Você está na página 1de 48

XVI CURSO DE ESPECIALIZAO

EM NEUROPSICOLOGIA (ANO 2015)

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

PRINCIPAIS TRANSTORNOS DO
NEURODESENVOLVIMENTO INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
REALIZAO
CEPSIC e Diviso de Psicologia do Instituto Central
do Hospital das Clnicas da FMUSP
Dr Mara Cristina Souza de Lucia - Direo

Professora Sueli Rizzutti


Ensino no CEPSIC/Diviso de Psicologia do ICHC
Neuropediatra - Mestrado/Doutorado UNIFESP
Mdica da AFIP - NANI - Dep psicobiologia-UNIFESP

www.cepsiconline.com.br

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

www.cepsiconline.co m.br

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Realidade Brasileira?

TRANSTORNO DE DFICIT DE
ATENO/HIPERATIVIDADE
TDAH

Material destinado exclusivamente classe mdica

Objetivo: Verificar o conhecimento da populao sobre


o transtorno do dficit de ateno/hiperatividade
(TDAH) e de mdicos, psiclogos e educadores sobre
aspectos clnicos do transtorno.

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Conhecimento espontneo sobre TDAH

Se conhecimento pode
trazer problemas, no
sendo ignorante que
poderemos solucion-los.
Issac Asimov

(Espontnea e nica, em %)

Base: Total da amostra 2.117 entrevistas


P1. Voc j ouviu falar em Transtorno do dficit de ateno
e hiperatividade, o TDAH?

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH uma inveno?


Quando se tem dvidas como essa, pode ser til voltar na histria da medicina...
Bradley
Heinrich Hoffmann Benzedrina
Struwwelpeter

DSM-II: reao
hipercintica na infncia

1845 1902 1937 1955 1960

George Still

Dficit de Ateno /
Hiperatividade (DSM-III-R)

Criao do MTF

Leso cerebral
Mnima

1968

Disfuno
Cerebral Mnima

1980 1987

Dficit de Ateno
com ou sem Hiperatividade
(DSM-III)

1994
DSM-IV
atualizao
dos
critrios

Der Struwwelpeter (1845)


Livro infantil popular alemo
Escrito por Henrich Hoffmann
Psiquiatra alemo
Consiste de 10 estrias ilustradas
e com rimas, a maioria sobre
crianas
Cada estria tem uma moral que
demonstra conseqncias
desastrosas do mal
comportamento, de uma forma
exagerada
Hoffmann H, 1854

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Der Struwwelpeter
Zappelphillip
Philip inquieto
Descreve os sintomas de um garoto com
desateno e principalmente com hiperatividade
TDAH em alemo muitas vezes chamada de
Zappelphillip- Syndrom

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH uma inveno?


O TDAH um transtorno extremamente bem
pesquisado e com validade superior da maioria dos
transtornos mentais e superior inclusive a de muitas
condies mdicas
AMA Council for Scientific Affairs, 1998

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Por que dar ateno ao


dficit de ateno/ hiperatividade/dficit?

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Prevalncia no Brasil
Guardiola et al (Porto Alegre 2000)

3,5 - 3,9%

(critrios neuropsicolgicos)

TDAH o distrbio neurocomportamental mais


comum na infncia.
Estima-se que 3 a 6% da populao mundial em
idade escolar pode ter TDAH.
Em 50% das crianas com TDAH, os sintomas
persistem quando adultos.

Barbosa et al (Joo Pessoa 1997)

3,3%

(Escala de Conners)

Rohde et al. (Porto Alegre 1999)


(DSM-IV)

5,8%
(3,2-10,6%)

Rohde LA, 2004

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Definio
um quadro caracterizado por:
Desateno
Hiperatividade
Impulsividade

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Proporo
Sexo Masculino: Sexo Feminino

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Embora o TDAH muitas vezes observado na infncia
precoce, muitas crianas agitadas no desenvolvero
TDAH

Spencer TL et al., 2007

Outros sintomas comuns:

Baixa tolerncia as frustraes


Mudana de atividades com frequencia
Dificuldade de organizao
Sonhar acordado

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH

Estudos populacionais 2:1

O PORQUE DOS SINTOMAS?

Rohde LA, 2004

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH

TDAH

Dficit de memria operacional (working memory)

1.
2.
3.

DESATENO
Baixa persistncia
Dficit em resistir a distrao
Dificuldade com o re-engarjamento em tarefas aps
sua interrupo

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Funes executivas

Dificuldades em reter informaes necessrias para guiar o


comportamento
Disfuno executiva

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

FUNES EXECUTIVAS

Conjunto das habilidades


que permitem o desempenho
de aes voluntrias
orientadas para metas.

Deciso para o futuro.


Planejar, bloquear realizaes imediatas.

Processos responsveis por


focalizar, guiar, gerenciar e
integrar as funes cognitivas,
emoes e comportamentos
(maestro da orquestra).

Criar algo maior para o futuro.

Spencer TL et al, 2007

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH
HIPERATIVIDADE IMPULSIVIDADE

Inibio motora deficiente.


Dficit em sustentar um comportamento inibitrio.
Comportamentos verbais e motores excessivos e irrelevantes.
Inquietude (torna-se subjetiva com o tempo).

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

ATENO
A ateno, no o produto de uma nica rea cerebral,
mas depende do funcionamento concentrado do crebro
resultante da atividade interconectada de sistemas de
redes neurais corticais e sub-corticais.

DIFICULDADE EM INIBIR SISTEMAS MOTORES CEREBRAIS

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
CRTEX PR FRONTAL

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

ATENO
As reas frontais esto implicadas tanto nas formas
superiores da ateno (ateno voluntria), na
preservao de comportamento dirigido a metas
(programado) e na inibio a estmulos irrelevantes.
Relaciona-se aos cmbios da ateno e ateno dividida.
ANTECEDE O QUE ACONTECE, ANTECIPA AS
CONSEQUNCIAS
(CARTOMANTE)

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

ATENO
ventro-medial
do
crtex
pr-frontal:
Regio
planejamento, ordenao temporal dos atos, sua
adaptao e ajuste s circustncias.
Crtex pr-frontal dorsolateral: compara as informaes
novas (sensoriais) com as armazenadas na memria de
longo prazo.
rbito-frontal: conduta social, antecipao das
consequncias de uma ao, miopia do futuro.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

CORTEX ORBITO FRONTAL

ATENO
A formao reticular, garante as formas mais
generalizadas e elementares da ateno e dos diferentes
graus de viglia e/ou alerta.

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
GIRO DO CNGULO

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

RAZO
Cingulo: focaliza a ateno
perceptual e cognitiva

Crtex frontal DL: compara


Informaes novas com as antigas
Memria operacional

Crtex pr-frontal VM:


planejamento e ordenao

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

ATENO

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
TLAMO

Tlamo: recebe as informaes sensoriais e projeta para


os sistemas corticais de processamento, servindo de rel
para interconexes cortico-subcorticais.
Sistema integrativo que influencia a associao de
informaes.

