Manual Prático de Sedação Avançada 3.0

Licensed to Alexandre Hobol - alexandre.hobol@gmail.
com - HP16916206140046
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NOTA DOS AUTORES
As informações contidas neste material foram coletadas por nós da

equipe CDT – Cursos Dr. Thiago (Dr. Thiago Chaves e Dra. Isabela Dantas,
ambos anestesiologistas).
No decorrer do manual você verá manuscritos meus (Dr. Thiago) pra te

ajudar a direcionar o raciocínio e te passar informações adicionais.
As manchas de café e anotações aleatórias estão aí pra te mostrar que

esse conteúdo é de guerra e fruto de muito estudo e, acima de tudo,
tentativas e erros.
As doses têm referências diversas, porém sempre haverá uma

observação pessoal minha pra te guiar, o que nenhum livro faz.
Muitas vezes, na sedação, não há certo nem errado, pois cada paciente
é diferente e sedar é uma arte. Então as soluções padrões do Thiagão fui
eu que fiz da minha cabeça pra ficar algo fácil e didático pra você.
Se o seu hospital já tem as soluções padrões dele, respeite-as! Mas

entenda quantos miligrama tem de cada componente por ml e aí você
poderá ter muito mais consciência do que está fazendo.
Um dos grandes erros de quem seda é não saber quantos miligrama (ou
micrograma) está fazendo, principalmente na bomba de infusão...
muitos se baseiam apenas em ml/h, o que é muito inespecífico, pois,
dependendo da solução, 10ml/h pode significar doses diferentes.
Exemplo:
Sedação do Thiagão (já estou te ensinando):

25ml de fentanil;
50ml de mida 5mg/ml;
175ml de soro;
Total: 250ml.
10ml/h dessa sedação = 50mcg de fenta e 10mg de mida em cada

hora.
Sedação do hospital Cafundó (inventei agora):

50ml de fenta;
50ml de mida;
100ml de soro.
01 10ml/h dessa sedação dará 125mcg de fenta e 12,5mg de mida por hora.
Percebe que essa sedação do hospital Cafundó com os mesmos 10ml/h

está muito mais pesada no fentanil?
2,5 vezes mais forte de fentanil e 1,25 vezes mais forte de midazolam.
Então eu recebo direto no meu direct: “Thiagão, estou com um paciente

aqui resistente à sedação, difícil de sedar!”
maripsa siatipsoh snuglA .lm011 = lm001 me lm01
Eu pergunto: como está a sedação dele?

lm001 me odnoder racif redop arp oros ed lm01
ed alopma 1 é essid ele euq o moc odroca eD
- 10ml/h de fentanil e 40ml/h de mida.
- Ok, isso não quer dizer nada pra mim. Você tem que falar as
concentrações por ml de cada solução.
- Não sei.
- Me fala quanto tem em cada bolsinha de soro da sedação.
- Fentanil 1 ampola em 100ml e midazolam 1 ampola em 100ml.
- Pode me dizer quantos ml tem em cada ampola que foi feita e qual
a concentração do midazolam, se é de 5mg/ml ou 1mg/ml? (tem
ampola de fenta de 2-5-10ml e de mida de 3-5-10ml).
- Fentanil 1 ampola de 10ml e midazolam 1 ampola de 3ml de 5mg/ml
Vamos fazer essa conta baseado no que nosso seguidor nos falou?
São 10ml de fentanil em 100ml de soro. Fica 10ml x 50mcg = 500mcg

em 110ml totais.
500mcg dividido por 110ml = 4,54mcg/ml. Vamos arredondar pra

4,5mcg/ml.
Midazolam 3ml de 5mg/ml dá um total de 15mg, isso em 103ml de soro.

Concentração final 15mg dividido por 103ml = 0,14mg/ml de mida.
02
Como estamos fazendo 10ml/h de fentanil então será 45mcg de fenta

por hora.
Midazoalm 40ml/h será 40x0,14mg = 5,6mg/h de mida. Uma dose de

midazolam normal que ainda pode aumentar... percebe que é por isso
que o paciente não seda, apesar de estar com 40ml/h de mida?
(uma dose ok seria entre 10-20mg/h)
Algumas pessoas se assustam com 40ml/h, mas não sabem que está
5,6mg/h de mida, dose normal.
O que tem que ficar claro pra você na infusão contínua de qualquer
solução é quanto você está dando de miligrama ou micrograma e
comparar essa infusão com as referências aqui contidas.
Sempre eu vou escrever a dose pra iniciar e a dose máxima.
Este manual está muito didático e com informações da prática, sem

enrolações e com direcionamentos que eu demorei anos pra pesquisar
e aprender.
É o material mais completo e assertivo que eu desenvolvi e que sei que

existe.
OBS: a maioria das soluções padrões sugeridas aqui por mim são feitas
pra começar em 10ml/h, que é uma dose para um adulto de 70kg.
OBS2: não confunda início de ação com efeito máximo para IOT. Nós já
podemos partir para a IOT já no início de ação sem esperar o efeito
máximo.
OBS3: todas as diluições podem ser feitas em SF0,9%/RL/SG5%.

Respeite o protocolo da sua instituição, se não tiver, eu sugiro SF.
03
OBS4: o objetivo da sedação é manter o paciente em RASS 0 a -2.
04
05
ÍNDICE
OPIOIDES
• Alfentanil.....................................................................................................................................................08
• Fentanil..........................................................................................................................................................10
• Morfina............................................................................................................................................................13
• Remifentanil..............................................................................................................................................16
• Sufentanil.....................................................................................................................................................18
HIPNÓTICOS
• Cetamina....................................................................................................................................................22
• Dexmedetomidina..............................................................................................................................25
• Diazepam...................................................................................................................................................27
• Etomidato..................................................................................................................................................30
• Midazolam.................................................................................................................................................34
• Propofol........................................................................................................................................................37
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
• Atracúrio.......................................................................................................................................................42
• Cisatracúrio................................................................................................................................................44
• Pancurônio.................................................................................................................................................46
• Rocurônio....................................................................................................................................................49
• Succinilcolina............................................................................................................................................51
• Vecurônio....................................................................................................................................................55
ADJUVANTES
• Clonidina.....................................................................................................................................................58
• Lidocaína.....................................................................................................................................................60
• Sulfato de magnésio...................................................................................................................62
COMBINAÇÕES
06
OPIOIDES
07
Alfentanil
Você tem que pensar no alfentanil como um opioide intermediário

entre o fentanil e remifentanil. Ele age mais rápido que o fentanil, mas é
levemente mais lento que o remifentanil. Causa mais colaterais
(hipotensão e bradicardia) que o fentanil e um pouco menos que o
remifentanil. Tanto o alfenta quanto o remi podem causar hipotensão
expressiva rapidamente.
Nome comercial: Rapifen® (cloridrato de alfentanila).
Apresentação: Alfentanila 500mcg/ml injetável (ampola 5ml total de

2.500mcg).
Início de ação: 30s a 1 min, EV.

