NOME: DATA: 8/31/2021 11:42

RGA: DATA NASC.:

APLICADOR: IDADE:
INFORMANTE:

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO
NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
COMUNICAÇÃO NECESSÁRIO NECESSÁRIO

1.Diz o nome de outras pessoas, por exemplo, “mamãe”, “papai” ou o nome de amigos.

2.Diz “oi” e “tchau” para os outros.

3.Recita seu número de telefone.

4.Usa frases com um substantivo e um verbo.

5.Recita o endereço de casa, incluindo o CEP.

6.Atende o telefone apropriadamente.

7.Nomeia 20 ou mais objetos familiares.

8.Faz ligações locais.

9.Fala com clareza e boa dicção.

10.Dá instruções verbais que envolvam atividades de um ou mais passos.

11.Olha para o rosto do outro quando está conversando.

12.Balança a cabeça ou diz “sim” ou “não” em resposta a perguntas simples (p.ex. “você
quer alguma coisa para beber?”).

13.Finaliza as conversas apropriadamente.

14.Conversa com os pais, parentes ou outra pessoa sobre suas atividades favoritas.

15.Usa os plurais irregulares como “pães” (exs. limões, úteis, etc.)

16.Quando alguém está falando, ouve atentamente por pelo menos cinco minutos.

17.Presta atenção às conversas familiares ou grupais pelo tempo necessário.

18.Acena com a cabeça ou sorri para encorajar o outro a continuar sua fala.

19.Usa informações atualizadas para discutir eventos atuais.

20.Inicia conversa sobre temas de interesse do outro.

21.Reconta para outros histórias ou piadas que tenha ouvido.

22.Espera por uma pausa na conversa antes de expressar sua opinião ou suas idéias.
23.Responde a perguntas complexas que requerem pensamento cuidadoso e opiniões,
como p. ex., perguntas sobre política ou atualidades.

●
24.Conversa sobre futuros projetos educacionais ou laborais realisticamente.
25.Durante conversas, reveza a fala com o outro (não é nem falante demais nem quieto
demais).
SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
USO COMUNITÁRIO NECESSÁRIO NECESSÁRIO

1.Pede sua própria comida, quando come em restaurante ou lanchonete.

2.Encontra o banheiro em espaços públicos (p. ex. no shopping).

✘
3.Olha para ambos os lados antes de atravessar uma rua ou estacionamento.
✘
4.Carrega dinheiro para compras pequenas como um refrigerante, salgado ou uma bala.
5.Carrega documento de identidade quando sai de casa para lugares próximos na
comunidade.
6.Encontra departamentos específicos em uma loja ou comércio (p. ex. os caixas no banco ✘
ou o setor de limpeza no supermercado).

08/31/2021
7.Depende de si mesmo para andar pela comunidade, por ex., usa ônibus ou bicicleta ou ✘
carro para ir a outros lugares.

8.Faz a própria sacola ou mala quando viaja para outros lugares.

9.Envia cartas pelo correio.

10.Diz o endereço aproximado de um destino desejado (p.ex. na Avenida Paulista, ✘
perto da Augusta).
✘
11.Segue instruções de outra pessoa para encontrar destino próximo.
✘
12.Encontra e utiliza telefone público.
✘
13.Pede a ajuda do vendedor quando não encontra algo na loja.
14.Informa outra pessoa sobre os horários de funcionamento de um comércio (p. ex. o ✘
banco abre das 10h às 16h).
✘
15.Caminha sozinho até a casa de um amigo na vizinhança.

16.Telefona para um médico, hospital, SAMU, quando está doente ou machucado.

17.Telefona para saber se um conserto de (eletrodoméstico, p.ex.) ou pedido está pronto
(p. ex. consegue pedir uma pizza por telefone).

18.Chama um técnico para consertar algum eletrodoméstico da casa.

