CristianaPachecoMartiniBolfer PDF

CRISTIANA PACHECO MARTINI BOLFER
Avaliao Neuropsicolgica das funes

executivas e da ateno em crianas com
transtorno do dficit de
ateno/hiperatividade (TDAH)
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de
Mestre em Cincias
rea de Concentrao: Neurologia

Orientador: Dr. Erasmo Barbante Casella
So Paulo
2009
Se uma criana no pode

aprender da maneira que
ensinada, melhor ensin-la da
maneira que ela pode
aprender(Welchmann)
DEDICATRIA
Aos
meus
pais
companheiros
incentivadores de todas as horas que me

ensinaram a perseguir e persistir em
meus ideais.
Ao meu esposo Alexandre Bolfer pela
confiana e credibilidade.
Por nunca
medir esforos para que eu alcanasse

meu objetivo e principalmente como
grande incentivador.
A toda minha famlia e amigos pela
estrutura que me permitiu tornar esse
trabalho possvel.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Dr. Erasmo Barbante Casella, pelas valiosas e

eternas orientaes com que guiou no desenvolvimento dessa pesquisa e,
principalmente, pela compreenso em todos os momentos.
A Profa. Dra. Umbertina Conti Reed, pelo acolhimento quando nesta
cidade e Instituio (FMUSP) cheguei.
A psicloga e amiga Sandra Pasquali Pacheco por estar sempre por
perto guiando-me academicamente e cuidando-me com carinho de me.
A neurologista Dra. Thelma Messias, pela assistncia e colaborao
na pesquisa.
Aos que fazem parte do Ambulatrio do Distrbio do Aprendizado do
Instituto da Criana da FMUSP, pela ajuda sempre que necessria.
Aos meninos que participaram da pesquisa e aos seus pais que me
confiaram seus filhos possibilitando a realizao desse estudo.
A todos da Escola Estadual Keizo Ishihara, pela confiana no nosso
trabalho.
A Amanda Manzini Mota e ao Prof. Dr. Marcus Vincius Chrysstomo
Baldo, do Instituto de Cincias Biomdicas da USP, pelo apoio e uso cedido
de um dos testes computadorizados por ns utilizado.
Aos funcionrios da secretaria e Comisso de Ps-Graduao do
Departamento de Neurologia do Instituto Central do HCFMUSP, pela
pacincia na explicao dos detalhes envolvidos no curso de Mestrado.
As pessoas da minha cidade Maring-Paran, que me apoiaram,
auxiliaram e incentivaram durante o Mestrado: Freiras do Colgio Regina
Mundi, Evandro e funcionrios da copiadora 19 News e Julio Csar T.
Colella.
Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor

no momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de
Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes,
teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha,
Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
a
Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 2 ed.
So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao; 2005.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
SUMRIO
SUMRIO
Lista de siglas
Lista de grficos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
INTRODUO ..............................................................................
1.1
Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)..............
1.2
Ateno..........................................................................................
1.3
FEs e TDAH.................................................................................... 12
OBJETIVOS ..................................................................................
19
MTODO .......................................................................................
21
3.1
Casustica.......................................................................................
21
3.1.1
Critrios de Incluso.......................................................................
22
3.1.2
Critrios de Excluso......................................................................
22
3.2
Material...........................................................................................
23
3.3
Anlise Estatstica..........................................................................
24
3.4
Procedimento.................................................................................
25
RESULTADOS ..............................................................................
33
4.1
Questionrio SNAP-IV....................................................................
33
4.2
WISC III (Perfil ACID+CF) Escala de Inteligncia Wechsler 39

para Crianas-Terceira Edio.......................................................
4.3
Teste Psicofsico para Ateno Voluntria (TPAVV)...................... 40
4.4
Teste de Cancelamento (Tc)..........................................................
43
4.5
Teste das Trilhas (TMT).................................................................
44
4.6
Stroop Test.....................................................................................
45
4.7
Go-No Go.......................................................................................
46
4.8
TAVIS 3R........................................................................................
47
DISCUSSO .................................................................................
54
CONCLUSO ................................................................................ 67
ANEXOS .......................................................................................
69
REFERNCIAS .............................................................................
91
LISTAS
SI G L AS
ACID+CF Aritmtica, Cdigo, Informao, Dgitos e Completar
Figuras
CPF
Crtex Pr-Frontal
DSM-IV
D
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

4th edition
Dgitos do WISC III
FEs
Funes Executivas
WISC III
Escala de Inteligncia Wechsler para Criana, 3 ed.
OD
Dgitos Ordem Direta do WISC III
OI
Dgitos Ordem Indireta do WISC III
ROC
Receiver Operating Characteristic
SNAP-IV
SRAA
Questionrio revisado da escala de Swanson, Nolan e

Pelham
Sistema Reticular Ativador Ascendente
T1
Tarefa 1 do TAVIS 3R
T2
T3
Tc
Teste de cancelamento
TDE
Teste de Desempenho Escolar
TMT
Trail Making Test. Testes das Trilhas
TOD
Transtorno Opositor Desafiante
TPAVV
Teste Psicofsico para Ateno Visual Voluntria
G R F I CO S
Grfico 1
Perfis de Mdias do SNAP-IV Professores.........................
Grfico 2
Perfis de Mdias do SNAP-IV Pais...................................... 34
Grfico 3
Disperso
entre SNAP-IV
professores e
pais
36
DESATENO....................................................................
Grfico 4
Disperso
entre SNAP-IV
professores e
pais
37
HIPERATIVIDADE...............................................................
Grfico 5
Disperso entre SNAP-IV professores e pais TOD.............
Grfico 6
Disperso entre SNAP-IV professores e pais

38
COMBINADO.......................................................................
Grfico 7
Perfis de Mdias do Perfil ACID+CF...................................
39
Grfico 8
Perfis de Mdias do TPAVV.............................................
41
Grfico 9
Perfis de Mdias da Condio Vlida e Condio Invlida.
42
Grfico 10 Perfis de Mdias do Tc........................................................
43
34
37
Grfico 11 Perfis de Mdias do Tempo do Teste da Trilhas partes A e

44
B..........................................................................................
Grfico 12 Perfis de Mdias do Tempo do Stroop Test........................
45
Grfico 13 Perfis de Mdias do Tempo de reao do TAVIS 3R.......
47
Grfico 14 Perfis de Mdias dos erros por ao do TAVIS 3R.............
48
Grfico 15 Curva ROC Tarefas 2 e 1(erros por ao) do TAVIS 3R...
50
Grfico 16 Curva ROC Tarefas 3 e 2 (tempo de reao) do TAVIS 3R 50

Grfico 17 Curva ROC perfil ACID+CF.................................................
51
Grfico 18 Curva ROC teste das trilhas Parte B..................................
51
F I G U R AS
Figura 1 Principais reas cerebrais relacionadas s FEs e ao TDAH

...........................................................................................17
T AB E L AS
Tabela 1
Testes utilizados e funes avaliadas.................................
Tabela 2
Teste de Mann-Whitney para o SNAP-IV entre os

35
portadores de TDAH e os controles....................................
Correlao de Pearson entre os SNAP-IV Pais e 38
Professores..........................................................................
Teste de Mann-Whitney para as Mdias o perfil ACID+CF. 40
Tabela 3
Tabela 4
31
Tabela 5
Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de

reao TPAVV.....................................................................
42
Tabela 6

execuo do Tc...................................................................
43
Tabela 7
Teste de Mann-Whitney para as Mdias dos Tempos das

partes A e B do Teste das Trilhas.......................................
44
Tabela 8

execuo do Stroop Teste...................................................
45
Tabela 9
Teste Exato de Fisher para verificar a homogeneidade de

propores de erros entre os grupos TDAH e controle do
Stroop Teste........................................................................
Tabela 10 Teste Exato de Fisher para verificar a proporo de erros

entre os grupos TDAH e controle do Go-No Go...............
46
47
Tabela 11 Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de

48
Reao das tarefas 1, 2, e 3 do TAVIS 3R..........................
Tabela 12 Teste de Mann-Whitney para as Mdias de Erros por
ao das tarefas 1, 2, e 3 do TAVIS 3R.............................
Tabela 13 Teste Exato de Fisher para verificar a proporo de erros
por omisso entre os grupos TDAH e controle nas tarefas
1, 2, e 3 do TAVIS 3R..........................................................
49
49
Tabela 14 Resultados dos testes que apresentaram Sensibilidade e

52
Especificidade......................................................................
RESUMO
Bolfer CPM. Avaliao neuropsicolgica das funes executivas e da

ateno em crianas com transtorno do dficit de ateno/hiperatividade
(TDAH) [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de
So Paulo; 2009. 100p.
INTRODUO: O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)

um problema de sade mental bastante freqente em crianas, adolescentes
e adultos em todo o mundo. caracterizado pela presena de trs grupos de
sintomas: desateno, hiperatividade e impulsividade. As pesquisas
internacionais e nacionais indicam que os indivduos portadores do TDAH
podem tambm apresentar, alm dos dficits atencionais, alteraes nas
funes executivas. As crianas e adolescentes com TDAH apresentam
prejuzos claros no seu funcionamento do aprendizado escolar e no
desenvolvimento social e emocional. O diagnstico do TDAH clnico,
baseado nos critrios do DSM-IV, porm os estudos dos prejuzos
atencionais e das funes executivas nos pacientes com TDAH tm
permitido uma melhor caracterizao dos diferentes subtipos clnicos, alm
de serem fundamentais na elucidao diagnstica de algumas comorbidades e na proposta de interveno e/ou reabilitao. O objetivo desta
pesquisa a utilizao de testes neuropsicolgicos para auxlio na avaliao
da ateno e das funes executivas em pacientes com TDAH. MTODOS:
Neste estudo transversal realizado entre Setembro de 2006 a Junho de
2008, foram selecionados 23 pacientes do sexo masculino, entre 9 a 12
anos de idade, com diagnstico de TDAH sem comorbidades, estabelecido
segundo os critrios do DSM-IV, com QI89, que no tivessem sido
medicados para o TDAH, que soubessem ler e escrever de acordo com o
perodo de escolaridade cursado e que estivessem em acompanhamento no
Ambulatrio de TDAH do Servio de Neurologia Infantil do Instituto Central e
do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP, foi comparado o desempenho nos testes neuropsicolgicos com o
grupo controle (n=15) que seguiu os mesmos critrios em relao idade,
ao sexo e QI. A escala SNAP-IV tambm foi comparada entre os pacientes e
grupo controle. RESULTADOS: 1) Ocorreram diferenas significativas

(p<0,05) entre o grupo de pacientes e o grupo controle no desempenho da
ateno e das funes executivas; 2) Os pacientes apresentaram maiores
escores para a desateno, dificuldades na memria operacional, falhas de
planejamento, maior tempo de execuo, maior tempo de reao, controle
inibitrio comprometido, maior nmero de erros por ao e omisso do que
os do grupo controle; 3) Os testes neuropsicolgicos que demonstraram
maior sensibilidade para avaliao da ateno e das funes executivas, em
ordem de importncia, foram: a) Tarefa 2 (erros por ao) do TAVIS 3R, b)
Tarefa 3 (tempo de reao) do TAVIS 3R, c) Tarefa 2 (tempo de reao) do
TAVIS 3R, d) Tarefa 1 (erros por ao) do TAVIS 3R, e) subteste Completar
Figuras do teste WISC III Terceira Edio e f)Teste das Trilhas, parte B.
CONCLUSES: De acordo com os resultados, atravs da maioria dos
testes neuropsicolgicos utilizados, foi possvel evidenciar alteraes das
funes executivas e da ateno em crianas com TDAH e que os testes,
em ordem decrescente de importncia, Tarefa 2 (erros por ao) do TAVIS
3R, Tarefa 3 (tempo de reao) do TAVIS 3R, Tarefa 2 (tempo de reao) do
TAVIS 3R, Tarefa 1 (erros por ao) do TAVIS 3R, o subteste Completar
Figuras do teste WISC III Terceira Edio e o Teste das Trilhas, parte B,
demonstraram maior correlao com o diagnstico do TDAH.
Descritores: Transtorno da falta de ateno com hiperatividade; Testes

Neuropsicolgicos; Ateno; Funes Executivas
SUMMARY
Bolfer CPM. Neuropsychological assessment of the executive functions and

attention in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
[dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So
Paulo; 2009. 100p.
NTRODUCTION: ADHD is a mental health problem which is highly frequent

in children, adolescents and adults all over the world. It is characterized by
the presence of three symptom groups: inattention, hyperactivity and
impulsivity. Both national and international researches indicate that people
with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) may also present, in
addition to the attention deficits, alterations in the executive functions.
Children and adolescents with ADHD present evident impairments in their
school learning and in social and emotional development. The ADHD
diagnosis is clinical, based on DSM-IV criteria; however, studies of the
impairments of attention and executive functions in patients with ADHD have
allowed a better characterization of the different clinical subtypes, besides
being fundamental to diagnostically elucidating some comorbities and
proposing intervention and / or rehabilitation. The aim of this research is to
use the neuropsychological tests to aid the assessment of ADHD patients
attention and executive functions. METHODS: In this transverse study,
performed from September 2006 to June 2008, 23 male patients, aged 9 to
12 years, with diagnosed ADHD without comorbities according to DSM-IV
criteria, IQ89, who had never been medicated for ADHD, who could read
and write according to their level schooling and were being monitored in the
outpatient clinic for ADHD at the Child Neurology Service of the Central
Institute and the Childrens Institute, Hospital das Clnicas, FMUSP, were
selected and their neuropsychological test results were compared to the
control group (n=15) which followed the same criteria as for gender, age and
IQ. The SNAP-IV Rating Scale was also compared between patients and
control group. RESULTS: 1) There were significant differences (p<0,05)
between patients and control group as for the performance of attention and
executive functions; 2) the patients presented higher scores for inattention,
difficulties with the working memory, inadequate planning, longer execution

time, longer reaction time, poorer inhibitory performance, higher errors per
action and omission than the control group; 3)The neuropsychological tests
that demonstrated higher sensitivity to asses attention and executives
functions in order of importance
were: a) TAVIS 3R (task 2- errors by
action), b) TAVIS 3R (task 3- reaction time), c) TAVIS 3R (task 2- reaction

time), d) TAVIS 3R (task 1- errors by action), e) Subtest Pictures Completion
of WISC III- Third Edition and f) Trial Making Test, part B. CONCLUSIONS:
According to the results, through most neuropsychological tests performed, it
was possible to show changes in the executive and attentive functions in
ADHD children. Also, it was possible to verify that the tests, in decreasing
order of importance: TAVIS 3R (task 2- errors by action), TAVIS 3R (task 3reaction time), TAVIS 3R (task 2- reaction time), TAVIS 3R (task 1- errors by
action), Subtest Pictures Completion of WISC III- Third Edition and Trial
Making Test, part B, showed a greater correlation with the ADHD diagnosis.
Descriptors: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Neuropsychological

