CHECKLIST AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

1 – IDENTIFICAÇÃO: ( ) CRIANÇA-até 12 anos ( ) ADOLESCENTE ( ) ADULTO ( ) IDOSO

Nome:_________________________________________________________________________
Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: ________________________
Responsáveis:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estado Civil: ______________________ Data de nascimento:_____________________________
Grau de instrução:________________________________________________________________
Profissão:_______________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Telefones para contado: ___________________________________________________________

2 – ETAPAS DA TESTAGEM:

a) CONTRATO / TERMO DE CONSENTIMENTO ( )

b) ANAMNESE ( )

c) ESCOLHA DOS TESTES:

CONSTRUTO INSTRUMENTOS/ESCALAS
INTELIGENCIA
MEMORIA
ATENÇAÕ
LINGUAGEM
FUNÇÕES EXECUTIVAS
PRAXIA E VISIOCONSTRUÇÃO
LEITURA E ESCRITA
HABILIDADES SOCIAIS
PERSONALIDADE
HUMOR

3 – SOLICITAR:
a) avaliações anteriores ( ) _________________________________________________
b) exames complementares ( ) ______________________________________________
c) relatório da escola ( ) ___________________________________________________

3 – ANÁLISE DOS RESULTADOS E ELABORAÇÃO DO LAUDO ( )

4. CHECKLIST DO LAUDO ( )

5. ENTREVISTA DEVOLUTIVA ( )

6. RECIBO DE ENTREGA LAUDO ( )