[LOGOMARCA]

ATESTADO PSICOLÓGICO

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a): _________________________________________________________

Idade: ______________________________________________________________
Sexo: ______________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________
Solicitante: __________________________________________________________
Finalidade da Avaliação: _______________________________________________

Atesto para os devidos fins, que Sr° ___________apresenta as

seguintes condições psicológicas:
___________________________________ estando em
acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CI
________ . Declaro que este atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo por mim emitido previamente, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada, e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus
arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido
na Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser
utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e
extrajudicial.

________ , de de 20____

______________________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP

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