Tests; Attention; Executive Functions.
INTRODUO
Introduo
1.1 Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)
Transtorno
do
Dficit
de
Ateno/Hiperatividade
(TDAH)
caracteriza-se pela combinao dos sintomas de dficit de ateno,

hiperatividade e impulsividade, sendo o transtorno comportamental mais
frequente em crianas. A incidncia do TDAH em crianas e adolescentes
de acordo com vrios estudos realizados em diferentes regies e culturas
tanto no Brasil quanto internacionalmente, varia de 3 a 6%, determinando
prejuzos no mbito familiar, escolar e social, bem como no desempenho
acadmico e no desenvolvimento emocional e afetivo. Acredita-se que esses
comprometimentos estejam relacionados a um padro de comportamento
desatento, impulsivo e inquieto (1, 2, 3).
O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseando-se em
critrios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas
classificatrios como o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health
Disorder, Fourth Edition, 2000 (DSM-IV). O TDAH pode ser subdividido
segundo a presena ou ausncia de hiperatividade/impulsividade e/ou dficit
atencional, de acordo com os critrios do DSM-IV, que o classifica como
combinado,
predominantemente
desatento
predominantemente
hiperativo/impulsivo.
Para o diagnstico do tipo predominantemente hiperativo/impulsivo,
necessria a presena de seis (ou mais) dos nove critrios de hiperatividade
do DSM-IV, por um perodo de pelo menos seis meses, em grau de
intensidade incompatvel com o nvel de desenvolvimento do portador. O
mesmo deve ocorrer para o diagnstico do tipo predominantemente
desatento, respectivamente aos critrios de desateno do DSM-IV. O tipo
combinado deve preencher tanto os critrios de desateno quanto os de
hiperatividade. Os sintomas devem estar presentes em dois ou mais
contextos da atividade da vida diria e determinar prejuzos significativos (1, 4,
5)
.
O TDAH ocorre isoladamente em 30-40% dos pacientes, e
comumente se associa a outras comorbidades neuropsiquitricas como:

transtorno
opositor
desafiante,
transtornos
de
conduta,
depresso,
ansiedade e outros transtornos do desenvolvimento, como atraso na fala e

dificuldades no aprendizado(6).
As causas desse transtorno, embora muito pesquisadas e atribudas a
uma combinao de fatores genticos, biolgicos e ambientais, ainda no
foram
completamente
definidas,
at
mesmo
pela
frequncia
das
comorbidades, o que dificulta a adoo de estratgias preventivas e

curativas (1, 4, 6, 7, 8).
As variaes clnicas do TDAH esto associadas entre outras
etiologias, s variaes dos processos biolgicos implicados na origem
de seus sintomas. Apesar de ainda no existir compreenso total a

respeito dos mediadores bioqumicos envolvidos, as evidncias obtidas
atravs de estudos farmacolgicos, de neuroimagem e de pacientes
com leses cerebrais sugerem que as catecolaminas, dopamina e
noradrenalina tenham
papel fundamental na fisiopatologia do
transtorno (9, 10).

Nos ltimos anos tm sido atribudos papis, de forma
interacional,
outros
neurotransmissores
bioqumicos
menos
estudados como a serotonina, glutamina e acetilcolina. Mesmo no

existindo resultados definitivos, uma srie de estudos de neuroimagem,
neuropsicologia, gentica e bioqumica vm confirmando essas
hipteses (10, 11).
Pesquisas neuropsicolgicas e de neuroimagem indicam
comprometimento de funes do crtex pr-frontal (CPF) nos
portadores de TDAH, ressaltando ainda mais a importncia dessa
regio em relao aos sintomas apresentados por esses pacientes.
Outras pesquisas de imagem cerebral demonstram reas de tamanho
reduzido no CPF, ncleos da base, e cerebelo em pacientes com
TDAH, regies que sabidamente recebem mltiplas projees de
neurnios ricos em dopamina e noradrenalina, alm da serotonina,
glutamina e acetilcolina (4, 9, 10, 11).
Estudos em animais e neurofarmacolgicos indicam a importncia das
catecolaminas no adequado funcionamento das regies pr-frontais e ainda
evidenciam o fato de que mesmo pequenas leses nessas reas
determinam alteraes significativas no comportamento. O TDAH mostra

evidncias de alterao gentica, incluindo genes relacionados com a
neurotransmisso das catecolaminas (10, 12, 13).
A fisiopatologia do TDAH, apesar de ainda no estar completamente
compreendida parece relacionar-se a falhas nos circuitos que interligam
reas pr-frontais, cerebelo e ncleos da base. Acredita-se que os pacientes
com TDAH do tipo combinado, apresentem dificuldade principalmente no
controle inibitrio, implicando em dficit na capacidade de controlar o
comportamento motor e o prprio pensamento, alm de no conseguir inibir
os fatores distratores. Essa dificuldade inibitria parece estar associada a
um dficit nos circuitos da regio pr-frontal para os ncleos da base (12, 13,
14)
.
Nos ltimos anos, uma forma de TDAH, com sintomas exclusivamente
de dficit atencional tem sido identificada em pacientes com quadro de

desateno, tendncia desorganizao mental e fsica, esquecimento,
dificuldade em organizar e planejar seus afazeres e em sustentar a ateno
por um perodo mnimo. Acredita-se que essa forma de TDAH est
associada principalmente a um distrbio nos circuitos que relacionam as
reas pr-frontais com o lobo parietal e que esses sintomas estariam
associados s dificuldades de memria operacional (MO) e de motivao (15,
16)
.
O TDAH parece ser o resultado de uma combinao de fatores
genticos e ambientais que modificam o crebro em desenvolvimento

resultando em anomalias estruturais e funcionais. Alm das alteraes
principais do controle atencional e do grau de atividade e impulsos, nos

ltimos anos, tm se enfatizado evidncias de prejuzos em funes
executivas (FEs) (11, 13, 14).
A seguir iremos analisar, de modo um pouco mais detalhado, os
conhecimentos sobre a ateno, FEs e suas implicaes no TDAH.
1.2
Ateno
Os estudos de Luria (1981)
(17)
Mesulam (1985)
(18)
e Posner (1990)
(19)
.so os mais evocados quando se analisa o mecanismo de manuteno
da ateno. As interaes bidirecionais entre o (CPF), o crtex parietal

posterior, o neostriado, o sistema reticular ativador ascendente (SRAA), o
giro do cngulo, a nsula, a amgdala e o hipocampo regulam os mecanismos
de iniciao, sustentao e inibio das atividades motoras, do pensamento
e controle atencional, obedecendo a motivaes determinadas (2, 17, 18,19).
A disfuno orgnica do mecanismo da ateno comum para uma
gama extensa de afeces em psiquiatria, neurologia e neuropsicologia,
tanto em crianas como em adultos (15, 20).
H evidncias eletrofisiolgicas de que a seletividade de reflexos
orientados aperfeioa-se durante o desenvolvimento na infncia, tem seu
ponto mximo na adolescncia, bem como na vida adulta e diminui na
velhice. A quantidade de informaes irrelevantes do meio ambiente que
uma pessoa pode ignorar depende de uma srie de fatores, entre eles idade,
grau de viglia, habilidades de processamento visual, natureza do estmulo e
presena de qualquer dificuldade atencional
(21, 22)
O ser humano recebe um imenso nmero de estmulos, mas

seleciona os mais importantes, ignorando os restantes. A ateno consiste
na seleo da informao necessria, processamento dos programas
seletivos de ao e manuteno de um controle permanente sobre tais
processos. A forma mais primitiva de seleo atencional envolve o

alinhamento dos receptores sensoriais (12, 18).
Ateno visual e reflexo orientado normalmente surgem quando um
movimento sbito ou um som alto acontece no ambiente. O reflexo orientado
est presente desde o nascimento e diminui com o passar do tempo
(12, 18, 21,
23)
.
O desenvolvimento da ateno passa pelo desenvolvimento de
mecanismos
cerebrais
inibitrios.
Tradicionalmente,
as
teorias
do
desenvolvimento enfatizam a importncia das mudanas na capacidade de

armazenar e processar informao durante o desenvolvimento cognitivo. Os
processos inibitrios tornam-se mais eficientes ao longo do processo de
maturao cerebral, possibilitando entrada menor de informao irrelevante
para a MO e aumentando, assim, a capacidade funcional da criana (24, 25,26).
Essas mudanas na eficincia de processamento e inibio cerebral
ao longo do desenvolvimento estariam ligadas maturao do sistema
nervoso e, mais notoriamente, sinaptognese, reabsoro de sinapses
e/ou neurnios suprfluos e, em ltima instncia, formao da mielina . O
processo
de
mielinizao
fator importante
no
entendimento
do
desenvolvimento cerebral e sua relao com a funo neuropsicolgica. A

mielinizao facilitaria a transmisso linear entre grupos de clulas nervosas
e prejudicaria a transmisso lateral. Segundo essa hiptese, o efeito
combinado do aumento na velocidade linear de transmisso de informao
nervosa e a reduo na interferncia potencial entre outros grupamentos
neurais, num dado processamento, vo resultar em melhor disponibilidade
de armazenamento da MO, de forma a se poder manipular outras

informaes ou mesmo executar outra tarefa (24,26).
sabido que o processo de maturao do encfalo tem progresso
pstero-anterior relacionada s funes sensoriais e s funes nervosas
superiores, respectivamente.
maturao
de
reas
Em relao sinaptognese, aps a
posteriores
ocorre,
em
ltima
instncia,
desenvolvimento mais especializado das reas pr-frontais. Sabemos que o

maior nmero de sinapses nestas regies, no ser humano, ocorre por volta
dos quatro anos de idade e o processo de maturao cerebral determina a
reabsoro de sinapses em uma fase posterior, que se estabiliza por volta
dos 16 anos
(24, 25, 26)
Em relao ao processo de mielinizao, que ocorre a partir do sexto

ms da concepo e termina por volta do final da secunda dcada meados
da terceira, a evoluo , de certo modo, semelhante, ocorrendo,
primeiramente, em reas posteriores e por ltimo no CPF (24, 25).
Do ponto de vista neuroevolutivo, normalmente a hiperatividade e a
impulsividade diminuem de modo gradativo, permitindo maior autocontrole
dos atos motores e do pensamento. Em crianas normais, isso pode ser
evidenciado aos quatro e cinco anos de idade quando costumam ser mais
impulsivas, comentando situaes desagradveis e esse comportamento
desaparece dois ou trs anos depois (24, 25, 26, 27).
A ateno uma funo cerebral essencial para o correto
funcionamento das outras funes corticais superiores. Mesmo na literatura
mais especializada, seja neurolgica, ou psicolgica, o uso do termo
ateno torna-se inadequado porque ele geralmente aplicado aos testes

que necessitam de ateno e no aos processos envolvidos (26).
A experincia clnica na avaliao de pacientes com distrbios da
ateno, estudos experimentais em primatas e por ltimo exames de
neuroimagem funcional tm permitido uma localizao mais precisa das
redes neurais relacionadas ateno. A ateno no mediada por uma
nica regio cerebral ou mesmo pelo crebro como um todo, mas realiza-se
atravs de redes neuronais especficas, que se distribuem em diferentes
reas do parnquima enceflico (2,18, 19, 26, 27).
Pode-se dizer que existem duas redes neurais principais que regem
aspectos complementares da ateno. Uma mais difusa, relacionada
ateno mais global, incluindo estruturas talmicas e os dois hemisfrios
cerebrais, estando particularmente envolvidas as regies pr- frontais. A
segunda rede neuronal corresponde a um sistema mais focal e vem
relacionada aos aspectos de experincia espacial da ateno, estando
mais lateralizada s regies frontais e parietais do hemisfrio direito. O
sistema atencional mais difuso responsvel pela manuteno de um nvel
tnico da ateno, permitindo a monitorizao de eventos sensoriais internos
e externos. Os tlamos participam do controle da viglia pelas suas conexes
com o SRAA, localizado na poro superior do tronco enceflico, e da
ateno pelas suas conexes com os hemisfrios cerebrais. De todas as
regies corticais, que recebem informaes talmicas pelo sistema difuso,
as reas pr-frontais parecem ser as mais importantes, apresentando papel
fundamental no controle da ateno sustentada e seletiva
(24, 25, 26, 28)
Pacientes com leses bilaterais em regies pr-frontais dorsolaterais

apresentam dficits de ateno em paralelo s alteraes em FEs e na MO.
As evidncias experimentais ainda sugerem que o lobo frontal direito seria
ainda mais especializado que o esquerdo, na manuteno da ateno,
particularmente sustentada. As pores posteriores, principalmente o lobo
parietal esto mais associadas deteco da informao espacial enquanto
as reas pr-frontais teriam papel mais importante no controle das FEs e da
ao motora. A poro dorsolateral do lobo frontal estaria mais
especificamente associada a direes dos recursos necessrios para uma
resposta apropriada informao agregada, enquanto o giro do cngulo
seria responsvel por manuteno da motivao e esforo durante toda a
execuo do ato (18, 19, 26).
A ateno necessria porque o ambiente contm muito mais
informaes que o possvel de serem processadas e compreendidas em um
determinado momento. Os processos da ateno funcionariam como um
fator de proteo do organismo do excesso de informao, selecionando
apenas alguns estmulos e desprezando outros. A no compreenso desse
conceito determina prejuzos na utilizao, compreenso e interpretao
dos diferentes testes utilizados na avaliao da ateno e no correto
diagnstico do paciente em anlise. Por outro lado, a compreenso dessa
idia e a correta aplicao dos diferentes tipos de testes nos diversos
pacientes, valorizam a avaliao neuropsicolgica dos distrbios de ateno,
sejam eles provenientes das mais diferentes etiologias
(2, 26, 29)
A ateno no construda de forma nica, envolvendo diferentes

componentes, e, apesar de haver divergncias quanto terminologia,
parecem existir trs nveis de ateno mais consensualmente utilizados:
seletiva, alternada e sustentada(30, 31, 32, 33, 34).
A ateno seletiva corresponde capacidade de responder a
estmulos especficos. Esse termo refere-se habilidade de selecionar
estmulos relevantes, na presena de outros distratores e selecionar a
informao para processamento consciente. Envolve a habilidade de filtrar
uma informao particular e mais fcil quando existem pistas que ajudam a
salientar o estmulo alvo de outros distratores. A denominao seletiva
utilizada por muitos, tambm, como ateno focada, que se relaciona, mais
especificamente capacidade de percepo e resposta a um estmulo de
cada vez (30, 31, 32, 33, 35).
A ateno alternada refere-se capacidade de mudar o foco de
ateno entre tarefas com demandas cognitivas diferentes, determinandose, assim, qual informao se prestar ateno, num dado momento. Esse
termo utilizado para se definir a capacidade de flexibilidade mental,
permitindo-se mudar a ateno de um determinado teste para outro com
diferentes solicitaes cognitivas (30, 31, 32, 33).
A ateno sustentada envolve a capacidade de manter a ateno ao
longo do tempo. Seria a capacidade de sustentar uma resposta
comportamental
consistente
durante
uma
atividade
contnua.
Essa
habilidade crtica para o processamento de informaes. Refere-se a dois
aspectos do desempenho intimamente relacionados: quantidade de tempo,

