UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE RONDONÓPOLIS

CURSO DE PSICOLOGIA
CENTRO DE PRÁTICAS PSICOLÓGICAS - CEPRAPSI

ANAMNESE CLÍNICA INFANTIL

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA/NEUROPSICOLÓGICA

INFORMAÇÕES GERAIS

Nome________________________________________________________________________
Tem apelido?__________________Qual?___________________Gosta?___________________
Data de Nascimento:____________ Idade:________ Gênero: ( )M ( )F Ano escolar:______
Endereço:_____________________________________________________________________
Telefone:________________________________Celular:_______________________________
E-mail:____________________________________Cidade_____________________________
Nome da escola:_______________________________________________________________
Pública ou Privada?______________________________ Ano escolar:____________________
Turno de estudo:_______________________________________________________________
Faz algum outro curso? Horário?__________________________________________________

Nome do pai:__________________________________________________________________
Idade:_________ Profissão:__________________________ Escolaridade:_________________
Nome da mãe:_________________________________________________________________
Idade:_________ Profissão:__________________________ Escolaridade:_________________

Irmãos (idade, série, presença de problemas de comportamento e/ou aprendizagem)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Outras pessoas que moram na mesma casa que a criança:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Qual a queixa sobre a criança/Motivo da solicitação da avaliação:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informante:___________________________________________________________________
Encaminhado por:______________________________________________________________

1
Em que você acha que a avaliação poderá ajudar (Explicar o processo avaliativo: número de
sessões, a formulação do relatório, levantamento do diagnóstico ou hipótese diagnóstica,
encaminhamentos para futuras intervenções etc)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PESSOAL

Gestação

Com
Sim Não quantos Observações
meses
Desejada
Programada
Tratamento Pré-natal
Enjoou
Alterações durante a gravidez
Radiografias
Transfusões
Quedas
Atividades Físicas
Alimentação
Pressão alta

Condições físicas:______________________________________________________________
Condições psicológicas:_________________________________________________________

Parto

Sim Não Observações

Normal
Cesária
Fórceps
Pré-termo ( )semanas
Termo ( )semanas
Pós-termo ( )semanas

Condições ao nascimento

Sim Não Observações

APGAR
Anóxia
Cianose
Choro imediato

Peso: ________________________________
Estatura:______________________________

2
Alimentação

Sim Não Quando Observações

Seio
Mamadeira
Alimentação Sólida

Preferências Alimentares:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Meses Meses
Sustentação da cabeça Andou com apoio
Sustentação do tronco Andou sem apoio
Sustentou com apoio Correr
Sustentou sem apoio Saltar
Arrastou Pular
Engatinhou

Lateralidade: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Indefinida ( ) Cruzada

Desenvolvimento da linguagem

Balbucio Início/Tipo:
Primeiras palavras Idade:
Primeiras frases Idade:
Gagueira Situação/Período:
Troca letras (dar exemplo de como a Situação/Período:
criança fala)
Fala errado (dar exemplo de como a Situação/Período:
criança fala)
Fala muito ou pouco?
Rouquidão Situações/Persistência:
Vocabulário Rico/Pobre/Médio:
Expressão verbal Ótima/Boa/Ruim:
Canta Música:
Fala muito sozinho Situações:
Tem linguagem própria Tipo:
Gosta de gritar Tipo:
Ouve bem Sim ( ) Não ( )
Consegue dar recado Sim ( ) Não ( )
Quando conta uma história tem começo, Sim ( ) Não ( )
meio e fim?
Fala de forma que as pessoas entendem? Sim ( ) Não ( )

Observações:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3
Sono

Sim Não Desde quando Frequência Semanal

Dorme sozinho
Tem medo de dormir
sozinho?
Dorme com os pais
Dorme com outras
pessoas
Luz apagada
Sono agitado
Sonambulismo
Pesadelos
Fala dormindo
Acorda durante a noite
Enurese noturna
Baba
Respiração bucal

Independência

Sim Não Observações

Vestir
Abotoar
Fechar
Nós
Amarrar cadarço
Banho
Escovar os
dentes
Pentear
Comer
Calçar
Laçar

