TODO MÉDICO DEVE SABER

DROGAS
VASOATIVAS
Raphael Romie
Tiarlles Miller
2021
1ª Edição - Janeiro/2021

RAPHAEL ROMIE
MÉDICO - UFMG
ANESTESIOLOGIA - HC-UFMG
CRM-MG 66.701 | RQE: 48864

@raphaelromie

TIARLLES MILLER
MÉDICO - UFMG
ANESTESIOLOGIA - H. SEMPER
CRM-MG 71.464 | RQE: 48446

@tiarllesmiller

@todomedicodevesaber

raphael@todomedicodevesaber.com
O1
CÁLCULOS DE DOSES
............. Página 3

O2
FÁRMACOS VASOPRESSORES
............. Página 11

O3
FÁRMACOS INOTRÓPICOS POSITIVOS
............. Página 31

O4
FÁRMACOS VASODILATADORES
............. Página 54
ÍNDICE
SIGLAS E ABREVIATURAS

ABD = Água Bi-Destilada

BCC = Bloqueador de Canal de Cálcio
BIC = Bomba de Infusão Contínua
CCr = Clearence de Creatinina Enzima que metaboliza
CEC = Circulação Extra-Corpórea catecolaminas
COMT = Catecol O-Metiltransferase
DAC = Doença Arterial Coronariana
ECG = Eletrocardiograma
EV = Endovenoso
FC = Frequência Cardíaca
IC/ICC = Insuficiência Cardíaca Congestiva
IECA = Inibidor Enzima Conversora de Angiotensina
IM = Intramuscular
IO = Intraósseo
IOT = Intubação Orotraqueal
IRA = Insuficiência Renal Aguda
Enzima que metaboliza
MAO = Monoamina Oxidase
monoaminas
PA = Pressão Arterial
PAM = Pressão Arterial Média
RVP = Resistência Vascular Pulmonar
RVS = Resistência Vascular Sistêmica
SC = Subcutâneo
VD = Ventrículo Direito
VO = Via Oral
VS = Volume Sistólico
PREFÁCIO
Drogas vasoativas que todo médico deve saber é um e-book
inovador. Vamos te ensinar a utilizar medicamentos extremamente
potentes e que possuem alto potencial de complicação quando
usadas de maneira inadequada. Uma vírgula errada em um cálculo
pode ser a diferença entre um ajuste hemodinâmico ou um colapso
circulatório.

Não pense que esse será um e-book comum, pois nosso foco não
será teoria simples e pura. Nós iremos te ensinar tudo aquilo que
aprendemos e aplicamos continuamente atuando como médicos
anestesiologistas e intensivistas.

Algumas considerações você deve sempre ter em mente.

1º: Doses importam! Porém não é necessário decorar a dose

do medicamento presente na ampola, pois TODOS os
medicamentos vem com sua dosagem escrita no rótulo, basta ler
(ou você pode consultar aqui). Com o passar dos anos você decora
os mais usados por fazer isso todo dia, mas via de regra, consulte
sempre que tiver dúvidas!

2º: Quem prepara as medicações são enfermeiros/técnicos que

podem não ter o mesmo raciocínio que você teve na hora de
prescrever. Sempre prescreva de maneira clara.
Diluir 20mL de noradrenalina em 180mL de soro glicosado 5%.
Infundir em bomba 5ml/h e aumentar somente após avaliação médica.

3º: As doses são calculadas, em sua maioria, relacionando o peso do

paciente ao tempo de infusão. Não se preocupe em decorar essas
faixas de dose. Na prática raramente o paciente saberá exatamente
o peso dele e na urgência muitos estarão inconscientes. Essa
habilidade vem com a prática, e aqui vamos tentar amadurecer isso
em você.
Em um momento inicial, quando infundimos medicamentos durante
uma urgência, não sabemos exatamente quantos mcg/kg/min o
paciente está recebendo. A infusão é iniciada e os ajustes são feitos
com base na resposta clínica desejada (aumento da PAM, redução
da PAM...). Em um segundo momento, com tudo mais calmo,,
calculamos para saber quanto de droga estamos dando e até onde
podemos ir.
4
1
"There is no dark side of the moon, really
Matter of fact it's all dark"
POR QUE LER ESSE CAPÍTULO??
IMAGINE A SEGUINTE SITUAÇÃO...

O paciente está recebendo

Noradrenalina 20ml/h. Isso significa
quantos
mcg / kg / min??

SE VOCÊ FICARIA ASSIM

APÓS ESSA PERGUNTA...

NÃO PULE ESSE CAPÍTULO!

Você irá aprender como
calcular a dose exata do medicamento
que seu paciente está recebendo
em poucos segundos.

Nosso foco não será em teoria. Nós iremos te

ENSINAR, com exemplos reais, a calcular a
concentração e a dose administrada de
qualquer medicamento que você encontrar
na sua prática diária.

Prepare-se, pois esse capítulo será um

divisor de águas na sua compreensão sobre
diluições e infusão de medicamentos. 3
CONVERSÕES QUE
TODO MÉDICO DEVE SABER...
Grama (g), Miligrama (mg) e Micrograma (mcg)

MORFINA
0,2mg/mL 1g = 1000mg
1mg = 1000mcg
0,2mg = 200mcg/mL

Litro (L) e Mililitro (mL)

Soro Glicosado
250mL
1L = 1000mL
250mL = 0,25L

Porcentagem mg/mL g/L

Lidocaína 2%
A pronúncia já te diz...
2% = 2g/100mL
2% = "dois por cento"
= 2/100 2g/100mL = 20g/L
= 2g/100mL 2g/100mL = 20mg/mL

Proporção mg/mL mcg/mL

Adrenalina 1:1.000 Adrenalina 1:1.000.000

1:1.000 = 1g / "mil" mL 1:1.000.000 = 1g / "milhão"mL
= 1mg/mL = 1mcg/mL

São conversões simples que você DEVE saber.

Vamos aprender na prática...

5
 A paciente Juscreyde está internada na sala de
emergência recebendo Noradrenalina 20ml/h.
A paciente pesa 50kg!
Qual é a dose em mcg/kg/min?