durante o qual determinado nvel de desempenho pode ser mantido, e
consistncia do desempenho durante esse perodo. Refere-se capacidade
de se manter um adequado grau de viglia e respostas durante uma
atividade repetitiva ou contnua. particularmente dependente do controle
mental e da MO sendo a forma mais caracteristicamente afetada em
pacientes com TDAH do tipo predominantemente combinado (30, 31, 32, 33).
Outro aspecto relevante em relao ateno diz respeito aos
processos automticos e voluntrios. Alguns autores definem ateno
voluntria como o direcionamento de recursos de processamento para dada
fonte de informao intencionalmente, pela relevncia do contexto
momentneo, porm h estmulos que atraem a ateno para si por serem
inditos. o que acontece quando um estmulo distrator aparece
inesperadamente no campo visual do sujeito e, antes que ele possa tomar a
deciso consciente de atender ao estmulo, sua ateno atrada por ele.
Dessa forma no h esforo consciente e voluntrio atencional, mas reao
de captura da ateno gerada pelo estmulo, denominada de ateno
automtica. Em um segundo momento a ateno voluntria tambm pode
ser deslocada para essa direo como forma de obter mais informaes
23, 25, 36)
1.3
FEs e TDAH
(12,
O TDAH visto como um distrbio de base neurobiolgica que mostra

alteraes entre algumas reas cerebrais e seus circuitos associados. As
principais regies cerebrais alteradas so a pr-frontal, parietal, ncleos da
base, cerebelo e seus circuitos associados. Essas alteraes determinam
que alm dos sintomas cardinais (hiperatividade, impulsividade e dficit
atencional), ocorram tambm prejuzos em funes mais complexas, que
so denominadas FEs (10, 11, 14, 21, 31,37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45,).
FEs so definidas como uma srie de processos mentais que
envolvem: planejamento, seleo, inibio de respostas, percepo,
ateno,
MO,
entre
outros.
Essas
funes
maiores
incluem
as
capacidades/habilidades de se antecipar, estabelecer objetivos, planejar,

monitorar
resultados,
comparando-os
com
objetivo
inicial.
So
capacidades que permitem a um indivduo perceber estmulos do seu

ambiente, responder adequadamente, mudar de direo de modo flexvel,
antecipar objetivos futuros, considerar consequncias e responder de modo
integrado, utilizando todas essas capacidades para alcanar um objetivo
final (3, 9, 20, 29, 31, 40, 46, 47, 48).
Estudos neuropsicolgicos demonstram que crianas com TDAH tm
desempenho prejudicado na ateno e nas FEs, tais como: percepo,
planejamento e organizao, alm de falhas na inibio comportamental,
motora e do pensamento (9, 27, 31, 39,46, 49, 50, 51, 52).
Uma das teorias mais proeminentes da neuropsicologia do TDAH
sugere que seus sintomas esto relacionados a prejuzos nas FEs do TDAH
alm de trs importantes dficits associados a este transtorno: a
impulsividade,
hiperatividade
desateno
que
esto
relacionados
diretamente com controle inibitrio, resultando em erros pela ao ou pela

omisso (15, 36, 49, 53, 54,
55, 56, 57, 58, 59)
O CPF est muito associado a uma eficiente funo executiva. Tem

papel importante no controle dos comportamentos, pensamentos e da MO
que a habilidade de se manter em mente um evento que acabou de
acontecer ou trazer memria informaes de longo prazo e usar esse
conhecimento de representao para inibir aes ou pensamentos
inapropriados e planejar aes futuras efetivas (4, 8, 15, 27, 29, 39,46, 50, 52, 54, 55, 56,
59, 60,)
.
O sistema de MO est relacionado ao CPF dorso-lateral e suas
conexes, denominado como depositrio transitrio de informaes que

depois podero ser acessadas por outros circuitos neuronais, permitindo-se
a representao transitria de informaes relevantes para uma dada tarefa
que esto armazenadas na memria de longo prazo de uma experincia
passada ou podem estar no ambiente atual (9,40, 46).
Na MO, o CPF dorso-lateral recrutado para realizao de diversos e
diferentes processos cognitivos envolvidos no desempenho em testes como
os de tempo de reao em que ocorre a manuteno, manipulao
codificao da informao num curto perodo de tempo (58).

Essas reas esto envolvidas na chamada MO definida como uma
modalidade que permite ao indivduo manter, em seu sistema de ateno,
uma quantidade de informaes necessrias para as funes superiores e
manipul-las para alcanar um objetivo final. A MO est relacionada a
diversos aspectos de outras FEs e caracterizada como reserva dinmica

de informaes disponveis para a realizao de operaes imediatas, ou
seja, o indivduo necessita ter em mente aquilo que acabou de aprender
para utilizar esse aprendizado posteriormente, em situaes oportunas (18, 27,
48)
.
Um dos principais comprometimentos do TDAH est na inibio de
resposta, que est includa nas FEs e necessita de uma adequada

capacidade de MO para ser executada. Esse tipo de dificuldade que pode
ser observado diariamente em suas respostas dadas antes do trmino de
perguntas ou em conseguir sustentar a ateno, mesmo diante de um
estmulo externo importante. Tanto a falha no controle inibitrio como a no
sustentao da ateno causam dficit cognitivo uma vez que a recepo da
informao desorganizada, no sustentada e, consequentemente, ocorrem
falhas no armazenamento e na estocagem de informao. Para executar
esse resgate de informaes pr-estocadas, bem como para manter
determinada informao ativa durante a realizao de uma tarefa,
necessrio efetuar uma seleo das informaes que so relevantes e,
paralelamente, a inibio de outras informaes irrelevantes quela tarefa.
Assim, a seleo de informaes um segundo componente que tem sido
associado s FEs e ao CPF (9, 19, 21,
23, 31, 46, 54, 55, 56, 57, 60, 61)
Pesquisas que utilizam testes de tempo de reao (o tempo decorrido

entre o aparecimento do estmulo-alvo e a resposta motora), com estmulos
de advertncia e perodos de preparao, podem ser relevantes para o
construto de antecipao apontando que os portadores de TDAH no usam
o estmulo de advertncia para se prepararem para o teste iminente,

aumentando o tempo preparatrio, e consequentemente tornando seu
desempenho pior quando comparado aos que no apresentam o TDAH. As
alteraes no portador de TDAH variam desde a inibio do comportamento
(motor e pensamento) como outras situaes em que no consegue se
preparar de modo adequado para o momento. Dados recentes informam
tambm
que
dficits
no
controle
oculomotor
podem
prejudicar
desempenho da organizao da resposta motora e o controle inibitrio

nestas situaes (7, 15, 29, 36, 39,46, 52 , 55, 56, 59, 62).
No paciente com TDAH, a capacidade de responder, de forma
adaptativa, a situaes novas est comprometida j que ocorre uma
disfuno na circuitaria fronto estriatal, comprometendo mltiplas FEs e a
ateno (Figura 1), levando esse paciente a um baixo padro de motivao,
tornando-o irritado, chateado e talvez, por no conseguir terminar suas
atividades, fica exausto perante as demandas acadmicas e sociais.
A identificao de dficits neuropsicolgicos, especficos ao TDAH,
ajudaria a delinear a natureza exata da desordem e seu tratamento.
Pesquisas realizadas com o objetivo de se comprovar a teoria da funo
executiva revelam que, uma disfuno nos domnios da manuteno de um
tipo de ateno mais complexa (ateno sustentada), na inibio
interferncia, na seleo e alternncia de respostas, no monitoramento de
comportamento e na MO, tem papel importante na fisiopatologia do
TDAH(35).
Pr-frontal dorsolateral
Memria operacional
Soluo de problemas,
auto-controle, planejamento,
flexibilidade cognitiva
rbito-frontal
Inibio de respostas
Regulao de emoes
Cngulo anterior
Manuteno do objetivo
Escolha de resposta com
conflito
Controle da emoo
Ateno voluntria
Figura 1 Principais reas cerebrais relacionadas s FEs e ao TDAH
OBJETIVOS
Objetivos
Diante do fato de haver uma certa subjetividade no diagnstico do

TDAH, efetuamos este estudo com os seguintes objetivos:
1. Pesquisar alteraes, atravs de testes neuropsicolgicos, da

ateno e das funes executivas em crianas portadoras do
TDAH e
2. Avaliar quais os testes que podem apresentar maior correlao

com o diagnstico do TDAH
M TOD OS
Mtodos
3.1
Casustica
Foram selecionados 23 pacientes do sexo masculino, de idade entre

nove a 12 anos, com diagnstico de TDAH, estabelecido segundo os
critrios do DSM-IV, sem co-morbidades, com QI89, que no tivessem sido
medicados para o TDAH e que estivessem em acompanhamento no
Ambulatrio de TDAH do Servio de Neurologia Infantil do Instituto Central e
do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP. Esta pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica e pelos
Conselhos dos Departamentos de Neurologia e Diviso de Psicologia do
Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So
Paulo. (Anexos A e B)
O ttulo da pesquisa foi modificado diante do novo desenho do estudo.
(Anexo C).
O grupo controle foi composto de alunos da Escola Estadual Keizo
Ishihara localizada na Rua Mario Gessulo, 60, Bairro do Butant, So PauloSP, com a devida autorizao da Diretora, mediante termo de consentimento
livre e esclarecido. (Anexo D).
Grupo controle seguiu os mesmos critrios em relao ao sexo, idade,

QI, nvel de escolaridade cursado e assinatura, pelos pais, do termo de
consentimento livre e esclarecido. (Anexo E).
3.1.1 Critrios de Incluso
Pacientes do sexo masculino, com idade entre nove a 12 anos ,

que estivessem em acompanhamento pelo TDAH ;
No tivessem sido medicados previamente para o TDAH ;
Apresentassem QI89;
Soubessem ler e escrever de acordo com o nvel de escolaridade

cursado;
Cujo os pais aceitassem a participao na pesquisa e assinassem

o termo de consentimento livre e esclarecido. (Anexo F)
3.1.2 Critrios de Excluso
Recusa em participar da pesquisa ou falta de colaborao para as

avaliaes;
Apresentassem comorbidades neuropsiquitricas.
Inicialmente foram avaliados 34 pacientes, dos quais quatro

desistiram e sete foram excludos por apresentarem co-morbidades
neuropsiquitricas (Sndrome
de
Asperger, Transtorno de Conduta,
Transtorno da Ansiedade) alm do TDAH.
3.2
Material
Foram utilizados os seguintes testes:

para Crianas 3 Edio (WISC III)
(TDE)
(63)
*#
Escala de Inteligncia Wechsler
*#
Teste de Desempenho Escolar
(64)
, *Teste Computadorizado Psicofsico para a Ateno Visual
Voluntria (TPAVV) do Departamento de Fisiologia e Biofsica do Instituto de

Cincias Biomdicas da USP
(23)
(Anexo G), * Teste de Cancelamento-quatro
formas do Mesulam (Tc) (65) (Anexo H), * Teste das Trilhas (TMT)
I), Stroop Test (Anexo J), * Go-No Go (31) e o
*#
(67)
(Anexo
teste computadorizado para
ateno visual TAVIS 3R(30).
* Testes, na medida do possvel, utilizados com dados normativos para a faixa etria
selecionada (nove a 12 anos de idade).
#
Testes, na medida do possvel, utilizados com tabelas padronizadas para amostragens em

crianas brasileiras.
3.3
Anlise Estatstica
Devido ao tamanho amostral e devido rejeio de normalidade dos

dados, utilizou-se o teste no-paramtrico Mann-Whitney, aplicada para
comparar a tendncia central de duas amostras independentes: grupo de
indivduos portadores do TDAH e grupo controle.
A
frequncia
do
baixo
desempenho
em
alguns
testes
neuropsicolgicos nos portadores de TDAH foi comparada com aquela

encontrada nos controles normais atravs do teste Exato de Fisher, pois foi
necessria a categorizao dos dados. No caso, os dados mostraram
apenas alguns valores significantes, resultando em vrios empates, o que
inviabilizou o uso do teste de comparao da tendncia central (67).
A correlao de Pearson foi utilizada para avaliar a presena ou no
de uma relao linear entre as variveis quantitativas. A estatstica
resultando em 1 tem-se que existe uma correlao linear positiva perfeita e
para o resultado igual a -1 tem-se uma relao negativa perfeita. Esta forma
anlise foi aplicada em alguns testes neuropsicolgicos para verificar o
comportamento conjunto das variveis em estudo(68).
A curva Receiver Operating Characteristic (ROC) foi utilizada para
determinar o ponto de corte das variveis estudadas que melhor poderiam
correlacionar com o diagnstico do TDAH. Nesta anlise possvel obter
uma ordem de eficincia dos testes estudados, aqueles que obtiveram
maiores sensibilidade e especificidade (rea sob a curva)(69). Considerou-se
como bons testes de correlao com o diagnstico do TDAH aqueles com
eficincia acima de 80% conforme Tabela 14.
Em todas as anlises efetuadas, a evidncia estatstica foi

considerada significativa para o valor de p abaixo de 0,05.
3.4
Procedimento
Os pacientes foram inicialmente selecionados a partir de uma triagem

atravs da utilizao do questionrio SNAP-IV, preenchido pelos respectivos
pais e professores. A seguir, os pacientes foram avaliados pelo neurologista
infantil do Ambulatrio de Distrbios do Aprendizado do Instituto da Criana
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo
(HCFMUSP). Aqueles que tiveram o diagnstico confirmado, de acordo com
os critrios do DSM-IV, foram selecionadas e, a partir disso, demos
seguimento aos demais testes propostos.
Todos os pacientes foram avaliados individualmente pela prpria
pesquisadora, em uma sala reservada para esse fim, no Instituto da Criana
do HCFMUSP no ambulatrio de Distrbios do Aprendizado com durao de
duas a trs sesses.
As crianas do grupo controle foram avaliadas pela prpria
pesquisadora em uma sala preparada especialmente para realizao dos
testes na prpria escola, em horrio escolar. Os alunos eram retirados
individualmente e foram avaliados em duas ou trs sesses, em horrios
previamente agendados. A ordem dos testes foi a mesma seguida pelo
grupo experimental e o SNAP IV foi preenchido pelos pais e professores.
A escala SNAP-IV uma reviso de Swanson, Nolan e Pelham
(SNAP) realizada em 1983 e validada no Brasil por Mattos et al. Os critrios
do DSM-IV (1994) para diagnstico de TDAH so includos em dois

subconjuntos
de
sintomas:
desateno
(itens
de
9)
hiperatividade/impulsividade (itens de 11 a 19). Tambm so includos os

critrios do DSM-IV para o Transtorno Opositor Desafiador (TOD) (itens de
21 a 28) uma vez que esse transtorno est frequentemente presente nas
crianas com TDAH. Os itens 10 e 20 foram acrescentados nos domnios da
desateno e da hiperatividade/impulsividade, respectivamente. Finalmente,
dois outros itens foram considerados: um do DSM-III-R (29) que no foi
includo na lista do DSM-IV para TOD e um artigo para se resumir o domnio
do TOD (30) (70).
A escala SNAP-IV possui quatro opes de resposta para cada artigo:
nem um pouco = zero; um pouco = um; bastante = dois; demais = trs. Os
escores das sub-escalas so calculados, somando-se a pontuao de cada
item e dividindo-se pelo nmero de itens da sub-escala, ou seja, uma mdia
para
cada
item.
Esta
escala
avaliou
desateno,
hiperatividade/impulsividade e o TOD. (Anexo K)