Efeito máximo: 1 a 2 min, EV.
Duração: 10 a 15 min, EV.
Diluição bolus: pura. Usar pensamento igual do
fentanil: 2-4ml EV para

- Dose intubação: 1.000 a 2.500mcg EV.
pacientes graves.
- Manutenção IOT BIC: 0,5-1,5mcg/kg/min. Idoso/leve/choque: 2-3ml.
Adulto/pesado/hígido: 4-5ml.
Solução padrão:
50ml alfentanil puro

[500mcg/ml]
Iniciar a 5ml/h até 13ml/h
50ml alfentanil Essa dose mínima de 10ml/h

50ml soro
equivale a 0,6mcg/kg/min
[250mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 25ml/h para um paciente de 70kg.
08
Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia
- Náusea e vômito, retardo do esvaziamento gástrico.
- Rigidez muscular, prurido.
Cuidados especiais:
- Precauções: usar com cautela em pacientes com asma aguda e

bradiarritmia.
- Antídoto: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml) .
- Uma regra que eu tenho em minha cabeça: a regra dos 5.
Cada ml de fentanil tem 50mcg
Cada ml de remifentanil na diluição que eu sugiro tem 50mcg
Cada ml de alfentanil tem 500mcg
Cada ml de sufentanil tem 5mcg (se for a ampola de 2ml) ou terá 5mcg
após você diluir a ampola de 1ml (50mcg) com 9ml de soro.
Para pacientes graves você irá fazer 2-4ml dos opioides nessas diluições.
100-200 de fentanil, 100-200 de remi, 1.000-2.000 de alfenta e 10-20 de

sufenta.
09
Fentanil
Potente analgésico capaz de suprimir a dor e os reflexos adrenérgicos

da laringoscopia com o objetivo final de evitar infarto miocárdico e/ou
acidente vascular encefálico. É o opioide mais presente e disponível no
Brasil.
Nome Comercial: Fentanila® (citrato de fentanila)

.odaicossa ocitónpih o moc aigrenis aob ret e laeuqart
Apresentação: ampolas de 2ml, 5ml e 10ml.

orup linatnef ed h/lm2-1 ,lamron otluda mu araP
Cada ml sempre tem 50mcg de fentanil.

,oãçisop ed otrofnoc rad arap setneicifus oãres
Início de ação: 40 seg, EV.

Diluição bolus: puro. Para pacientes graves, sugiro usar
2-4ml ou 2mcg/kg no máximo.
- Intubação: 100 a 200mcg ou 2-5mcg/kg.
Na maioria das sedações o fentanil
- Analgesia para sedação: 1 a 2ml EV.
é fundamental como base antes do
- Manutenção IOT BIC: 50 a 200mcg/h puro. hipnótico para potencializar o
efeito deste. Sugiro 1ml minutos
Solução padrão:
antes de começar o hipnótico. Se
50ml fentanil puro você quiser fazer 2ml tome muito

[50mcg/ml] cuidado com hipopneia e apneia.
Pra maioria dos pacientes 1-2ml/h
1-2ml/h
de fentanil puro irá muito bem.
50ml fentanil
450ml soro Essa é caso você queira
[5mcg/ml]
10ml/h até 20ml/h fazer mais diluída.
10
Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia
- Sonolência, sedação, borramento visual.
- Constipação, náuseas, vômitos, retardo do esvaziamento gástrico.
- Rigidez muscular (tórax rígido).

Todo paciente recebendo opioide é
- Depressão respiratória e apneia.
considerado estômago cheio!
Cuidados especiais:
- Falei que a dose de fentanil na prática e no paciente grave é de 100-

200mcg. Caso o paciente seja leve e/ou idoso e/ou chocado, fazer mais
para 100mcg. Caso o paciente seja pesado e/ou jovem e/ou hígido, fazer
mais para 200mcg. Essa é uma forma simples e sem mistério de saber a
dose.
- Pode causar rigidez muscular generalizada (também conhecida como

“tórax rígido”) impedindo a abertura da boca e ventilação do paciente
(manual ou espontânea). Quanto maior a dose e mais rápida a
administração, maior a chance da rigidez.
Algumas pessoas não usam fentanil ou evitam seu uso justificando esse
colateral. Detalhe que o estudo original comprovou rigidez torácica
com 21ml de fentanil.
Não devemos ter medo desse colateral porque usaremos um BNM para
intubar. Caso você não esteja usando BNM nas suas intubações, você
não está prestando o melhor tratamento para seus pacientes e será
uma pessoa com eterno medo de tórax rígido.
- Assim como qualquer opioide potentes, depressão respiratória é um

perigo constante e você deve sempre monitorizar e falar para o seu
paciente respirar. A partir do momento que você injeta o fentanil,
haverá duas opções:
Primeira: o paciente está colaborativo. Nesse caso, você vai pedir pra ele
respirar constantemente até injetar o hipnótico e o BNM.
11
Segunda: o paciente não está colaborando. Nesse caso você deve injetar
as três drogas da sequência rápida sequencialmente porque ele vai
entrar em hipopneia/apneia mais cedo ou mais tarde.
- Fentanil não causa hipotensão ou cardiodepressão marcante. O que ele

faz é potencializar os efeitos do hipnótico que vem a seguir dele.
As anestesias mais cardioestáveis de antigamente eram feitas com 50ml

de fentanil pra cima e os pacientes ficavam super estáveis. O que
acontece é que o fentanil é um potencializador dos efeitos dos
hipnóticos e essa combinação é que causa a hipotensão.
Sabendo desse efeito potencializador do fentanil, nas sedações leves e

moderadas eu sugiro você fazer 1ml dele pra potencializar positivamente
o efeito do hipnótico que você escolheu.
ANTÍDOTO: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml)
Dose: 01 ampola
Muito cuidado ao reverter opioides com naloxona, pois o paciente pode

ir de uma depressão respiratória causada por opioides, mas sem dor
nenhuma para um quadro com 10/10 de dor e respiração espontânea.
Isso é difícil acontecer porque, geralmente, quando o paciente tem dor

forte ele vai “aceitar” mais opioides e é mais difícil entrar em depressão
respiratória.
De qualquer maneira, saiba que levar alguém de dor 0/10 pra dor 10/10
pode causar taquicardia + hipertensão e culminar em edema agudo de
pulmão, caso o paciente já seja cardiopata e não aguente essa carga
adrenérgica expressiva.
12
Morfina
Opioide bastante utilizado no mundo para tratar dor aguda. Muito

seguro e eficiente, porém a maioria dos profissionais da área da saúde
(médicos e enfermeiros) têm medo por usar pouco, acham que o
paciente terá apneia (isso acontece mesmo com o fentanil e similares).
Nome comercial: Dimorf® (sulfato de morfina).
Apresentação:
Dimorf 10mg injetável (ampola 1ml).
Dimorf 1mg/ml injetável (ampola 2ml).
Dimorf 0,2mg/ml injetável (ampola 1ml) – usada nas raquianestesias.
Início de ação: 5 a 10 min, EV. Aqui não tem segredo: 2mg de morfina a cada
Efeito máximo de ação: 20 minutos, EV. 2 minutos até alívio da dor. Se o paciente
Duração: 30 minutos, EV.
o atrepa etneicap o odnauq( ACP a é CIB arap laedi O
.aunítnoc oãsufni a oãn e )esod amu rebecer arap oãtob
realmente tem dor ele terá nenhum ou poucos

Diluição bolus: diluir para 1mg/ml.
colaterais.
Analgesia:
- Dose: 2-3mg em bolus EV a cada 2-5 minutos até alívio da dor.
- Manutenção analgésica BIC: 2-4mg/hora, EV.
Solução padrão: Começamos com 2mg/h e vamos até 4mg/h. Não é
recomendando usar morfina em infusão contínua pra

2ml morfina de 10mg (20mg)
98ml soro tratar dor, o fentanil tem um melhor perfil
[0,2mg/ml] farmacocinético. Se for usar a morfina, não ultrapassar

Iniciar a 10ml/h (máximo 20ml/h) 4mg/h e associar outros agentes analgésicos
multimodais.
13
Eventos adversos raros:
- Hipotensão por liberação histaminérgica e erupção cutânea.
- Depressão ventilatória.
- Constipação, náuseas, vômitos, retenção urinária.
Contraindicações:
- NÃO faça em insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30).

