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MÉTODO NANOSTRIA®
DADOS PESSOAIS
NOME: _____________________________________________________
IDADE: _____________________________________________________
ENDEREÇO: _________________________________________________
PROFISSÃO: _________________________________________________
TELEFONE: __________________________________________________
É cardiopata?
( )Sim ( )Não
É lactante?
( )Sim ( )Não
Possui anemia?
( )Sim ( )Não
Possui hemofilia?
( )Sim ( )Não
Possui diabetes?
( )Sim ( )Não
Realizou algum tratamento com ácido, laser ou microagulhamento nos últimos 30 dias?
( )Sim ( )Não
Eu____________________________________________________, portadora do
RG:____________________________, declaro que todas as informações prestadas acima são verídicas.
Declaro ainda que estou ciente que as estrias são cicatrizes, portanto de difícil tratamento, e que o
tratamento pode demorar até 5 sessões para ter o efeito desejado de 61 a 95%.
Estou ciente que não poderei tomar sol pelo período de cicatrização na pele e nem descolorir os pelos
neste mesmo período.
Entendo que não poderei fazer lasers de tratamento ou peelings químicos em cima da região tratada pelo
período de cicatrização, que pode durar até 90 dias.
Caso minha pele sofra com hiperpigmentação após o tratamento estou ciente que devo comunicar o
profissional e realizar um tratamento recomendado para clareamento.
Estou ciente que após o tratamento a região ficara irritada, avermelhada, podendo gerar coceira e
descamação na área, decorrente do processo normal de um processo inflamatório.
Estou de acordo que meu processo de tratamento será fotografado para o acompanhanhar a evolução
do meu tratamento.
Declaro também para os fins que autorizo a postar fotos dos resultados do Método NanoStria® (antes e
depois) no site, redes sociais ou mesmo na área interna do centro estético, sempre preservando a minha
integridade moral.
( )Sim | ( )Não
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Local e Data
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Assinatura cliente
Profissional : ________________________________________________
Região : ____________________________________________________
Orçamento : _________________________________________________
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