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
NCLEOS DA BASE

ATENO
Cerebelo: envolvido na sincronizao de atividades
motoras e cognitivas.
Ncleos da base e caudado: intimamente relacionados
s reas pr-frontais e com ao modulatria nas
funes executivas de organizao e planejamento.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NCLEO CAUDADO

ATENO
Leses ou disfunes nestas reas causam falhas no
controle inibitrio de mecanismos perceptivos ou na
pobre regulao de cima pra baixo (top down) da
atividade neuronal com falha na deteco de novos
estmulos.

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROTRANSMISSORES

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROTRANSMISSORES
A base neuroqumica da ateno relaciona-se
principalmente

dopamina,
neurotransmissor
intimamente relacionado ao controle executivo, ao
domnio e inibio do comportamento motor,
memria operacional e aos sistemas que relacionam as
reaes de recompensa no imediata.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROTRANSMISSORES
DOPAMINA: CONTROLA NVEIS DE EXCITAO DE MUITAS PARTES DO CREBRO,

NEUROTRANSMISSORES

MOTIVAO

S. NEGRA
REA TEGMENTAR
VENTRAL

Dopamina: determina o controle dos nveis de excitao


cerebral e o preparo para a ao motora e tem sua
expresso maior nas reas pr frontais do crebro. As
vias de projeo mesocortical atuam na mediao das
funes cognitivas como fluncia verbal, aprendizado,
vigilncia e manuteno de ateno.

MAIS RETRITA

10

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROTRANSMISSORES

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROTRANSMISSORES

NORADRENALINA: EXCITAO FSICA E MENTAL, MELHORA HUMOR


SEROTONINA: HUMOR, ANSIEDADE, SONO

AUMENTO: SERENIDADE, OTIMISMO

MAIS DIFUSA

Noradrenalina: acoplamento aos estmulos relevantes, a


modulao neurocomportamental e a mudanas
fisiolgicas como as relacionadas ao controle da presso
arterial e as mudanas fisiolgicas da freqncia cardaca
e respiratria.
Papel importante no sistema de controle da vigilncia,
acoplamento e desacoplamento de informaes para
memria de trabalho viso-espacial
Vias noradrenrgicas pr-frontais: manuteno do foco e
da ateno, disposio, fadiga, motivao e interesse.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROTRANSMISSORES
Noradrenalina e Dopamina: ao na ateno,
concentrao, motivao e interesse e aprendizado de
tarefas
Vias noradrenrgicas pr-frontais: manuteno do foco,
disposio, fadiga, motivao e interesse.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Neurobiologia

Componente neuroanatmico e/ou neuroqumicos


Do ponto de vista anatmico e funcional, existe um
circuito neural com dois sistemas de ateno
Um anterior, dopaminrgico e que envolve a regio pr-frontal e suas conexes
subcorticais

Responsvel pelo controle inibitrio e funces executivas


Um posterior, noradrenrgico

Responsvel pela regulao da ateno seletiva


O locus ceruleus tambm desempenha um papel importante na ateno

Composto por neurnios adrenrgicos, tornando-se ativos em


resposta a estmulos especficos
Spencer TL et al, 2007

11

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Componente neuroanatmico e/ou neuroqumicos
ateno seletiva
Noradrenalina

controle inibitrio e
funces executivas
Dopamina e
noradrenalina

Noradrenalina

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SISTEMAS ATENCIONAIS ANTERIOR E


POSTERIOR
Posterior noradrenrgico:
Regio parietal posterior direita: desliga o SNC de novos
estmulos que chegam
Colculos superiores: (visual) mudana de foco de
ateno para um novo estmulo
N. pulvinar do tlamo: anexar novos estmulos ateno

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.


1996;35(3):264-72

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Desenvolvimento Cerebral

ATENO
1-crtex sensorio-motor
2-Tlamo
3-vermis cerebelar
4-bulbo
5- lobo parietal
6crtex visual primrio
7-cerebelo
8- gg da base
9 lobo temporal
10 crtex pr-frontal
11 -Crtex frontal

aceitvel certo nvel de hiperatividade pura em


crianas sem leso at aproximadamente os 4 a 5
anos de idade, visto que a regio pr-frontal, onde
est o "freio motor", s completa seu ciclo
mielinogentico nesta faixa etria.

12

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

MATURAO
O processo neuromaturacional do encfalo tem
uma progresso pstero-anterior, ou seja, primeiro,
mieliniza-se a regio da viso, cuja janela
maturacional se abre prximo do nascimento e se
fecha em torno dos 2 anos de idade. Por ltimo,
mielinizam-se as reas anteriores.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
O TDAH caracterizado por um atraso na
maturao cortical

Shaw et al., 2007

Gotay et al.
(2004)

TDAH
(n-223)

Controles
(n 223)

ATRASO
> 2 anos
0-2 anos

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH

OS SINTOMAS SE ORIGINAM EM
DISFUNES NO FUNCIONAMENTO
CEREBRAL
MECANISMOS EXATOS ENVOLVIDOS NA
NEUROBIOLOGIA DESTE TRANSTORNO NO ESTO
TOTALMENTE ESCLARECIDOS

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROBIOLOGIA
Vrios fatores etiolgicos tem sido mais investigados,
particularmente na rea biolgica, como anormalidades
nos circuitos subcortico-frontais (Barkley, 2008).
risco para o TDAH: duas a oito vezes maior nos pais das
crianas afetadas do que na populao em geral (Roman
et al., 2003; Rohde e Halpern et al., 2004).

13

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROBIOLOGIA
Menor tamanho do globo plido esquerdo (Peterson et al.,
2003).
Estudo com 154 crianas e adultos com tiques, 26,6%
apresentavam TDAH: o ncleo caudado foi menor em crianas
com TDAH menor que 16 anos, e por volta de 16 anos o
ncleo caudado parece normalizar (Castellanos et al., 2002)
Diminuio do lado direito e do lado esquerdo do ncleo
caudado.
Crianas com TDAH mostraram uma reduzida ativao estriatal
durante a tarefa go-no-go comparadas com crianas normais
(Durston et al., 2003).

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROBIOLOGIA
Menor volume pr-frontal em crianas com TDAH,
principalmente na regio inferior do crtex pr-frontal
(Castellanos et al., 2001; Huang et al., 2005).
Adultos com TDAH foi observado reduzido volume
rbito-frontal e reduzido volume de substancia cinzenta
cortical pr-frontal (Hesslinger et al., 2002; Seidman et
al., 2006).
Corpo caloso menor em crianas e adolescentes (Baum
Gardner et al., 1996)

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Metabolismo Cerebral
NEUROBIOLOGIA
importante salientar que no TDAH, como na maioria
dos transtornos do comportamento, (multifatorial),
nunca devemos falar em determinao gentica, mas sim
em predisposio ou influncia gentica.