19.Leva outra pessoa para um passeio perto de casa (p. ex. leva uma criança ou outro
parente ao parque, à escola, etc.).

20.Pede sugestão de outra pessoa sobre onde fazer compras.

21.Faz compras para outras pessoas que estejam impossibilitadas.

22.Anda sozinho, a pé ou de bicicleta, até lugares que estejam a quinhentos metros ou a
cinco quarteirões de casa ou do trabalho.

23.Utiliza biblioteca pública para retirar livros ou fazer pesquisas.

●
24.Pede ao vendedor da loja informações sobre um produto antes de adquiri-lo.
SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
ACADÊMICO FUNCIONAL NECESSÁRIO NECESSÁRIO

1.Escreve seu primeiro e último nome.

2.Lê seu próprio nome.

✘
3.Recita os dias da semana na ordem correta.

4.Sabe ler horas corretamente (usando relógio de ponteiro).

✘
5.Quando faz uma compra, entrega ao caixa a quantia correta de dinheiro.
✘
6.Escreve seu endereço, incluindo o CEP.
✘
7.Lê e obedece placas usuais como “PARE”, “SAÍDA”, “EMPURRE”.

8.Lê o cardápio no restaurante, lanchonete ou bar.

✘
9.Encontra o nome de alguém na lista telefônica.
✘
10.Diz o nome e horário de seus programas favoritos de televisão.
✘
11.Lê e segue um cronograma de trabalho ou de rotina diária.
✘
12.Localiza datas importantes no calendário (p. ex. aniversários ou feriados).
✘
13.Utiliza balança para pesar a si mesmo ou outros objetos.
✘
14.Mede comprimento e altura de objetos.
15.Encontra, em agenda, nome e telefone de técnicos para conserto de objetos domésticos ✘
específicos (p. ex. eletricista, encanador, etc.).
✘
16.Verifica o troco após a compra de algum item.
17.Mantém-se informado sobre assunto de interesse ou da atualidade, lendo livros, revistas ✘
ou outros materiais.
✘
18.Quando joga, mantém um placar de pontos.

08/31/2021
19.Utiliza dicionário ou enciclopédia para encontrar informações.

20.Lê e segue instruções de manuais para montar ou instalar algum objeto.

21.Escreve cartas, bilhetes ou e-mails.

22.Faz listas de compras ou lembretes de coisas a fazer.

●
23.Preenche formulários (em escola, banco, serviço médico)
24.Lê documentos importantes como contratos de serviços ou aluguéis, extrato bancário, ●
etc.
●
25.Faz orçamento de gastos para, pelo menos, uma semana.
●
26.Lê classificados quando quer adquirir objetos ou serviços.

27.Faz as contas no talão e cheque.

SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
VIDA DOMICILIAR NECESSÁRIO NECESSÁRIO

●
1.Usa forno de microondas.
● ✘
2.Usa eletrodomésticos simples como liquidificador ou batedeira.
● ✘
3.Usa o fogão para aquecer ou fazer refeições simples.
● ✘
4.Faz refeições simples que não necessitem de fogão como salada ou sanduíche.
● ✘
5.Limpa líquidos que tenha derramado.
● ✘
6.Coloca a roupa suja no local adequado (p. ex. cesto ou lavanderia).
● ✘
7.Limpa os sapatos no capacho antes de entrar em prédios ou residências.
● ✘
8.Lava a louça (a mão ou coloca adequadamente na lavalouças).
●
9.Usa máquina de secar roupa (ou pendura e recolhe a roupa do varal adequadamente).
● ✘
10.Lava roupa na máquina ou no tanquinho.
● ✘
11.Pega no armário ou despensa seu próprio lanche.
● ✘
12.Dobra roupa limpa.
● ✘
13.Tira o lixo quando a lixeira está cheia.
● ✘
14.Tira a mesa depois de uma refeição.
● ✘
15.Arruma a própria cama.
● ✘
16.Faz pequenos consertos em seus pertences (p. ex. nas roupas ou na bicicleta).
● ✘
17.Coloca as coisas no lugar após o uso.
● ✘
18.Varre o chão.
●
19.Limpa a sala ou quarto regularmente.
●
20.Limpa o banheiro com produtos apropriados.
●
21.Cozinha alimentos mais complexos como um bolo ou torta.
●
22.Tira o pó ou limpa a mobília.
23.Segue instruções de manutenção de objetos (P.ex. coloca o celular para carregar, troca ●
pilhas de controle remoto).
SOMA = 1 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
SAÚDE E SEGURANÇA NECESSÁRIO NECESSÁRIO

