TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ULTRASSOM MICROFOCADO

Eu,________________________________________________________________ portador(a) do R.G/CPF:

____________________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios,os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e intercorrências gerais,
relacionados ao tratamento de
___________________________________________________________________________________.
Todos os termos técnicos foram bem explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo profissional:
______________________________________________________________________. Quem realizará todo o
processo da aplicação será o (a) profissional:
______________________________________________________________________.
Com isso, comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Bem como tenho ciência de que esta obrigação
de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.
Assim, declaro também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo
a responsabilidade e os riscos pelas eventuais intercorrências indesejáveis decorrentes. Desta forma o faço por livre e
espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do profissional.
O Ultrassom microfocado proporciona uma baixa quantidade de energia de ultrassom para a pele, promovendo micro
zonas de coagulação que estimula a produção de colágeno. Entendo que pode haver algum desconforto durante o
tratamento, quando o ultrassom está sendo aplicado.
Tal como acontece com todos os procedimentos estéticos, pode ocorrer efeitos pós-tratamentos. A pele pode
apresentar vermelhidão, edema, formigamento nas áreas tratadas, sensibilidade ao toque, ou alguma pigmentação que
pode durar algumas horas ou alguns dias. Estou ciente que o resultado final do tratamento se dá em 90 dias e que o
resultado não é imediato, respeitando o ciclo de produção de colágeno.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e qualquer
condição que possa contraindicar o tratamento, entendendo que minha falha na informação possa resultar em
significantes complicações do tratamento. Estou convicto(a) de que os benefícios esperados de minha parte,no tocante
a esta técnica, são maiores e mais importantes que os possíveis riscos. Autorizo o registro da minha imagem, fotos de
antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término
do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. Na condição de PACIENTE, AUTORIZO o uso de
minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas
promocionais e institucional da Dra Fernanda Zemlicski Biomedicina Estética, na pessoa jurídica Fernanda Zemlicski,
inscrita no CNPJ/MF sob o nº 24.646.722/0001-86, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A
presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território
nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes,mala direta,
catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI)
cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre
outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro,e assino a presente autorização.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram
previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento
antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização do procedimento proposto neste termo,
sob responsabilidade da empresa citada acima.
O pagamento do procedimento foi acordado em R$
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referente a:
_____________________________________________________________________________________________ .
O paciente se compromete a vir no dia estipulado para a aplicação do Ultrassom Microfocado que será realizado no
dia_____ / _____/______, em horário previamente agendado com a clínica. O não comparecimento acarretará na
perda da sessão e do valor pago.

São Paulo, ________________ de _____________________________ de 20 _________.

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Paciente Responsável

ORIENTAÇÕES PÓS TRATAMENTO

1. Não será necessário repouso, o paciente pode retomar suas atividades logo após
aplicação;
2. Usar bloqueador solar diariamente;
3. Evitar ambientes muito quentes nos primeiros dias;
4. Tomar no mínimo 2 litros de água por dia;
5. Para o desconforto do inchaço, fazer compressa leve de gelo;
6. Poderá usar algum analgésico sem anti-inflamatório, se houver dor.

ESTOU CIENTE DE TODAS AS PRECAUÇÕES ACIMA E ME COMPROMETO

EM SEGUI-LAS PARA OBTER O RESULTADO ESPERADO.

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