Insuficiência renal leve ou moderada faça metade da dose que você
faria. O grande risco aqui é acumular os metabólitos ativos, não é nem a
própria morfina! A meia vida passa de 2-5 horas pra 27-50 horas, aí sim
pode dar muito colateral, inclusive depressão respiratória.
Nos pacientes nefropatas graves evite essas medicações: morfina,

tramal, oxicodona e codeína (a codeína vira morfina no final).
Cuidados especiais:
- Não ultrapassar 4mg/h pela toxicidade devido ao acúmulo de

metabólito ativo (morfina 6-glucuronide) na presença de insuficiência
renal e/ou hepática.
- Pacientes com insuficiência renal e/ou hepática devem ser manejados

com muito cuidado. O fentanil tem melhor perfil farmacocinético para
tratar doentes com essas comorbidades (dose de fentanil de 10-50mcg
de cada vez até alívio dos sintomas).
- Morfina não tem dose máxima, você pode fazer infinito até parar a dor
ou até o paciente ter colaterais sérios como náuseas/vômitos ou
depressão respiratória, mas isso só vai acontecer com altas doses.
14
Se o paciente está realmente com dor ele vai aguentar muita morfina
sem ter colaterais pois terá mais receptores expressados para os
opioides. Porém se você já estiver em 15-20mg de morfina e a dor não
passa, é melhor mudar de opioide para outra classe de analgésico
porque pode ser dor neuropática e os opioides não tratarão esse tipo de
dor (associar doses baixas de lidocaína/cetamina/sulfato de
agnésio/clonidina).
É diferente pegar eu, Thiago, sem dor e fazer 10mg de morfina e pegar o
mesmo Thiago morrendo de dor. No Thiago sem dor eu teria todos os
colaterais... náuseas, vômito, tontura, bradipneia... já o mesmo Thiago
com dor recebendo esses 10mg ficaria normal e teria a dor aliviada
demais!
Antídoto: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml).
15
Remifentanil
Opioide ultra potente com meia vida mais rápida de todos. Efeito
marcante, porém fugaz. O de melhor farmacocinética para infusão
contínua, mas não é disponível em todos os hospitais brasileiros.
Nome comercial: Ultiva® (cloridrato de remifentanila)
Apresentação: frasco-ampola 2 mg (pó liofilizado)

Efeito máximo: 40 seg, EV A solução padrão tem 50mcg.
Duração: 3-5min.
Aspira 5ml dela e utiliza a mesma
Diluição bolus: sempre diluir.
lógica do fentanil (100-200mcg
- Intubação: 2mcg/kg. em bolus para IOT).
- Manutenção IOT BIC: 0,05-0,3mcg/kg/min

gk07 ed otluda mu me nim/gk/gcm1,0
Solução padrão bomba de seringa:

ed esod amu a elaviuqe h/lm01
2mg remifentanil
40ml SF0,9%
[50mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
As duas têm a mesma concentração
Solução padrão bomba de equipo:
de 50mcg/ml, só muda a diluição
4mg de remifentanil
80ml de SF0,9%
[50mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
16
Eventos adversos:
- Hipotensão, bradicardia (muito comuns)
- Náusea e vômito;
- Rigidez muscular (mesmo raciocínio do fentanil)
Cuidados especiais:
- Os pacientes idosos precisam de doses menores e terão mais

colaterais (hipotensão e bradicardia).
- Na ocorrência de rigidez de músculo esquelético e/ou parede torácica, a

infusão deve ser interrompida ou reduzida, se nenhuma melhora for
observada, pode ser necessária a administração de um bloqueador
neuromuscular.
O uso de naloxona para reverter rigidez muscular generalizada é muito

aquém do ideal... eu prefiro logo o BNM.
- Limpe completamente o equipo EV do remifentanil antes de administrar

outra medicação pela mesma linha EV. Ele é muito concentrado e pode
fazer bolus com colaterais para o paciente (hipotensão, bradicardia,
apneia).
Contraindicações:
- Pacientes com reconhecida hipersensibilidade a qualquer componente

da formulação ou a outro análogo de fentanil.
17
Sufentanil
Opioide potente de duração prolongada e com potencial de colateral

também alto. Possui um início de ação maior que os outros opioides,
porém é capaz de permanecer agindo por muito tempo. No começo
parece que não fez efeito, mas depois de uns 10 minutos ele começa a
agir intensamente.
Nome Comercial: Fastfen® (citrato de sufentanila).
Apresentação:
Sufentanil 50 mcg/ml (ampola 1 ml).
Sufentanil 5mcg/ml (ampola 2ml).
Início de ação: 2 a 3 minutos, EV. De todos os opioides é o que tem

Efeito máximo: 3 a 5 min, EV. que esperar mais tempo pra ele
começar a agir.
Diluição bolus: diluir pra ficar 5mcg/ml.
- Dose intubação: 0,5 a 2mcg/kg EV.
- Manutenção IOT BIC: 0,2 a 0,5mcg/kg/h.
Solução padrão
100mcg de sufentanil (2 ampolas de 1ml)

98ml de soro
[1mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h Essa dose mínima de 10ml/h
50mcg de sufentanil (5 ampolas de 2ml) equivale a 0,15mcg/kg/min

40ml de soro
[1mcg/ml] para um paciente de 70kg.
Iniciar a 10ml/h
18
Eventos adversos:
- Bradicardia, hipotensão (comuns e persistentes).
- Tontura, sonolência, euforia, depressão respiratória e apneia.
- Náusea, vômito.
- Anafilaxia
- Rigidez muscular
Cuidados Especiais:
- Pouco usado em sequência rápida para IOT
19
Resumão dos opioides:
Morfina: a mais fraca de todas, dificilmente vai segurar a dor de uma IOT
ou de uma manutenção de tubo. Focada mais em analgesia de dores
agudas com o paciente acordado.
Fentanil: entrada suave, ação intermediária, menos colaterais, duração

20-30min.
- Cada ml tem 50mcg.

- Fazer 100 a 200mcg (2-4ml puro) no paciente grave.
Alfentanil: ação rápida, colaterais intermediários-fortes, duração 10-

15min.
- Cada ml tem 500mcg.

- Fazer 1.000 a 2.000mcg (2-4ml puro) no paciente grave.
Remifentanil: ação ultrarrápida, muitos colaterais, duração 5min.
- Diluir 1 frasco-ampola (2mg) em 40ml = 50mcg/ml.

- Fazer 100 a 200mcg (2-4ml da solução) no paciente grave.
Sufentanil: ação lenta, efeitos persistentes, muitos colaterais, duração

30-45 minutos.
- Cada ml tem 5mcg ou 50mcg, dependendo da apresentação.