Ordem
descrio
dos
testes
utilizados
para
avaliao
neuropsicolgica da ateno e das funes executivas:

1o) T.D.E. Teste de Desempenho Escolar - Utilizado para escolares
de 1a 8a srie sendo composto de trs subtestes: escrita,
aritmtica e leitura. A incluso dos pacientes foi baseada no
adequado rendimento para os subtestes de leitura e escrita.
2o) WISC III - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas- Terceira
Edio. Foi desenvolvido para ser usado com crianas desde seis
anos at 16 anos e 11 meses. composto de 13 subtestes, os

quais se subdividem em seis para escala verbal e sete para escala
de execuo. A cada subteste, o examinador diz que ir
apresentar alguns jogos e fazer algumas perguntas para ver o que
a criana j aprendeu na escola. explicado, ainda, que algumas
tarefas sero fceis e outras, mais difceis, e caso a criana no
souber responder ou fazer alguma coisa, no faz mal, porque ela
ainda pode no ter aprendido algumas coisas. O examinador
tambm avisa que ir usar um relgio para marcar o tempo que a
criana levar para responder e anotar as respostas para que no
as esquea. Neste estudo foram avaliados o QI total e o Perfil
ACID (Aritmtica, Cdigo, Informao, Dgitos e Completar
Figuras), objetivando analisar a ateno e a MO.
3o) Teste Psicofsico para a Ateno Visual Voluntria- TPAVV- (uso
autorizado pelo Professor Marcus Vincius Baldo do Instituto de
Cincias Biomdicas I da Faculdade de So Paulo). Analisamos
nesta pesquisa o tempo de reao das crianas aos estmulos
visuais apresentados. Em cada sesso de testes a criana
sentava-se em uma cadeira com encosto, de modo que a distncia
entre seus olhos e a tela permanecia fixa em 50 cm. Foi utilizado
um microcomputador com processador Pentium (acoplado a um
monitor de 15 polegadas) que gerou os estmulos e registrou as
respostas. O experimento foi elaborado por meio de um programa
especfico chamado Micro Experimental Labotatory-MEL (Mel

Professional v 2.01-Psychology Software Tools, Inc.).
4o) Tc Teste de Cancelamento Foram utilizadas as quatro formas
de Mesulam. A criana instruda a trocar de lpis de cor ao
comando do examinador. Em cada forma h 60 alvos e, a cada
12 alvos, ocorre o comando. Na primeira e terceira formas, os
alvos esto dispostos de forma linear e, na segunda e quarta
forma esto apresentados de forma no linear. A criana deve
avisar quando achar que terminou. Avaliamos o tempo de
execuo.
5o) TMT Trail Making Test partes A e B Denominado testes das
trilhas em que a criana instruda, na parte A, a ligar os nmeros
em ordem crescente e avisar quando terminou e, na parte B, a
ligar nmeros e letras em ordem crescente e alfabtica
respectivamente. O objetivo do teste consistiu na avaliao da
ateno sustentada na parte A, ateno alternada e flexibilidade
mental na parte B.
6o) Stroop Test . Em nossa pesquisa, foi utilizada a verso Victoria.
O teste compreende trs cartes que medem 18 x 11,5cm,
contendo 24 estmulos cada, impressos sobre fundo branco. O
carto 1 compe-se de 24 retngulos dispostos em seis carreiras
de quatro itens, observando-se um espaamento de 1 cm entre as
carreiras e 2 cm entre os itens. Os retngulos so impressos nas
cores, verde, rosa, azul e marrom, de modo a que cada cor
aparea apenas uma vez por carreira e num arranjo aleatrio.

Nesse carto a tarefa consiste em nomear as cores dos retngulos
o mais rapidamente possvel. O carto 2 similar ao 1, exceto
pelos estmulos, quando, em lugar dos retngulos, encontram-se
palavras no relacionadas a conceitos de cor (cada, nunca, hoje,
tudo) impressas em letras maisculas, nas cores verde, rosa, azul
e marrom dispostas aleatoriamente. Nesse carto, a tarefa
consiste em nomear as cores das palavras (ignorando a leitura
das palavras) o mais rapidamente possvel. O carto 3 consiste no
carto interferncia, em que os estmulos so nomes de cores
(marrom, azul, rosa e verde), impressos em letras maisculas, nas
cores verde, rosa, azul e marrom, de tal modo que a cor de tinta
da impresso e o nome da cor nunca combinem (por exemplo, a
palavra marrom aparece impressa nas cores rosa, verde e azul,
mas nunca na cor marrom, e assim por diante). Nesse carto, o
sujeito solicitado a nomear as cores de impresso (ignorando ler
os nomes das cores) to rpido quanto possvel. Os trs cartes
so apresentados sempre na mesma ordem (retngulos, palavras
comuns e nomes de cores). A explorao dos estmulos feita
atravs das linhas, da esquerda para a direita, de cima para baixo,
conforme formato de leitura inglesa. Para cada carto, o tempo
gasto para se completar a tarefa cronometrado, iniciando-se a
cronometragem logo aps o trmino das instrues dadas. Atravs
da avaliao do tempo utilizado para completar as tarefas e dos
erros cometidos foram avaliados a ateno sustentada, seletiva, o

controle inibitrio e a impulsividade.
7o) Go-No Go - A criana instruda a bater com a mo fechada
contra a mesa duas vezes se o examinador bater uma e a bater
uma vez se o examinador bater duas. A seguir, ela instruda a
bater duas vezes se o examinador bater uma, mas no fazer nada
se o examinador bater duas vezes. So realizadas quatro, duas,
duas e uma vezes, respectivamente, cada movimento. Esse teste
analisa a capacidade de controle inibitrio do indivduo testado, ao
avaliar a inibio da resposta prepotente.
8) TAVIS 3R - Teste de Ateno Visual - 3a. Reviso Programa
computadorizado que permite aplicar criana ou ao adolescente
trs tarefas distintas (denominadas tarefas 1, 2 e 3), num tempo
total inferior a 30 minutos. Na tarefa 1 a criana e/ou o
adolescente so orientados a acionar o joystick quando o
estmulo-alvo apresentado, no alto da tela, aparecer, dentre
vrios semelhantes; na tarefa 2 deve-se acionar o joystick
quando aparecem na tela dois estmulos que obedeam regra
solicitada. Para crianas, as regras que se alternam so "IGUAL"
e "DIFERENTE". Para adolescentes, as regras que se alternam
so "FORMA" e "COR". Na tarefa 4 deve-se acionar o joystick
quando
aparecer
estmulo-alvo
em
uma
tela
vazia,
permanecendo-se atento por um tempo prolongado em uma

tarefa propositalmente montona. Para crianas, o estmulo alvo
a figura de um relgio e tem durao de 6 minutos. Para os

adolescentes o estmulo alvo um ponto vermelho e tem durao
de
10
minutos.
Maiores
informaes
acessar
http://www.neuropsicologia.net.
A seguir apresentamos resumidamente (Tabela 1) os testes
aplicados e as funes avaliadas.
Tabela 1 Testes utilizados e funes avaliadas

TESTES
FUNES AVALIADAS
WISC III Perfil

ACID+CF
Ateno e MO
TPAVV
Tempo de reao
Tc
Tempo de execuo
TMT Parte A
Ateno Sustentada
TMT Parte B
Ateno alternada e flexibilidade mental
STROOP
Ateno sustentada, seletiva, controle inibitrio e

impulsividade
Go-No Go
Controle inibitrio (inibio da resposta prepotente)
TAVIS 3R
Tempo de reao. Ateno seletiva, alternada e

sustentada
R ESULTAD OS
Resultados
Para os experimentos descritos a seguir, foram includos 23 sujeitos

diagnosticados como portadores do TDAH do tipo combinado, e 15 sujeitos
controles, criteriosamente diagnosticados como no portadores do TDAH.
4.1
Questionrio SNAP-IV
A diferena dos SNAP-IV professores entre os grupos TDAH e

controle foi significativa, o que pode ser observado na Tabela 2. Pelos
Grficos 1 e 2 possvel verificar que, em todas as categorias, os resultados
obtidos pelos questionrios SNAP-IV para professores evidenciaram maiores
alteraes nos portadores de TDAH. O mesmo foi observado nos
questionrios apresentados para os pais.
TDAH
Controle
3.50
Escore (pontos)
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Desateno
Hiperatividade
Transtorno Opositor
Desf iante
Combinado
Grfico 1 Perfis de Mdias do SNAP-IV Professores

TDAH
Controle
3.50
Escore (pontos)
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Desateno
Hiperatividade
Transtorno Opositor
Desfiante
Combinado
Grfico 2 Perfis de Mdias do SNAP-IV Pais
Tabela 2 Teste de Mann-Whitney para o SNAP-IV entre os portadores de

TDAH e os controles
Snap Professores
Snap Pais
Desateno Hiperatividade TOD Combinado Desateno Hiperatividade
TDAH
Controle
TOD Combinado
Ponto de Corte
2.56
1.78
1.38
1.78
1.44
1.88
1.67
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Desv. Pad
2.20
1.68
1.15
1.66
2.29
2.18
1.55
2.01
0.83
0.96
0.86
0.62
0.58
0.66
0.64
0.49
0.43
0.47
0.27
0.36
0.43
0.69
0.43
0.50
0.45
-4.44
<0,001
0.49
-3.25
0.001
0.30
-2.94
0.003
0.30
-4.33
<0,001
0.42
-4.90
<0,001
0.61
-4.71
<0,001
0.61
-4.56
<0,001
0.49
-4.95
<0,001
Mann-Whitney
p-valor Mann-Whitney
FONTE: Hospital das Clnicas e Escola Estadual Keizo Ishihara

NOTA: Pacientes do Ambulatrio do Distrbio do Aprendizado do grupo controle da Escola Estadual
Keizo Ishihara
Na anlise seguinte, verificou-se a existncia da relao linear entre

as variveis do SNAP-IV para professores e pais atravs da correlao de
Pearson (Tabela 3). Em todas as caractersticas (desateno, hiperatividade,
TOD e combinado) existiu correlao positiva significativa entre o SNAP-IV
dos dois grupos (professores e pais), ou seja, quanto maior o SNAP-IV dos
pais, maior o SNAP-IV dos professores. Observar Grficos 3, 4, 5 e 6.
3.5
2.5
Pais
1.5
0.5
0
0
0.5
1.5
2.5
3.5
Professores
Grfico 3 Disperso entre SNAP-IV professores e pais DESATENO
4.5
3.5
2.5
Pais
1.5
0.5
0
0
0.5
1.5
Professores
2.5
Grfico 4 Disperso entre SNAP-IV professores e pais HIPERATIVIDADE
3.5
2.5
Pais
1.5
0.5
0
0
0.5
1.5
Professores
2.5
Grfico 5 Disperso entre SNAP-IV professores e pais TOD
3
2.5
Pais
2
1.5
1
0.5
0
0
Professores
Grfico 6 Disperso entre SNAP-IV professores e pais COMBINADO
Tabela 3 Correlao de Pearson entre os SNAP-IV Pais e Professores

Desateno
Hiperatividade
TOD
Combinado
Correlao
0.766
0.768
0.597
0.833
pvalor
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

NOTA: Pacientes do Ambulatrio do Distrbio do Aprendizado e do grupo controle da Escola Estadual
Keizo Ishihara
4.2
WISC III (Perfil ACID+CF) Escala de Inteligncia Wechsler para

Crianas-Terceira Edio
A tendncia central do grupo controle foi significantemente maior que

a tendncia central dos portadores do TDAH no perfil ACID +CF (Aritmtica,
Cdigo, Informao, Dgitos e Completar Figuras) com os respectivos
valores: p< 0,01; p<0,01, p<0,009; p<0,001 e p<0,001. O Grfico 7 e a
Tabela 4 apresentam claramente as diferenas significativas encontradas. O
mximo de dgitos memorizados na OD e na OI, tanto pelo grupo controle
como pelo grupo TDAH, demonstrou diferena significativa somente na OI.
Esta diferena encontrada na Tabela 4.
18.00
TDAH
16.00
Controle
14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Aritmtica
Cdigo
Informao
Dgitos
CF
PERFIL ACID+CF
Grfico 7 Perfis de Mdias do Perfil ACID+CF
Tabela 4 Teste de Mann-Whitney para as mdias do Perfil ACID+CF e

mximo de dgitos, memorizados, na OD e OI.
PERFIL ACID +CF
Grupo
TDAH
Controle
Aritmtica
Cdigo
Informao
Dgitos
OD
OI
CF
Mdia
10.57
8.00
9.96
10.96
5.91
3.17
9.61
Desv.Pad
2.78
3.07
3.21
2.29
1.53
0.89
4.01
Mdia
12.53
10.00
12.87
13.47
6.00
4.20
13.33
Desv.Pad
2.42
1.60
2.50
3.23
0.85
1.15
2.02
-2.443
0.016
-2.371
0.018
-2.609
0.009
-2.495
0.013
Mann-Whitney
valor p
-0.699 -2.713
0.516 0.011

Keizo Ishihara
4.3
Teste Psicofsico para Ateno Visual Voluntria (TPAVV)
A significncia das diferenas entre os grupos TDAH e controle,

em cada uma das tarefas est descrita no Grfico 8. Com exceo da seta
direita vlida, nas demais categorias se constatou diferena entre esses
grupos (Tabela 5). No Grfico 8 observa-se que tanto os controles quanto o
grupo portador do TDAH apresentaram pior desempenho na Condio
Invlida do TPAVV (seta e quadrado aparecem em lados opostos).
-3.334
0.001
Tempo de execuo em ms
600.00
TDAH
Controle
500.00
400.00
300.00
200.00
100.00
0.00
Seta a Seta a Seta fixa Seta
Seta a Seta a Seta fixa Seta
direita esquerda vlida alternada direita esquerda invlida alternada
vlida vlida
vlida invlida invlida
invlida
Grfico 8 Perfis de Mdias do TPAVV
Tabela 5 Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de Reao do