Higiene
Controle de esfíncteres
Anal: Sim ( ) Não ( ) Quando: _________________________________________
Vesical: Sim ( ) Não ( ) Quando: _______________________________________
Unhas: Rói ( ) Limpa com frequência ( )

Hábitos
Dedo no nariz: Sim ( ) Não ( )
Sucção do polegar: Sim ( ) Não ( )
Tiques: Sim ( ) Não ( )
Movimentos rítmicos: Sim ( ) Não ( )
Outros: ______________________________________________________________________

Observações:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4
Sociabilidade
Com os pais: __________________________________________________________________
Com os irmãos: ________________________________________________________________
Com os avós: _________________________________________________________________
Com os parentes: ______________________________________________________________
Com os amigos ( ) maiores ( ) menores ( ) da mesma idade
Com estranhos: ________________________________________________________________
Adaptação a novos ambientes: ____________________________________________________
Adaptação a novas situações: _____________________________________________________
Humor: _______________________________Gênio: _________________________________
Situações de agressividade: ______________________________________________________
Situações de passividade: ________________________________________________________

Doenças apresentadas

Sim Não Observações

Caxumba
Sarampo
Catapora
Varíola
Encefalite
Tifo
Meningite
Convulsões
Rubéola
Alergias
Asma
Verminose
Desmaios
Toma algum Qual(is)?
medicamento ou
já tomou?

Intervenções cirúrgicas
Adenoidectomia (S) (N) quando __________________________________________________
Amidalectomia (S) (N) quando ___________________________________________________
Outros: ______________________________________________________________________

Exames realizados anteriormente

Neurológico: (S) (N)
Tomografia: (S) (N)
Ressonância: (S) (N)
Eletroencefalograma: (S) (N)
Audiométrico: (S) (N)
Oftalmológico: (S) (N)
Ortodôntico: (S) (N)
Psicológico: (S) (N)
Psiquiátrico: (S) (N)
Fonoaudiológico: (S) (N)
Outros: ______________________________________________________________________

5
Aparelhos/próteses
Arcada dentária (S) (N) Desde quando?____________Problema: ________________________
Óculos (S) (N) Desde quando?_______________________ Problema: ____________________
Auditivo (S) (N) Desde quando?______________________ Problema: ___________________
Problemas ortopédicos? Qual?____________________________________________________
Outros: ______________________________________________________________________

Punição
Sermão: (S) (N)
Castigo Corporal: (S) (N)
Castigo com abstinência: (S) (N)
Outro: _______________________________________________________________________

Antecedentes familiares

Sim Não Parentesco

Problemas iguais ao do paciente
Retardos
Paralisia
Epilepsia
Asma
Cegueira
Surdez
Alcoolismo
Tóxicos
Disritmia
Consanguinidade
Doenças nervosas

Outros: ______________________________________________________________________

Escolaridade
Com que idade entrou na escola: _____________________ Tipo (Púb/Part): _______________
Adaptou-se bem: (S) (N)
Obs.: ________________________________________________________________________
Método de alfabetização (das escolas anteriores e atual):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Observações:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6
Dificuldade para

Sim Não Desde quando? Observações

Ler
Escrever
Coordenação motora
Cantar
Calcular
Esquece o que aprende
Troca letra na escrita ou na
leitura
Letra ilegível
Reprovação
Atenção
Ansiedade
Depressão
Concentração
Agitado
Mudou de escola
Reprovou de ano na escola?
Faz reforço?
Conhece cores
Conhece números
Conhece dinheiro
Conhece letras
Sabe contar
Escreve muito forte
Escreve muito fraco
Entende o que escreve

Apresenta comportamentos estranhos (quando ansioso costuma se balançar, coleciona coisas,

gosta de coisas que giram, repete falas de filmes e desenhos etc)?
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Atividades extracurriculares:
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_____________________________________________________________________________
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Alguma outra observação que os pais/responsáveis queiram fazer:

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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7
O que mais gosta em seu filho?
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O que menos gosta em seu filho?

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Hipótese e impressões diagnósticas:

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Estagiário(a) responsável:________________________________________________________
Telefone(s) do(a) estagiário(a):____________________________________________________
Email do(a) estagiário(a):________________________________________________________

_______________, ______ de ________________________20__.

Dr. Rauni Jandé Roama Alves

Psicólogo
Docente responsável
SIAPE 2321349