- Fazer 10 a 20mcg (2-4ml) no paciente grave.
OBS1: obviamente que no paciente não grave as doses podem ser

maiores.
OBS2: obviamente que você irá reavaliar seu paciente após a intubação.
Se ele estiver taquicárdico e/ou hipertenso, pode ser que ele precise de
mais 1 ou 2ml do opioide que você usou.
ixa
é o fa
ta
20 fa ixa pre
desis
tiu"
"O nca
qu e nu
ca
bran
HIPNÓTICOS
21
Cetamina
A cetamina, ketamina ou quetamina é um hipnótico que também tem

certo grau de analgesia por ação antagonista NMDA (mecanismo
diferente dos opioides). Causa liberação adrenérgica endógena que,
geralmente, suprime a própria vasodilatação e causa taquicardia e
hipertensão.
Nome comercial: Ketamin® (cloridrato de cetamina).
Apresentação: 50mg/ml (ampolas de 2ml e 10ml).
Início de ação: 30 a 60 seg, EV. Pe

ga
gk/gm4 MI rasu edop mébmaT
Efeito máximo para IOT: 3 a 5 min, EV. Ad 2m

ult l (
Retorno da consciência: 10 a 20 min, EV.dos o 10
nor 0m
e. ma g)
Diluição bolus: pura ou diluída em soro. Fa l d e d
z 1m e ilu
70 i p
l ( kg ra
10 na d
mg 10
- Intubação: 1 a 2 mg/kg, EV. ) e ose ml
vai de = 1
tit 0,1 0m
ula g/
nd = 7 ml
- Sedação leve: 0,05 até 0,3 mg/kg, EV. o a mg .
sed por
açã
o
- Analgesia em pronto socorro: 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.
- Manutenção de IOT: 0,1 a 1 mg/kg/hora, EV.

Faz 0,05mg/kg e observa, pode
repetir essa dose até 4 vezes para
Solução Padrão: analgesia adequada.
Quando usar? Se você não puder ou
10ml Cetamina (total 500mg) não quiser fazer opioide ou quando
490ml soro o paciente continua com
Pode ser SF / RL / SG
[1mg/ml] dor apesar de doses altas de
(isso vale pra todas as drogas)
opioide
OU
2ml Cetamina (total 100mg)

Essa dose mínima de 10ml/h
98ml de soro
[1mg/ml] equivale a 0,14mg/kg/h para
Iniciar a 10ml/h até 70ml/h um paciente de 70kg
22
ocitónpih ortuo açaf açetnoca osaC .ossi rop rassap etneicap
o arap aneuqep esod me mapezaid uo lofoporp ,adim omoc
ues exied oãn sam ,aroh an odaçargne recerap edoP
Eventos adversos:
- Hipertensão, taquicardia, aumento de débito cardíaco e de pressão de

artéria pulmonar.
- Aumento de secreção de glândulas salivares (sialorreia).
- Delirium ao despertar.
- Alucinações visuais conforme vai sedando (principalmente de insetos).
rarbmel oãn e rimrod etneicap
Cuidados especiais:
- Os fenômenos emergentes desagradáveis (alucinações) ocorrem com

uma frequência muito menor em crianças (3 a 5%) quando comparadas
aos adultos. A administração simultânea de um benzodiazepínico pode
ajudar a minimizar esse problema (sugiro em adultos midazolam 5mg
EV).
- Deve ser evitado na presença de aneurismas, insuficiência cardíaca

congestiva, angina, tireotoxicose e esquizofrenia.
- Uso de atropina (0,5mg EV) diminui a sialorreia, caso aconteça.
- O uso prolongado de cetamina pode produzir tolerância e abstinência.
- Thiagão, e o uso da cetamina na sequência atrasada de intubação?

Não recomendo porque, frequentemente, causa hipopneia e/ou
respiração superficial e o paciente acaba dessaturando antes da hora.
euqrop raicossid etneicap o es odadiuC
serotetorp soxelfer siam áret oãn ele
Vá no tradicional (sequência rápida).
- Um dos mitos da cetamina é que não pode ser feita em hipertensão

)açebac a rariv e essot(
intracraniana. Mais uma vez: é um mito.
- Ao fazer a cetamina pra sedação leve / moderada você, inicialmente,

causará analgesia... depois pode causar as alucinações visuais, que
precedem a anestesia dissociativa, que é quando o paciente fica com o
olho aberto, respirando sozinho, mas o córtex cerebral não está mais
ativo, apenas os reflexos primitivos.
Eu não recomendo fazer sedação leve / moderada apenas com

quetamina porque o paciente pode ter as alucinações e ficar com o
tônus muscular muito aumentado. O que você pode fazer é associar 3-
5mg de midazolam pra que ele não veja ou lembre essas alucinações e
relaxe mais.
23
Particularmente, não sou fã de quetamina por sua liberação

adrenérgica que pode ser confundida com dor e por essas alucinações
visuais.
Um outro ponto: se o paciente estiver muito depletado de

catecolaminas a quetamina não irá causar hipertensão + taquicardia, ela
irá causar hipotensão porque a liberação adrenérgica é endógena e se o
paciente não tem mais reserva catecolaminérgica quem iria se
sobressair são os efeitos hipotensores que ela tem.
Lista
- aveia
- ovos
Luiz e ovo
zi o
Sã
o - clara d
rodí t al nta e peru
v a r
os p i q ui - peito d
r eno tro h de te
1) as tã o - adoçan
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4) ar - sanduic
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5) sex
e
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6
Dexmedetomidina
Analgesia e sedação com pouca depressão respiratória. Também é um

alfa-2-agonista e causa bradicardia e hipotensão em BIC, causa
hipertensão em bolus (não indicado). Pode aumentar o débito urinário
em BIC.
Nome Comercial: Precedex® (cloridrato de dexmedetomidina)
Apresentação: frasco-ampola de 2ml com 100 mcg/ml (200mcg totais)
Início de ação: 6 min.

Efeito máximo: 20-30 minutos.
Duração: 2 horas. Aqui é uma dose de ataque, eu não
Diluição bolus: não fazer em bolus. gosto de fazer. Prefiro iniciar na
dose de 0,3mcg/kg/h
- Dose inicial: 1mcg/kg EV - infundir em 10min.
- Manutenção IOT BIC: 0,2 a 0,7mcg/kg/h EV.
Solução padrão:
2ml dexmedetomidina (200mcg total) Essa dose mínima de 10ml/h

98ml soro
equivale a 0,3mcg/kg/h para
[2mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h um adulto de 70kg
25
Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia.
- Sedação.
Cuidados Especiais:
- Monitorização: durante a infusão pode ocorrer hipotensão e/ou

bradicardia. Controlar pressão arterial, frequência cardíaca,
especialmente na hipovolemia e idosos.
- A dose de ataque deve ser administrada LENTAMENTE em 10 minutos.

Esta dose é considerada opcional quando o paciente irá receber infusão
contínua.
- A administração crônica de dexmedetomidina para sedação de

pacientes entubados (>24 horas) está associada a taquifilaxia (precisa de
doses maiores pra obter o mesmo efeito – semelhante à tolerância),
aumento de reações adversas relacionadas à dose.
e etn
as er
io ef
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am d
se oda
i
m
a use
re r
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z
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af mu
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não d ita é guém

id pse
iga n simp , a
a
ada, les:
e
não f
oã
seja aça n
N
nada ada,
..." não
26
Diazepam
Sedativo e hipnótico da classe dos benzodiazepínicos, mais fraco que o

midazolam e com duração maior. Geralmente utilizado em idosos.
Quando aspirados os 2ml que vem na ampola e diluído em soro forma
uma solução turva (normal isso acontecer). É como se fosse um mida
mais fraco que não causa amnésia se o paciente não estiver sedado
profundamente, porém com menos colaterais.
Nome comercial: Compaz® / Valium® (diazepam)
Apresentação: Ampolas de 2ml. IM 15min

VO 15min a 1h
Retal < 10min
Início de ação: < 2 min, EV.
Efeito máximo: 3 a 4 min se EV, 1 hora se VO.
Duração: 15 a 60 min se EV/IM, 2 a 6 horas VO/retal.
Diluição bolus: diluído com 8ml de SF0,9%.
Adulto: Sugiro ir de 2 em 2mg a cada 2

!snevoj setneicap arap esoD
minutos nos pacientes idosos. Ter muita

- Intubação: pouquíssimo usado. calma porque ele demora a agir
- Sedação leve: 0,1 a 0,2 mg/kg (2 a 10 mg EV)
- Manutenção de IOT: não indicado.
27
Eventos adversos:
- Hipotensão, vasodilatação e bradicardia.

