimizar os
riscos e responder aos perigos. Por este motivo, os enfermeiros deverão realizar uma
monitorização permanente (Meyer & Lavin, 2013).
Assim, tendo como fundamento a teoria de Dorothea Orem, descrita por Petronilho
(2012), verifica-se a necessidade da realização de ensinos ao utente com CVP ou
família, não só sobre os cuidados que deverá ter, como também dos riscos inerentes
ao dispositivo. Por outro lado, o enfermeiro apresenta um papel fundamental na
satisfação dos autocuidados deste utente, promovendo a manutenção do acesso
venoso periférico.
105
Para que os ensinos realizados ao utente e família sejam os mais adequados, torna-se
fundamental a formação contínua dos profissionais. Sobre este assunto, Delgado-
Capel et al. (2013) salienta a necessidade de formação continua sobre normas de
atuação consensuais, para prevenir a infeção em CVPs. Por outro lado, é também
necessária a valorização de todos os cuidados e variáveis envolvidos no cateterismo
venoso periférico, uma vez que Capdevila (2013) especifica que por cada cateter
venoso central, são inseridos 60 CVPs, sendo que, embora o risco de bacteriemia no
CVP seja menor, o seu uso em grande escala faz com que sejam descritos vários
casos. Esta ideia é também transmitida por O’Grady et al. (2002), referindo que
embora a incidência de infeções locais ou da corrente sanguínea associadas a CVPs
seja baixa, surgem complicações infeciosas graves que causam uma morbilidade
anual considerável, devido à frequência com que tais cateteres são utilizados. Ainda
sobre esta temática, convêm referir que há um menor controlo dos CVPs, uma vez que
são erradamente considerados à priori como menos perigosos e são utilizados de
forma indiscriminada (Delgado-Capel et al., 2012).
Ainda assim, reiteramos a falta de estudos idênticos a este, ou que estudem o impacte
dos cuidados de enfermagem na colonização dos CVPs com risco de infeção, contudo
consideram-se pertinentes as relações estabelecidas entre as variáveis e os estudos
existentes, mesmo que referentes a outras complicações, que não a colonização, uma
vez que vários autores consideram que a flebite conduz a infeção, como por exemplo
Capdevila (2013) e Hall (2007).
Por outro lado, a colonização com risco de infeção dos CVP não depende apenas dos
cuidados de enfermagem mas de outros fatores que deverão ser considerados,
nomeadamente o perfil do utente, as pessoas que estão em contato com o mesmo,
bem como os cuidados a ter relativamente a objetos/materiais e mobiliário.
107
108
CONCLUSÃO
Tal como referido, a maioria dos dados recolhidos são caracterizadores dos cuidados
de enfermagem, considerando um número significativo de variáveis, embora no dia-a-
dia não seja questionado nem refletido a influência e implicações diretas das práticas
profissionais na manipulação do CVP. Em consonância, verifica-se que o facto de ser
um procedimento com diversas especificidades e complexidades faz com que haja
maior risco de ocorrerem alterações de práticas e de surgirem complicações. Nesta
pesquisa, embora tenham sido recolhidos mais dados e informações, por questões
objetivas e de definição de prioridades práticas inerentes à dissertação, as mesmas
serão trabalhadas após a conclusão da dissertação (como por exemplo a criação de
um perfil de risco para o desenvolvimento de complicações inerentes ao CVP). Assim,
a restante informação será posteriormente analisada e integrada em maior
profundidade, com vista à obtenção de mais conclusões e à construção de um
referencial sobre práticas de enfermagem na manipulação do CVP.
Importa realçar, como refere o PIHUA (Pina et al., 2013), que existe um reduzido
número de enfermeiros de controlo de infeção. O mesmo estudo indica que as
Comissões de Controlo de Infeção e Prevenção de Resistências Antimicrobianas
(CCIPRA) devem dedicar-se às três vertentes do programa: a prevenção e controlo da
infeção, a prevenção das resistências e o uso racional de antimicrobianos. Por este
motivo, é necessária a participação empenhada de toda a equipa de saúde, como por
112
exemplo: médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Assim, considera-se importante a
estimulação dos Enfermeiros para participarem nesta área, realçando a sua
importância na prestação diária de cuidados de enfermagem.