Diminuio da atividade metablica pr-frontal


Aumento do metabolismo parieto-occipital
Radio-frmacos especficos para o transportador de dopamina na fenda
(TRODAT-1), e ao da Dopa descarboxilase
Crianas acmulo estriatum relacionados a gravidade
adultos menor acmulo pr-frontal

14

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROBIOLOGIA

NEUROBIOLOGIA

O sistema dopaminrgico vem sendo o foco da maioria


dos estudos moleculares com o TDAH. Resultados
consistentes de estudos de gentica molecular esto
apontando para uma possvel ligao entre alguns genes
e TDAH.

O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi um dos


primeiros a ser investigado, visto que a protena
transportadora inibida pelos estimulantes usados no
tratamento do TDAH (Goldman et al., 2000; Swanson et
al., 2000; Barr et al., 2001).

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH - Causas
Fatores
Ambientais

Gentica

Neurobiologia

Adversidade biolgica:
Fatores de risco independentes adicionais:
Exposio ao lcool e fumo durante a gravidez
Baixo peso ao nascimento

TDAH

Complicaes da gravidez e parto


Fatores
Ambientais

Toxemia, eclmpsia, sade materna debilitada, idade


materna, ps-maturidade fetal, durao do parto,
sofrimento fetal, baixo peso ao nascimento e
Linnet KM, 2003
hemorragia antepartum
Bhutta AT, 2002
Langley K, 2005

15

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TDAH - Etiologia

TDAH

Vulnerabilidade gentica

TDAH

Diagnstico
Clnico
histria clnica cuidadosa
relato dos pais
relatrio escolar
Anamnese com a criana/adolescente/adulto

Adversidades ambientais

Relato da esposa(o), parentes


Brown K. (2003) Science 301:160-61

Papel dos exames complementares

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

FONTES DE INFORMAO
Com
Pp
roafnehsesioro
r (a)
Amigos

Diagnstico

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Processo Diagnstico do TDAH


Presena dos critrios clnicos do DSM-IV

isres
FamPilaia

Reforadores do diagnstico:
Avaliao Neuropsicolgica
Escalas para pontuao de sintomas
pais e professores

CA
ridau
nlto
a
Adolescente

16

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Processo Diagnstico do TDAH

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV

Diretrizes diagnsticas baseadas no DSM IV


Critrios so baseados em pelo menos 6 dos 9
sintomas em cada categoria
Desateno e/ou
Impulsividade/hiperatividade

Considerar a durao dos sintomas


antes dos 7 anos de idade

Frequncia e intensidade dos sintomas

A) Tanto (1) ou (2):


(1)Seis ou mais dos seguintes sintomas de desateno, por
no mnimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e
inconsistente com o desenvolvimento:
(2)Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/
impulsividade, por no mnimo 6 meses, em um grau maladaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

em pelo menos dois ambientes

Considerar o grau de prejuzo

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Sintomas de hiperatividade/impulsividade
a. inquieto com as mos, ps ou se remexe
na cadeira
b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras
situaes em que se esperaria que ficasse sentado
c. Corre ou pula excessivamente em situaes
inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensao
subjetiva de inquietude)
d. barulhento nos jogos ou atividades de lazer

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Sintomas de hiperatividade/impulsividade
e. Est a mil por hora ou age como se fosse movido por
um motor
f. Fala em excesso
g. Responde as perguntas antes de elas terem sido
terminadas
h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez
i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros
O sintoma deve ocorrer frequentemente

sintoma deve ocorrer frequentemente

17

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Sintomas de desateno
a. No presta ateno aos detalhes ou comete erros por
descuido
b. Apresenta dificuldades em manter a ateno
c. Parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra
d. No segue instrues e no termina deveres escolares,
tarefas rotineiras ou de trabalho
e. Apresenta dificuldades com organizao
- O sintoma deve ocorrer frequentemente

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Quadro Clnico
geralmente as pessoas com TDAH se distraem em
situaes com multi-estmulos - alguns compensam
essa condio tornando-se super-atentos, to
absorvidos em uma tarefa que no conseguem modificar
ou alterar a direo de sua ateno
no conseguem dividir a ateno
queixa do paciente, famlia, professores
esquecido

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Sintomas de desateno
f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforo
mental constante
g. Perde coisas necessrias para as tarefas ou atividades
h. Distrai-se facilmente com estmulos externos
i. Esquece as atividades dirias
O sintoma deve ocorrer frequentemente

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Quadro Clnico
raramente o paciente apresenta o mesmo nvel de
disfuno em todos os contextos ou dentro de um
mesmo contexto em todos os momento
Sintomas pioram em situaes que exigem ateno ou
esforo mental constante ou que no possuem um apelo
ou novidade

18

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TIPOS DE TDAH

Quadro Clnico
sintomas podem ser mnimos ou estarem ausentes
quando:

a criana se encontra sob um controle rgido,


est em um contexto novo,
est envolvido em atividades especialmente interessantes,
em uma situao a dois ou
enquanto recebe recompensas frequentes por
comportamento adequado
Sintomas esto mais presentes em situaes de grupo

TDAH com predomnio de sintomas de desateno


(20 30%)
TDAH com predomnio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade (15%)
TDAH combinado (50 75%)

Spencer TL et al., 2007

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

CURSO DO TDAH

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
100
90

22%

80
70

HIPERATIVIDADE
IMPULSIVIDADE

56%

Tipo desatento

44%

Tipo combinado

60
50

78%

40
30
20
10

DESATENO

Em crianas

Em adultos

Faraone et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998;37:185-193.


Faraone et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20.

19

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

OUTROS SINTOMAS NO CONSTANTES DA


DSM-IV
Labilidade do humor e sensao de fracasso
Baixa auto-estima
Comprometimento das habilidades sociais

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DIFERENAS ENTRE O QUADRO CLNICO DO


TDAH CRIANAS X ADULTOS
Crianas e adolescentes menores:
Senta quieto e presta ateno,menino!

nfase nos sintomas de


desateno e inquietude
Funes executivas so menos
importantes pela presena
constante dos pais e professores

Adolescentes maiores e adultos


Quando voc vai resolver levar sua
vida a srio?

Comprometimento associado
aos sintomas de dficit
executivo, alm dos sintomas
de desateno e
hiperatividade-impulsividade.

Weiss et al., 1999

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Comorbidades

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
COMORBIDADES EM CRIANAS

Comorbidade o termo utilizado para designar a


ocorrncia de dois ou mais transtornos no mesmo
indivduo

Spencer TL et al., 2007

TDAH
isolado
31%

Tiques
11%

T. de
Conduta
14%

Transtorno
desafiador
de oposio
Transt. 40%
Ansiosos
34%

Transt. do Humor 4%
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:10881096

20

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Implicaes Educacionais do TDAH

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

REPETNCIAS, SUSPENSES E EXPULSES

Rendimento escolar
Crianas com TDAH em ensino regular correm risco de
fracasso escolar 2 a 3 vezes maior que crianas sem TDAH e
com inteligncia equivalente
20 a 30% das crianas com TDAH apresentam dificuldades
especficas que interferem na sua capacidade de aprender
Em geral o professor observa uma discrepncia entre o
potencial intelectual da criana e o seu desempenho
acadmico
A situao de fracasso contnuo reverte em uma
desvinculao cada vez maior no processo de aprendizagem
do aluno.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento do TDAH

90

80

TDAH (n=23)

70

60

Controles (n=168)

50

* p < 0,01

40
30
20

10
0
Repetncias
(>1)

Suspenses

Expulses

Roman et al., 1999

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento do TDAH
Envolve uma abordagem mltipla:
Intervenes psicofarmacolgicas:
Intervenes psicossociais (educacionais):
a) com a famlia
b) com a criana / adolescente/adulto
c) com a escola

Intervenes psicopedaggicas / psicomotoras

21

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento Farmacolgico
Precisa demonstrar efetividade durante todo o dia =
no um problema s para o perodo escolar !