Então em 1h a bomba de infusão

joga para dentro da veia da
paciente 20ml da solução.

SOLUÇÃO é basicamente uma mistura

de pelo menos 2 substâncias.
VEJA A PRESCRIÇÃO DA PACIENTE...

Noradrenalina 20mL Isso é uma SOLUÇÃO...

Soro Glicosado 180mL Uma Solução de NORADRENALINA
Infundir a 20mL/h
VAMOS OBSERVAR O RÓTULO DA
NORA
1mg/mL
AMPOLA DE NORADRENALINA.
4mL
A ampola tem 4mL...
... a cada 1mL nós temos 1mg...
TOTAL DE 4mg em cada ampola!!!

COMO FOI PREPARADA

ESSA SOLUÇÃO:
20mL de Noradrenalina

180mL de Soro Glicosado

Noradrenalina Noradrenalina...
1mL = 1mg
20mL = 20mg

Soro
Glicosado Ora!!! Temos 20mg dentro dos 200mL.
Se pegarmos 1mL teremos 0,1mg...
basta dividir a quantidade de
noradrenalina pelo volume da solução!

6
Veja como é simples...
Já sabemos que temos uma solução de 200mL
com uma concentração de 0,1mg/mL

Juscreyde está recebendo 20mL dessa solução a cada hora.

Se cada mL tem 0,1mg, então em 1 hora
ela recebe 2mg de Noradrenalina.

20mL/h = 2mg/h
Se você acompanhou o raciocínio até aqui, siga em frente...
Senão volte e releia novamente até não ter dúvidas!

Precisamos fazer uma rápida conversão

e já teremos nossa resposta...
1mg = 1000mcg

2mg/h = 2000mcg/h = 2000mcg / 60 minutos

= 33,3 mcg / minuto

Agora basta dividir pelo

peso da paciente (50kg)...
33,3 mcg/minuto ----- 50kg
x -------- 1kg

= 0,6 mcg / kg / minuto

Juscreyde está recebendo

0,6mcg de noradrenalina / kg de peso / minuto

7
O raciocínio que você precisa ter é bem simples. Você pode diluir
qualquer medicamento (soluto) em qualquer tipo de solvente -
desde que sejam compatíveis. Vamos te alertar sobre isso quando
falarmos das drogas específicas

Não importa se são 20mg de Noradrenalina diluídos em 200mL de

solução. Poderiam ser 20mg de Noradrenalina diluídos em uma
caixa d'água de 1000L. Você precisa saber qual é a concentração
daquela solução que está sendo infundida para poder fazer seus
cálculos. Simples e sem mistério. Se você diluir em um volume
muito grande, precisará dar um volume de infusão muito maior
para o paciente para entregar uma mesma quantidade do
medicamento, pois sua solução está pouco concentrada.

Imagine que você irá preparar um achocolatado no seu café da

manhã...
Tem Sua b
muit ebida
o ach est
ocola á concen
Você tem um copo de 200mL com leite tado
em c
trada
!
ada m
e colocará 6 colheres de achocolatado. L de
leite

No dia seguinte você resolve diluir apenas 2 colheres nos mesmos

200mL de leite... Veja como sua bebida está pouco concentrada.

Se você quiser ingerir a mesma quantidade de chocolate do dia

anterior teria que beber 600mL nessa concentração, ou seja,
beberia 3 vezes mais.

Pode parecer um exemplo banal, mas muitos

= não conseguem desenvolver esse raciocínio

na hora de prescrever e interpretar as doses
dos medicamentos que o paciente está
recebendo.

Tenha sempre isso em mente e procure essas informações:

- Qual é o peso do paciente ?
- Qual é a concentração da solução ?
- Quantos mL/h da solução estão/serão sendo infundidos ?

Vamos agora inverter e aplicar esse raciocínio com um exemplo prático...

8
 Você está de plantão e na sala de urgência está o Sr. Creyson.
Ele está com um quadro de choque cardiogênico, tem 70kg,
e você decide prescrever Dobutamina.
Você abre seu celular e consulta a dose de dobutamina,
encontra a faixa de dose de 2 a 20 mcg/kg/min.

A dose escolhida para iniciar a infusão foi

5mcg/kg/min

Você abre suas anotações e lá está

a diluição da dobutamina...

A sua bomba de infusão funciona em mL/h...

40mL Dobutamina
+ 210mL Soro
E aí? Qual será o valor em mL/h que você
irá prescrever para oferecer ao paciente
a dose de 5 mcg/kg/min ??

Siga as setas e aprenda como fazer na prática!

Cada ampola de Dobutamina tem 20mL, dentro

desses 20mL tem 250mg de Dobutamina.

Logo... se juntar as 2 ampolas temos 40mL e

um total de 500mg de Dobutamina.
Tranquilo até aqui, não é?

Agora vamos diluir esses 40mL em 210mL de soro.

Mas por quê? Ora! É o que você tem nas suas
anotações, mas poderia ser em qualquer volume.
(entenda isso, o que importa é a concentração!)

40mL + 210mL = 250mL de volume total

Dentro desses 250mL temos

500mg de Dobutamina
500mg Dobutamina / 250mL de solução
= 2mg Dobutamina / 1mL solução

O
1 mg = 1000 mcg SOLUÇÃ
DA
ÇÃO
NCENTRA
2000 mcg / mL CO 9
 Sr. Creyson tem 70kg...
A
IN L Você quer dar para ele
M
UTA g/m 5 mcg / kg / minuto
B mc
DO 00 Então você terá que dar 350mcg / minuto
20
(5mcg x 70kg)

Para saber o quanto você tem que dar em

1 hora, basta multiplicar por 60 (1h = 60 min)

350 mcg x 60 min = 21.000 mcg / h

Se você tem uma solução com 2.000mcg em 1mL, em quantos mL

você terá os 21.000mcg (que precisa dar em 1h) ???

Olha que fácil... Basta fazer uma regra de 3 simples:

21.000 / 2.000 = 10,5mL

BASTA PRESCREVER:

Dobutamina --- 40mL

Soro --------------- 210mL
Infundir em BIC 10,5mL /h

Essa infusão de 10,5mL/h é o mesmo

que estar infundindo 5 mcg/kg/min.