As IACS são um problema ao nível dos cuidados de saúde e que acarretam graves
consequências, tanto para o utente e família, como em termos financeiros, refletindo-
se, como exemplo: no aumento do tempo de internamento, aumento do número de
exames complementares de diagnóstico e aumento da diversidade de cuidados. Neste
campo de ação, verifica-se que até ao início do ano de 2013, existia o Programa
Nacional de Controlo de Infeção e o Programa Nacional de Prevenção das
Resistências aos Antimicrobianos de Portugal, no entanto, ao verificar-se a gravidade
dos problemas abordados nestes programas, surgiu a necessidade de os agrupar no
Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeção e das Resistências aos
Antimicrobianos, que foi considerado como programa de Saúde Prioritário (Direção
Geral de Saúde - DGS, 2013). Ainda sobre este tema, depreende-se que as IACS
refletem um conjunto de indicadores de qualidade em saúde, uma vez que uma
prestação de cuidados adequada diminui objetivamente a possibilidade de
desenvolvimento de uma IACS, sendo fundamental a sensibilização e intervenção
junto dos Enfermeiros nesta vertente.
- Maior rigor na adoção de medidas simples como, por exemplo, a lavagem das mãos
nos 5 tempos recomendados pelas guidelines; controlo do tempo de permanência do
CVP; utilização de luvas; substituição de pensos e sistemas de soro de acordo com o
preconizado;
113
- O reconhecimento da técnica de cateterismo venoso periférico com um procedimento
complexo, que acarreta riscos para o utente;
- Sendo um estudo efetuado num serviço cirúrgico, é comum a profilaxia AM. Assim,
em relação aos casos negativos, não podemos inferir se são negativos pela ausência
114
de microrganismos no seu todo, ou se houve a inibição do seu crescimento devido à
ação dos AM administrados;
- A duração do estudo, uma vez que desde o início da preparação do estudo, até à
elaboração deste documento passaram dois anos e meio. Este aspeto foi negativo,
tanto para a investigadora e respetivo grupo, como para os enfermeiros participantes,
uma vez que levou ao cansaço de todos os intervenientes, e na recolha de dados,
verificou-se uma diminuição no preenchimento de grelhas de recolha de informação e
respetivamente, diminuição de amostras colhidas;
115
representar adequadamente um conjunto de saberes e procedimentos exclusivamente
seus. Assim, considera-se que é de especial relevância a publicação e transmissão
dos resultados, seja em forma de livro, artigos, comunicações orais ou posters, bem
como a realização, quando solicitado, de formações sobre esta temática. Por outro
lado, verifica-se a necessidade de continuidade deste estudo, ou seja, a análise e
discussão dos restantes dados recolhidos e consequentemente a sua
divulgação/publicação; será, também pertinente a realização de outros tipos de estudo
relacionados com este procedimento (como por exemplo: vivências do utente no
processo de cateterização; perceção do enfermeiro na realização deste procedimento,
entre outras).
116
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Arreguy-Sena, C., & Carvalho, E. (jan-fev 2009). Risco para trauma vascular: proposta
de diagnóstico e validação por peritos. Revista Brasileira de Enfermagem,
62(1), pp.71-8.
Costa, A.C., Noriega, E., Fonseca, L.F., & Silva, M.G. (2009). Inquérito Nacional de
Prevalência de Infeção. Retirado do URL:
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i012628.pdf
Costa, A.C., Noriega, E., Fonseca, L.F., Silva, M.G. (2010). Inquérito Nacional de
Prevalência de infecção: 25 de Março de 2009 – relatório. Portugal: Direção
Geral de Saúde.
Couto, R., & Pedrosa, T. (2004). Guia Prático de Controle de Infecção Hospitalar:
Epidemiologia, Controle e Terapêutica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editores
Guanabara Koogan.
Crozeta, K., & Roehrs, H. (2012). O Cuidado de Pacientes com Dispositivos Venosos:
uma Prática Baseada em Evidências. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.),
Terapia intravenosa: atualidades (pp.277-288). São Paulo: Martinari.
Damani, N. (2012). Manual of Infection Prevention and Control. 3ª ed. United States:
Oxford University Press.
Delgado-Capel, M., Gabillo, A., Elias, L., Yébenes, J.C., Sauca, G., & Capdevila, J.A.
(2012). Características de la bacteriemia relacionada con cáteter venoso
periférico en un hospital general. Revista Espanhola de Quimioterapia, 25(2),
pp. 129-133.
118
Direção Geral Da Saúde (n.d). Plano Nacional de Saúde 2011-2016 – Volume 1.