.adan esauq ,malozadim o euq sonem meB
- Obstrução da via aérea superior por queda da língua.
- Sonolência, tontura, confusão
- Euforia, anormalidade no pensamento, agitação, excitação paradoxal

(muito raro, nunca vi).
Cuidados especiais:
- Idosos: nos idosos o diazepam demora mais pra fazer efeito e demora
mais pra ser eliminado. Muita calma na sedação deles.
- Pode ocorrer dependência e tolerância.
28
- Doses devem ser reduzidas nos idosos pela redução do clearance

renal.
- Usamos o diazepam pra sedar idosos de uma forma mais consciente.

Na minha cabeça a sedação pra adultos = midazolam e idosos =
diazepam. Como o diazepam já é fraquinho por natureza e o idoso é
mais frágil hemodinamicamente, vamos de diazepam.
- Se você quiser fazer uma sedação consciente no adulto de forma que

ele não tenha chance de depressão respiratória, não fique dormindo e
acordando, só queira ansiólise e relaxamento mesmo, a escolha é fenta
+ diazepam.
2) ANTÍDOTO: Flumazenil (Lanexat 0,5mg ap. 5ml)
Mesmo raciocínio do midazolam.
luz io
de ín
nta ndom
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Pa ue con orr
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A
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Ra A + riza
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Do
Etomidato
,omixám otiefe o rarepse asicerp oãN
aicnêicsnoc a redrep etneicap o atsab
Hipnótico especialmente usado nos pacientes chocados, coronariopatas

ou com algum tipo de fragilidade hemodinâmica pelo seu mínimo
efeito cardiovascular.
Nome comercial: Hypnomidate® (etomidato).
Apresentação: 2mg/ml (ampola 10mL total de 20mg).
Início de ação: 20 a 45 seg, EV.

Efeito máximo para IOT: 2,7 min, EV.
Diluição bolus: puro ou diluído em soro. Na maioria das vezes,
para pacientes de 50-
- Intubação: 0,3mg/kg EV.
100kg 01 ampola de
!acinú esod me odasu
é erpmes otadimotE
- Sedação leve: não recomendado. etomidato vai dar uma

excelente hipnose!
- Manutenção de IOT: não recomendado.
30
Eventos adversos comuns: O uso de BNM vai atenuar

muito esse colateral!
- Dor no local da aplicação (bem comum).
- Mioclonias (movimentos esqueléticos de contração por inibição de

estruturas subcorticais, não são convulsões). Quanto maior a dose e
maior
a velocidade de injeção, mais mioclonias.
- Movimentos oculares descontrolados.
- Náuseas, vômitos, flebites e tromboflebites superficiais.
Cuidados Especiais:
- Existe uma grande controvérsia quando se fala em etomidato e

glândula adrenal. Esse fato foi gerado por estudos de 2008 e 2013 que
diziam que o etomidato SUPRIME a glândula adrenal, o que não é
verdade.
Esses estudos já foram melhorados por outros e sabemos que o uso de

etomidato não suprime a adrenal, apenas causa uma diminuição para
os níveis inferiores do cortisol, sem aumentar a mortalidade.
O próprio UpToDate desde 2017 é bem categórico com isso. Não vou
postar os estudos aqui porque não é o propósito do manual, mas vou
postar os trechos do UpToDate porque é um tema que tenho o
propósito de desmistificar o ensino de “orelhada” e você será
questionado sobre isso em algum momento da sua vida.
31
Você pode por si mesmo ler os trechos que tirei do UpToDate na

próxima página. Caso queira saber o resumo da ópera, aqui vai:
etomidato pode ser usado em pacientes chocados, inclusive aqueles
com choque séptico, e isso não irá suprimir a adrenal dele. Uma dose
ÚNICA de etomidato causa diminuição fisiológica do cortisol, porém
ainda dentro dos limites normais e não há aumento da mortalidade. Só
deveremos iniciar corticoide exógeno em infusão contínua se o
paciente comprovadamente estiver refratário a doses altas de nora a
despeito de estar euvolêmico.
- O etomidato também dói à injeção, então podemos aplicar o mesmo

raciocínio que usamos no propofol.
Eu, Thiago, sempre aspiro 10ml de etomidato + 5ml de lidocaína sem

vaso + 5ml de soro, um total de 20ml.
Dá pra fazer puro? Sim, sem problemas. Mas lembre-se que, por estar
mais concentrado e entrar mais rápido, vai causar mioclonias. Se não
usar BNM então, aí que vai ter mesmo, mas saiba que faz parte os
efeitos adversos e não precisa se assustar, não precisa fazer nada.
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12h
15/1
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32
33
Midazolam
Um benzodiazepínico muito usado e disponível no Brasil inteiro. Possui

diferentes propriedades de acordo com a progressão da dose: ansiólise,
amnésia e hipnose. A característica de amnésia em doses baixas é
excelente e, mesmo que você não atinja a hipnose, o paciente não vai
metsixe euqrop odadiuc otiuM
lembrar.
!seõçatneserpa saud
Nome comercial: Dormonid® / Dormire® (midazolam)
Apresentação:
Ampola 15mg/3ml IM 15 min

VO/retal < 10min
Ampola 5mg/5ml Intranasal < 5min
Em 30s EV já pode partir para a IOT
Efeito máximo para IOT: 3 a 5 min, EV.
Duração: 15 a 45 min se IV/IM, 2 a 6 horas VO/retal.
Diluição bolus: puro ou diluído
Idosos = 0,1mg/kg
- Intubação: 0,1 a 0,3mg/kg EV. Adultos hígidos = 0,3mg/kg
- Sedação Leve: 2mg a cada 2 minutos, EV.
- Manutenção de IOT: 0,1 a 0,3 mg/kg/h EV. Pra sedação IM ler os

cuidados especiais
Solução Padrão:
20ml midazolam 5mg/ml (total 100mg)

80ml soro Essa dose mínima de 10ml/h
[1mg/ml] equivale a 0,14mg/kg/h para
um paciente de 70kg.
34
odacohc etneicap on etnemlapicnirp

,sotiefe sesse mumoc meB
Principalmente por relaxamento da

Eventos adversos: musculatura da via aérea (obstrução)
- Hipotensão, taquicardia
Em algumas pessoas o midazolam