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Intervenes Farmacolgicas
Estimulantes

Metilfenidato**
Compostos Anfetamnicos
Dextroanfetamina
Pemoline

Antidepressivos

Tricclicos*
Venlafaxina *
Bupropiona*
IMAO

Antihipertensivos

Clonidina*
Guanfacina

Outros

Atomoxetina

* Frmacos disponveis no Brasil


** Aprovados para tratamento de TDAH no Brasil

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Primeiro tratamento
C. Bradley utilizou benzedrina em
crianas com distrbios de
comportamento (1937)
Plulas aritmtica

Primeiro uso com sucesso de medicao em Psiquiatria - anterior


clorpromazina (1954)

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento Medicamentoso
Estimulantes do Sistema Nervoso Central
Medicao de primeira escolha
75% a 85% dos casos se beneficiam, reduzindo
principalmente o comportamento
impulsivo/hiperativo
Podem interferir de forma indireta no rendimento
acadmico e habilidades sociais
Metilfenidato
de curta ao
de ao prolongada

22

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento medicamentoso
Metilfenidato ( RITALINA )
estimular o crtex cerebral a aumentar o fluxo de
neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) que
inibem reas responsveis pela agitao

TH
Dopamina

Sinapse

Impulso
nervoso

Bloqueio do transportador
de dopamina

Receptores

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TRATAMENTO
A medicao no TDAH permite que algumas funes
mentais sejam normalizadas
O que o indivduo vai fazer da sua vida, uma vez mais atento,
menos inquieto e impulsivo, depende dele

Difcil estudar enxergando mal, assim como com dificuldade


para prestar ateno aquilo que se l, ouve ou v
Os medicamentos, como os culos, podem tornam os
indivduos mais capacitados para inmeras atividades,
colocando-os em condies de igualdade com os demais
que enxergam normalmente ou que conseguem prestar as
coisas

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Metilfenidato
Mais utilizado e melhor estudado 1,2
Estudos clnicos randomizados de curto-prazo
(n> 5000 crianas; faixa etria, 5 a 12) 3
Estudo clnico a longo prazo: MTA study 4

Os estudos suportam a eficcia do MFD na reduo dos


sintomas principais do TDAH
MTA = Multimodal Treatment Study of ADHD.
Sources: 1. Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(suppl 2):26S.
2. Spencer T, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:409.
3. W olraich ML, Doffing MA. CNS Drugs. 2004;18:243.
4. MTA Cooperative Group. Pediatrics. 2004;113:754.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

METILFENIDATO
Apresenta boa absoro oral
Em formas de liberao imediata os efeitos clnicos podem ser
observados em 30 a 40 minutos, o pico plasmtico em 1 hora e
meia a 2 horas. Meia-vida srica de 2 horas e 30 minutos.
Longa durao (Ritalina LA), em que pode ser administrado uma
vez ao dia, devido a sua forma de liberao lenta, apresenta
2 picos de liberao aps a sua administrao (2 e 6 horas), o
contedo da cpsula pode ser diludo em suco de ma. O pico de
concentrao plasmtica de 4,7 horas aps a ingesto e uma
ao de aproximadamente 8 horas. Apresentao de cpsulas
de 20, 30 e 40 mg.

23

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
O TRATAMENTO COM ESTIMULANTES PODE INDUZIR ABUSO DE
SUBSTNCIAS NOS PACIENTES COM TDAH?

METILFENIDATO

Uma meta-anlise da literatura

O metilfenidato OROS (Concerta) uma outra apresentao


do metilfenidato e, atravs de um mecanismo inovador de
liberao, proporciona um efeito estvel, sem os picos e vales
do produto de ao imediata,
Elaborado para liberar o metilfenidato em 2 estgios: um pico
ocorre na primeira hora aps sua absoro (22% do produto),
o restante liberado ao longo de 10 horas atravs de um
processo osmtico. A durao do efeito cerca de 12 horas.
Apresentao de cpsulas de 18, 36 e 54 mg.
W ilens et al. Pediatrics, 2003

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Effect Sizes na Psiquiatria


Effect Size
Neurolpticos Atpicos (esquizo)

0,25

ISRSs para Depresso

0,50

Medicao para TDAH


No- Estimulantes (como grupo)
Estimulantes de Longa Ao*

0,62
0,95

* Faraone SV. Using a meta-analysis to draw conclusions about ADHD medication effects.
American Psychiatric Association; May 21, 2003; San Francisco, Calif.

24

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

ATOMOXETINA
Foi liberado em 2003 e aprovado pelo FDA para uso
clnico no tratamento do TDAH em crianas acima de 6
anos de idade, adolescentes e adultos.
considerado uma medicao no estimulante que atua
como inibidor seletivo na recaptao da noradrenalina,
sendo assim, aumento o nvel de norepinefrina.
Metabolizao pelo citocromo P2D6, tem pico plasmtico
em 4 horas, e meia-vida de 21 horas. A dose preconizada
de 1,2 mg/Kg/dia.
Deve ser dado diariamente em duas tomadas, para
melhor cobertura dos seus sintomas.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Dimesilato de lisdexanfetamina
6-12 anos e em adultos.
Diminui a recaptao de norepinefrina e dopamina.
D-anfetamina ligada a L-lisina aps a ingesto oral
convertida a ativo de anfetamina.
Aps 1 hora bom nvel.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

BUPROPIONA
uma medicao antidepressiva de mistura racmica que
algumas vezes usada cpara o tratamento
do TDAH.
aprovada pelo FDA para ouso como antidepressivo em crianas,
adolescentes e adultos.
O mecanismo de ao inclui a inibio da recaptao de
neurotransmissores como a serotonina, dopamina e noradrenalina.
A meia-vida da bupropiona de cerca de 14 horas (8 a 24 horas),
portanto utilizada em duas a trs tomadas diariamente.
A dose de 3 a 6 mg/kg/dia.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento de crianas, adolescentes e


adultos com metilfenidato
Estimulantes so bastante efetivos
Alta variabilidade em relao a dose ideal
Liberao imediata X liberao prolongada X ambas
Obter medidas pr tratamento dos potenciais efeitos adversos
(ex: latncia do sono, apetite, irritabilidade)
Iniciar a medicao 7 dias por semana
Considerar dosagens para permitir efeito durante todo o
tempo necessrio
Zametkin, Ernst. N Engl J Med. 1999;340:40-46.
W ilens et al. Annu Rev Med. 2002;53:113-131.
Prince Child Adol Psych Clinics North America 2006 15: 13-50

25

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Elementos essenciais
Treinamento parental a modalidade mais eficaz dentre as
intervenes psicossociais

Aplica-se a um subgrupo de pacientes:

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

ADHD and delay cortical maturation

famlias razoavelmente estruturadas


comorbidade com depresso ou ansiedade
funcionamento cognitivo preservado
abordagem englobando indivduo/famlia/escola

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Wow ! , it is almost
ele1v1enhoorcalso!ck.

