TERMO DE CONSENTIMETO INFORMADO

PACIENTE MODELO

Nome: ________, Profissão:_____________________

___________________ Identidade:____________________ CPF: _______________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____.

Estado Civil:______________. Endereço Residencial: ________________________________,

Numero:_____, Complemento:________, Bairro:___________________, Cidade:__________,

Estado:_____________, CEP:______________, Telefone Residencial: ___________________,

Celular:______________, E-mail:________________________________________________,

Eu, __________________________________, por mim ou através do meu representante legal

abaixo assinado, solicito e autorizo a Dra. ___________________________________
a realizar o plano de tratamento conforme anexo dos seguintes procedimentos:

( ) PREENCHIMETO FACIAL, área: ______________________________________

( ) PREENCHIMENTO DE OLHEIRAS

( ) RINOMODELAÇÃO

( ) LÁBIOS

( ) FIO DE PDO__________________________________________________________

estando eu ciente de todas as aplicações expostas abaixo:

Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de eventuais exames

complementares, a Dra. __________________________________me esclareceu sobre o
diagnóstico e planejamento de tratamento. E tive a oportunidade de analisar o plano
proposto e decidir por realizar:

( ) O tratamento integralmente conforme proposto;

( ) Realizar parcialmente o tratamento por motivos pessoais. Estando eu, ciente de que os
resultados não poderão ser garantidos conforme proposta de tratamento inicial.

A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que
correspondem à verdade do meu histórico de saúde, especialmente no que diz respeito às
minhas condições da saúde geral, não tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a
doenças pré- existentes e que sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não.
Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e sobre o uso de
medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento do tratamento,
na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos
irreversíveis à minha saúde. Inclusive quando do uso de substâncias utilizadas durante o
procedimento ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem dar causa à
problemas cardíacos, alergias e até a morte.

Consinto que seja realizado em mim o procedimento de harmonização facial –

PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO e declaro que a Dra.
___________________________________________não se comprometeu a atingir nenhum
tipo de resultado pré-determinado com o tratamento proposto, mas que a mesma ira adotar
a os meios disponíveis para melhorar o aspecto da região que será tratada.

Entendo que o procedimento não é uma ciência exata e que o resultado dependerá também
da resposta do meu organismo, não podendo ser dada nenhum tipo de garantia quanto ao
resultado final, pois dependerá da reação do meu organismo, da quantidade de ml que autorizei
a aplicar na área, bem como fatores nutricionais e hidratação (foi dito que o ácido hialurônico
atrai água para gerar volumização e consequente correção da região tratada), estas variáveis
não está sob o controle do profissional e não podem ser matematicamente prevista.

Aceito o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultado, tanto quanto ao porcentual
de melhora, como em aparência e permanência dos resultados obtidos. Estou amplamente
esclarecida que pode ser necessário a aplicação de mais ml de acordo com meu desejo e
necessidade e com custos pagos por mim.

Declaro ter sido orientado sobre os cuidados que deverei seguir após o procedimento,
fundamentais para o sucesso do procedimento e me comprometo a segui-los rigorosamente.
Entendo que o resultado do tratamento é influenciado diretamente pelos cuidados que me
comprometo a seguir após o mesmo.

Estou ciente de que o preenchimento com ácido hialurônico e os tratamentos faciais têm
resultado limitados e que a duração de tais resultados não é eterna, já que o ácido hialurônico os
fios de PDO são materiais temporários e o tempo varia de pessoa para pessoa, onde a média de
duração varia de 4 a 18 meses, dependendo de cada organismo, alguns resultados são mais
duradouros e outros alcançam resultados menos duradouros, de acordo com as características de
cada ser, estilo de vida, quantidade de material usado e fatores nutricionais.

Entendo que minha pele sofre com o envelhecimento e descamação natural e que a ptose
natural está acontecendo diariamente e com o passar do tempo tende a piorar, sendo
necessário os retoques regulares para manutenção dos mesmos.

O preenchimento com ácido hialurônico ou fios PDO são o método mais seguro de
preenchimento, reposicionamento facial ou rejuvenescimento já que se trata de algo
produzido pelo o corpo humano, assim como os fios são usados a mais de 40 anos como fios de
sutura em cirurgias cardiovasculares e urológicas tendo como funções: retenção de água,
volume e formação de colágeno. Além da melhora gradativa da qualidade da pele ao redor dos
fios instalados. Sendo assim, será possível modelar o formato do nariz, da boca preenchendo
pequenos e grandes sulcos faciais. Estou ciente que o preenchimento não é capaz de atingir
simetria perfeita, e muitas vezes não atinge minhas expectativas, dado a singularidade de cada
caso e de cada organismo.
A realização de retoque não significa incapacidade técnica, mas uma revisão para alcançar
melhores resultados. Visto que, a área a ser tratada deve ter capacidade de acomodação tecidual.
O retoque deve ser previamente agendado de acordo com a necessidade especifica de cada caso
e da região a ser tratada. Em caso de sobra de produto o mesmo será aplicado sem cobrança
monetária alguma dentro do prazo pré-determinado. Em caso da necessidade de novas seringas
ou fios esses custos e quantidade a ser aplicada serão passado durante a consulta de retorno e
oferecido formas de pagamento que a clínica tem disponível naquele momento.

Recebi o formulário com as orientações de todos os cuidados que deverei seguir após o
preenchimento.

Declaro estar ciente que um procedimento de preenchimento e fios PDO, mesmo a estética,
envolve obrigações de meio e não de fim ou resultado.