TPAVV
Seta a direita vlida
Seta a esquerda vlida
Seta fixa vlida
Seta alternada vlida
368.67
377.50
375.04
392.85
93.85
104.25
96.28
89.15
317.35
303.67
310.53
311.68
42.77
37.37
33.40
43.48
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Controle
Desv. Pad
TDAH
Mann-Whitney
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Controle
Desv. Pad
TDAH
-1.63
0.107
Seta a direita invlida
417.03
-2.40
0.016
Seta a esquerda invlida
417.26
Mann-Whitney
-2.27
0.022
Seta fixa invlida
392.85
-3.03
0.002
Seta alternada invlida
397.38
92.60
114.21
89.15
106.55
338.57
313.97
326.41
323.32
33.52
50.23
25.98
31.35
-2.64
0.007
-2.60
0.008
-2.58
0.009
-2.20
0.028

Keizo Ishihara
Vlida
Invlida
Temp o d e reao ms
390.00
380.00
370.00
360.00
350.00
340.00
330.00
320.00
Direita
Esquerda
Fixa
Alternada
Grfico 9 Perfis de Mdias para Condio Vlida e Condio Invlida
4.4
Teste de Cancelamento (Tc)
A mdia do Tempo de Execuo das formas um, dois, trs e quatro

do teste de cancelamento do grupo TDAH significativamente maior que o
do grupo controle demonstrado no Grfico 10 e Tabela 6.
350.00
TDAH
300.00
Tempo de execuo em seg.
Controle
250.00
200.00
150.00
100.00
50.00
0.00
I
II
III
IV
Grfico 10 Perfis de Mdias do Tc
Tabela 6 Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de Execuo

do Tc
Teste de Cancelamento- Tempo
Grupo
TDAH
Controle
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Desv. Pad
Mann-Whitney
II
III
IV
181.35
212.57
180.43
173.17
64.05
78.42
60.55
79.03
141.40
156.80
133.07
122.47
34.21
31.81
20.64
28.83
-2.061
0.038
-2.271
0.022
-2.524
0.011
-2.091
0.035

Keizo Ishihara
4.5
Teste das Trilhas (TMT)
Foi detectada diferena estatisticamente significativa entre os grupos

TDAH e controle dos tempos da parte A e B, com p<0,044 e p<0,001
respectivamente. Apresentada atravs do Grfico 11 e da Tabela 7.
120.00
TDAH
Controle
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
TEMPO A
TEMPO B
Grfico 11 Perfis de Mdias do Tempo do Teste da Trilhas partes A e B

Tabela 7 Teste de Mann-Whitney para as Mdias dos Tempos das Partes
A e B do Teste das Trilhas
Trail Making Test
TEMPO A TEMPO B
TDAH
Controle
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Desv. Pad
Mann-Whitney
36.52
72.00
27.73
31.64
23.27
42.53
7.50
-2.003
0.044
13.35
-3.316
0.001

Keizo Ishihara
4.6
Stroop Test
Os
tempos
do
Stroop
Test
palavras
possuem
diferenas
estatisticamente significantes entre os grupos TDAH e controle com o valor

de p= 0,043.
70.00
TDAH
Controle
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
retngulo
palavras
cores
Grfico 12 Perfis de Mdias do Tempo do Stroop Test

Tabela 8 Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de
Execuo do Stroop Test
Stroop Test - Tempo
TDAH
Controle
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Desv. Pad
Mann-Whitney
retngulo
palavras
cores
22.39
35.04
43.74
7.22
17.64
21.88
19.33
25.20
34.40
3.68
5.09
6.05
1.72
0.095
2.10
0.043
1.94
0.063

Keizo Ishihara
O teste Exato de Fisher foi utilizado para verificar se a proporo de

erros (nos cartes retngulo, palavras e cores) no Stroop Test foi a mesma
nos dois grupos. Agruparam-se as categorias entre aqueles que erraram e
aqueles que no erraram para se alcanar as condies de se efetuar o
teste. Concluiu-se que no foi possvel verificar diferena entre as
propores de erros nos dois grupos nos critrios retngulo e palavras.
Finalmente,
observou-se
diferena
estatisticamente
significativa
nas
propores de erros dos dois grupos no critrio cores.

Tabela 9 Teste Exato de Fisher para verificar a homogeneidade de
propores de erros entre os grupos TDAH e controle do Stroop
Teste
Stroop Test - Erros
p-valor
retngulo
palavras
cores
0.509
0.063
<0,001

Keizo Ishihara
4.7
Go-No Go
Utilizando teste Exato de Fisher, verificou-se a propores de erros do

teste Go-No Go entre os grupos Controle e portadores de TDAH, no se
verificando diferenas significativas entre eles.
Tabela 10 Teste Exato de Fisher para verificar a proporo de erros entre

os grupos TDAH e controle do Go-No Go
Go-no-Go
Controle
Paciente
pvalor- Fisher
2/1 (4)
0.933
0.957
0.640
1/2 (2)
0.933
0.870
0.480
2/1 (2)
0.867
0.609
0.087
0/2 (1)
0.800
0.696
0.373

Keizo Ishihara
4.8
TAVIS 3R
Compararam-se os resultados das tarefas T1, T2 e T3 entre os

grupos TDAH e controle. A diferena altamente significativa entre esses
grupos nas Tarefas 2 e 3 com p<0,001 evidenciada no Grfico 13 e na
Tabela 11.
0.90
TDAH
Controle
Tempo de Reao em ds
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
Grfico 13 Perfis de Mdias do Tempo de reao do TAVIS 3R
Tabela 11 . Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de Reao

das tarefas 1, 2, e 3 do TAVIS 3R
TAVIS
TDAH
Controle
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Desv. Pad
Mann-Whitney
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
0.54
0.71
0.60
0.10
0.09
0.13
0.53
0.56
0.42
0.05
0.10
0.05
-1.40
0.162
-3.79
<0,001
-4.46
<0,001

NOTA: Pacientes do Ambulatrio do Distrbio de Aprendizagem e do grupo controle da Escola
Estadual Keizo Ishihara
As diferenas entre os grupos TDAH e Controle em relao a

presena de erros por ao das Tarefas 1 e 2 so estatisticamente
significativas com p<0,001. A Tarefa 3 no apresentou diferena
significativa, o que pode ser evidenciado no Grfico 14 e Tabela 12.
14.00
TDAH
Controle
Tempo de reao em ds
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
Grfico 14 Perfis de Mdias dos erros por ao do TAVIS 3R
Tabela 12 Teste de Mann-Whitney para as Mdias de Erros por ao

das Tarefas 1, 2, e 3 do TAVIS 3R
Ao
Tarefa 1 Tarefa 2 Tarefa 3
Mdia
Desv. Pad
Mdia
Desv. Pad
TDAH
Controle
Mann-Whitney
7.30
3.96
0.70
5.51
2.55
1.49
1.73
0.67
0.20
1.22
-3.83
<0,001
0.72
-4.65
<0,001
0.41
-0.66
0.637

NOTA: Pacientes do Ambulatrio do Distrbio do Aprendizado e do grupo controle da
Escola Estadual Keizo Ishihara
Utilizou-se o teste Exato de Fisher para verificar se a proporo de

indivduos que apresentaram omisses em cada uma das trs tarefas eram
significativamente diferentes entre os grupos TDAH e controle. Concluiu-se
que existe diferena entre as propores de indivduos que apresentaram
omisses nas tarefas 1 e 2, com o p<0,001 e p<0,039. J para a tarefa 3 o
valor de p foi sem significncia (0,509). Estas anlises podem ser
observadas na Tabela 13.
Tabela 13 Teste Exato de Fisher para verificar a proporo de erros por

omisso entre os grupos TDAH e Controle nas tarefas 1, 2, e 3
do TAVIS 3R
Omisso
p-valor
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
0.001
0.039
0.509

Keizo Ishihara
A curva ROC determinou o ponto de corte das variveis estudadas e

evidenciou diferenas quanto ao grau de importncia de cada teste
analisado em relao presena ou no, da correlao com o diagnstico
do TDAH (Grficos 15, 16, 17 e 18).
Na Tabela 14 apresentam-se os testes que se mostraram mais
eficientes na possvel correlao com o TDAH, incluindo-se os valores de
sensibilidade e especificidade para cada teste.
1.00
0.90
0.80
0.70
Sensibilidade
0.60
0.50
AOT1
0.40
AOT2
0.30
AOT3
0.20
0.10
0.00
-
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1-Especificidade
Grfico 15 Curva ROC Tarefas 2 e 1 (erros por ao) do TAVIS 3R
1.00
0.90
0.80
0.70
Sensibilidade
0.60
0.50
T1
0.40
T2
0.30
T3
0.20
0.10
0.00
-
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1-Especificidade
Grfico 16 Curva ROC Tarefas 3 e 2 (tempo de reao) do TAVIS 3R
1.00
0.90
0.80
0.70
Sensibilidade
0.60
0.50
0.40
I
D
0.30
OD
0.20
OI
CF
0.10
0.00
-
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1-Especificidade
Grfico 17 Curva ROC perfil ACID+CF
1.00
0.90
0.80
0.70
Sensibilidade
0.60
0.50
TEMPO A
0.40
TEMPO B
0.30
0.20
0.10
0.00
-
0.20
0.40
0.60
0.80
1-Especificidade
1.00
Grfico 18 Curva ROC teste das trilhas TMT parte B
Tabela 14 Resultados dos testes que apresentaram Sensibilidade e

Especificidade
Teste
rea sob a curva
Completar Figuras
0.822
TMT parte B
0.822
Teste
erros ao tarefa 2 TAVIS 3R
tarefa 3 TAVIS 3R
tarefa 2 TAVIS 3R
erros ao tarefa 1 TAVIS 3R
rea sob a curva

0.945
0.933
0.868
0.867
Limiar superior
12.50
41.5
Sensibilidade
0.83
0.83
Especificidade
0.73
0.53
Limiar inferior
1.50
0.48
0.64
2.50
Sensibilidade
0.87
0.83
0.83
0.78
Especificidade
0.87
0.93
0.67
0.73

NOTA: Pacientes do Ambulatrio do Distrbio do Aprendizado e do grupo controle da Escola Estadual Keizo
Ishihara
DISCUSSO
Discusso
Procuramos priorizar neste estudo pesquisar a ateno e as FEs

atravs de testes neuropsicolgicos em crianas portadoras do TDAH e,
com isso, avaliar quais podem apresentar maior correlao com o
diagnstico do TDAH.
A anlise estatstica dos resultados mostrou que a comparao entre
os dois grupos apresentou diferena significante nas funes avaliadas
atravs dos testes neuropsicolgicos, o que representa um ponto essencial
para a validade do trabalho.
Vrios estudos se referem ao TDAH como um distrbio tambm das
FEs, porm com formas diferentes para explicar esse transtorno. Para
alguns estudiosos nem todo portador do TDAH apresenta prejuzos
significativos em testes que analisam as FEs, e est claro que a disfuno
executiva no patognomnica nem necessria para o diagnstico do
TDAH (8, 11, 38, 50,71).
Por outro lado, Brown (2006)(13) ressalta a importncia das alteraes
da FEs nas atividades dirias dos portadores do TDAH e salienta que a
avaliao, atravs de testes neuropsicolgicos, pode resultar em falsos
negativos pelo fato de que, durante esse tipo de investigao, principalmente
em pacientes de maior capacidade cognitiva, possa ocorrer menor influncia

das mltiplas variveis que normalmente atrapalham muito estes pacientes
(13)
.
As alteraes estruturais e/ou funcionais dos circuitos cerebrais que
interligam as regies pr-frontais com o cerebelo, lobo parietal e ncleos da

base, demonstradas repetidamente em estudos cientficos na ltima dcada,
permitem
compreenso
das
dificuldades
para
um
adequado
funcionamento executivo dos pacientes com TDAH, prejudicando-os, de

forma muito mais relevante, nas alteraes primrias do controle atencional
e dos impulsos motores (24,38).
No perodo de planejamento deste estudo, optamos por realizar uma
bateria especfica de testes neuropsicolgicos, objetivando avaliar, em
nossos pacientes, alm das trs modalidades da ateno (seletiva, alternada
e sustentada), algumas FEs que acreditamos estarem mais prejudicadas nos
portadores do TDAH, que so: MO, controle inibitrio e tempo de reao.
O questionrio SNAP-IV foi utilizado para a seleo dos pacientes e
se mostrou estatisticamente til para a averiguao, tanto por parte dos pais
quanto dos professores, da intensidade dos sintomas nele avaliados:
desateno, hiperatividade e do tipo opositor-desafiante.
Vrios estudos j demonstraram alteraes da capacidade atencional
e da FEs em portadores do TDAH, porm o mesmo tipo de teste, que foi
alterado em uma pesquisa, nem sempre foi anormal em outra (3, 22,38, 46, 52, 54).
Acreditamos que muitas destas disparidades esto relacionadas com
o tipo de teste escolhido, mas tambm com a populao avaliada,
frequentemente, com co-morbidades associadas, variaes de faixa etria e

sexo. Devido a esses problemas, optamos por efetuar uma seleo mais
homognea do nosso grupo de estudo, tornando-o mais adequado, ou seja,
analisamos somente crianas do sexo masculino, sem co-morbidades e
entre nove e 12 anos de idade.
Durante a escolha dos testes utilizados, baseamo-nos no conhecimento
de que determinados testes estariam sendo aplicados para se avaliar
prioritariamente determinada funo. Todavia, destacamos que, apesar dos
testes neuropsicolgicos serem desenvolvidos a partir de um paradigma que
envolva uma determinada funo, de modo geral esses testes no avaliam
uma nica atividade executiva isoladamente, at mesmo porque exigem a
integrao dos diferentes sistemas neuronais para serem realizados.
A seguir, vamos abordar, separadamente, as alteraes encontradas em
relao ateno e s FEs estudadas de acordo com os vrios testes
utilizados.
Inicialmente abordaremos a ateno, que consideramos o mais
importante pr-requisito para a manifestao de outras funes cognitivas e,
como termo genrico, para designar uma famlia de mecanismos que
selecionam parte dos estmulos, capturando-os para o centro da
conscincia, enquanto mantm outros estmulos ao redor.
A ateno, como um todo, mostrou-se nitidamente alterada nos
indivduos com TDAH atravs da anlise dos resultados do perfil atentivo:
ACID+CF (subtestes Aritmtica, Cdigo, Informao, Dgitos e Completar
Figuras) do teste de inteligncia WISC III. A ausncia de significncia
estatstica no subteste dgitos de ordem direta est associada, em nosso