The last two


hours flew by !

I hope the teacher

Espero q
h
naasonttesnaid anything
deimiportant !

Rohde, 2000
Shaw et al., 2007 - PNAS

26

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Concluses
O TDAH um transtorno neuropsiquitrico reconhecido
h bastante tempo, com validade diagnstica
inquestionvel.
freqente, inclusive no nosso meio.
Tem bases claramente neurobiolgicas com forte
participao gentica na sua gnese.
A avaliao primordialmente clnica
Implica comprometimento acentuado na vida do
indivduo.

Concluses
O TDAH pode ser diagnosticado tambm na vida adulta.
O tratamento do TDAH multidisciplinar e a medicao tem
papel fundamental.
Os estimulantes, em especial o metilfenidato, so as
medicaes com maior nmero de evidncias cientficas
documentando sua eficcia
Os estimulantes de longa ao que possibilitam uma
nica tomada diria esto associados a uma melhor
aderncia ao tratamento.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Quanto mais
conhecemos,
mais amamos.
Leonardo da Vinci

DEPRESSO

Prevalncia: 0,4 a 3,0% em crianas

3,3 a 12,4%: adolescentes

10% dos pr-adolescentes e 30-40% dos adolescentes


(humor deprimido ou angstia significativa por curto
perodo)

27

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO DSM IV

DEPRESSO

Sintomatologia: sintomas variam de acordo com o


processo maturacional de acordo com as vrias fases
de desenvolvimento havendo predomnio de
sintomas em cada fase

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO DSM IV

Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou


indeciso.
Pensamento de morte recorrentes, ideao suicida,
tentativa ou plano suicida.

Humor deprimido ou irritvel


Interesse ou prazer acentuadamente diminudos
Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou
aumento de apetite
Insnia ou hipersnia
Agitao ou retardo psicomotor
Fadiga ou perda de energia
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada

Pr-escolares (at 6 a 7 anos): sintomas fsicos, como dores


(de cabea, dores abdominais), fadiga, tontura. Ansiedade
(principalmente
de separao),
fobias,
agitao
psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuio
do apetite com dificuldade de alcanar o peso adequado,
alteraes do sono, enurese, encoprese, fisionomia triste,
comunicao deficiente, choro frequente, aquisies de
habilidades sociais prprias da idade no ocorre
naturalmente

28

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Sintomas de depresso em crianas pr-escolares:


Dores (de cabea e abdominais)
Prazer de brincar e ir a pr-escola diminudo
Dificuldade de habilidades sociais da idade
Ansiedade
Fobias
Agitao ou hiperatividade
Irritabilidade
Diminuio do apetite
Alteraes do sono

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Crianas escolares (6-7 at 12 anos)

Tristeza, irritabilidade, tdio (choro fcil, apatia, isolamento)


Falta de habilidade em se divertir
Aparncia triste
Choro fcil
Fadiga
Isolamento com fraco relacionamento com seus pares

DEPRESSO

Crianas escolares (6-7 at 12 anos)

Baixa auto-estima, excesso de culpa e autocrticas


Declnio ou desempenho escolar fraco
Ansiedade de separao
Fobias
Desejo ou fantasia de morte

29

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO

Ideao ou tentativas de suicidio no ocorrem, h


comportamento auto destrutivo (bater a cabea severa e
repetidamente, propenso a acidentes, com brinquedos
perigosos pode ser equivalente suicida, que no
verbaliza, a emoo, pode ocorrer em casos especiais,
mas rara. Podem estar envolvidos em graves problemas
sociais

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Adolescentes (a partir de 12 anos)


Irritabilidade, instabilidade (crises de exploso e raiva)
Humor deprimido
Perda de energia
Desmotivao e desinteresse importante
Retardo psicomotor
Sentimento de desesperana e/ou culpa
Alteraes de sono (hipersonia)
Isolamento
Dificuldade de concentrao

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Prejuzo no desempenho escolar


Baixa auto-estima
Idias e tentativas de suicdio
Problemas graves de comportamento (uso de lcool e
drogas)
Alteraes de apetite
Pensamento negativista

30

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO

Ao redor de 12 anos tem o desenvolvimento do


pensamento abstrato, trazendo uma compreenso
mais clara do fenmeno da morte levando a
pensamentos e tentativas suicidas.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Alerta na Adolescncia:

Estado de humor irritvel ou depressivo duradouro


Isolamento prolongado, hostilidade com a famlia e
amigos
Afastamento da escola, queda do rendimento escolar
Afastamento de atividades grupais
Uso de lcool e drogas
Fuga de casa
Atividade sexual imprudente

Meninas adolescentes: sintomas subjetivos, tristeza,


raiva, ansiedade, preocupao com a popularidade,
menos auto-estima.
Meninos: problemas de conduta, desprezo, desdm,
falta s aulas, fugas de casa, violncia fsica, roubos,
abuso de substncias
Abuso de lcool: forte indicador de depresso

DEPRESSO

Fonte de informao : os amigos


Fatores de risco:
Histria familiar (aumenta 3 vezes o risco)
Estressores ambientais
Abuso fsico e sexual
Perdas de um dos pais, irmo ou amigo ntimo
Ambiente familiar mais importante preditor

31

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO
Mais importantes sintomas:
Autodepreciao
Comportamento agressivo (agitao)
Distrbio do sono
Modificao da atitude em relao escola
Diminuio da socializao
Modificao da atitude em relao a escola
Queixas sintomticas
Perda da energia habitual
Modificao inabitual do apetite e do peso

Desempenho escolar baixo

Falta de percepo de apoio dos pais

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Equivalentes depressivos: enurese, eczema, asma,


obesidade, anorexia isolada.
Depresso do bebe (at 24-30 meses): Spitz
(choramingos, aps retraimento e indiferena).

DEPRESSO

Causas do fracasso escolar: persistncia e


agravamento de distrbios instrumentais antigos
(atraso de linguagem dispraxia), instabilidade da
ateno, dificuldade de concentrao com fadiga.

32

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO

Existncia de perda e separao (mais traumtico


entre 6 meses at 4 anos), pode ser transitria e a
criana permanecer com sentimento de no ser mais
amada, angstia de abandono que persiste por mais
tempo.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Fatores preditores de recorrncia: incio precoce,


inmeros episdios anteriores, presena de sintomas
psicticos, gravidade do episdio anterior, presena
de
estressores,
comorbidade
(principalmente
distimia), falta de tratamento. Pode ser preditivo de
bipolar na fase adulta.

