ENTREVISTA PSICOLÓGICA/SOCIAL

( ) LAQUEADURA ( ) VASECTOMIA
Data:______/______/______
ENTREVISTA INDIVIDUAL COM A(O) INTERESSADA(O) PELO PROCEDIMENTO
Nome:____________________________________________________________________Idade:_______
Doc SUS_________________________________________________ DN_____/_____/______
Escolaridade:___________________________________________Religião:_________________________
Profissão:__________________________________Local de Trabalho:_____________________________
Dados do(a) Companheiro(a)
Nome:_____________________________________________________________________Idade:_______
Escolaridade:___________________________________________Religião:_________________________
Profissão:__________________________________Local de Trabalho:_____________________________
Renda mensal familiar________________Casa Própria?______Aluguel?______Valor:_________________
Interessada(o) está sob efeito de álcool ou outras drogas?________________________________________

Número de Gestações (incluindo abortos):_______Número de filhos vivos e idades:___________________

Genetograma familiar:

Como foi a decisão pelo procedimento de esterilização:

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Investigar sobre a vida familiar, relacionamento do casal.

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Por que não outro método? Ex: DIU; Anticoncepcional Oral; Anticoncepcional Injetável mensal e trimestral;
Camisinha Feminina e Masculina; (todos fornecidos pelo SUS);

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Quais suas expectativas / temores / dúvidas com a Laqueadura / Vasectomia?

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Conforme entrevista realizada com a profissional psicóloga, confirmo minha decisão em realizar o
procedimento de esterilização citado acima.

Sarandi, ______de____________________de _________

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Psicóloga

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Interessado (a) companheiro(a)