08/31/2021
 ● ✘
1.Engole medicamento líquido, quando necessário.
● ✘
2.É cuidadoso quando está perto de objetos quentes ou perigosos.
● ✘
3.Usa tomadas com segurança.
4.Procura abrigo quando está quente ou frio demais (p. ex. vai para a sombra se o sol ● ✘
estiver muito quente ou para dentro de casa se estiver muito frio).
● ✘
5.Carrega cuidadosamente objetos frágeis ou quebráveis.
6.Segue, em casa, regras gerais de segurança (p. ex. não colocar o dedo na tomada, não ● ✘
deixar fogão ou ferro ligados).
7.Segue regras de segurança após alarme de incêndio (enchente, tiroteio, ficar sozinho ● ✘
em casa).
● ✘
8.Segue as regras de segurança no trabalho ou outros locais públicos.
● ✘
9.Ingere, sozinho, remédios prescritos.
● ✘
10.Cuida sozinho de pequenos cortes ou machucados.
● ✘
11.Verifica se a comida está quente antes de comê-la.
● ✘
12.Usa tesoura com segurança.
● ✘
13.Segue regras de segurança em parques ou playgrounds.
● ✘
14.No carro, coloca o próprio cinto de segurança.
● ✘
15.Obedece aos sinais de trânsito ao andar a pé, de bicicleta ou de carro.
● ✘
16.Compra, sozinho, medicações simples quando necessário.
● ✘
17.Guarda produtos tóxicos ou perigosos fora do alcance de crianças.
● ✘
18.Dá a mão para crianças atravessarem a rua.
●
19.Usa termômetro para aferir a temperatura (sua ou de outra pessoa).
●
20.Planeja refeições.
SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
LAZER NECESSÁRIO NECESSÁRIO

● ✘
1.Nos jogos, espera a sua vez.
2.Escolhe programas de televisão ou vídeos/DVDs de assuntos que sejam do seu interesse ● ✘
(p. ex. esportes, música, natureza, etc.).
● ✘
3.Segue as regras de jogos e brincadeiras.
● ✘
4.Ouve música para se divertir ou relaxar.
● ✘
5.Durante seu tempo livre, olha ou lê revistas ou livros.
● ✘
6.Convida outros para jogar ou fazer uma atividade de lazer.
7.Atende a convite para atividades de lazer na casa de outra pessoa (jogar vídeo-game, ● ✘
jogar bola, festa, assistir a um filme, etc.)
●
8.Brinca com outros de jogos ou brincadeiras.
● ✘
9.Diz para o outro quando precisa de um tempo para relaxar sozinho.
10.Vai com amigos a atividades comunitárias de lazer (uma dança na escola ou igreja,
festa, ● ✘
jogo de futebol, show de música, etc.)
● ✘
11.Decide, por si próprio, participar de jogos atividades de lazer com outras pessoas.
● ✘
12.Planeja com antecedência seu lazer para os finais de semana, tardes ou dias livres.
13.Inicia jogos ou seleciona programas de televisão que sejam do agrado de amigos ● ✘
ou familiares.
14.Participa rotineiramente de atividade de lazer (p. ex. jogo de computador, ouvir música, ● ✘
assistir TV, etc.).
● ✘
15.Planeja com antecedência atividades de lazer para férias ou feriados.
● ✘
16.Brinca sozinho com jogos, brinquedos ou outras atividades.