Evoluo: A depresso maior na criana surge aos 9


anos, e na adolescncia aos 13 anos. O primeiro
episdio dura em torno de 5 a 9 meses. Em mdia
74% tem melhora significativa e 92% se recuperam
por 2 anos. Permanece sempre um grau de prejuzo
social.
Quanto mais precoce o aparecimento maior o
impacto.

DEPRESSO

Comorbidades: altas taxas de comorbidade, entre


eles: transtorno de ansiedade (de separao),
transtorno de conduta, desafiador opositivo, deficit
de ateno, entre os adolescentes o abuso de lcool e
drogas. Entre a idade 15 a 24 anos, a comorbidade
mais regra do que exceo.

33

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO

A comorbidade leva severidade do quadro


depressivo, como a sua presena uma evoluo
mais grave.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Durante os anos pr-adolescentes, os meninos tem a


mesma probabilidade que as meninas de ficarem
infelizes e deprimidos, com 13 a 15 anos as meninas
tem uma probabilidade 2 vezes maior de depresso
crnica.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

Os fatores estressores podem ser maior nas meninas


(mudanas da puberdade mais mudana de escola).
As meninas enfrentam mais estresses que os
meninos. As adolescentes respondem ao humor
abatido de uma forma diferente. Ruminam sobre suas
tristezas ou angstias (Porque eu me sinto assim?).
Intensificando a depresso, mais duradouro. Os
meninos lanam a mo de distraes (exerccios
fsicos, jogos, trabalho)

34

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SUICDIO

uma manifestao dramtica e grave, o fato mais


preocupante na depresso. Sendo chamado por
alguns autores como comportamento autodestrutivo
deliberado
(Deliberate
Self-Harm).
Esse
comportamento vem aumentando nas ltimas
dcadas, e a adolescncia destaca-se como o perodo
relacionado a morte violenta.

35

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SUICDIO

SUICDIO

Em pacientes de 14 a 24 anos: Atualmente a


segunda causa de morte no EUA (15 a 24 anos). EUA
um quarto dos adolescentes j pensaram em suicdio,
19% disseram ter planejado o suicdio e 8,6%
disseram ter feito uma tentativa concreta.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SUICDIO

SUICDIO

Mtodos: intoxicaes, corte dos pulsos, pelo uso de


arma de fogo, enforcamento, saltos, o fazem de modo
impulsivo, e com o uso de drogas e lcool.
O suicdio 3 a 4 vezes mais comum em rapazes,
tentativa de suicdio em 2 a 5 vezes em meninas.

A ideao suicida comum em escolares e em


adolescentes. As tentativas de suicdio aumentam
com a idade, mais comum aps a puberdade.
As tentativas de suicdio so 4 vezes mais comuns em
meninas (mtodos menos efetivos).

Fatores de risco: idade, presena de depresso


anterior, histria familiar de transtorno psiquitrico
(tentativa de suicdio e/ou suicdio), falta de apoio
familiar, presena de arma de fogo em casa, doena
fsica e/ou crnica, presena de depresso associada
com transtorno de conduta e abuso de substncia.

36

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SUICDIO

Elementos importantes:

Algum acontecimento estressante


Um estado mental alterado, uma atitude de
desesperana, inibies reduzidas em decorrncia
do uso de lcool, ou raiva. Em meninas o
sentimento de desesperana
Deve haver uma oportunidade
A ausncia de uma conexo emocional com os pais

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS

REA PR-FRONTAL

CRTEX PR-FRONTAL UMA REGIO FILOGENETICAMENTE


MAIS NOVA LEVANDO UMA COMPLEXIDADE ANATMICA
MAIOR
Volume pr-frontal so menores em depresso maior e minor
Hipometabolismo de glicose em regies corticais e
subcorticais frontais

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

CRTEX PR FRONTAL

DEPRESSO

O crebro de um deprimido exibe menos atividade.


Tem um padro cerebral semelhante ao de indivduos
esquizofrnicos com sintomas negativos. Partes do
lobo frontal eram subativas (responsveis por aes
obstinadas), como tambm partes do lobo parietal e
temporal superior associadas ateno e
particularmente em prestar ateno aquilo que est
acontecendo no mundo exterior.

37

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

DEPRESSO

O crebro deprimido est voltado para dentro,


sintonizado com os seus prprios pensamentos e no
com o que est ocorrendo ao seu redor (isso explica
porque so menos reativos aos estmulos externos e
mais absorvidos em seus prprios pensamentos)

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Algumas reas cerebrais so superativas parecem


formar um crculo vicioso de sentimentos negativos:
Crtex cingulado anterior: prende a ateno em
sentimentos tristes
Lobo pr-frontal lateral: mantm memrias tristes na
mente
Tlamo mdio: estimula a amgdala
Amgdala: cria emoes negativas

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

HIPOCAMPO

DOPAMINA E DEPRESSO

Diminuio do volume do hipocampo

Deficincia de dopamina na depresso.


Diminuio do cido homovanlico (>metablito da
dopamina).
Agonistas dopaminrgicos melhoram o quadro de
depresso.

38

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SEROTONINA E NORADRENALINA

SEROTONINA E DEPRESSO

Sistema noradrenrgico: nveis de noradrenalina e


metablito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol esto
diminudos no plasma e lquor.
A serotonina: inibe a liberao de DA, na via nigroestriatal exerce potente controle sobre a liberao
de DA.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSO

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DIAGNSTICO DSM IV

Sono e depresso:

75% - insnia (dificuldade iniciar sono, sono


superficial, cansao diurno)
25% - sonolncia excessiva
Aumento da latncia do sono, diminuio do primeiro
sono REM
Despertar confusional, terror noturno, pesadelos

Diminuio da ligao do transportador de serotonina


em pacientes deprimidos
Diminuio da ligao de 5-hidroxitriptamina com o
receptor em rafe e hipocampo e amgdala
Sistema colinrgico: diminuio da acetil colina em
mania

Tabela 2: DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, 1994)


Durao: 2 semanas
Cinco dos seguintes sintomas,sendo obrigatoriamente uma ou duas presentes:
humor deprimido na maior parte do dia;
interesse ou prazer acentuadamentediminudopor todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia,
quase todos os dias (relato subjetivo ou observao feita por outros.)
perda ou ganho de peso significativos, sem uso de dietas. Em crianas, considerar falha em apresentar
ganho de peso esperado;
insnia ou hipersonia;
agitao ou retardo psicomotor;
perda de energia, fadigabilidade;
sentimentode inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
diminuio da capacidadede pensar e concentrar-se, ou indeciso;
pensamentosrecorrentes de morte, suicdio.
Os sintomasno preenchem critrios para um episdio misto;
Os sintomascausam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamentosocial ou ocupacional;
Os sintomascausam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamentosocial ou ocupacional;
No devido a fatores orgnicos ou luto.