Se você resolver diluir para 500mL de soro, por exemplo, a

velocidade de infusão será diferente, basta fazer as contas.

Se quiser diluir em uma um caminhão pipa com

20.000 litros o raciocínio será exatamente o mesmo!

Obs.: Não recomendamos

essa diluição.

10
2
"Breathe, breathe in the air
Don't be afraid to care"

1. Dopamina ......................... 12
2. Efedrina ............................. 15
3. Fenilefrina ......................... 18
4. Metaraminol ..................... 22
5. Noradrenalina ................ 24
6. Vasopressina ................... 28
 DOPAMINA
APRESENTAÇÃO
Ampola 10mL
50mg/10mL

MECANISMO DE AÇÃO
É uma catecolamina precursora da noradrenalina e adrenalina.
Ação Direta: agonista α1, β1, β2 e Dopaminérgico
Ação Indireta: estimula liberação de noradrenalina

INOTRÓPICO POSITIVO e VASOPRESSOR

TÉRMINO DA AÇÃO
Metabolizada pela MAO e COMT; Redistribuição;
Captação por terminações nervosas

INDICAÇÕES
Hipotensão por vasodilatação periférica ou baixo DC (outras
drogas são superiores nesta última indicação)

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Deve ser infundida preferencialmente por meio de Acesso
Venoso Central.
Pode ser diluída em Soro Glicosado 5% ou Fisiológico 0,9%.
Incompatível com bicarbonato.

12
DOPAMINA
↑ Perfusão Renal e ↑ Débito Urinário (não há
evidência sólida que ampare o uso como
prevenção ou tratamento de IRA).

Desvia o fluxo sanguíneo do músculo esquelético

para os leitos renal e esplâncnico.

Fácil titulação para adequação da PAM devido à

sua ação mista (tanto em RVS quanto em DC).

A ação indireta é importante, logo pode haver

redução da resposta em estados de depleção
da noradrenalina.
Necrose em caso de extravasamento para o
subcutâneo.
Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Poder inotrópico inferior ao da Adrenalina.
Pode causar dispneia, náuseas e vômitos.
Risco de arritmias, inclusive ventriculares.

13
 DOPAMINA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
........................... 5 (50 ) concentração

} 1000 mcg /mL

Dopamina Ampolas mL

Soro Glicosado 5% ......... 200 mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
2 a 20 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

A DOSE MÁXIMA PODE IR ATÉ 50 mcg/kg/min

Entretanto doses acima de 20mcg/kg/min podem não apresentar
benefícios em elevar a PAM e há
maior risco de taquiarritmias.

EM TEORIA OS EFEITOS HEMODINÂMICOS SÃO DOSE-DEPENDENTES:

DOSES BAIXAS 1 a 5 mcg/kg/min

↑Fluxo Sanguíneo Renal e Mesentérico

NA PRÁTICA... A relação entre dose-

DOSES INTERMEDIÁRIAS 5 a 10 mcg/kg/min
efeito é muito variável em cada
Predominam os efeitos β
↑ ↑
FC; DC; ↑ Contratilidade Cardíaca; ↓
RVS
paciente. O ajuste deve ser realizado
observando a resposta clínica.
DOSES ALTAS > 10 mcg/kg/min
Predominam os efeitos α
↑ ↑ ↓ ↑
RVS; RVP; FSR; FC; Pode ↓
DC devido ao aumento
da pós-carga

14
 EFEDRINA
APRESENTAÇÃO
Ampola 1mL
50mg/1mL

MECANISMO DE AÇÃO
É um alcaloide com efeitos simpatomiméticos.
Ação Direta: agonista α1, β1, β2
Ação Indireta: estimula liberação de noradrenalina

INOTRÓPICO POSITIVO e VASOPRESSOR

↑DC; ↑ ↑ ↑
Contratilidade; FC; PAM

TÉRMINO DA AÇÃO
Rápida eliminação renal (3-10 minutos)

INDICAÇÕES

Hipotensão por vasodilatação periférica ou baixo DC,

principalmente quando a FC for baixa.
Profilaxia de náuseas e vômitos no pós-operatório.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Vias para infusão: S.C. // I.M. // E.V. // V.O.
Pode ser usado por acesso venoso periférico sem maiores
problemas.

15
 EFEDRINA

Fácil titulação.
Não causa taquicardia excessiva.
Segura na gestação, pois não reduz fluxo
sanguíneo placentário.
Ótima escolha para tratamento de hipotensão
após anestesia em neuroeixo.
Curta duração se administrada E.V. (3 a 10
minutos). Quando administrada I.M. dura
em torno de 60 minutos.

Taquifilaxia quando usada repetidamente, ou seja,

há redução do efeito esperado quando doses
sucessivas são administradas.

Se for usada concomitante com IMAO pode

causar crises hipertensivas.

Nos casos de depleção dos estoques de

noradrenalina seu efeito é reduzido, pois
parte dele depende de sua ação indireta.

16
 EFEDRINA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
.................................... 1 (1 ) concentração

}
Efedrina Ampola mL

5 mg /mL
Soro Fisiológico 0,9% ......... 9 mL

DOSE EM BOLUS E.V.

5 a 10 mg (= 1 a 2 mL da solução)
REPETINDO CONFORME NECESSIDADE

DOSE I.M.
25 a 50 mg (= 0,5 a 1 mL da sem diluir)

A EFEDRINA não é uma droga adequada para infusão

contínua, isso se deve pela ocorrência de taquifilaxia.

Por esse motivo esse medicamento geralmente só

é encontrado dentro do bloco cirúrgico. É muito utilizado
pelos anestesiologistas para tratar episódios de
hipotensão associados a bloqueio de neuroeixo ou
sobredose de anestesia geral.

17
 FENILEFRINA
APRESENTAÇÃO
Ampola com 1mL
10mg / 1mL

MECANISMO DE AÇÃO
É UMA NÃO-CATECOLAMINA SINTÉTICA
Agonista α1 adrenérgico seletivo

Vasoconstrição, principalmente arteriolar e minimamente venosa,

↑
o que determina PAM e RVS.↑
↓ FC - mecanismo reflexo pela elevação da PA.

