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Registro_______________________Escolaridade_______________
Cuidador____________________________________________________________
Parentesco_____________________Escolaridade_______________
Data__________________________Avaliador__________________
Explique ao cuidador que voc est procurando mudanas de comportamento e
personalidade. Pergunte ao cuidador, estas questes, na ausncia do paciente. Elaboreas, se necessrio. Ao final de cada questo, indague sobre a extenso de mudana
comportamental e pontue de acordo com o que segue: 0=nenhuma mudana; 1=leve,
ocasional; 2=moderada; 3=grave, na maioria das vezes.
Nenhuma
mudana
0
Leve,
ocasional
1
Moderada
2
Mudana
grave, na
maioria das
vezes ou do
tempo
3