Efeitos adversos comuns:

 Vermelhidão, edema, prurido (coceira) ou dor no local que normalmente se resolvem

em menos de uma semana;
 Hematomas;
 Induração ou nódulos, coloração ou descoloração da área;
 Eficácia deficiente, já que isso varia de acordo com cada organismo;
 Mobilidade do local;
 Casos raríssimos de necrose, abcessos e granulomas. Atenção devem ser observadas
especialmente em pacientes com predisposição grave para alergias, doenças
dermatológicas, problemas de hematose ou doença inflamatórias;
 Comunicar imediatamente acerca de qualquer um dos efeitos mencionados.

Por estar consciente de que o tratamento proposto não é uma ciência exata e que cada
organismo reage de maneira individual, firmo a presente declaração, confirmando que fui
devidamente informado de maneira ampla e minuciosa sobre o (s) procedimentos (s) a que serei
submetida, das limitações, possíveis complicações e dos riscos inerentes ao meu caso.

Declaro, ainda, que li integralmente, tive oportunidade de esclarecer minhas duvidas e entendi
todo o conteúdo e de riscos inerentes ao meu caso .

Estou ciente , de que estou realizando tais procedimentos como “paciente modelo” para o
curso de imersão em Harmonização Orofacial, eximindo assim, a Dra Flaviane O. Coletto,
assim como o Instituto Dinâmica de odontologia e saúde ltda de quaisquer
responsabilidades quanto ao acompanhamento em clínica particular posteriormente a
realização deste curso, à partir da data de assinatura do presente documento.

ASSINATURA:_________________________________________________

Aceito a realização do procedimento de preenchimento. Por ser verdade, firmo e assino este
documento.

Cidade:________________________, Data:_______/_______/_______.

ASSINATURA DO PACIETE OU REPRESENTANTE LEGAL

__________________________________________________________________________

FICHA DE ANAMINESE:

Favor responder as perguntas. Estando ciente de qualquer tipo de omissão de informação é de

total responsabilidade:

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO BIOMÉDICA – ANAMNESE

 Nesse momento encontra-se sob cuidados médico? ( ) sim ( ) nã o Qual? _____

 Tem o já teve alguma doença infecto contagiosa? ( ) sim ( ) nã o Qual? _________

 Já fez algum procedimento de harmonizaçã o facial? ( ) sim ( ) nã o

Qual? __________________________________________________________________________________________

 E durante ou depois do procedimento ocorreu alguma complicaçã o? ? ( ) sim ( ) nã o

Qual? ___________________________________________________________________________________________

 Qual material preenchedor for utilizado para a realizaçã o desse procedimento?

_______________________________________________________________________________________________

 Houve alguma complicaçã o apó s?

Qual?________________________________________________________________________________________

 Qual foi a conduta adotada para a soluçã o da intercorrência? ________________________

______________________________________________________________________________________________

 Toma ou já tomou algum medicamento de uso contínuo?

* Anticoncepcional é considerado medicamento contínuo ( ) sim ( ) nã o
Qual? _______________________________________________________________________________

 Tem ou já teve hemorragia ou algum problema sanguíneo?( ) sim ( ) nã o

Qual?_____________________________________________________________________________________

 É portador do vírus HIV? ( ) sim ( ) nã o Qual? _____________________________

 Tem ou já teve hepatite? ( ) sim ( ) nã o Qual? ___________________________

 Sofre de Miastenia ou qualquer outro problema dermatoló gico? ( ) sim ( ) nã o Qual?

______________________________________________________________________

 Sofre de algum problema imunoló gico? ( ) sim ( ) nã o Qual? _____________________________________

 Está compensado, faz uso de medicaçã o para esse problema? ( ) sim ( ) nã o

Qual? ___________________________________________________________________________

 Sofre de Diabetes? Pressã o alta? Usa medicaçã o? ( ) sim ( ) nã o

Qual?__________________________________________________________________

 Usa algum tipo de droga ou já usou? ( ) sim ( ) nã o Qual? _________________ A quanto tempo está
em abstinência? ___________________________________________________________
 Fuma? ( ) sim ( ) nã o Quanto? ______________

 Bebe? ( ) sim ( ) nã o Quanto? ______________

 herpes? ( ) sim ( ) nã o Quanto? ______________

OUTRO PROBLEMA DE SAÚDE QUE QUEIRA RELATAR?

_____________________________________________________________________________

OBSERVAÇOES/ o que espero do tratamento/

resultado:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Tem algo sobre sua saú de geral que nã o foi questionado aqui, e que julga ser importante?
Relate:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Declaro que as respostas acima tratam-se da verdade.

_________________________________________________________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu ________________________________________________RG:________________
CPF:_______________________, residente à____________________________________
___________________________________cidade____________________________
Estado____________CEP:_______________autorizo a CLÍNICA DENTÁRIA DINAMICA INSCRITA
SOB O CNPJ 16.940.518/0001-45 a utilizar as imagens obtidas durante o meu tratamento,
sejam elas digitalizadas ou impressas, para finalidade de registros, documentação
odontológica, pesquisas, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas,
congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos, ou ainda, em quaisquer meios de
comunicação, inclusive redes sociais, desde que respeitadas as normativas do Conselho
Federal de Odontologia.

A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento, a qualquer

preceito por parte do cirurgião-dentista.

___/___/___
Maringá, Pr

_______________________________________
Cirugiã-dentista

__________________________________________
Paciente