TÉRMINO DA AÇÃO
Metabolizada pela MAO;

INDICAÇÕES
Hipotensão por vasodilatação periférica.
Quadros de taquicardia supraventricular - nesses casos a
bradicardia reflexa pode até suprimir a arritmia.
Crise cianótica na tetralogia de Fallot.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser diluída em Soro Glicosado 5% ou Soro Fisiológico 0,9%.

Preferencialmente deve ser infundido em acesso central, mas
pode ser usado em acesso periférico em bolus ou até instalação de
uma linha central.

18
FENILEFRINA
Curta duração - inferior a 5 minutos.
↑ Perfusão de órgãos nobres quando a RVS está
baixa.
↑ Pressão de perfusão coronariana sem aumentar
a contratilidade cardíaca...
Nesse caso se mantida a normotensão,
não há aumento expressivo do consumo
de oxigênio pelo coração!

Boa escolha para tratar hipotensão em pacientes

com estenose aórtica ou DAC.

Como causa elevação da RVS pode diminuir o

volume sistólico.
Causa bradicardia reflexa (geralmente não grave e
a ocorrência está associada com doses em bolus).
Aumento da resistência vascular pulmonar.
Pode causar redução da perfusão mesentérica e
renal.
Raramente pode causar espasmo de artéria
coronária.

19
 FENILEFRINA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
............................... 1 (1 ) concentração

} 100 mcg /mL

Fenilefrina Ampola mL

Soro Fisiológico 0,9% ........ 99 mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,5 a 10 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

DOSE EM BOLUS EM ADULTOS

1mL da solução conforme necessidade

Em casos de hipotensão, até que se inicie a

infusão contínua quando indicada, é seguro
realizar pequenos bolus sob demanda.

DOSE EM BOLUS NA
CRISE CIANÓTICA DA TETRALOGIA DE FALLOT
5 a 50 mcg/kg em bolus

20
 FENILEFRINA
COMO USAR

NA PRÁTICA

Exemplo de dose em BOLUS

para CRISE CIANÓTICA NA TETRALOGIA DE FALLOT

Bolus de 50 mcg/kg

= 200 mcg
4Kg

= 2 mL
da solução padrão

21
 METARAMINOL
APRESENTAÇÃO
Ampola com 1mL
10mg / 1mL

MECANISMO DE AÇÃO
AMINA SIMPATOMIMÉTICA
Ação Direta: agonista α1 (e β1 em baixas doses)
Ação Indireta: estimula liberação de noradrenalina

INDICAÇÕES
Hipotensão por vasodilatação periférica.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser diluído em Soro Glicosado 5% ou Soro Fisiológico 0,9%.

Pode ser infundido em acesso central ou periférico.

Fácil titulação.
Seguro na gestação.
Ótima escolha para tratamento de hipotensão
após anestesia em neuroeixo.
Curta duração se administrado E.V.
(3 a 10 minutos).

Taquifilaxia com doses sucessivas.

Pode causar bradicardia reflexa.
22
 METARAMINOL
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
........................... 1 (1 ) concentração

}
Metaraminol Ampola mL

0,5 mg /mL
Soro Fisiológico 0,9% ......... 19 mL

Dilua em uma
seringa de 20mL

DOSE EM BOLUS E.V.

0,5 a 1 mg (= 1 a 2 mL da solução)
REPETINDO CONFORME NECESSIDADE

O METARAMINOL assim como a Efedrina, pode causar

taquifilaxia (conforme as doses são administradas seu
efeito clínico vai reduzindo). Não é, portanto, uma droga
muito adequada para infusão contínua.

Entretanto há relatos de uso por infusão contínua,

especialmente como terapia ponte até o início
da infusão de outro vasopressor.

Essas doses variam, mas vão de 0,5 a 10mg/h.

(relato de 0,3mg/kg/h)

23
 NORADRENALINA
APRESENTAÇÃO
Ampola com 4mL
4mg de Noradrenalina (1mg/mL)

MECANISMO DE AÇÃO
É o principal neurotransmissor do sistema nervoso simpático
Agonista α1, α2, β1 e β2 adrenérgicos.
↑ FC; ↑ Contratilidade;
A RVS pode aumentar ou diminuir dependendo da dose

TÉRMINO DA AÇÃO
Metabolismo pela MAO e COMT, além de captação neuronal.

INDICAÇÕES
Hipotensão por vasodilatação periférica, especialmente em
estados de RVS muito baixa (choque séptico, vasoplegia...)

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Infusão contínua deve ser preferencialmente por Cateter
Venoso Central
Pode ser usada em via periférica como ponte até
instalação da linha central
Risco de necrose cutânea se ocorrer extravasamento
da solução infundida em via periférica...

Solução Salina 15ml O QUE FAZER...

+ 10mg de Fentolamina
Infiltrar com agulha hipodérmica
o subcutâneo de toda a região afetada
com essa solução

24
NORADRENALINA

Redistribui fluxo sanguíneo para órgãos nobres.

É agonista α1 e α2, sendo eficaz mesmo em casos
que a fenilefrina não é suficiente.
É agonista adrenérgico direto. Nos receptores β1 é
equipotente à epinefrina.
Tem efeito vasodilatador coronariano.

Devido à redistribuição do fluxo sanguíneo, há

risco de isquemia de rim, pele, intestino, fígado
e extremidades.
Aumento o consumo de oxigênio miocárdico.
Vasoconstrição em leito pulmonar.
Arritmias.

25
 NORADRENALINA
COMO DILUIR

........................ 5 (20 ) concentração

} 100 mcg/mL
Noradrenalina Ampolas mL

Soro Glicosado 5% ............. 180 mL

NA PRÁTICA...
Você pode diluir em soro fisiológico 0,9% sem problemas!
Há outras possibilidades de diluição que resultam em diferentes
concentrações , nesses casos faça a conta da infusão com base no valor da
concentração usada conforme explicamos no primeiro capítulo.