- Bradipneia, diminuição do volume corrente
pode causar mais agitação do que
sedação. Nesses casos, trocar o hipnótico.
- Soluços
- Euforia, movimentos tônico-clônicos, agitação, hiperatividade.
Em sedações para procedimentos pode acontece de você atingir um

grau moderado de sedação e alguns pacientes ficam agitando de vez
em quando (não tem como prever quem vai fazer isso e quem não vai).
à odanoicaler e mumoc otium otiefE
Isso acontece porque ele dorme e acorda sem lembrar que está no
adipár oãsufni ed edadicolev
procedimento e acaba agitando. Pra evitar isso o ideal é não fazer uma
sedação tão profunda com o midazolam, se possível.
Cuidados especiais:
- Insuficiência hepática grave (benzodiazepínicos não são indicados

para usar em pacientes com insuficiência hepática grave, pois eles
podem causar encefalopatia).
A insuficiência hepática grave reduz o clearance de midazolam EV com

um aumento subsequente da meia-vida. Portanto, os efeitos clínicos
podem ser mais intensos e prolongados;
eveL .EVARG .evarg acitápeh aicnêicifusnI
- Midazolam (e qualquer benzodiazepínico) está associado com maior

.oãN ?evarg é adaredoM .oãN ?evarg é
risco de delirium e maio tempo para extubar o paciente.
- Se quiser fazer uma sedação IM a dose que você vai usar é de 7,5mg a
15mg, IM. Para mulheres e/ou pacientes leves (abaixo de 70kg) pode
fazer 7,5mg (meia ampola), para homens e/ou pacientes acima de 70kg
pode fazer 10mg (2ml), IM e para os mais agitados por natureza (em
agitação psicomotora, por exemplo) 15mg é uma dose adequada (a
ampola de 3ml toda).
2) ANTÍDOTO: Flumazenil (Lanexat 0,5mg ampola de 5ml)
Dose? 0,3mg IV (3ml) puro.
35
Dose do Thiagão = 1 ampola pura.
Se com uma ampola o paciente não reverter como mágica em menos

de dois minutos, a causa da depressão não é o benzodiazepínico ou
existe algum outro agente que está causando a depressão (quando eu
falo que é como mágica é porque é impressionante mesmo como
reverte rápido).
Existe um risco baixo de re-sedação, então mantenha o paciente em

observação por 2h. Esse fato ocorre porque a MV do flumazenil é menor
que a do midazolam, é difícil ocorrer uma re-sedação fatal (geralmente
ele só vai ficar sonolento), mas agiremos com prudência e manteremos
o paciente em observação por 2h.
36
Propofol
ocigrúric ortnec me etnemlareG
Hipnótico utilizado para tirar a consciência durante intubação e

manutenção do tubo, também utilizado em sedações leves. Tem
marcante potencial hipotensor, porém doses pequenas já causam
excelente hipnose. Infelizmente não é tão disponível e precisa ser
refrigerado. Respeite o propofol porque ele pode chocar seu paciente.
Nome Comercial: Diprivan® / Lipuro® / Propovan®
Apresentação:
O mais comum é ampola de 20ml
a 1% (total 200mg na ampola)
1% (10 mg/mL).
ampola 10ml, 20ml ou seringão de 50ml.
2% (20 mg/ml).
seringão de 50 ml.

Efeito máximo para IOT: 1 min, EV.
Duração: 5 a 10 min, EV. Paciente hígido: 2mg/kg
Diluição bolus: puro. Paciente idoso: 1mg/kg
aicnêicap ahnet ,osodi é etneicap
,etneicap o mevoj siam otnauQ
- Intubação: 0,5 a 2mg/kg, EV. Paciente chocado: 0,5mg/kg

o eS .otiefe o odipár siam
- Sedação leve: 0,5 a 1mg/kg, EV. Pacientes euvolêmicos
- Manutenção de IOT: 25 a 150 mcg/kg/min (puro), EV. Equivale a 1,5 a 10mg/kg/h
Solução padrão:
50-100ml de propofol puro Essa dose mínima de 10ml/h

[10mg/ml] equivale a 25mcg/kg/min
para um paciente de 70kg
37
Eventos adversos comuns:
- Hipotensão, queimação ou dor no local da aplicação.
- Bradicardia por cardiodepressão ou taquicardia compensatória.
- Apneia obstrutiva (muito comum) e acidose respiratória (por

hipopneia).
Soluços, broncoespasmo, pancreatite, náuseas e vômitos. Anafilaxia,

eritema (pode ficar vermelho no trajeto da veia), urticária, prurido.
Convulsão, priapismo, síndrome de infusão do propofol (SIP), arritmias.
Cuidados especiais:
- Síndrome de Infusão de Propofol:
O propofol foi utilizado também para sedação a curto e longo prazo em

tratamento intensivo pediátrico, entretanto este uso foi abandonado
em razão de uma possível associação com uma síndrome clínica, que
consiste em acidose metabólica, insuficiência cardíaca, arritmias e
parada cardíaca.
Em adultos é mais raro, procurar não ultrapassar 40-50ml/h por longos

períodos de infusão. O artigo que fala sobre essa precaução cita dose
máxima de 5mg/kg/h por até 48h.
- Mesmo que o paciente seja alérgico ao ovo ou soja, pode-se

administrar o propofol.
- Eu costumo acrescentar 5ml de lidocaína 2% sem vasoconstrictor a

17ml de propofol para diminuir a dor à injeção, que é muito marcante.
Dessa maneira, 90% dos pacientes não sentiram essa dor à injeção
(total na seringa de 20ml ficam 22ml).
38
Algumas pessoas fazem a lidocaína antes do propofol, mas, dessa

maneira, não funciona tão bem quanto misturado com o propofol.
Existem trabalhos que são contra e outros a favor de fazer essa medida.
Os que são contra falam que isso gera microêmbolos de propofol
quando ele fica diluído ali por muito tempo com a lidocaína, os que são
a favor falam que não há colaterais.
Na prática eu diluo os dois segundos antes de injetar a mistura.
Existe outra forma também que funciona bem, que é misturando o

fentanil e a lidocaína na mesma seringa.
Por incrível que pareça, dessa forma o propofol dói menos e funciona
bem.
A maneira menos eficiente é fazer fentanil –> lidocaína –> propofol –>
bloqueador neuromuscular (a lidocaína não foi diluída com nada).
A que eu mais gosto é: fentanil –> propofol + lidocaína –> bloqueador

neuromuscular.
Na minha opinião o propofol é o mais perigoso dos hipnóticos com o

potencial de parar seu paciente se você fizer alguma dose exagerada.
Se você estiver com um paciente chocado e faz 15-20ml de propofol,

pode ser que ele pare. Porém, fazendo as doses certas, é uma excelente
medicação.
Le
m
pla brar d
ntã
o s e pas
ába sar
do
24
h
0
03 é
6 04 rnab
9 2 Ba
9 as
39 Em pad
BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
40
IMPORTANTE: O paciente precisa estar inconsciente sempre que

estiver sob efeito dos bloqueadores neuromusculares.
Por isso, geralmente, ele é feito por último na sequência rápida de IOT.
A exceção é na técnica timing, quando fazemos um BNM intermediário

ou lento como primeira droga na sequência, mas ele só vai agir depois
do hipnótico.
41
Atracúrio
Bloqueador neuromuscular adespolarizante de ação intermediária, mais

antigo que o cisatracúrio, porém com boa função de bloqueador. Possui
a possibilidade de causar liberação histaminérgica, ocasionando
hipotensão e rash cutâneo onde foi injetado, é um colateral pouco
frequente, mas que deve estar presente em suas hipóteses diagnósticas
sempre.
Nome comercial: Tracrium® (besilato de atracúrio).
Apresentação: Ampola de 10mg/ml (2,5ml e 5ml).

acissálc aicnêuqes a arap é esod assE
Início de ação: 2,5 minutos, EV.

