Curso de Fonoaudiologia - FMRP

O Anamnese Audiológica Adulto (> 14 anos)

I. Identificação:
Nome: ___________________________________________________________________________________________________

Procedência (cidade): _______________________________________________________________________________________

Profissão: ________________________________________________________________________________________________

Local do Estágio: CIR ( ) CEOF ( ) RG Hospital________________________________________________________________

Encaminhado por:__________________________________________________________________________________________

Aluno (a) _____________________________ Preceptor (a): ________________________________ Data: ____/____/_______

II. Queixa/Motivo da consulta (identificar se o sujeito possui queixa auditiva, desde quando, como e quando percebeu a alteração
auditiva, que fez a respeito e, se piorou ou melhorou o quadro auditivo)

III. Comportamento e sintomas auditivos e otoneurológicos

1. A audição é simétrica? – ouve igual nas duas orelhas? sim ( ) não ( ) Se não é simétrica qual orelha é melhor? ________

2.Tem preferência por alguma orelha? Apenas se o sujeito referiu que houve igual nas duas orelhas:sim ( ) não ( ), se sim por qual
OD ( ) OE ( )
3. Atende quando chamado? - Quando alguém lhe chama, que não está próximo, você consegue ouvir? sim ( ), não ( ), especifique se
isso ocorre frequentemente, se a pessoa precisa chamá-lo mais de uma vez, ou se precisa elevar a voz?
4. Tem sensação de ouvido cheio/tampado (plenitude auricular) sim ( ) não ( ).

5. Ouve a própria voz com eco ou abafado (Autofonia): sim ( ) não ( ).

6. Aumenta o volume do rádio e/ou TV? sim ( ) não ( )

7. Consegue manter um diálogo/conversa ao telefone? sim ( ) não ( )

8. Tem dia que a audição parece estar melhor ou pior? (flutuação auditiva) sim ( ) não ( ) , se a resposta for sim, busque identificar

a frequência e/ou situações em que ocorre:

_____________________________________________________________________________________________________________________

9. Com qual frequência? às vezes ( ) frequentemente ( ) sempre ( ) não sabe referir ( )

10. Em ambiente ruidoso a audição muda? sim ( ) não ( ), se muda: melhora ( ) ou piora ( )

13. Em ambiente silencioso a audição muda? sim ( ) não ( ), se muda melhora ( ) ou piora ( )

14. Tem desconforto para sons intensos? sim ( ) não ( )

15. Tem desconforto para algum tipo de som? sim ( ) não ( )

16. Tem zumbido? sim ( ) não ( ),se tem zumbido em qual orelha?- Como é? (caracterize quanto ao pitch, loudness, frequência (tempo),

fatores que possam desencadear melhora ou piora): ____________________________________________________________________________

17. Tem tontura? sim ( ) não ( ),Se tem tontura, - Como é? (caracterize quanto rotatória não rotatória, duração, frequência e fatores que

possam desencadear melhora ou piora): _____________________________________________________________________________________

IV – Antecedentes otológicos
Tem ou teve otites? sim ( ) não ( ). Se sim, um único episódio ( ) mais que um ( ), especifique ______vezes.
Otalgia: sim ( ) não ( )
Otorreia: sim ( ) não ( )
Tratamentos: cirurgias otológicas: ( ) sim ( ) não, se sim , descreva o que foi realizado.
_____________________________________________________________________________________________________
Outros tratamentos ( ) sim Quais:____________________________________________________________________( ) não

VI. História Médica/ Antecedentes familiares:

Tem dor de cabeça frequente: sim ( ) não ( ). Já procurou médico para tratamento?

Doenças que apresenta/apresentou: hipertensão arterial ( ), diabetes ( ) tipo ___, doença renal ( ), meningite ( ), lúpus ( ),

artrite reumatóide ( ), sífilis ( ), caxumba ( ), HIV ( ). Outras: _____________________________________________________

Internação: sim ( ) não ( ) Se sim, qual motivo? ___________________________________________________________

Tempo de internação ___________________________________________________________________________________

Usa ou usou medicamentos em longo prazo? sim ( ) não ( ) se sim, quais? se não souber os nomes, perguntar para qual problema usa

_____________________________________________________________________________________________________

Tem caso de D.A. na família? sim ( ) não ( ), grau de parentesco ________________________idade do diagnóstico _______

Doenças genéticas e/ ou hereditárias na família?__________________________________________________________________

No caso específico de mulheres: problemas hormonais? sim ( ) não ( ) se sim, descreva_______________________________

Houve modificação na audição durante/ após a menopausa ou gravidez? sim ( ) não ( )

VII. Dados Complementares:

Usa dispositivo eletrônico (AASI, IC, FM)? sim ( ) não ( ), se sim, qual?___________ desde quando _____________ tipo_______
Reabilitação auditiva? sim ( ) não ( )
Atividade de lazer é ruidosa (ex: tiro ao alvo, coral, motociclismo, música amplificada...)? sim ( ) não ( ) se sim, qual?_________
Exames audiológicos anteriores: sim ( ) não ( ) Resultado e data da última avaliação: _________________________________
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Observações que se fizerem necessárias _______________________________________________________________________
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