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,01 a 3 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

Essa dose máxima pode variar conforme a situação clínica,

não há consenso se há de fato uma dose máxima.

Titule conforme o alvo de PAM desejado

(em geral manter PAM > 65mmHg)

[100 mcg/mL]

26
 NORADRENALINA
DICAS PARA A PRÁTICA

Não utilizar em caso de hipotensão por hipovolemia, exceto em casos

emergenciais até a expansão volêmica ser realizada.

Usar noradrenalina para manter a PA sem corrigir a volemia pode levar

à vasoconstrição periférica visceral, redução de perfusão renal e do
débito urinário, bem como causar hipóxia tissular e acidose láctica.

Se disponível no serviço, a infusão contínua deve ser acompanhada de

monitorização invasiva da pressão arterial.

Se paciente mantiver PAM < 60mmHg mesmo com dose de

Noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min => CHOQUE VASOPLÉGICO
Considere associar outras terapias
como a VASOPRESSINA

Em pacientes graves, instáveis hemodinamicamente, enquanto a solução

vasopressora para infusão contínua é preparada, ou mesmo para
estabilização antes de uma intubação orotraqueal de urgência,
pode ser realizado um bolus de noradrenalina.

1mL Noradrenalina
250mL Soro Fisiológico

FAÇA
FAÇA 1mL
1mL DA
DA SOLUÇÃO
SOLUÇÃO
EE OBSERVE
OBSERVE A
A RESPOSTA
RESPOSTA

4mcg
4mcg de
de noradrenalina
noradrenalina // 11 ml
ml
injetado
injetado BOLUS!
BOLUS! 27
 VASOPRESSINA
APRESENTAÇÃO
Ampola com 1mL
20 UI / mL

MECANISMO DE AÇÃO

Hormônio com ação anti-diurética e vasopressora.

Causa vasoconstrição por ação em receptores V1 presentes na

musculatura lisa vascular e efeito anti-diurético pela ativação de
receptores V2 nos ductos coletores renais. Em baixas concentrações
promove vasodilatação coronariana, cerebral e na circ. pulmonar.

INDICAÇÕES
Hipotensão por vasodilatação periférica, especialmente em
estados de RVS muito baixa (choque séptico, vasoplegia...)
Adição à noradrenalina em terapia vasopressora para reduzir as
doses de catecolamina infundida.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser diluída em Soro Glicosado 5% ou Soro Fisiológico 0,9%.

Deve ser infundida por meio de Acesso Venoso Central.
Acompanhar durante o uso ECG, eletrólitos e status volêmico.

28
VASOPRESSINA

Não atua em receptores adrenérgicos, então pode

somar seu efeito a outras drogas
simpatomiméticas.

Pode ser eficaz para manter a PAM em estados de

vasoplegia (após bypass cardiopulmonar, choque
séptico refratário, hipotensão por interação
IECA/anestésicos).

Redução do fluxo sanguíneo esplâncnico.

Elevação do lactato -> acidose lática.

Náuseas; Broncoconstrição; Contrações uterinas.

29
 VASOPRESSINA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
........................ 1 (1 ) concentração

}
Vasopressina Ampola mL

0,1 UI /mL
Soro Glicosado 5% ............ 200 mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,01 a 0,04 UI / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

Como ajustar a infusão

na prática...

Inicie a infusão com 6ml/h...

Aumente para 12ml/h...

Aumente para 18ml/h...

Aumente para 24ml/h.

30
3 "Every year is getting shorter
Never seem to find the time
Plans that either come to naught
Or half a page of scribbled lines"

1. Adrenalina ....................... 32
2. Cálcio ................................. 38
3. Dobutamina .................... 41
4. Isoproterenol .................... 45
5. Levosimendan .................. 48
6. Milrinona .......................... 51
 ADRENALINA
APRESENTAÇÃO
Ampola com 1mL
ADRENALINA 1mg/ml (= 1:1.000)

MECANISMO DE AÇÃO
↑ ↑
β1: Contratilidade cardíaca; Condução AV
β2: Broncodilatação; Vasodilatação musculatura esquelética
α1: Vasoconstrição periférica

Baixas doses = predomínio efeito Beta

Altas doses = predomínio efeito Alfa

TÉRMINO DA AÇÃO
Metabolismo pela MAO e COMT, além de captação neuronal.

INDICAÇÕES
Anafilaxia
Broncoespasmo
Choque cardiogênico
Parada cardiorrespiratória

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Infusão contínua deve ser por Acesso Venoso Central.
Incompatível com Bicarbonato (ocorre precipitação)!
Pode ser administrado por via endotraqueal.

32
ADRENALINA

Possui ação direta, não depende da liberação de

noradrenalina.
Inotrópico potente.
↑ velocidade de relaxamento
Efeito Lusitrópico (
ventricular).
Potente broncodilatador.
Estabilizador de mastócitos.

Propensão a arritmias / taquicardia.

Isquemia tecidual secundária à vasoconstrição.
↑ Consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Vasoconstrição em leito pulmonar.
Necrose cutânea em caso de extravasamento para
o subcutâneo.

33
 ADRENALINA
COMO DILUIR

........................ 12 (12 ) concentração

}
Adrenalina Ampolas mL

Soro Glicosado 5% ....... 188 mL

60 mcg/mL

INFUSÃO NA
PRÁTICA...

Em pacientes graves, instáveis hemodinamicamente, enquanto

a solução vasopressora para infusão contínua é preparada, ou
mesmo para estabilização antes de uma intubação orotraqueal
de urgência, pode ser realizado um bolus de adrenalina.

Pegue uma
seringa de 20mL e aspire...

1mL Adrenalina
19mL Soro Fisiológico

FAÇA
FAÇA 1mL
1mL DA
DA SOLUÇÃO
SOLUÇÃO A
A CADA
CADA
33 MINUTOS
MINUTOS EE OBSERVAR
OBSERVAR RESPOSTA
RESPOSTA

34
COMO USAR
ADRENALINA
NA PRÁTICA

DOSE I.M. Aspire com a

< 10kg 0,1mL SERINGA de 1mL
10 - 25kg 0,15mL
25 - 30kg 0,3mL Aplique no músculo
> 50kg 0,5mL vasto lateral da coxa

Repita a dose após 5 minutos se não houver resposta.

