CONTRATO DE PSICOTERAPIA

Cliente: __________________________________________________________________
Filiação (quando menor):
Pai: _____________________________________________________________________
Mãe: ____________________________________________________________________
Data Nascimento:_____/____/_____ E-mail: ____________________________________
R.G.:_________________________ CPF: _______________________
Telefones: ________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________
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PSICÓLOGO Julyana de Sá Lima CRP 22/635

LOCAL DO ATENDIMENTO: _______________________________

1. SESSÕES:

As sessões terão duração de 50 minutos, sendo a hora marcada e fixada ____:____ às

sextas-feiras, semanalmente. Se houver atrasos por parte do cliente, a sessão terminará
no horário combinado. Caso haja atraso do psicólogo, haverá reposição do horário.

2. PAGAMENTO

a. O valor da sessão de psicoterapia é de R$ ______,00

(____________________________________) sendo seu pagamento feito da seguinte
forma em espécie no local ou transferência bancária na data da sessão.

b. Caso o paciente opte por pagar um pacote mensal, poderá ser concedido um desconto,
ficando fixado o valor de ______, 00 (________________________________)
correspondente a 4 sessões dentro do mês vigente.

3. CANCELAMENTO DE SESSÃO

É solicitado que o paciente cancele a consulta com 24 horas de antecedência, no qual

poderá ser reposta a consulta de acordo com a disponibilidade de horário do profissional,
porém em caso de cancelamento no dia ou falta é considerado consulta realizada e será
cobrada na próxima sessão uma taxa no valor de R$ 5
0,00.

4. REPOSIÇÕES

O paciente terá direito a 1 (uma) reposição caso avisado dentro do prazo, a reposição será
feita até o fim do mês vigente, em data combinada entre paciente e profissional.

5. FALTAS

e-mail: julyana_lima@hotmail.com
Fone: (98) 98284-5555
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas
faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente será considerado desistente.

6. CONTATO TELEFONICO

Não é permitido sessões por telefone, mensagens ou WhatsApp. O número de telefone é

usado apenas para esclarecimento de dúvidas com relação ao horário das sessões
(marcar e desmarcar horários) eventuais emergências pertinentes ao tratamento.

7. COMPROMETIMENTO

Por se tratar de um processo terapêutico, com começo, meio e fim é imprescindível que o
paciente esteja totalmente comprometido ao processo, participando das atividades, bem
como executando os exercícios propostos, evitando cancelamentos e faltas, para que
assim o processo terapêutico seja eficaz e atenda a necessidade do paciente.

8. SIGILO

O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício
profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).

9. AUTORIZAÇÃO PARA MENOR

Eu ________________________________________, CPF _______________________

na qualidade de responsável legal pelo paciente acima identificado, autorizo a psicóloga
Julyana de Sá Lima CRP 22/635 a realizar sessões de atendimento com meu filho(a), com
a finalidade de avaliação psicológica conforme encaminhamento.

São Luís - MA, _____ de ___________ de 2020.

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Julyana de Sá Lima – CRP 22/635 Nome:
CPF:

e-mail: julyana_lima@hotmail.com
Fone: (98) 98284-5555