39

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DIAGNSTICO CID 10

AVALIAO NEUROPSICOLGICA

concentrao e ateno reduzidas;


auto-estima e autoconfiana reduzidas;
idias de culpa e inutilidade (mesmo em um tipo leve
de episodio);
vises desoladas e pessimistas do futuro;
idias ou atos autolesivos ou suicdio;
sono perturbador
apetite diminudo.
A durao mnima de um episdio deve ser de duas
semanas

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

As anormalidades envolvem: ateno sustentada,


funes
executivas,
velocidade
psicomotora,
raciocnio
no
verbal,
dificuldade
para
armazenamento de novas aprendizagens, dificuldades
na evocao aps intervalo de tempo, aquisio da
memria e abstrao.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

AVALIAO NEUROPSICOLGICA
QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Ateno Continuous performance test (CPT); Teste de Ateno Visual 3a. reviso (TAVIS-3) Stroop Color Word Test
Funes Executivas: Wisconsin Card Sortin Test (WCST) Torre de
Londres ou Torre de Hani, Behavior Rating Inventory of Executive
Function BRIEF, Arranjo de Figuras e Cubos (WISC III)
Velocidade de Processamento: Cdigos e Procurar Smbolos (WISC III)
MemriaCurto Parazo: Dgitos (WICS III); Recordao de Palavras
(Miranda et al., 2000)Children's Test of Pseudoword Repetition (BCPR)
(Santos e Bueno, 2003)
Memria Longo Prazo: Recordao de histrias de Rivermead,
Recordao de listas de palavras (7 palavras Teste ABC Loureno Filho,
1967; 9 palavras Miranda et al., 2000).Conjunto de 400 figuras
padronizadas para o portugus: normas de nomeao, familiaridade e
complexidade visual para crianas e adultos (Pompia, Miranda e
Bueno, 2001).

DIAGNSTICO

CDI Childrens Depression Inventory, desenvolvido


por Kovacs (1983) : inventrio de auto-relato,
utilizado como screening e foi elaborado para
crianas com idades entre 7 e 17 anos, e tem como
objetivo medir a presena e gravidade de sintomas da
depresso (pontuao 17) .

40

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TRATAMENTO

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina:


aumento de ideao e impulsos suicidas. Alguns
pacientes se tornam ansiosos e agitados.
Aprovao pelo FDA: fluoxetina

TERAPIA COGNITIVA

Envolve atividade do hemisfrio esquerdo: conversar


e pensar sobre as emoes nos d controle sobre elas
e portanto elas param de nos oprimir.
Mergulhar em alguma atividade do HCE ler, conversar
traz alvio a uma ansiedade e depresso leve, inibe a
resposta emocional do direito.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR


PEDITRICO

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

O Transtorno Afetivo Bipolar na


Infncia e Adolescncia (TAB-IA) at o
incio da dcada de 90 era considerado
pouco
freqente
ou
inexistente
(Goodwin, 1990)

41

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Epidemiologia

O impacto dos transtornos mentais de incio precoce


importante e pode ser pensado em cinco grandes eixos de
repercusso:

Suicdio

Baixo
reconhecimento

Impacto
Econmico

Formulao de Polticas Pblicas

Epidemiolgico

Prevalncia ao longo da vida = 1,5% a 2% tanto em adultos como


em adolescentes (Regier et al, 1993; Kessler et al., 1998; Verhulst
et al., 1997).
Estudos retrospectivos = 0,4% a 0,5% com incio na infncia
(Joyce, 1984; Krapelin, 1921).
Pico de incio na adolescncia = 15 a 19 anos.
No Brasil = 7,2% < 15 anos (Tramontina et al., 2003).
Filhos de pais com TAB = 2,7 x mais chance de desenvolver
transtorno mental e 4 x para transtorno de humor (Lapalme et
al., 1997).

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Diagnstico

O diagnstico errado expe a criana ao uso


inadequado de psicoestimulantes e antidepressivos, e
o diagnstico tardio pode torn-lo resistente ao
tratamento.

TAB

Exaltao de humor empolgao constante,


piadinhas e acessos de gargalhada.
Grandiosidade crena que so poderosos e
invencveis.
Hiperatividade e agitao inquietao, confuso e
desordem, realizao de vrias atividades ao mesmo
tempo e contnua busca de novidades

42

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Caractersticas:

Diminuio de necessidade de sono e levantam-se sem


sentir cansao ou sono.

Hipersexualidade palavres, masturbao excessiva ou


em pblico, interesse aumentado em assuntos ligados a
sexo, entrando em site pornogrficos, simulam ato sexual
com bonecos ou primos e irmos (investigar abuso sexual e
curiosidade normal da idade).

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Caractersticas:

Piora do comportamento disruptivo, impulsividade,


baixa tolerncia a frustraes, irritabilidade
extrema, com crises de raiva e exploses de humor
(tempestade afetiva), reaes desproporcionais ao
estmulo desencadeantes e so seguidas de
arrependimento e sentimentos de culpa.

Incio pr-puberal: irritabilidade, ciclagem rpida, baixa


recuperao entre os episdios, altas taxas de
comorbidades com TDAH e com TOD.
Incio na adolescncia: altas taxas de abuso de substncia,
sintomas de ansiedade e mais sintomas psicticos.
Humor exaltado, episdios mistos, longa durao dos
episdios e baixa recuperao e altas taxas de recadas.

TAB

Momentos depressivos queixam-se de tudo, choram sem


motivos, parecem tristes e infelizes, trancam-se no quarto,
referem medos, dores, envolvem-se em atividades de risco,
tornam-se irritados e grosseiros (espinhosos).
Suicdio mesmo em idade precoce: relatam desejo de se
matar, falam em enforcamento, pegam facas, tentam se jogar
dos carros ou trilhos. Comportamento suicida = 25%
Sintomas psicticos = 17 a 60%

43

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Critrios Diagnsticos

No existem critrios diagnsticos especficos para


populao infantil, e os critrios existentes aplicam-se
apenas ao TB em adultos.
Barbara Geller

Grandiosidade
Hipersexualidade
Fugas de idias / fala atropelada
Tempestade comportamental
Alterao de sono

Critrios Diagnsticos:

CID 10:
F31 Transtorno Afetivo Bipolar
F31.0

TAB, episdio atual hipomanaco


F31.1 TAB, episdio atual manaco sem sintomas psicticos
F31.2 TAB, episdio atual manaco com sintomas psicticos
F31.3 TAB, episdio atual depressivo leve ou moderado
F31.4 TAB, episdio atual grave sem sintomas psicticos
F31.5 TAB, episdio atual grave com sintomas psicticos
F31.6 TAB, episdio atual misto
F31.7 TAB, atualmente em remisso

F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos)

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Bateria Neuropsicologica

Critrios Diagnsticos

Leinbenluft et al (2003) classificao


Fentipo bem definido (narrow): casos que preenchem
todos os critrios de DSM-IV para TAB tipo I ou II
Fentipo intermedirio: casos que apresentam os
sintomas de euforia, exaltao ou grandiosidade com uma
durao mais curta do que exigido por DSM-IV
Fentipo
amplo
(broad):
casos
de crianas
constantemente
mal-humoradas,
chateadas
ou
entristecidas. Curso crnico, no episdico e sem nenhum
sintoma caracterstico de mania, mas com severa
irritabilidade. Prejuzo acadmico e social grave (TABNOS).