EM CASOS MAIS GRAVES...

DOSE E.V em BOLUS

Faça 1mL da solução "pulo do gato" e PREPARE a medicação
para INFUSÃO CONTÍNUA.

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,01 a 0,2 mcg / kg / min

TITULE CONFORME RESPOSTA

A CADA 5 MINUTOS

35
 ADRENALINA
COMO USAR

NA PRÁTICA

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,1 a 0,5 mcg / kg / min
ou 2 a 10 mcg / min

TITULE CONFORME RESPOSTA

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,01 a 2 mcg / kg / min

TITULE CONFORME RESPOSTA

36
 ADRENALINA
COMO USAR

NA PRÁTICA

DOSE E.V. ou I.O. em BOLUS

1 mg a cada 3-5 minutos

DOSE POR VIA ENDOTRAQUEAL - ALTERNATIVA

2 mg a cada 3-5 minutos
até conseguir acesso venoso

Dilua em 10ml de Soro Fisiológico

e hiperventile manualmente após
a administração no tubo

37
 CÁLCIO
APRESENTAÇÃO
Cloreto de Cálcio 10% - Ampola 10mL
272mg Ca elementar = 13,6 mEq / Ampola

Gliconato de Cálcio 10% - Ampola 10mL

93mg Ca elemendar = 4,6 mEq / Ampola

MECANISMO DE AÇÃO
Pode parecer estranho o Cálcio estar nesse livro,
mas lembre-se de que todo o aparelho contrátil
depende deste íon para o seu pleno funcionamento.

O Cálcio é fisiologicamente ativo em sua forma ionizada.

↑ Contratilidade; ↑
PAM; RVS ↑
TÉRMINO DA AÇÃO
Incorporado no músculo e osso, além de ligação a proteínas
plasmáticas (o que reduz sua fração ionizada).

INDICAÇÕES
Hipotensão associada a hipocalcemia ou uso de BCC.
Sobredosagem de anestésico inalatório.
Hipermagnesemia.
Hipocalcemia.
Hipercalemia.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Administração preferencial por Acesso Venoso Central.

Risco de esclerose e flebite em acesso venoso periférico

38
 CÁLCIO

Reverte a toxicidade causada pela hipercalemia

(bloqueios, arritmias e inotropismo negativo).
Efeito de curta duração (10-15 minutos).
Capaz de reverter a hipotensão quando causada
por:
Sobredose de anestésico inalatório.
Uso de BCC ou βBloqueadores.
Hipocalcemia.
CEC.

Pode precipitar toxicidade por digitálicos.

Potencializa os efeitos da hipocalemia no coração.
Raramente pode causar bradicardia grave.
Associado a pancreatite em elevadas doses.
Pode reduzir a resposta à Adrenalina e
Dobutamina.

39
 CÁLCIO
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
............ 10 (100 ) concentração

} 100 mg/mL
Gluconato de Ca Ampolas mL

Coloque em um frasco de soro vazio

DOSE E.V.
BOLUS = 60mg / kg 5-10 minutos
(máximo de 6g/dose)
Se não houver melhora...
- Pode repetir até 4 doses adicionais
- Iniciar infusão contínua:
60 - 120 mg/kg/h

DOSE E.V.
Leve: 1-2g ao longo de 2h
Moderada: 4g ao longo de 4h
Grave: 1-2g em 10 minutos

40
 DOBUTAMINA
APRESENTAÇÃO
Ampola com 20mL
250mg / 20mL

MECANISMO DE AÇÃO
Agonista adrenérgico - Principalmente β1 (coração)
↑ ↑ ↑
DC; FC; Contratilidade
↓ ↓
Pós-carga; ↓
RVS; RVP

TÉRMINO DA AÇÃO
Metabolismo pela COMT, conjugação hepática e redistribuição.
Meia-vida no plasma é de 2 minutos.

INDICAÇÕES
Condições de baixo DC, como no choque cardiogênico,
especialmente com RVS/RVP elevadas.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Infusão pode ser realizada por acesso central ou periférico.
Incompatível com bicarbonato.
O efeito pode estar reduzido em pacientes que utilizam
β-Bloqueadores
Não administrar em pacientes que possuem o DC fixo,
como na estenose aórtica grave

41
DOBUTAMINA

Aumento de fluxo sanguíneo renal.

Reduz a pós-carga, o que pode melhorar a função
biventricular.
Em baixas doses causa menos taquicardia que a
dopamina ou isoproterenol.

Pode causar taquicardia/arritmias.

Pode causar hipotensão.
Causa roubo coronariano eventualmente.
Vasodilatação não seletiva.
Hipopotassemia branda.
Agonista parcial - pode reduzir o efeito de
agonistas totais como a Adrenalina.
Descrição de taquifilaxia após 72h de infusão.

42
 DOBUTAMINA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
........................ 1 (20 ) concentração

} 1000 mcg/mL
Dobutamina Ampola mL

Soro Glicosado 5% ........... 230 mL

SOLUÇÃO CONCENTRADA
........................ 4 (20 ) concentração

} 4000 mcg/mL
Dobutamina Ampola mL

Soro Glicosado 5% ........... 170 mL

Muitas vezes o paciente que necessita de dobutamina tem algum grau de

cardiopatia que demanda restrição hídrica, como em casos de
ICC descompensada. Nesses casos é preferível o uso da
solução concentrada, pois permite infundir o volume menor de líquido.

INFUSÃO CONTÍNUA...
2 a 20 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

VEJA NOSSA TABELA

DE DOSES...

43
 DOBUTAMINA
COMO USAR

NA PRÁTICA

ALTOS VOLUMES INFUNDIDOS

EVITE USAR ESSA SOLUÇÃO EM
PACIENTES COM RESTRIÇÃO HÍDRICA

OBSERVE COMO OS VOLUMES

INFUNDIDOS SÃO BEM MENORES.