modo de ver, ao fato de que utilizado menor esforo atencional por tratarse de processo passivo, o que est de acordo com alguns estudos (46, 63).
A ateno seletiva, que consiste na capacidade de se manter o foco
mesmo na presena de distratores, relacionada principalmente com os
circuitos neuronais de reas pr-frontais, foi avaliada por ns atravs dos
testes, carto-palavras do Stroop e a Tarefa 1 do TAVIS 3R. As alteraes
nesses testes (erros no Stroop e Tempo de Reao do TAVIS 3R) no foram
significantes nos portadores do TDAH combinado em relao aos pacientes
do grupo controle, corroborando com outras pesquisas j existentes (8, 34, 35).
Uma possibilidade, aventada por ns a respeito do resultado, consiste em
que em relao ao Stroop Test, utilizaram mais tempo para realizao do
carto-palavras, e por isso erraram menos e no TAVIS 3R , na pouca
dificuldade e durao do teste.
A ateno alternada refere-se capacidade em manter uma flexibilidade
mental, permitindo-se desviar repetidamente a ateno de um assunto para
outro, com diferentes necessidades cognitivas, sem perda significativa do
contedo dos dois itens. Ela foi avaliada pelos testes das trilhas Parte B e
pela Tarefa 2 do TAVIS 3R. Os pacientes com TDAH apresentaram piores
resultados em relao aos tempos de execuo e de reao, observando-se
ainda mais erros por ao e omisso. A ateno alternada est
correlacionada, principalmente, com circuitos que inter-relacionam reas prfrontais e parietais, alterados nos pacientes com TDAH
(30, 33, 34, 43, 46)
. Esse
tipo de dificuldade pode ser observado quando os portadores do TDAH
distraem-se facilmente estudando e, simultaneamente, ouvem um barulho,

desviando sua ateno ao que est acontecendo, ou, ento, em sala de
aula, o aluno copia o que est no quadro, e ouve o que o professor est
explicando. Outro exemplo quando no conseguem falar ao celular e
escrever ao mesmo tempo. O portador do TDAH do tipo combinado
apresenta maior dificuldade para realizar as duas tarefas ao mesmo tempo,
no conseguindo alternar o foco de ateno entre tarefas diferentes, de
modo eficiente.
A ateno sustentada a capacidade de se manter um adequado
grau de viglia e qualidade de respostas durante uma atividade contnua ou
repetitiva. Foi avaliada pelos testes Cdigos (subteste do WISC III), Tc e
Tarefa 3 do TAVIS 3R. mensurada atravs dos tempos de execuo e de
reao, observando-se, ainda, decrscimo no desempenho durante o
perodo de tempo do teste. Os pacientes com TDAH apresentaram piores
resultados em relao aos do grupo-controle, evidenciando-se a dificuldade,
nesses indivduos, em manter adequado rendimento em situaes mais
prolongadas. Os circuitos mais correlacionados com esse tipo de ateno
parecem estar mais relacionados s regies pr-frontais do hemisfrio direito
(33, 34, 50, 64)
. Na prtica diria, um exemplo de dificuldade com a ateno
sustentada pode ser observado durante a leitura de um simples texto. A

criana portadora de TDAH no consegue manter eficincia atencional
adequada at o final, prejudicando, obviamente, a interpretao do texto.
Diante dos testes aplicados, ficou evidente a dificuldade nesse tipo de
ateno j que, antes de terminar o teste, o paciente reclamava, dizendo
que estava demorando e perguntava quando iramos terminar porque era

muito chato ou usava o tempo, alm do esperado, para terminar a tarefa.
Utilizamos o Teste Psicofsico para Ateno Visual Voluntria, com o
objetivo de pesquisar o tempo de reao aos estmulos. Psicofsica um
ramo quantitativo de estudo da percepo, que avalia as relaes entre
estmulos observados e resposta. Mtodos psicofsicos so utilizados para
se determinar limiares, incluindo a anlise do campo visual. Uma das formas
de medio mais empregadas em estudos psicofsicos atravs de tempo
de reao. Nessa tarefa, o voluntrio tem que comparar a ordem de
apresentao de dois estmulos apresentados no campo visual em
diferentes intervalos. Apesar de envolver resposta motora, essa tarefa
principalmente perceptiva, pois a velocidade da resposta no relevante e,
sim, a acurcia (72).
O tempo de reao para a realizao das respostas corretas foi maior
nos portadores de TDAH em relao aos do grupo controle em quase todos
os tipos de avaliaes pesquisadas. Esse tipo de teste envolve processos
amplos, como processamento da informao, armazenamento transitrio,
seleo, sustentao e emisso da resposta. Este estudo permitiu detectar a
presena de um dficit na ateno voluntria nos pacientes analisados.
De acordo com Stuss e colaboradores
(73)
, durante esse tipo de
procedimento ocorreria participao de trs reas associadas do sistema

atencional. Relacionado ao potencial de prontido para a resposta, ocorre
ativao da regio frontal mdia superior, que estaria diretamente
correlacionada velocidade do tempo de resposta.
A capacidade de
percepo do estmulo estaria relacionada ativao de circuitos da regio

pr-frontal dorsolateral com reas parietais e a habilidade de apresentar uma
ateno sustentada estaria associada com a regio pr-frontal dorsolateral,
principalmente do hemisfrio direito.
Acreditamos que, durante a avaliao do tempo de reao atravs do
TPAVV, na verdade estamos analisando simultaneamente o funcionamento
de um sistema atencional anterior e posterior. O sistema anterior, incluindo o
giro do cngulo anterior e o crtex pr-frontal, atuaria no controle inibitrio, na
flexibilidade cognitiva, na memria operacional, no planejamento e, atravs
de conexes com estruturas subcorticais, particularmente o striatum atuaria,
controlando a resposta motora. Por outro lado, o sistema posterior, incluindo
crtex parietal, estruturas mesenceflicas e talmicas, controlaria os
processos perceptuais automticos, incluindo a orientao visual a um novo
estmulo (74, 75). Durante o procedimento da ateno voluntria, importante
a integrao de todas essas estruturas.
O modelo cognitivo-energtico de Sergeant (2005) salienta a
importncia de processos relacionados manuteno do despertar e da
capacidade de ativao, os quais controlam a captao e a produo de
resposta, respectivamente. De acordo com esse autor, esses dois processos
so mantidos e modulados por um terceiro processo denominado
capacidade de esforo, que definido como a energia necessria para a
realizao das demandas e estaria muito relacionado motivao do
indivduo. O despertar estaria associado ao processamento do estmulo e
seria muito influenciado pela intensidade e novidade do mesmo. A
capacidade de ativao estaria mais relacionada prontido da resposta e

seria muito influenciada por variveis do tipo preparao, alerta, hora do dia
e durao do teste (76).
Dficits na prontido, organizao e monitorizao das respostas
estariam mais evidentes nas crianas com TDAH combinado e, associados
dificuldade com o sistema de ativao, enquanto que prejuzos na
capacidade de deteco e orientao para os estmulos estariam
relacionados ao sistema de despertar, e mais alterados nas crianas com
TDAH de predomnio desatento.
Em nosso modo de ver o paciente com
TDAH combinado apresenta dificuldades com os dois sistemas, anterior e

posterior e isso nos permite compreender a dificuldade em se separar os
subtipos de TDAH combinado e predominantemente desatento, constatada
por diversos autores
(77, 78, 79)
. Esses resultados esto associados a
dificuldades com o sistema atencional prejudicado nos pacientes que

apresentam dficits na manuteno de um adequado estado de prontido
para perceber os estmulos e/ou na capacidade de efetuar as respostas de
modo consistente, durante uma atividade contnua ou repetitiva.
Na verdade, a avaliao atravs do TPAVV, que serviu em nosso
estudo para se analisar a capacidade do tempo de reao, no est
mensurando exclusivamente a ateno, mas, em paralelo, avalia tambm
funes executivas do indivduo, j que envolve uma srie de controles
simultneos para uma adequada resposta.
A partir daqui daremos nfase avaliao mais especfica das FEs
destacando aquelas que se mostraram comprometidas de acordo com os
testes por ns utilizados e que representaram evidncias de correlao com

o diagnstico de TDAH.
Considerando as FEs como um conjunto de funes cognitivas que
inclui manuteno da ateno, inibio interferncia, seleo e alternncia
de respostas, monitorao do comportamento e MO, acreditamos que os
portadores do TDAH apresentam uma gama de dificuldades o que determina
um pior desempenho em relao aos indivduos sem TDAH.
Daremos incio anlise de uma das FEs mais prejudicadas nos
portadores do TDAH, que a MO, associada ao crtex pr-frontal
dorsolateral e seus circuitos neuronais os quais realizam diversos e
diferentes processos cognitivos, mantendo e manipulando a informao num
curto espao de tempo e facilitando a eficincia na codificao da
informao (46, 52, 58).
MO uma modalidade mnemnica que facilita a pessoa manter, no
seu sistema de ateno, quantidade de informao relevante para chegar a
um objetivo final. A MO aborda diversos aspectos das FEs, podendo-se
consider-la como parte dessas, e, quando comprometida, interfere
diretamente em outras FEs, tais como na inibio de aes motoras ou
pensamentos, no permitindo, assim, avaliao adequada das situaes,
como, por exemplo, a adaptao social, o controle das emoes e o uso de
contedo informativo em momento oportuno. Algumas atitudes desse tipo
podem ser observadas nos locais de trabalho e na escola onde o portador
de TDAH sempre visto como inconveniente diante de suas respostas e
conversas sem sentido para o que est acontecendo. Ou ento como aquele
sujeito que nunca planeja, subestimando o tempo e deixando para fazer tudo
de ltima hora.
Em nosso estudo, os portadores do TDAH obtiveram escores
significativamente inferiores, atravs do subteste dgitos de ordem inversa do
Teste WISC III, queles de indivduos do grupo controle, corroborando com
os achados de outros estudos e confirmando tal rea, alterada nos TDAH
(15,
22, 52, 58, 59)
Outra funo executiva o controle inibitrio, no qual o indivduo deve

realizar inibio interferncia, e que pode ser mensurado por exemplo pela
presena de erros por ao computadorizados e/ou testes que usam lpis e
papel. Essa uma das FEs que requer controle em tarefas cotidianas e
exigem
flexibilidade para
mudanas nas atividades,
resultando
na
possibilidade da sustentao da ateno. Os portadores de TDAH

apresentam esse comportamento quando fica evidente a sua incapacidade
de alterar o curso das aes ou dos pensamentos e, com isso, a sua
dificuldade em aprender com erros. Um bom exemplo aquele em que a
pessoa portadora de TDAH persevera erroneamente numa atividade mesmo
sendo aconselhada a mudar a forma de faz-la e isso, no caso do TDAH,
no ocorre por uma questo de teimosia, mas sim por uma questo de no
conseguir inibir e perceber a necessidade de alternar o modo de execuo
da tarefa. Alteraes nesse tipo de tarefa associada ao crtex pr-frontaldorsolateral e regio rbito-frontal (Tempo e Erros do Stroop carto cores,
Teste da trilhas parte B, TAVIS 3R-erros por ao e omisso) foram
pronunciadas de forma mais evidente no grupo dos indivduos com TDAH

(21,37,43, 49, 55, 56, 57)
Nos testes aplicados, a anlise estatstica nos mostrou que alguns

deles so mais sensveis na correlao para o diagnstico do TDAH, sendo
eles, em ordem de importncia: a Tarefa 2 (erros por ao) do TAVIS 3R, a
Tarefa 3 (tempo de reao) do TAVIS 3R, a Tarefa 2 (tempo de reao) do
TAVIS 3R, a Tarefa 1 (erros por ao) do TAVIS 3R, o subteste Completar
Figuras do Teste WISC III e o teste das trilhas TMT Parte B. Tanto a Tarefa
3 como a 2 do TAVIS 3R foram prejudicadas pelo fato de que, no portador
do TDAH do tipo combinado, o preparo do ato motor, o controle oculomotor,
a percepo visual, o processamento e a manuteno da informao,
interferiram negativamente no desempenho da organizao para a emisso
da resposta motora, aumentando o nmero de erros por ao e
consequentemente o tempo de reao. No subteste Completar Figuras
pudemos inferir que os meninos com TDAH do tipo combinado obtiveram
baixo desempenho pela impulsividade diante da tarefa, ou seja, no
conseguiram inibir o pensamento para apontar corretamente o que faltava na
gravura. Dessa forma, de suma importncia ressaltar que esses resultados
deram-se em favor de a ateno e de as FEs estarem comprometidas no
TDAH, principalmente a MO, o controle inibitrio e o tempo de reao. No
teste das trilhas Parte B, o tempo de execuo tambm foi maior que o dos
controles porque os portadores do TDAH no conseguem alterar,
adequadamente, o curso das aes e, com isso, demonstram dficits na
flexibilidade mental (80, 81, 82, 83).
No nosso estudo, os testes que explicam as dificuldades do

funcionamento do dia-a-dia do portador do TDAH evidenciaram respostas
alteradas, demonstrando dficit atencional e executivo. Acreditamos que a
presena de alteraes em maior frequncia que a observada em outros
estudos com adultos possa estar relacionada ao fato de avaliarmos apenas
crianas e que talvez haja relao com o fato de que a maturao cerebral
esteja ainda em desenvolvimento e as diferenas com os controles sejam
maiores ainda, nesse momento (24, 28,34, 35, 38, 41,45).
CONCLUSES
Concluses
1. Foi possvel evidenciar alteraes da ateno e das FEs em

crianas portadoras do TDAH, atravs da maioria dos testes
neuropsicolgicos utilizados e
2. Os seguintes testes demonstraram maior correlao com o
diagnstico do TDAH em ordem decrescente de importncia:
1) Tarefa 2 (erros por ao) do TAVIS 3R
2) Tarefa 3 (tempo de reao) do TAVIS 3R
3) Tarefa 2 (tempo de reao) do TAVIS 3R
4 ) Tarefa 1 (erros por ao) do TAVIS 3R
5 ) subteste Completar Figuras do teste WISC III Terceira
Edio e
6 ) Teste das Trilhas, parte B.
ANEXOS
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Prezada Sra. Diretora da Escola,

