Prontuário Psicológico

Autora:
Paciente:

Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem

contemplar:
I - identificação do usuário/instituição;
II - avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
III - registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do
mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos
adotados;
IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V - documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica
deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo;

18 de março de 2019,
Antonio, 31 anos, casado, xxx filhos, médico, residente de São Paulo. Foi
encaminhado pelo psiquiatra para psicoterapia em decorrência de sintomas de
ansiedade, como suor intenso nas mãos, palpitações, dentre outros. Encontra-se em
processo psicoterapêutico 2 vezes por semana, há 4 meses, a fim de aprofundar o
conhecimento dos conteúdos que levam aos sintomas apresentados pelo paciente.
Vem conseguindo entrar em contato com suas experiências de sofrimento atuais,
fazendo relação com os eventos vividos no passado e assim, integrando novos
sentidos aos fenômenos. Aplicou-se Inventário Breve de Sintomas na última sessão a
fim de avaliar a gravidade do quadro e percebe-se melhora nos sintomas somáticos.
Beneficia-se bastante de estratégias interventivas de cadeira vazio, de descrição de
sentimento, de psicodrama, de ludoterapia. Sugeri aderir à atividade física há 2
semanas, mas o paciente ainda não conseguiu implementar esta sugestão. Também
sugeri re-avaliação com o psiquiatra a fim de manejo com a medicação. Paciente vai
permanecer em psicoterapia na mesma intensidade, sem previsão para mudança
nesta frequência.

28 de setembro de 2019,
Antônio, xxxxx. Recebo mensagem de whatsapp do paciente informando demandas
de XXXX, mesmo sem estar frequentando as sessões de psicoeducação indicadas no
trabalho com a sua filha. Indico por mensagem que o paciente XXXXX, sugeri XXXXX,
e percebo XXXX.

12 de outubro de 2019,