F34.0 Ciclotimia
F34.1 Distimia

DSM IV :
296.0 TB I, Episdio Manaco nico
296.40 TB I, Episdio mais recente
Hipomanaco
296.4 TB I, Episdio mais recente
Manaco
296.6 TB I, Episdio mais recente
Misto
296.5 TB I, Episdio mais recente
Depressivo
296.7 TB I, Episdio inespecfico

CPT: Ateno sustentada


Stroop Test: Controle inibitrio
Patter Recognition Memory
Figura de Rey
Provas Verbais:
Califrnia Verbal Learnig Test
Test of Memory and Learning
Faces e nomes
Memria de Trabalho
Dgitos
Span espacial
Flexibilidade Mental:
Wisconsin Card Sorting Test
Intradimensional/Extradimensional CANTAB
Dificuldade de reconhecimento de Emoes (Mc Clure, 2005)
NEPSY

44

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Diagnstico

Seu filho bipolar? Valentim Gentil

Clnico: DSM-IV
Escalas:

CBCL: inventrio de comportamento


CGI
K-SADS (E) e (LP) e/ou DAWBA
Child Depression Inventory
YMRS: avaliao de mania de Young
GBI (General Behavior Inventory): questionrio auto-aplicvel
para avaliar a presena de sintomas depressivos, manacos,
hipomanacos e mistos em adolescentes

Lista do livro The Bipolar Child, pode ajudar a reconhecer


alguns sinais de alerta. Assinalar os comportamentos que o
filho atualmente apresenta ou apresentou no passado. Se
assinalar mais de 20 itens, ele deveria ser examinado por
um profissional da rea.

WASHU-KSADS: verso modificada por Geller et al (2001) do KSADS-PL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
1Fica aflito demais quando separado da famlia;
2Demonstra ansiedade ou preocupao excessiva;
3- Tem dificuldade para levantar-se pela manh;
4Fica hiperativo e excitvel tarde;
5 Tem sono agitado ou dificuldade para conciliar o sono;
6Tem terror noturno ou acorda muitas vezes no meio da noite; 7No consegue concentrar-se na escola;
8Tem caligrafia pobre;
9Tem dificuldade em organizar tarefas;
10- Tem dificuldade em fazer transies;
11- Reclama de sentir-se aborrecido;
12Tem muitas idias ao mesmo tempo;
13 muito intuitivo ou muito criativo;
14 Distrai-se facilmente com estmulos externos;
15Tem perodos em que fala excessiva e muito rapidamente;
16- voluntarioso e recusa-se a ser subordinado;
17- Manifesta perodos de extrema hiperatividade;
18- Tem mudanas de humor bruscas e rpidas;
19- Tem estados de humor irritvel;

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
20- Tem estados de humor vertiginosamente alegres ou tolos;
21- Tem idias exageradas sobre si mesmo ou suas habilidades;
22- Exibe um comportamento sexual inapropriado;
23- Sente-se facilmente criticado ou rejeitado;
24- Tem pouca iniciativa;
25- Tem perodos de pouca energia, ou alheamento, ou se isola;
26- Tem perodos de dvida sobre si mesmo ou de baixa estima;
27- No tolera demoras ou atrasos;
28- Persegue obstinadamente suas prprias necessidades;
29- Discute com adultos ou mando;
30- Desafia ou se recusa a cumprir regras;
31- Culpa os outros por seus erros;
32- Enerva-se facilmente quando as pessoas impem limites;
33- Mente para evitar as conseqncias de seus atos;
34- Tem acessos de raiva ou fria explosivos e prolongados;
35- Tem destrudo bens intencionalmente;
36Insulta cruelmente com raiva;
37Calmamente faz ameaas contra outros ou contra si mesmo;
38- J fez claras ameaas de suicdio;
39- fascinado por sangue ou cogulos;
40- J viu ou ouviu alucinaes.

45

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Diagnstico Diferencial

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

?
?

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Transtorno explosivo intermitente, sndrome alcolica


fetal, transtornos de ansiedade, abuso de substncias,
doenas metablicas, infeces, uso de medicao e TDAH
(Kowatch et al., 2005).
TDAH x TAB 5 critrios no se sobrepem ao TDAH:
euforia, grandiosidade, pensamentos rpidos/vo de idias,
diminuio da necessidade de sono e hipersexualidade.
Irritabilidade comum em mania, depresso, TDAH e
TOD.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
49% a 87% TDAH

TAB
8% a 39% A Subst.

44% TOC

TC x TAB apesar de ambos os diagnsticos se


envolverem em atividades de risco, TAB mais
travesso e TC mais ofensivos e vingativos. TAB
agem mais por impulso e se arrependem/culpa.
19% a 26% Pnico

12 a 41% TC

75% TOD
Kowatch DelBello, 2006

46

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Neurotransmissores
2. Sistema dopaminrgico
Sistema serotoninrgico
a
serotonina (5-HT) modula diferentes atividades
neuronais e, diversas funes fisiolgicas e
comportamentais, como controle de impulsos,
agressividade e tendncias suicidas.
diminuio da liberao e da atividade da 5-HT podem
estar associadas a algumas anormalidades como
ideao suicida, tentativas de suicdio, agressividade e
distrbios do sono, achados freqentes nos transtornos
bipolares.

>
atividade
dopaminrgica
associada
ao
desenvolvimento de sintomas manacos, enquanto
a diminuio da atividade dopaminrgica estaria
associada depresso.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

3. Sistema noradrenrgico
Subfuno desse sistema nos estados depressivos
menor dbito de noradrenalina e uma menor
sensibilidade dos receptores alfa 2 so relatados, em
contraste com uma tendncia de maior atividade da
noradrenalina em estados manacos.
A
funo serotoninrgica central diminuda,
associada a uma funo noradrenrgica aumentada,
poderia estar envolvida na gnese da mania.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TAB FATORES DE RISCO

Estigma, desmoralizao, problemas familiares;


Altas taxas de transtorno mental familiar,
Altas taxas de comorbidade.

47

13/03/2012

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Diagnstico e interveno precoce


Diretrizes da Child and Adolescent Bipolar Foundation
(Kowatch et al., 2005).

TAB tipo I, sem Psicose


Monoterapia com EH
tradicionais (Li, DVP ou CBZ)
ou com antipsicticos
atpicos.
H recomendao de
combinar 1 Li com DVP,
antes de combinar
antipsictico atpico.

TAB tipo I, com Psicose


Associao de um dos EH
tradicionais (Li, DVP ou CBZ)
com antipsictico atpico.
Para crianas que no
respondem a esse esquema,
o tratamento deve ser com 3
medicaes de acordo com a
experincia clnica.

Tratamento no farmacolgico:

TCC
Programas para a preveno de recadas com base na
psicoeducao.

Psicoterapia individual /grupal

Treinamento de pais e professores

48