Efeito máximo: 3 a 5 min, EV. Existem estudos que sugerem a dose
Duração: 20 a 30 min, EV. de 1mg/kg de atracúrio para
Diluição bolus: puro.
sequência rápida de intubação
- Intubação: 0,5 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT bolus: 0,1 mg/kg a cada 20 a 30 minutos, EV.
- Manutenção IOT BIC: 5-12 mcg/kg/min
Solução padrão:
50ml atracúrio puro

[10mg/ml]
Iniciar a 3ml/h
25ml atracúrio Essa dose de 10ml/h equivale à

75ml SF0,9%
[2,5mg/ml] dose mínima de 6mcg/kg/min
Iniciar a 10ml/h até 20ml/h para um paciente de 70kg
42
Eventos adversos:
- Hipotensão, vasodilatação, taquicardia e bradicardias.
- Hipoventilação, apneia, broncoespasmo e laringoespasmo.
- Exantema e urticária.
Cuidados especiais:
- O metabólito primário do atracúrio é a laudanosina, estimulante

cerebral. Com infusões prolongadas, as concentrações sanguíneas deste
metabólito podem atingir valores que provocam convulsões.
- Estabilidade pós diluição por 24 horas em temperatura ambiente.
- Não deve se fazer IM.
- Pode causar liberação histaminérgica, injetar lento e olhar o braço e

tórax do paciente para ver se não ocorre rash cutâneo.
- Pode causar broncoespasmo e hipotensão (liberação histaminérgica

mais severa). Ficar atento.
- Cuidado no uso em pacientes atópicos e asmáticos.
43
Cisatracúrio
Bloqueador neuromuscular mais seguro e refinado que o atracúrio, com

quase ou nenhum efeito colateral (a não ser alergia). Muito seguro,
porém de ação intermediária, o que pode demorar até 5 minutos pra
ter um bom efeito (mas nada impede de utilizar a técnica timing –
explicarei nos cuidados especiais).
Nome comercial: Nimbium® (besilato de cisatracúrio).
Apresentação: Nimbium 2mg/ml injetável (ampola 5 e 10ml).
Início de ação: 3min (0,2mg/kg) a 5 min (0,1mg/kg), EV.

Pico de ação: 3 a 5 min, EV.
Duração: 30min (0,1mg/kg) a 70 min (0,2mg/kg), EV.
- Intubação: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.

Não é ideal para
- Manutenção IOT bolus: 0,02 a 0,03 mg/kg para 20 minutos adicionais
sequência rápida
de
bloqueio.
- Manutenção IOT BIC: 1-4mcg/kg/min, EV.
Solução padrão:
40ml de cisatracúrio puro

h42 rop levátse ecenamreP
[2mg/ml]
.%9,0 FS me odíulid es
4-6ml/h
25ml de cisatracúrio
25ml de soro
[1mg/ml] Essa dose mínima de 10ml/h
Iniciar a 10ml/h
equivale a 2mcg/kg/min para
44
Eventos Adversos:
- Poucos colaterais, só terá algo se for alérgico.
Contraindicações:
- Hipersensibilidade ao Cisatracúrio, Atracúrio ou ácido

benzenossulfônico.
Cuidados especiais:
- Necessita ficar refrigerado (2-8 graus Celsius), após retirado do

congelador usar em até 21 dias.
- Este medicamento não é clinicamente estável quando diluído com

Ringer lactato (recomendação do fabricante).
- Apresenta eliminação fisiológica de Hofmann através de esterases

plasmáticas em pH e temperatura normais.
Significa que nem os rins nem o fígado participam desse processo,

então é uma droga mais previsível nesses tipos de pacientes do que
rocurônio, por exemplo, que apresenta a eliminação hepática como
principal via. Já o vecurônio e pancurônio possuem eliminação hepática
e renal (metabólitos ativos são excretados pelos rins).
Então é contraindicado usar rocurônio, vecurônio e pancurônio nos

pacientes hepato ou nefropatas? Não... mas você tem que tomar
cuidado porque eles terão chances aumentadas de bloqueio
prolongado!
- No timing você pode fazer 10ml de cisatracúrio (20mg) como primeira

droga, seguido de fentanil e depois do hipnótico de sua escolha. Essa
dose de 0,3mg/kg acima da média vai acelerar a ação do BNM e fazer
que ele aja logo após o hipnótico, simulando uma sequência rápida de
intubação. Por se algo mais impreciso, só usar essa técnica quando
faltar succinil ou rocurônio/vecurônio.
45
Pancurônio
Bloqueador adespolarizante mais velho e muito bom em sua função de

bloquear. Não brinca em serviço, é o que apresenta maior tempo de
duração de todos (passando de 1h). O que marca é sua demora em agir,
mas, quando ele entra em ação, é pra valer. Pode haver leve-moderada
taquicardia associada.
Nome: Pavulon® ou Pancuron® (brometo de pancurônio)
Apresentação: ampola de 2mg/ml (2ml totais na ampola = 4mg).

2 ampolas pra intubar na sequência
Início de ação: 3-5 minutos, EV.
Efeito máximo para IOT: 5 min, EV. clássica. 4 ampolas pra intubar
Duração: 100 min, EV. usando timming (explico nos
cuidados especiais)
- Intubação: 0,08 a 0,12 mg/kg, EV. Basicamente 1ml a cada hora
- Manutenção IOT bolus: 0,01mg/kg a 0,02mg/kg a cada 40 a 60 min.
- Manutenção IOT BIC: 1-2mcg/kg/minuto (0,06-0,12mg/kg/hora).
Solução padrão:
20 ml pancurônio Essa dose mínima de 10ml/h

80 ml SF0,9%
[0,4mg/ml] equivale a 1mcg/kg/min para
Iniciar a 10ml/h um paciente de 70kg.
46
Eventos adversos:
- Bloqueio neuromuscular prolongado
- Leve-moderada taquicardia
- Anafilaxia (raro)
Contraindicações:
- Miastenia gravis
- Reações anafiláticas/anafilactoides anteriores ao pancurônio ou ao íon

brometo.
Cuidados Especiais:
- Necessita ser armazenado entre 2 e 8°C mas mantém estabilidade por

até 6 meses em temperaturas ambientes.
- Pacientes com alguma paralisia ou síndrome de imobilidade e

também pacientes grandes queimados com mais de 48h irão necessitar
de doses maiores de BNM adespolarizantes.
- O uso prolongado em pacientes de UTI aumenta o risco de paralisia

prolongada e fraqueza muscular esquelética;
- Doença hepática precisa de doses maiores, o pancurônio demora a

entrar em ação, porém ele age por muito mais tempo. Muito cuidado!
- Cuidado com insuficiência renal grave pois o efeito será prolongado. A

eliminação é renal então a duração ficará imprevisível.
- Miastenia gravis também potencializa o pancurônio, aumentando o

tempo de ação.
- Dá pra intubar em sequência rápida com o pancurônio? Sim. Basta

usar a técnica timing. Fazemos uma dose de 2-4 ampolas primeiro,
seguido do opioide e depois do hipnótico, todos em sequência. Mas,
Thiago, vamos fazer o BNM antes do hipnótico?
47
Sim, nesse caso... porque o pancurônio não age na mesma hora. Então
fazemos uma dose maior pra ele agir mais rápido, só que ainda vai
demorar 1-2 minutos pra fazer efeito. Esse é o tempo que entra o
opioidee o hipnótico e o paciente pode ser intubado em melhores
condições. Mas prepare-se porque o bloqueio será super prolongado (se
for encaminhar para a UTI, sem problemas).
48
Rocurônio
Bloqueador neuromuscular adespolarizante de ação intermediária que

ganhou espaço na sequência rápida de intubação sendo o principal
“concorrente” da succinilcolina. Em regra, não apresenta nenhum
colateral preocupante.
Nome: Esmeron® / Rocuron® (brometo de rocurônio)
Apresentação: ampola de 5ml com 10mg/ml (50mg totais).

gk/gm6,0 :acissálc aicnêuqeS
gk/gm2,1 :adipár aicnêuqeS
Início de ação: 45 a 90 segundos, EV.