Retirado do URL http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/4DDFFD8C-EB94-
4CAE-BCE4-D95DE95EA944/0/PNS_Vol1_Estrategias_saude.pdf
Doellman, D., Hadaway, L., Bowe-Geddes, L.A., Franklin, M., LeDonne, J., Papke-
O’Donnell, L., … & Stranz, M. (julho/agosto 2009). Infiltration and extravasation:
update to prevention and management. Journal of Infusion Nursing, 32(4), 203-
211.
Ferreira, L., Pedreira, M., & Diccini, S. (2007). Flebite no pré e pós-operatório de
pacientes neurocirúrgicos. Acta Paulista de Enfermagem, 20(1), 30-6.
119
Hospitais Da Universidade De Coimbra – Serviço De Patologia Clínica (2013).
Relatório de Microbiologia 2012. Coimbra: autor.
Martinho, R., & Rodrigues, A. (2008). Ocorrência de flebite em pacientes sob utilização
de amiodarona endovenosa. Einstein, 6(4), pp.459-462.
Martins, K., Tipple, A., Souza, A., Barreto, R., Siqueira, K., & Barbosa, J. (Out/Dez
2008). Adesão às medidas de prevenção e controle de infecção de acesso
vascular periférico pelos profissionais da equipe de enfermagem. Ciência,
Cuidado e Saúde, 7(4), pp.485-492.
McKane, L., & Kandel, J. (1996). Microbiology: essentials and applications. 2ª ed. USA:
McGraw-Hill.
Merritt, J., Kadouri, D.. & O’Toole, G. (2005). Growing and analyzing static biofilms.
Current protocols in microbiology, 1:Unit 1B.1.
Meyer, G., & Lavin, M.A. (2013). Vigilance: The essence of nursing. Journal of Nurse
Life Care Planning, 13(3), pp. 100-111. Doi:10.3912/OJIN.Vol10No03PPT01.
Micozzi, T., Fulvio, S., & Rossi, C. (2012). A Terapia Intravenosa no Idoso: Um Olhar
para sua Complexidade. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia
intravenosa: atualidades (pp.187-205). São Paulo: Martinari.
Miranda, S., Coiado, C., Silva, R., & Alves, A. (2012). Complicações e riscos em
Terapias Intravenosas. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia
intravenosa: atualidades (pp.45-58). São Paulo: Martinari.
Morales, C., Vital, M., & Cruz, J. (2012). Segurança do Paciente em Terapia
Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.289-303). São Paulo: Martinari.
120
O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland, J., Heard, S.O., …
& Saint, S. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-
Related Infections. Estados Unidos da América: Centers For Disease Control.
Retirado de URL: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-
guidelines2011.pdf
O’Grady, N.P., Alexander, M., Dellinger, E.P., Gerberding, J.L., Heard, S.O., Maki,
D.G., … & Weinstein, R.A. (2002). Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR. 51(RR-10), pp.1-26.
Paiva, J.A., Pina, E., & Silva, M.G. (2013). Portugal – Controlo da infeção e
resistências aos antimicrobianos em números – 2013: Programa de Prevenção
e controlo de infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Retirado de URL:
http://www.dgs.pt/?cr=24903
Pina, E., Paiva, J.A., Nogueira, P., & Silva, M.G. (2013). Prevalência de Infeção
adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses –
inquérito 2012. Retirado de URL:
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i019020.pdf
121
Reis, P., & Carvalho, E. (jan-fev 2011). Flebite secundária à inserção de cateter
venoso periférico: aspectos relevantes para a assistência de enfermagem.
Revista de Enfermagem UFPE On Line, 5(1), pp.134-39.
Roehrs, H., Rasmusem, F., Oliveira, M., & Crozeta, K. (2012). Administração de
Medicamentos pela Via Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.),
Terapia intravenosa: atualidades (pp.59-71). São Paulo: Martinari.
Roehrs, H., Taube, S., & Waldrigues, M. (2012). Anotação de Enfermagem e sua
Interface com a Terapia Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.),
Terapia intravenosa: atualidades (pp.377-402). São Paulo: Martinari.
Ryder, M., Fisher, S., Hamilton, M., & James, G. (2012) Bacterial transfer through
needlefree connectors: comparison of nine different devices. ICU Medical Inc,
M1, pp.1274.
Santos, D., Graveto, J., & Abreu, R. (fevereiro 2013). Implicações no autocuidado
associadas a cateterismo venoso periférico. Sinais Vitais, 2(2), pp.71-79.
Silva, E., Costa, V., Neto, T., Estrada, J., Estrada, H., Teófilo, E., …, & Gomes, A.