So Paulo, 18 de Outubro de 2007.
Meu nome Cristiana P. M. Bolfer. Sou psicloga (CRP-08/06562-5)
e aluna do programa de Ps-Graduao em Cincias, rea de
concentrao-Neurologia, da Faculdade de Medicina de So Paulo
(FMUSP). Estou realizando uma pesquisa para obteno do ttulo de Mestre
e toda a pesquisa est sob a orientao do Dr. Erasmo B. Casella, CRM
41.485 Neurologista Infantil do ICr-HCFMUSP, Doutor em Neurologia pela
FMUSP.
O projeto de pesquisa que vem sendo desenvolvido intitulado:
Avaliao das Funes Executivas e da Ateno antes e depois do uso do
Metilfenidato em crianas com o Transtorno do Dficit de
Ateno/Hiperatividade (TDAH).
A pesquisa vem sendo realizada no Instituto da Criana do Hospital
das Clnicas na sala 21 do ambulatrio do Distrbio do Aprendizado que fica
no prdio do Instituto da Criana situado na Av. Dr. Enas Carvalho de
Aguiar, 647, So Paulo - SP - Brasil CEP - 05403.000 s quartas-feiras das
13 s 17 horas, com meninos de 09 e 12 anos de idade, que saibam ler e
escrever e apresentem desateno e hiperatividade.
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar se os testes
neuropsicolgicos so eficazes para avaliar o Transtorno de Dficit de
Ateno/Hiperatividade (TDAH) antes e depois do uso do Metilfenidato.
O contato com a escola visa o interesse de que a mesma atravs de
seus professores indique e encaminhe ao ICr, vinte (20) meninos de 09 e 12
anos de idade, que saibam ler e escrever e apresentem desateno e
hiperatividade, como tambm, permita que a pesquisadora avalie (na
prpria escola) vinte (20) meninos de 09 e 12 anos que saibam ler e
escrever e no apresentem TDAH.
Espero contar com o apoio da escola e dos professores neste projeto
e desde j deixo o meu agradecimento.
Atenciosamente.
Cristiana P.M. Bolfer*
*Caso queira entrar em contato com a pesquisadora, a psicloga Cristiana

P.M. Bolfer, voc poder encontr-la no telefone (11) 96775567 ou (44)
91130480, ou buscar informaes na sala 21 do ambulatrio do Distrbio do
Aprendizado que fica no prdio do Instituto da Criana situado na Av. Dr.
Enas Carvalho de Aguiar, 647, So Paulo - SP - Brasil CEP - 05403.000
s quartas-feiras das 13 s 17 horas.
Anexo
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

e aluna do programa de Ps-Graduao em Neurologia da Faculdade de
Medicina de So Paulo (FMUSP). Estou realizando uma pesquisa para
obteno do Mestrado em Neurologia e toda a pesquisa est sob a
orientao
do
Dr.
Erasmo
B.
Casella,
CRM 41.485 Neurologista Infantil do ICr-HCFMUSP, Doutor em Neurologia
pela FMUSP.
neuropsicolgicos so realmente bons para avaliar o Transtorno de Dficit
de Ateno/Hiperatividade (TDAH).
Para a concluso deste estudo, h a necessidade da avaliao em
crianas que no apresentem TDAH ou nenhum outro tipo de distrbio.
Diante da indicao da escola, venho atravs deste solicitar a participao
do seu filho nos testes neuropsicolgicos que sero realizados na prpria
escola durante o perodo de aulas.
Fica claro que esta participao ter grande importncia para a
sociedade brasileira.
Como responsvel pelo meu filho, autorizo a sua participao e
colaborao no presente estudo.
Ao decidir aceitar e deixar meu filho participar desta pesquisa, tomei
conhecimento de que:
Ele ser submetido a testes neuropsicolgicos onde sero
utilizados lpis, papel, borracha e computador.
Todas estas informaes sero usadas, somente, para esta
pesquisa e
Esta atividade no obrigatria e, caso eu no estiver
disposto (a) a deixar meu filho continuar a participar, isto no
nos trar nenhuma conseqncia indesejada.
So Paulo, _______ de_____________ de 200___
Pai ou
responsvel:__________________________________________________
_
Pesquisadora*:________________________________________________
_
Orientador:____________________________________________________
* Caso queira entrar em contato com a pesquisadora, a psicloga Cristiana

OBS: CASO AUTORIZAR SEU FILHO A PARTICIPAR DESTA PESQUISA,

FAVOR ASSINAR E DEVOLVER ESTA FOLHA COORDENADORA DA
ESCOLA ELOISA.
Anexo
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

e aluna do programa de Ps-Graduao em Neurologia da Faculdade de
Medicina de So Paulo (FMUSP). Estou realizando uma pesquisa para
obteno do Mestrado em Neurologia e toda a pesquisa est sob a
orientao
do
Dr.
Erasmo
B.
Casella,
CRM 41.485 Neurologista Infantil do ICr-HCFMUSP, Doutor em Neurologia
pela FMUSP.
neuropsicolgicos so realmente bons para avaliar o Transtorno de Dficit
de Ateno/Hiperatividade (TDAH) antes e depois do uso do remdio.
Como responsvel pelo meu filho, autorizo a sua participao e
colaborao no presente estudo.
Ao decidir aceitar e deixar meu filho participar desta pesquisa, tomei
conhecimento de que:
2. Inicialmente ser realizada com os pais ou responsvel uma
entrevista clnica para dados da histria de vida do meu filho;
3. Aps isto ele ser submetido a uma srie de exames:
eletroencefalograma, exames laboratoriais que analisam as
funes hepticas, tireodianas, glicemia e hemograma
completo, conforme pedido mdico do neurologista;
testes neuropsicolgicos onde sero utilizados lpis, papel,
borracha e computador.
4. Durante a realizao dos exames e testes, meu filho no dever
fazer uso de nenhuma medicao;
5. Depois da realizao dos testes, meu filho dever tomar o remdio
(fornecido pela prpria instituio) proposto na pesquisa, pois vai
ajudar ele a prestar mais ateno e no ser to agitado;
6. Trs meses depois que estiver dando remdio para meu filho,
comprometo-me a traz-lo novamente ao Instituto da Criana para
refazer os testes neuropsicolgicos;
7. Todas estas informaes sero usadas, somente, para esta
pesquisa;
8. Quando terminar esta pesquisa meu filho continuar a ser atendido
no Instituto da Criana pelos mdicos neurologistas infantis;
9. Esta atividade no obrigatria e, caso eu no estiver disposto (a) a
deixar meu filho continuar a participar, isto no nos trar nenhuma
conseqncia indesejada;
So Paulo, _______ de_____________ de 200___.
Pai ou
responsvel:__________________________________________________
_
Pesquisadora*:________________________________________________
_
Orientador:____________________________________________________
* Caso queira entrar em contato com a pesquisadora, a psicloga Cristiana
Anexo
REPRESENTAO DO EXPERIMENTO DO TESTE PSICOFSICO DA ATENO

VOLUNTRIA (TPAVV)
Inicialmente apresentada, na tela do computador, uma cruz (ponto de

fixao), onde cada participante deve fixar o olhar durante todo o
experimento. Aps um intervalo de 700 ms, apresentada uma seta que
indica com validade de 70% o aparecimento do alvo (quadrado) para o lado
certo (*o teste composto por trs blocos: seta a direita, seta a esquerda e
alternada/fixa, respectivamente). Aps um intervalo de 800 ms,
apresentado um quadrado por 17 ms e ao perceb-lo, o participante deve
responder pressionando o boto frontal de um joystick com o dedo
indicador da mo dominante. H duas situaes diferentes de aparecimento
do alvo. Na primeira situao, a seta e quadrado aparecem na mesma
direo (Condio Vlida) e na segunda situao, a seta e quadrado
aparecem em lados opostos (Condio Invlida).
Anexo
Anexo
Anexo
CADA
NUNCA
HOJE
TUDO
HOJE
TUDO
NUNCA
CADA
NUNCA
CADA
TUDO
HOJE
TUDO
HOJE
CADA
NUNCA
CADA
NUNCA
HOJE
TUDO
NUNCA
TUDO
CADA
HOJE
MARROM
AZUL
ROSA
VERDE
AZUL
VERDE
MARROM
ROSA
MARROM
ROSA
VERDE
AZUL
VERDE
AZUL
ROSA
MARROM
MARROM
VERDE
AZUL
ROSA
ROSA
AZUL
VERDE
MARROM
Anexo
INSTITUTO DA CRIANA DO HC-FMUSP

AMBULATRIO DE DISTRBIOS DO APRENDIZADO
MTA SNAP - IV ESCALA DE AVALIAO PARA PAIS/ CUIDADORES E
PROFESSORES
Nome:_____________Sexo: ____Idade:_____ Escolaridade: ____

Avaliado por: ___________
Data: ___/___/______
Para cada item, escolha a coluna que melhor descreve esta criana:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
1. Falha em prestar ateno aos detalhes ou

comete erros por falta de cuidado em trabalhos
escolares e tarefas.
2. Tem dificuldade em manter ateno em tarefas
ou em brincadeiras.
3. Parece no escutar quando lhe falam
diretamente.
4. No segue instrues e falha em terminar
temas de casa, tarefas ou obrigaes.
5. Tem dificuldades para organizar tarefas e
atividades.
6. Evita, no gosta ou reluta em envolver-se em
tarefas que exijam manuteno de esforo mental.
7. Perde coisas necessrias para suas atividade
(brinquedos, livros, lpis, material escolar).
8. distrado por estmulos externos.
Nem
bast dema
um
pouco
ante
is
pouco
9. esquecido nas atividades dirias.

10. Tem dificuldade em se manter alerta,
responder a pedidos ou executar ordens.
11. Irrequieto com as mos ou ps ou se remexe
na cadeira.
12. Abandona sua cadeira em sala de aula ou em
outras situaes nas quais se espera que
permanea sentado.
13. Corre ou escala em demasia em situaes nas
quais isto inapropriado.
14. Tem dificuldade para brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer.
15. Est a mil ou freqentemente age como se
estivesse a "a todo vapor".
16. Fala em demasia.
17. D respostas precipitadas antes das pergunta
serem completadas.
18. Tem dificuldade para aguardar sua vez.
19. Interrompe ou se intromete com os outros (ex:
intromete-se em conversas ou brincadeiras).
20. Tem dificuldade em permanecer sentado, ficar
quieto, ou controlar-se na sala de aula ou em
casa.
21. Descontrola-se.
21. Descontrola-se.
22. Discute com adultos.
23. Ativamente desafia ou se recusa a seguir os

pedidos dos adultos ou as regras.
24. Faz coisas que incomodam os outros de
propsito.
25. Culpa os outros pelos seus erros ou m
conduta.
26. sensvel ou facilmente incomodado pelos
outros.
27. raivoso ou ressentido.
28. malvado ou vingativo.
29. briguento.
30. negativista, desafiador, desobediente, ou
hostil contra figuras e autoridades.
NORMAS PARA INTERPRETAO DO QUESTIONRIO

SNAP- IV
Os escores da sub-escalas so calculados pela soma do escores de cada

item dividido pelo nmero de itens.
Desateno
# 1 _____
# 2 _____
# 3 _____
# 4 _____
# 5 _____
# 6 _____
# 7 _____
# 8 _____
# 9 _____
#10_____
PONTOS
Hiperatividade /
Impulsividade
# 11 _____
# 12 _____
# 13 _____
# 14 _____
# 15 _____
# 16 _____
# 17 _____
# 18 _____
# 19 _____
# 20 _____
Transtorno desafiador
opositor
# 21 _____
# 22 _____
# 23 _____
# 24 _____
# 25 _____
# 26 _____
# 27 _____
# 28 _____
DE CORTE
Desatento
Hiper/ impulsivo
Combinado
TOD
Professor
2.56
1.78
2.00
1.38
Pais
1.78
1.44
1.67
1.88
REFERNCIAS
Referncias
1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1994. p.78-85.
2. Halperin JM. The clinical assessment of attention. Int J Neurosci. 1991;

58:171-82.
3. Barkley
RA,
colaboradores.
Transtorno
de
dficit
de
ateno/hiperatividade-manual para diagnstico e tratamento associados.
3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p.134-95.
4. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis

and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Pediatrics. 2000;105:1158-70.
5. Benczik EB. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade atualizao

diagnstica e teraputica. 2a ed. So Paulo: Casa do Psiclogo;2000.
6. Guardiola A, Fuchs F, Rotta N. Prevalence of attention-deficit

hyperactivity disorders in students. Arq Neuropsiquiatr. 2000;58: 401-7.
7. National Institute of Health Consensus Development Conference

Statement: Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/ Hyperactivity
Disorder (ADHD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatr. 2000;39:182-93.
8. Nigg JT. Neuropsychologic Theory and Findings in AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: The State of the Field and Salient
Challenges for the Coming Decade. Biol Psychiatry. 2005;57:1424-35.
9. Klimkeit EI, Mattingley JB, Sheppard DM, Lee P, Bradshaw JL. Motor
preparation, motor execution, attention, and executive functions in
attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology.
2005;11:153-73.
10. Arnsten AFT, Li BM. Neurobiology of executive functions: catecholamine

influences on prefrontal cortical functions. Biol Psychiatry. 2005;57:137784.
11. Doyle AE, Faraone SV, Seidman LJ, Willcutt EG, Nigg JT, Waldman ID,
Pennington BF, Peart J, Biederman J. Are endophenotypes based on
measures of executive functions useful for molecular genetic studies of
ADHD? J Child Psychology Psychiatry. 2005;47:774-803.
12. Baldo MVC, Haddad HJr, Carreiro LR. The modulation of simple reaction
time by the spatial probability of a visual stimulus. Braz J Med Biol Res.
2003;36:907-911.
13. Brown TE. Executive Functions and Attention Deficit Hyperactivity

Disorder: Implications of two conflicting views. Internacional Journal of
Disability, Development and Education. 2006;53:35-46.
14. Desman C, Petermann F, Hampel P. Deficit In Response Inhibition in

Children With Attention Deficit/Hyperactivity Dosorder (ADHD): Impact of
Motivation? Child Neuropsychol. 2008;14: 483-503.
15. Alloway TP, Gathercole SE, Holmes J, Place M, Elliot JG, Hilton K. The
diagnostic utility of Behavioral checklists in identifying children with ADHD
and children with working memory deficits. Child Psychiatry Hum Dev.
2009;40:353-66.
16. Diamond A. Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity

disorder without hyperactivity); A neurobilogically and behaviorally distinct
disorder from attention-deficit/hyperactivity disorder (with hyperactivity).
Dev Psychopathol. 2005;17:807-25.
17. Luria AR. Fundamentos de Neuropsicologia; traduo de Juarez Aranha

Ricardo. Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos. So Paulo:
Universidade de So Paulo;1981.
18. Mesulam M, Principles of Behavioral Neurology. F.A. Company 1985.
19. Posner MI. The attention system of the human brain. Ann Rev
Neuroscience.1990;13:25-42.
20. Curatolo P. The Neurology of attention deficit/hyperactivity disorder. Brain

Dev. 2005;27:541-3.
21. Aron AR, Robbins TW, Poldrack R A. Inhibition and the right inferior
frontal cortex. Trends Cogn Sci. 2004;8:170-7.
22. Sergeant JA, Geurts H, Oosterlaan. How specific is a deficit of executive

functioning for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder? Behav Brain Res.
2002;130:3-28.
23. Mota MA, Silva KC, Carreiro LRR, Piemonte MEP, Baldo MVC. Efeito do
envelhecimento na ateno automtica e voluntria. departamento de
fisiologia e biofsica. Faculdade de Fisioterapia. Universidade de So
Paulo - So Paulo; 2005.
24. Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D,