44
 ISOPROTERENOL
APRESENTAÇÃO
Ampola com 1mL
0,2 mg / 1mL

MECANISMO DE AÇÃO
Catecolamina Sintética
Agonista β, especialmente β1 // Sem efeitos α
↑ ↑ ↑
DC; FC; Contratilidade
↓ ↓
Pós-carga; ↓
RVS; RVP

TÉRMINO DA AÇÃO
Meia-vida curta (2 minutos).
Metabolismo hepático, além de MAO e COMT

INDICAÇÕES
Pode ser uma opção em Bradicardia não responsiva à atropina e
se não houver marca passo disponível.
Hipertensão pulmonar ou IC Direita.
Baixo DC - especialmente quando se quer aumentar o inotropismo
e a taquicardia não será um problema:
Coração desnervado após transplante.
Superdose de βBloqueador.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser administrado por acesso venoso periférico.

45
ISOPROTERENOL

Potente agonista β Adrenérgico.

Broncodilatação.
↑ ↑
Elevação do DC por: FC, Contratilidade e
↓ Pós carga

Dilata todos os leitos vasculares sem nenhuma

seletividade.
Hipotensão por seu efeito β2.
Roubo coronariano.
Pró-arrítmico.
Taquicardia.

46
 ISOPROTERENOL
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
.................. 1 0 (10 ) concentração

}
Isoproterenol Ampolas mL

8 mcg /mL
Soro Glicosado 5% ...... 240 mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,02 a 0,5 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

47
 LEVOSIMENDAN
APRESENTAÇÃO
Ampolas 5mL e 10mL
2,5mg / 1mL

MECANISMO DE AÇÃO
SENSIBILIZADOR DE CÁLCIO e INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE III
AUMENTA A RESPOSTA MIOCÁRDICA AO CÁLCIO
Apresenta efeitos favoráveis no relaxamento
cardíaco de pacientes com IC.
↑ ↑ ↓
FC; DC; RVS; PAM inalterada

INDICAÇÕES
Alternativa para IC aguda e exacerbações de ICC quando terapias
convencionais são insuficientes.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Recomendada a diluição em Soro Glicosado 5%.

Pode ser infundido em acesso central ou periférico.

Não eleva o Cálcio intracelular.

Não age pela via do AMPc, não interagindo com
β agonistas ou inibidores da fosfodiesterase.

Medicamento novo ainda com evidência limitada.

Potência ainda desconhecida em relação a outros
agentes.

48
 LEVOSIMENDAN
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
..................... 1 (5 ) concentração

}
Levosimendan Ampola mL

25 mcg /mL
Soro Glicosado 5% .......... 495 mL

SOLUÇÃO DOBRADA
..................... 1 (10 ) concentração

}
Levosimendan Ampola mL

50 mcg /mL
Soro Glicosado 5% .......... 490 mL

BOLUS INICIAL...
6 a 12 mcg / kg
INFUNDIR EM 10 MINUTOS

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,05 a 0,2 mcg / kg / min

APÓS 30 MINUTOS REAVALIE O PACIENTE

SE NÃO HOUVE RESPOSTA...
...AUMENTE A INFUSÃO

VEJA NOSSA TABELA

DE DOSES...

49
 LEVOSIMENDAN
COMO USAR

NA PRÁTICA

Se estiver usando a solução dobrada, basta

dividir por 2 o valor de infusão da tabela.

Exemplo: Paciente de 70kg

Proposta: Bolus 6mcg/kg em 10 minutos
Manutenção 0,1 mcg/kg/min

SOLUÇÃO PADRÃO
Infusão de 100 mL/h por 10 minutos, seguido de uma
infusão de 16,8 mL/h.

SOLUÇÃO DOBRADA
Infusão de 50 mL/h por 10 minutos, seguido de uma
infusão de 8,4 mL/h.

50
 MILRINONA
APRESENTAÇÃO
Ampola com 20mL
20mg / 20mL

MECANISMO DE AÇÃO
INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE III

Aumenta a concentração intracelular de AMPc, por inibir sua degradação.

MIÓCITOS = ↑AMPc = INOTROPISMO POSITIVO
MÚSCULO LISO = ↑AMPc = VASODILATAÇÃO

INDICAÇÕES
Condições de Baixo DC, especialmente se associado a insuficiência
de VD e hipertensão pulmonar.
Ponte para transplante cardíaco.
Potencializa a ação dos β agonistas.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser diluída em Soro Glicosado 5%, Soro Fisiológico 0,9%.

Precipita se tiver contato com furosemida ou procainamida.
Infusão pode ser por acesso venoso central ou periférico.
Após diluída a solução pode ser mantida por até 72h.

51
MILRINONA

Não ocorre taquifilaxia.

Pouco efeito arritmogênico.
Potente vasodilatador de leito vascular pulmonar.
Não atua por meio dos receptores β-adrenérgicos.
Efeitos favoráveis sobre o balanço oferta/consumo
de oxigênio no miocárdio.

Não há como dissociar os efeitos na RVS e no DC

(assim como as outras drogas utilizadas).
Hipotensão prevista após dose em bolus.

52
 MILRINONA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
.............................. 1 (20 ) concentração

} 200 mcg /mL

Milrinona Ampola mL

Soro Glicosado 5% .......... 80 mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,125 a 0,75 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA
USE A MENOR DOSE EFETIVA

A DOSE DEVE SER CORRIGIDA

PARA A FUNÇÃO RENAL:

CCr 10 a 50 mL/min
Faixa de Dose: 0,0625 a 0,125 mcg / kg / min
Doses acima de 0,375 mcg/kg/min não são recomendadas!

CCr < 10 mL/min

Não há dose bem estabelecida.
Considere usar terapias alternativas.

53
4 "We're just two lost souls
Swimming in a fish bowl
Year after year"

1. Nitroglicerina ................. 55
2. Nitroprussiato ................ 58
3. Hidralazina ........................ 62
 NITROGLICERINA
APRESENTAÇÃO
Ampolas 10mL e 20mL
5mg / mL

MECANISMO DE AÇÃO
VASODILATADOR DIRETO
Dilatação Venosa > Dilatação Arterial
Doses Baixas Doses Altas

TÉRMINO DA AÇÃO
Meia-vida curta (1-3 minutos).
Metabolismo hepático, músculo liso e redistribuição.