08/31/2021
 ● ✘
17.Convida outras pessoas para virem à sua casa para alguma atividade prazerosa.
● ✘
18.Organiza, sem ajuda, um jogo ou outra atividade de lazer para um grupo de pessoas.
● ✘
19.Experimenta novas atividades para aprender coisas novas.
20.Tem um hobby ou atividade criativa que requer a construção de algo (p. ex., costura, ● ✘
bordado, carpintaria, jardinagem).
●
21.Compra ingressos antecipadamente para shows ou jogos.
22.Decide participar de um grupo organizado (p. ex., uma igreja, um clube, um grupo de ●
esportes ou de música).
23.Participa de um programa organizado de esporte ou lazer (aulas de música ou de futebol ●
de natação, etc.).
SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
AUTOCUIDADO NECESSÁRIO NECESSÁRIO

● ✘
1.Coloca o sapato no pé correto.
● ✘
2.Assoa o nariz com lenço de pano ou papel.
● ✘
3.Abotoa sua própria roupa.
● ✘
4.Veste-se.
● ✘
5.Usa o banheiro, em casa, sem ajuda.
● ✘
6.Lava as mãos com sabão.
● ✘
7.Usa garfo para comer comida sólida.
● ✘
8.Amarra o próprio sapato.
● ✘
9.Combina água quente e fria para tomar banho.
● ✘
10.Fecha e tranca a porta para usar banheiro público.
● ✘
11.Usa banheiro público sozinho.
● ✘
12.Lava o próprio cabelo.
●
13.Fecha e arruma a roupa antes de sair do banheiro.
● ✘
14.Seleciona roupas apropriadas para dias frios e quentes.
● ✘
15.Lava-se ou limpa-se quando se suja.
● ✘
16.Escova os dentes após as refeições.
●
17.Toma banho diariamente.
18.Mantém o cabelo arrumado ao longo do dia, escovando-o ou penteando-o sempre que ● ✘
necessário.
● ✘
19.Corta carne ou outra comida em pedaços apropriados para comer.
● ✘
20.Limpa embaixo das unhas.
● ✘
21.Acorda e levanta-se no horário, sem precisar de ajuda.
● ✘
22.Corta e/ou lixa as próprias unhas (das mãos e dos pés) regularmente.
● ✘
23.Tem hálito agradável.
●
24.Lava/limpa a pia após escovar os dentes.
●
25.Corta o cabelo regularmente.
SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
AUTODIREÇÃO NECESSÁRIO NECESSÁRIO

08/31/2021
 ● ✘
1.Mantém dinheiro para pequenos gastos no bolso, na bolsa ou outro local seguro.
● ✘
2.Trabalha independentemente e solicita ajuda apenas quando necessário.
● ✘
3.Trabalha em uma tarefa doméstica por, pelo menos, quinze minutos.
● ✘
4.Sai sozinho durante o dia.
● ✘
5.Evita situações, em casa ou na rua, que possam resultar em problemas ou em encrenca.
● ✘
6.Interrompe atividade prazerosa sem problemas quando termina o tempo.
● ✘
7.Liga pessoalmente para o trabalho ou outro local para justificar ausência.
● ✘
8.Completa as atividades domésticas dentro de um tempo razoável.
● ✘
9.Controla a raiva quando outra pessoa quebra uma regra em jogos ou brincadeiras.
● ✘
10.Evita contar mentiras para escapar de punição.
● ✘
11.É rotineiramente pontual em seus compromissos.
● ✘
12.Controla o desapontamento quando uma atividade de seu agrado é cancelada.
●
13.Controla suas reações quando entra em conflito com amigos.
●
14.Persiste em tarefas difíceis sem ficar desencorajado ou desistir.
●
15.Economiza dinheiro para comprar algo especial, como um presente ou uma roupa.
● ✘
16.Cancela atividades de lazer se algo mais importante aparecer.
● ✘
17.Retorna para casa no horário pré-estipulado.
●
18.Quando sai de casa, informa o destino e horário de retorno.
● ✘
19.Controla seus sentimentos quando as coisas não acontecem como gostaria.
● ✘
20.Prioriza a escola ou trabalho sobre as atividades de lazer.
21.Planeja com antecedência atividades de longa duração, de forma a ter tempo suficiente ●
para completá-las.
22.Planeja as atividades de forma lógica (estabelecendo etapas que se sucedem de forma ●
lógica).
23.Organiza todo o material necessário, antes de iniciar uma grande faxina ou projeto de ●
manutenção.