Clasen L, Evans A, Giedd J, Rapoport JL. Attention-deficit/hyperactivity
disorder is characterized by a delay in cortical maturation. PNAS. 2007;
104:19649-654.
25. Newra TR, Ohlweiler L, Riesgo RS. Transtorno da aprendizagem.

abordagem neurobiolgica e multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed; 2006:
286-99.
26. Casella EB. Ateno. In: SWchelini PW. Domnios da avaliao

psicolgica. Campinas-SP: Editora Alnea; 2007. Cap. 2, p.31-58.
27. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Oxford: Oxford University
Press; 1995.
28. Gualtieri CT, Johnson LG. Efficient allocation of attentional resources in

patients with ADHD: maturational changes from age 10 to 29. Atten
Disord. 2006;9:534.
29. Diniz LFM, Capellini GM, Diniz DNM, WB Leite. Neuropsicologia teoria
e prtica. Porto Alegre: Artmed; 2008. Cap. 14, p.241-55.
30. Duchesne M, Mattos P. Normatizao de um teste computadorizado de

ateno visual (TAVIS). Arq. Neuropsiquiatr. 1997;55:62-9.
31. Baron IS. Executive function. In: Baron IS. Neuropsychological evaluation
of the child. New York: Oxford University Press; 2004.
32. Konrad K, Gnther T, Hanisch C, Dahlmann BH. Differencial Effects of

methylphenidate on attentional functions in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolec Psychiatry. 2004;
43:191-98.
33. Coutinho G, Mattos P, Arajo C, Borges M, Alfano A. Standardization of

normative group for the third version of the test of visual attention
TAVIS. Dement Neuropsychol. 2008;2:20-25.
34. Coutinho G, Mattos P, Arajo C, Duchesne M. Transtorno do dficit de

ateno e hiperatividade: contribuio diagnstica de avaliao
computadorizada de ateno visual. Rev Psiquiatr Clin. 2007;34:215-22.
35. Booth JR, Burman DD, Meyer JR, Lei Z, Trommer BL, Davenport ND, Li
W, Parrish TB, Gitelman DR, Mesulam MM. Neuronal development of
selective attention and response inhibition. Neuroimage. 2003;20:737-51.
36. Posner MI, Raichle M. Imagens da mente. Porto: Porto editora; 2001.
37. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-regulation, and

time: toward a more comprehensive theory. J Dev Behav Pediatr
1997;18:271-9.
38. Bush G, Valera EM, Seidman L. Functional neuroimaging of attentiondeficit/hyperactivity disorder: a review and suggested future directions.
Biol Psychiatry. 2005;57:1273-84.
39. Burgess PW. Assessment of executive function. In: Halligan PW, Marshall
JC, Kischka U. Handbookof clinical neuropsychology. Oxford: Oxford
University Press; 2003. p.302-21.
40. Kieling C, Goncalves RRF, Tannock R, Castellanos FX. Neurobiology of

attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am.
2008;17:285-307.
41. McAlonan GM, Cheung V, Cha SE, Oosterlaan J, Hung SF, Tang CP,
Lee CC, Kwong SL, Ho TP, Cheung C, Suckling J, Leung PW. Agerelated grey matter volume correlates of response inhibition and shifting in
attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatr. 2009;194:123-29.
42. Vaidya CJ, Stollstorff M. Cognitive neuroscience of attention deficit

hyperactivity disorder: current status and working hypotheses. Dev Disabil
Res Rev. 2008;14:261-67.
43. Wodka EL, MOstofsky SH, Prahme C, Larson JCG, Loftis C, Denckla MB,
Mahone EM. Process examination of executive function in ADHD: sex
and subtype effects. Clin Neuropsychol. 2008;22:826-41.
44. Barkely RA, Brown TE. Unrecognized attention-deficit/hyperactivity

disorder in adults presenting with other psychiatric disorders. CNS Spectr.
2008;13:997-84.
45. McMenamy JM, Perrin EC, The Impact of experience on childrens

Understanding of ADHD. J Dev Behav Pediatr. 2008;29:483-92.
46. Capovilla AG, Assef EC, Cozza HFP. Avaliao neuropsicolgica das
funes executivas e relao com desateno e hiperatividade. Aval
Psicol. 2007;651-60.
47. Meltzer L, Executive function in education: from theory to practice. New

York: The Guiford Press; 2007. p.5-38; 39-54; 55-72; 73-105.
48. vila R, Miotto Ec. Funes Executivas no envelhecimento normal e na

doenas de Alzheimer. J Bras Psiquiatr. 2003;52:53-63.
49. Drechsler R, Brandeis D, Foldenyi M, Imhof K, Steinhausen HC. The

course of neuropsychological functions in children with attention deficit
hyperactivity disorder from late childhood to early adolescence. J Child
Psychol Psychiatr. 2005;46:82436.
50. Geurts HM, Vert S, Oosterlaan J, Roeyers H, Sergeant JA. ADHA

subtypes: do they differ in their executive functioning profile. Arch Clin
Neuropsychology 2005;20:457-77.
51. Halperin JM, Trampush JW, Miller CJ, Marks DJ, Newcorn JH.
Neuropsychological outcome in adolescents/young adults with childhood
ADHD: profiles of persisters, remitters and controls. J Child Psychol
Psychiatr. 2008;49:958-66.
52. Gonzalez RM, Perez PAG, Hernandez MI, Expsito SH, Rodriguez MAA,
Fuentes IQ, Morell BR. Evaluacin neuropsicolgica de La memria em
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad: papel de las funciones
ejecutivas. Rev Neurol. 2008;47:225-30.
53. Johnson LA, Safranek S, Friemoth J. What the most effective treatment
for ADHD in children? J Fam Pract. 2005;54:166-8.
54. Solanto MV, Abikoff H, Sonuga-Barke H, Schachar R, Logan GD, Wigal

T, Hechtman L, Hinshaw S, Turkel E. The ecological validity of delay
aversion and response inhibition as measures of impulsivity in AD/HD: A
supplement to the NIMH Multimodal Treatment Study of AD/HD. J
Abnorm Child Psychol. 2001;29:21528.
55. Dimoska A, Johnstone SJ, Barry RJ, Clarke AR. Inhibitory motor control
in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: event-related
potentials in the stop-signal paradigm. Biol Psychiatry. 2003;54:13451354.
56. Overtoom CCE, et al. Inhibition in Children with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a psychophysiological study of the stop task.
57. Schulz KP, Fan J, Tang CY, Newcorn JH, Buchsbaum MS, Cheung AM,
Halperin JM. Response Inhibition in Adolescents Diagnosed With
Attention Deficit Hyperactivity Disorder During Childhood: An eventrelated FMRI Study. Am J Psychiatry. 2004;161:1650-57.
58. Desposito M. Working memory. Clin Neurol. 2008;88:237-47.
59. Gropper RJ, Tannock R. A pilot study of working memory and academic
achievement in college students with ADHD. J Atten Disord. 2009;12:57481.
60. Pliszka SR, Glahn DC, Clikeman MS, Franklin C, Perez R, Xiomg J, Liotti
M. Neuroimaging of inhibitory control areas in children with attention
deficit hyperactivity disorder who were treatment naive or in long-term
treatment. Am J Psychiatry. 2006;163:10521060.
61. Arnsten AF, Dudley A. Methylphenidate improves prefrontal cortical

cognitive function through alpha2 adrenoceptor and dopamine D I
receptor actions: relevance to therapeutic effects in attention deficit
hyperactivity disorder. Behav Brain Funct. 2005;1:2.
62. Mahone EM, Mostofsky SH, Lasker AG, Zee D, Denckla MB. Oculomotor
abnormalities in attention-deficit/hyperactivity disorder: evidence for
deficits in response preparation and inhibition. J Am Acad Child Adolec
Psychiatry. 2009;48:749-56.
63. Wechsler D. WISC III: Escala de inteligncia Wechsler para crianas:

manual/David Wechsler. 3a ed. Adaptao e padronizao de uma
amostra Brasileira. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2002.
64. Stein LM. TDE: teste de desenvolvimento escolar: manual para aplicao
e interpretao. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1994.
65. Mesulam M. Principles of behavioral and cognitive neurology. 2th ed.

New York: Oxford University Press; 2000.
66. Reitan RM. Trail making Test Manual for Administration and Scoring,
1992 Arizona: Reitan Neuropsycology Laboratory.
67. Vieira S. Introduo bioestatstica. So Paulo: Editora Elsevier; 2004.

360p.
68. Bussab W, Morettin P. Estatstica bsica. 5a ed. So Paulo: Saraiva;

2002.
69. Pagano M, Gauvreau K. Princpios de bioestatstica. Ed Thompson; 2004.
70. Scoring Instructions for the SNAP-IV-C Rating Scale.[cited 2008 dez 28].
Available from: http:// www.adhd.net/snap-iv-instructions.
71. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of
the Executive Function Theory of Attention-Deficit/Hyperactivity disorder:
A Meta-Analytic Review. Biol Psychiatry. 2005;57:1336-46.
72. Haddad HJR. Estudo de mecanismos atencionais e pr-atencionais

envolvidos na percepo visual de ordem temporal. [dissertao] Instituto
de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo, So Paulo; 2003.
73. Stuss DT, Stethem LL, HugenHoltz H, Picton TW, Pivik J, Richard MT.
Reaction Time after head injury: Fadigue, divided and focused attention
and consistency of performance. J Neurol Neurosug Psychiatry.
1989;79:81-90.
74. Arnsten AF. Dopaminergic and noradrenergic influences on cognitive

functions mediated by prefrontalcortex. In: Solanto MV, Arnsten AF,
Castellanos FX, editors. Stimulant drugs and ADHD: basic and clinical
neuroscience. New York: Oxford; 2001. p.185-208.
75. Posner M, Petersen SE. The attention system of the brain. Ann Rev
Neuroscience. 1990;13:3542.
76. Sergeant AJ, Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: a critical

appraisal of the cognitiveenergetic Model. Biol Psychiatry.
2005;57:1248255.
77. Geurts HM, Vert S, Oosterlaan J, Roeyers H, Sergeant JA. ADHD

subtypes: do they differ in their executive functioning profile? Arch Clin
Neuropsychol. 2005;20:457-77.
78. Solanto MV, Gilbert SN, Raj A, Zhu J, Pope-Boyd S, Stepak B, Vail L,
Newcorn JH. Neurocognitive functioning in AD/HD, predominantly
inattentive and combined subtypes. J Abnorm Child Psychol. 2007;
35:729-44.
79. Riccio CA, Homack S, Jarratt KP, Wolfe ME. Differences in academic and
executive function domains among children with ADHD Predominantly
Inattentive and Combined Types. Arch Clin Neuropsychol. 2006;21:65767.
80. Loe IM, Feldman HM, Yasui E, Luna B. Oculomotor performance

identifies underlying cognitive dficits in attention-defict/hyperactivity
disorder. J Am Acad Child Adolec Psychiatry. 2009;48:431-40.
81. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder Abnormalities in Children and Adolescents With Developmental
Trajectories of Brain. JAMA. 2002;288:1740-748.
82. Sonuga-Barke EJS. Causal models of attention-deficit/hyperactivity

disorder: from common simple deficits to multipl developmental pathways.
83. Plummer C, Humphrey N. Time perception in children with ADHD: The

effects of task modality and duration. Child Neuropsychol. 2008;29:1-16.

CristianaPachecoMartiniBolfer PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CristianaPachecoMartiniBolfer PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CRISTIANA PACHECO MARTINI BOLFER

Avaliao Neuropsicolgica das funes

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da

rea de Concentrao: Neurologia

Se uma criana no pode

incentivadores de todas as horas que me

medir esforos para que eu alcanasse

Ao meu orientador Dr. Erasmo Barbante Casella, pelas valiosas e

Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor

Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)..............

WISC III (Perfil ACID+CF) Escala de Inteligncia Wechsler 39

Teste Psicofsico para Ateno Voluntria (TPAVV)...................... 40

Teste de Cancelamento (Tc)..........................................................

Teste das Trilhas (TMT).................................................................

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Escala de Inteligncia Wechsler para Criana, 3 ed.

Dgitos Ordem Direta do WISC III

Dgitos Ordem Indireta do WISC III

Receiver Operating Characteristic

Questionrio revisado da escala de Swanson, Nolan e

Teste de Desempenho Escolar

Trail Making Test. Testes das Trilhas

Transtorno Opositor Desafiante

Teste Psicofsico para Ateno Visual Voluntria

Perfis de Mdias do SNAP-IV Professores.........................

Perfis de Mdias do SNAP-IV Pais...................................... 34

Disperso entre SNAP-IV professores e pais TOD.............

Disperso entre SNAP-IV professores e pais

Perfis de Mdias do Perfil ACID+CF...................................

Perfis de Mdias do TPAVV.............................................

Perfis de Mdias da Condio Vlida e Condio Invlida.

Grfico 10 Perfis de Mdias do Tc........................................................

Grfico 11 Perfis de Mdias do Tempo do Teste da Trilhas partes A e

Grfico 13 Perfis de Mdias do Tempo de reao do TAVIS 3R.......

Grfico 14 Perfis de Mdias dos erros por ao do TAVIS 3R.............

Grfico 15 Curva ROC Tarefas 2 e 1(erros por ao) do TAVIS 3R...

Grfico 16 Curva ROC Tarefas 3 e 2 (tempo de reao) do TAVIS 3R 50

Grfico 18 Curva ROC teste das trilhas Parte B..................................

Figura 1 Principais reas cerebrais relacionadas s FEs e ao TDAH

Testes utilizados e funes avaliadas.................................

Teste de Mann-Whitney para o SNAP-IV entre os

Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de

Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de

Teste de Mann-Whitney para as Mdias dos Tempos das

Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de

Teste Exato de Fisher para verificar a homogeneidade de

Tabela 10 Teste Exato de Fisher para verificar a proporo de erros

Tabela 11 Teste de Mann-Whitney para as Mdias do Tempo de

Tabela 14 Resultados dos testes que apresentaram Sensibilidade e

Bolfer CPM. Avaliao neuropsicolgica das funes executivas e da

INTRODUO: O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)

grupo controle. RESULTADOS: 1) Ocorreram diferenas significativas

Descritores: Transtorno da falta de ateno com hiperatividade; Testes

Bolfer CPM. Neuropsychological assessment of the executive functions and

NTRODUCTION: ADHD is a mental health problem which is highly frequent

difficulties with the working memory, inadequate planning, longer execution

were: a) TAVIS 3R (task 2- errors by

action), b) TAVIS 3R (task 3- reaction time), c) TAVIS 3R (task 2- reaction

Descriptors: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Neuropsychological

1.1 Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)

caracteriza-se pela combinao dos sintomas de dficit de ateno,

comumente se associa a outras comorbidades neuropsiquitricas como:

ansiedade e outros transtornos do desenvolvimento, como atraso na fala e