UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

CURSO DE PSICOLOGIA

REGISTRO DE EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA

Usuário: FORMULÁRIO EDITÁVEL - COLOCAR O NOME DO PACIENTE POR EXTENSO

Nº do Prontuário:

O que deve constar: 1. Identificação do paciente, idade, queixa ou motivo da consulta, origem do
encaminhamento (se houver). 2. Procedimento realizado: entrevista psicológica inicial. 3. Exame psíquico
abreviado: consciência, orientação, memória, atenção e afetividade (humor) 4. Diagnóstico psicológico:
descrição sucinta da condição psicológica do paciente e suas principais questões. 5. Conduta: nome do
procedimento (entrevista, psicoterapia, avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida) 6. As evoluções devem ser datadas e assinadas.

Exemplo I: (adulto) Paciente, 30 anos, encaminhado pelo Ambulatório integrado, com a queixa de
depressão após acidente automobilístico.
Durante a entrevista psicológica inicial está consciente, orientado e sem déficit cognitivo aparente. Indica
humor polarizado para depressão, pouca volição e mostra-se pouco responsivo aos questionamentos do
estagiário. Observa-se dificuldade de ajustamento emocional após o acidente, principalmente em
decorrência das sequelas motoras e sua incapacidade temporária de retornar a atividade de trabalho. Ao
Data final da entrevista foi solicitado ao paciente que preenchesse a ficha com dados sócio demográfico e os
termos de consentimento livre e esclarecido e de autorização para atendimento psicológico.
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Conduta: entrevista psicológica, em uma semana, com objetivo de investigação mais apurada da queixa
inicial do paciente.

Exemplo II: (mãe da criança/adolescente) A mãe do paciente comparece a entrevista psicológica inicial,
com a queixa de dificuldade de aprendizagem e salienta que recebeu encaminhamento da escola.
Refere na entrevista que o paciente sempre apresentou baixo desempenho escolar e ainda não foi
alfabetizado. Na sequência da entrevista discorre sobre dados do desenvolvimento do paciente. Ao final da
entrevista foi solicitado que a mãe do que preenchesse a ficha com dados sócio demográfico e os termos
de consentimento livre e esclarecido e de autorização para atendimento psicológico.
Conduta: Dar seguimento com entrevista de anamnese, em uma semana, com objetivo de levantar dados
do desenvolvimento do paciente. Exemplo III (criança/adolescente) Realizo entrevista inicial com paciente,
que se apresenta colaborativo e sem déficit cognitivo aparente. Refere questões cotidianas e na sequencia
inicia atividade exploratória do material lúdico. Saliento foi realizado o enquadre para continuidade do
processo. Conduta: Aplicação de técnicas projetivas, em uma semana, com objetivo de dar continuidade à
investigação psicológica.

Exemplo III (criança/adolescente) Realizo entrevista inicial com paciente, que se apresenta colaborativo e
sem déficit cognitivo aparente. Refere questões cotidianas e na sequencia inicia atividade exploratória do
material lúdico. Saliento foi realizado o enquadre para continuidade do processo. Conduta: Aplicação de
técnicas projetivas, em uma semana, com objetivo de dar continuidade à investigação psicológica

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Estagiário (a) - RA Supervisor (a) - CRP

 REGISTRO DE EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA

Usuário: FORMULÁRIO EDITÁVEL - COLOCAR O NOME DO PACIENTE POR EXTENSO

Nº do Prontuário:

Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Estagiário (a) - RA Supervisor (a) - CRP

Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Estagiário (a) - RA Supervisor (a) - CRP

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Usuário: FORMULÁRIO EDITÁVEL - COLOCAR O NOME DO PACIENTE POR EXTENSO

Nº do Prontuário:

Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Nº do Prontuário:

Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
/ /202
Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Nº do Prontuário:

Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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Evolução Psicológica (avaliação psicológica) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Nº do Prontuário:

Evolução Psicológica (sessão) O que deve constar:

1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia), frequência (semanal) e objetivo da conduta. (pode ser
Data mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
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Exemplo I: (adulto) Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória.
Refere se sentir pouco assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza. Conduta:
Psicoterapia breve, com frequência semana, com objetivo de minimizar os aspectos depressivos.

Exemplo III (criança/adolescente) Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade
com indagado acerca de fatos de sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento
psicológico. Conduta: Mantida

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1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu

acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso os testes ou
observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)

2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e objetivo. (pode ser
mantida)
Data
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
/ /202
Exemplo I Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação
mostrou-se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.

Exemplo II Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se
resistente e com dificuldade para focar atenção para realização das tarefas. Conduta: Continuidade da
avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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