●
24.Telefona para a família (ou outra pessoa) para informar que está atrasado.
●
25.Completa grandes projetos domiciliares (consertos, reformas) dentro do prazo.
SOMA = 0 0 = chutes

FREQUÊNCIA DO COMPORTAMENTO

NUNCA ALGUMAS
NÃO É SEMPRE QUE MARQUE SE
QUANDO VEZES QDO
CAPAZ NECESSÁRIO CHUTOU
SOCIAL NECESSÁRIO NECESSÁRIO

●
1.Diz “Obrigado” quando recebe um presente.
●
2.Tem um ou mais amigos.
●
3.Ri em resposta a comentários engraçados, brincadeiras ou piadas.
4.Mantém uma distância confortável do outro durante uma conversa (não fica perto ●
demais).
●
5.Sai do caminho de outra pessoa sem que ela tenha que pedir.
●
6.Oferece ajuda aos outros.
●
7.Parabeniza outra pessoa quando algo bom acontece a ela.
●
8.Mantém um grupo estável de amigos.
●
9.Busca amizade com outras pessoas da mesma idade.
●
10.Tem bom relacionamento com os familiares.
●
11.Demonstra empatia com os outros quando estão chateados ou tristes.

08/31/2021
12.Tem expectativas apropriadas em relação aos amigos (por exemplo, não fica chateado ●
quando um amigo sai com outra pessoa).
●
13.Oferece bebida e/ou comida para as visitas.
●
14.Demonstra bom julgamento ao escolher seus amigos.
●
15.Ouve amigos ou familiares que precisem conversar sobre algum problema.
●
16.Oferece o empréstimo de roupas ou objetos para os outros.
●
17.Pede desculpas quando magoa outra pessoa.
●
18.Cumprimenta as pessoas por boas ações ou por bom comportamento.
●
19.Tenta agradar os outros fazendo uma surpresa ou um presente.
●
20.Reconhece emoções como alegria, tristeza, raiva ou medo nos outros.
●
21.Evita dizer coisas que possam envergonhar ou magoar alguém.
22.Faz ou compra, por conta própria, presentes de aniversário (ou outras datas) para ●
familiares e amigos.
●
23.Diz quando se sente feliz, triste, bravo ou amedrontado.
SOMA = 0 0 = chutes

08/31/2021
 NOME: 0 DATA: 8/31/2021 11:42
RGA: 0 DATA NASC.: 12/30/1899
APLICADOR: 0 IDADE: 0
INFORMANTE: 0

HABILIDADE PONTOS PONTOS

COMPROMETIDA
ADAPTATIVA BRUTOS PONDERADOS

Comunicação 0 SIM

Uso Comunitário 0 SIM

Acadêmico Funcional 0 SIM

Vida Domiciliar 1 SIM

Saúde e Segurança 0 SIM

Lazer 0 SIM

Autocuidado 0 SIM

Autodireção 0 SIM

Social 0 SIM

GAC CONCEITUAL SOCIAL PRÁTICO

SOMA 0 0 0 0
ESCORE QI
PERCENTIL
IC 95%

OBSERVAÇÕES:

08/31/2021