INDICAÇÕES
Anti-Hipertensivo
Anti-Anginoso
Alivia espasmo coronariano
Redistribui fluxo para miocárdio isquêmico
Aumenta fluxo por colaterais no coração

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser diluída em Soro Glicosado 5%, Soro Fisiológico 0,9%.

Administrar preferencialmente em frasco de VIDRO.
Recipientes de PVC adsorvem de 30-80% do princípio ativo.
Não associar com hidralazina ou fenitoína na mesma diluição.

55
NITROGLICERINA

Não é fotossensível.
Redução da pré-carga.
Aumenta a capacidade vascular.
Reduz resistência vascular pulmonar.
Boa escolha para isquemia miocárdica.

Taquicardia reflexa e aumento da contratilidade

cardíaca, o que pode ser ruim em contexto de DAC.
Inibe o reflexo de vasoconstrição pulmonar
hipóxica.
É adsorvida por tubo de PVC.
Causa tolerância!
Pode causar metemoglobinemia com uso
prolongado.

56
 NITROGLICERINA
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
..................... 1 (10 ) concentração

} 200 mcg /mL

Nitroglicerina Ampola mL

Soro Glicosado 5% .......... 240 mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
5 a 400 mcg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA
aumentando 10mcg/min a cada 3 minutos

Você pode usar o bolus para

controlar um pico hipertensivo
até que a montagem da bomba DOSE EM BOLUS...
de infusão seja feita.
Aspire 1mL da solução pronta
e faça em bolus.

200mcg em bolus

57
NITROGLICERINA

Aqui é muito fácil...

Na PRÁTICA basta seguir a REGRA do 3-3-3:
Aumenta a infusão de 3 em 3ml/h a cada 3 minutos.

57
NITROPRUSSIATO
APRESENTAÇÃO
Ampola 2mL
50mg / 2mL

MECANISMO DE AÇÃO
VASODILATADOR DIRETO
Dilatação Venosa = Dilatação Arterial
↓ Pré-Carga ↓ Pós-Carga
↓ RVP
TÉRMINO DA AÇÃO
Meia-vida muito curta (1-2 minutos).

INDICAÇÕES
Anti-Hipertensivo:
Hipertensão maligna
Encefalopatia hipertensiva
Dissecção aguda de aorta
Só não é eficaz quando a causa da hipertensão for um estado de
elevado débito cardíaco.

CUIDADOS COM ADMINISTRAÇÃO

Pode ser diluída em Soro Glicosado 5%, Soro Fisiológico 0,9%.

Pode ser infundido por acesso central ou periférico.
Proteger da Luz - FOTOSSENSÍVEL!

Quando for usar essa medicação, perceba que a ampola vem em

uma caixa de papel fechada com um saco preto para ser usado
como proteção para a solução após diluída.

58
NITROPRUSSIATO

Permite uma titulação muito fina da PAM.

Causa vasodilatação em leito pulmonar.
Medicamento muito potente.

Fotossensível.
TÓXICA -> pode causar acúmulo de cianeto /
tiocianato.
Taquicardia reflexa e inotropismo aumentado.
Pode ocorrer Hipertensão Rebote em caso de
suspensão abrupta.

59
NITROPRUSSIATO
COMO DILUIR
SOLUÇÃO PADRÃO
..................... 1 Ampola (2mL) concentração

} 200 mcg /mL

Nitroprussiato

Soro Glicosado 5% .......... 248mL

INFUSÃO CONTÍNUA...
0,5 a 10 mcg / kg / min
TITULE CONFORME RESPOSTA

Essa medicação é MUITO POTENTE.

NA PRÁTICA...
Inicie a infusão 5ml/h e titule conforme necessidade

Em uma seringa de 20mL...

DOSE EM BOLUS...
Aspire 4mL da solução de
Nitroprussiato é uma medicação
Nipride (200mcg/mL)
MUITO potente. Idealmente deve ser
e misture com + 16mL de Soro.
utilizada com monitorização
invasiva da PAM!
Administre 1mL conforme
necessidade (40mcg/1mL)
60
NITROPRUSSIATO
TOXICIDADE
Você precisa conhecer e saber calcular as doses por peso,
pois aqui a relevância é ainda maior.
(se não sabe ainda, volte ao capítulo 1)

Quando a medicação é infundida em doses elevadas

por períodos maiores de tempo pode ocorrer
toxicidade por cianeto....

REAGE
Altamente Tóxico
Cianet Causa HIPÓXIA tecidual
o
iat
(mesmo com PO2 adequada)
s
us a
opr bin
tr lo
Ni mog
e
xi-H
O

QUANDO SUSPEITAR:
Uso de doses elevadas e/ou por período prolongado
Taquifilaxia
Acidose metabólica
Hiperoxemia venosa
NÃO HÁ CIANOSE. SpO2 permanece normal!

61
 HIDRALAZINA
APRESENTAÇÃO
Ampolas 1mL
20mg / 1mL

MECANISMO DE AÇÃO
VASODILATADOR DIRETO
Dilatação Arterial >>> Dilatação Venosa

INDICAÇÕES
Anti-Hipertensivo - boa escolha em casos de pré-eclâmpsia

Vasodilatador Seletivo (dilata mais leitos cerebral,

coronariano, renal e esplênico).
Não interfere no fluxo sanguíneo para o útero.

Início de ação lento (em torno de 10 minutos)

Taquicardia reflexa
Roubo coronariano

62
 HIDRALAZINA
COMO DILUIR

Hidralazina ..................... 1 Ampola (1mL)

}
concentração
É administrada em bolus .
5mg /mL
Aspire 1mL da ampola e dilua

em +3mL de ABD (ou soro)

DOSE EM BOLUS...
Administre 0,5 a 1mL da
solução descrita.
Se não houver melhora,
administre nova dose após 10
minutos.

63
 TODO
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recomendações médicas de qualquer natureza a pacientes.
Um profissional de saúde deve ser consultado para

MÉDICO
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64
TODO
MÉDICO
DEVE
SABER