(2006). Recomendações para prevenção da infecção associada aos
dispositivos intravasculares: Plano nacional de controlo da infecção. Portugal:
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.
Sousa, P., Santos, D., Graveto, J., & Osório, N. (2013). Análise microbiológica em
cateteres venosos periféricos: diversidade microbiana e virulência. Coimbra,
ESTeSC.
122
Steffens, A., & Brandão, D. (2012). Introdução à Terapia intravenosa: visão global. In
W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa: atualidades (pp.33-44).
São Paulo: Martinari.
Stewart, P.S., & Costerton, J.W. (2001) Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. The
Lancet, 358, pp.135-138.
Tavares, L., Alves, M., Eiras, M., Lenz, N., Cáceres, R., & Garcia, S. (2009). Terapia
intravenosa: utilizando cateter central de inserção periférica (CCIP). São Paulo:
Iátria.
Uslusoy, E., & Mete, S. (2008). Predisposing factors to phlebitis in patients with
peripheral intravenous catheters: a descriptive study. Journal of the American
Academy of Nurse Practioners, 20(4), pp.172-180.
123
Apêndices
Apêndice I - Grelha de recolha de dados
Apêndice II – Guia de Manipulação de CVPs
GUIA DE MANIPULAÇÃO DE CATETERES VENOSOS
PERIFÉRICOS
Caro colega,
Pretende-se com este guia dar a conhecer um conjunto de padrões de referência para
a execução de técnicas e procedimentos uniformizados nos diferentes serviços, onde irei
desenvolver a Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Vertente de Supervisão Clínica,
intitulada “Cuidados de enfermagem e fatores inerentes ao Cateterismo Venoso Periférico –
Impacte no Perfil Microbiológico”, que irá ser desenvolvido no Centro Hospitalar Universitário
de Coimbra (CHUC)- Hospital Geral, em parceria com a Escola Superior de Enfermagem de
Coimbra (ESEnfC), Unidade de investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem (UICISA-E),
Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Coimbra (ESTeSC), Centro de Biotecnologia e
Química Fina da Universidade Católica do Porto (CBQF-UCP) e Comissão de Controlo de
Infeção (CHUC – HG).
(Adaptado de Manual de Normas de Enfermagem – ACSS, 2011; PNC, 2006; CDC, 2011)
Armazene a zaragatoa.
- Desinfetar a zona de trabalho com álcool a 70º e trabalhar sempre junto da lamparina;
- Identificar os meios de cultura com código/número (na tampa que tem o meio de cultura);
data/hora da recolha e a sigla “CVP”;
- Esterilizar a pinça: mergulhar em etanol e passar pela chama, repetir o procedimento cerca
de 3 vezes (ter a certeza que a chama esta apagada e colocar sempre a pinça em posição
vertical para não queimar as mãos);
- Sempre junto à lamparina, retirar com a ajuda da pinça esterilizada o cateter venoso
periférico e deixar cair na gelose;
- Após 24h fazer a contagem do número de colónias existentes no meio de cultura, registar na
folha de registo, e voltar a colocar o meio de cultura na estufa;
- Após 48h fazer nova contagem do número de colónias existentes, registar na respetiva folha
e colocar o meio de cultura no frigorífico a uma Temperatura=4oC.
ZARAGATOA
- Com a ajuda de uma ansa, realizar estrias apertadas, tal como descrito seguidamente:
- Após 24h observa-se o resultado e regista-se: se apresentar colónias é positiva, sem colónias
é negativa.
A folha de registo e as placas deverão ser enviadas para a ESTEsC semanalmente para
posterior confirmação e identificação de bactérias.
Apêndice IV – Grelha de resultados das amostras (exemplos)
Amostra Hora/data UFC’s Cores UFC’s Cores observadas Zaragatoa
sementeira 24h observadas 48h 24h (+/-)
69 20/9-18 0 - 0 - -
267 18/10-19 0 - 0 - +
Cocos Gram -
180
Cocos Gram -
258
Cocos Gram -
299
Cocos Gram -
368a
Cocos Gram -
368b
Cocos Gram -
392
Cocos Gram -
418
Cocos Gram -
627
Cocos Gram -
876
Nota: No caso de uma amostra apresentar versão “a” e “b”, significa que apresenta
dois microrganismos diferentes, sendo que o “a” corresponde a um e o “b” a outro.
Anexos
Anexo I – Autorização da CCIH
Anexo II – Escala de Flebite