Efeito máximo e ideal para IOT: 1 a 3 min, EV.
Duração de ação: 15 a 150 min (dose dependente), EV.
Diluição bolus: puro. Dica do Thiagão para seq. rápida:
Pacientes peso normal: 02amp EV

- Intubação: 0,6 -1,2 mg/kg, EV.
Pacientes obesos: 03amp EV
- Manutenção IOT bolus: 0,15mg/kg (podendo ser repetido quando
necessário).
1-2ml a cada 30 minutos
- Manutenção IOT BIC: 4-16mcg/kg/minuto (0,24-0,96mg/kg/hora).
Solução padrão:
20ml rocurônio Essa dose mínima de 10ml/h

80ml SF 0,9%
equivale a 4mcg/kg/min para
[2mg/ml]
Iniciar 10ml/h um paciente de 70kg
ou
50-100ml rocurônio puro

[10mg/ml]
2-4ml/h
49
Eventos adversos:
- Bloqueio neuromuscular prolongado.
- Exantema ou edema no local da injeção, prurido.
Contraindicações:
- Hipersensibilidade ao rocurônio ou ao íon brometo.
- Há casos de anafilaxia com rocurônio que foi tratada com

Sugammadex.
Cuidados Especiais:
- Em pacientes com disfunção hepática ou renal a duração de ação da

droga pode ser mais longa.
- Necessita ser refrigerado e não pode congelar nem voltar à geladeira,

pois pode inativar a medicação.
- Em temperatura ambiente deve ser usado em até 60 dias.
- Já aconteceu comigo e alunos de usar 2 ampolas para intubar um

paciente e ele não bloqueou (estava duro e respirando). Nesse caso
provavelmente foi porque ficou mais de 60 dias fora da geladeira ou
tiraram da geladeira e retornaram depois. Ou você vai pra succinilcolina
ou repete novamente o rocurônio.
ANTÍDOTO: Sugammadex (Bridion®)
- Frasco-ampola de 100mg/ml (2ml por ampola, total 200mg)
- Reverter rocurônio injetado há mais de 20 minutos = 1-2 ampolas
- Reversão de rocurônio que acabou de ser injetado = 4 ampolas
- O ideal é usar um aparelho chamado TOF pra saber a dose ideal de

Sugammadex, porém sua disponibilidade é bem reduzida. Apenas em
grandes hospitais ou hospitais-escola.
50
O melhor músculo pra ver a

Succinilcolina
fasciculação é a língua
s03 me rabutni arp ád áJ
Bloqueador neuromuscular despolarizante, significa que ele se liga aos

receptores musculares e estimula os miócitos, causando fasciculação. É
amplamente disponível no Brasil e tem a vantagem de ser em pó
liofilizado que não precisa de refrigeração. Muitos têm medo de usar
pela hipercalemia transitória e uma série de mitos que cercam a
succinil, mas é uma excelente medicação e muito segura.
Nome Comercial: Quelicin®, Succitrat® (cloreto de suxametônio).

a ,satla sesod moc ralucsavoidrac oirételed otiefe árevah oãN
Apresentação: Pó liofilizado com 100mg ou 500mg.

anilocliniccus à aigrela ahnet etneicap o euq res oãn
Efeito máximo: 45 a 60 seg, EV.

Eu recomendo 2mg/kg pelo efeito rápido
Diluição bolus: sempre (geralmente para 10ml totais).
e o paciente não dessatura antes de
iniciar a IOT. Você também pode pensar
- Intubação: 1 a 2 mg/kg, EV para adultos.
assim: 1 ampola - pacientes leves e 2
ampolas - pacientes pesados.
- IM: 4 mg/kg (dose máxima: 150 mg).
- Manutenção IOT bolus: 0,15mg/kg EV conforme movimentação.
- Manutenção IOT BIC: 2 a 15 mg/min. 1ml (10mg) quando o
paciente começar a mexer

Solução padrão:
Esse uso não é mais
500mg de succinilcolina recomendado, mas é a única

50ml de soro
escolha em alguns hospitais.
[10mg/ml]
Iniciar a 10ml/h (máximo de 90ml/h)
51
Eventos adversos:
- Bradicardia (especialmente em crianças) com repetidas doses, infusão

contínua ou doses maiores que 4mg/kg.
- Hipercalemia transitória, hipertermia maligna.
- Mialgia ao despertar.
Contraindicações:
- História pessoal ou familiar de hipertermia maligna, miopatias.
- Queimaduras graves com mais de 48h.
- Doença neuromusculares, paraplegias, tetraplegia, doenças de medula

espinhal, síndrome da imobilidade.
Cuidados Especiais:
- Após diluição, em temperatura ambiente, mantém-se estável por 24

horas.
- Não dói à injeção.
- Não causa aumento da pressão intracraniana (algumas pessoas acham

que hipertensão intracraniana é contraindicação de succinil, mas não é).
- Dose de succinilcolina superior a 4mg/kg, doses repetidas ou

infusão contínua prolongada pode resultar em bloqueio de fase 2, que é
um bloqueio neuromuscular prolongado além do normal da succinil (o
normal é a succinil bloquear por 5 minutos, no bloqueio de fase 2 fica
imprevisível – algo como 30-45 minutos). Mas isso só será preocupação
se você tiver que extubar o paciente após algum procedimento
anestésico. Se o paciente for de emergência/UTI e ficará intubado por
dias, não precisa se preocupar.
- Qualquer patologia que deixe a musculatura sem movimentação a

gente evita usar a succinilcolina pelo risco de uma hipercalemia
imprevisível. Isso acontece porque o músculo, quando está em desuso,
começa a expressar receptores da acetilcolina fora da placa motora
(chamados receptores extra-juncionais). É uma forma do corpo deixar o
músculo mais sensível aos estímulos, já que ele não está sendo usado.
52
Só que a succinilcolina atua justamente nesses receptores de acetilcolina

e causando despolarização com liberação de potássio, então acaba que
se há muitos receptores por causa da patologia de imobilidade, haverá
uma liberação imprevisível de potássio.
- Alterações eletrocardiográficas no ECG sugestivas de hipercalemia
Uma das grandes objeções por medo da succinilcolina é que o paciente

vai morrer por causa de uma hipercalemia.
Não vou ficar explicando um milhão de trabalhos como faço nos meus
cursos, vou ser simples e direto:
- Há onda T apiculada?
Sim = não faz succinil (faz rocurônio/vecurônio/pancurônio/cisa/atracúrio).
Não = pode fazer a succinil sem problemas.
"Mas, Thiago, o paciente é nefropata e tem 8 de potássio, e agora?"
"Mas, Thiago, eu estou com medo porque o paciente PODE SER QUE
tenha hipercalemia porque ele está descompensado com IRA pré-renal."
53
Acho que você entendeu, né?
Existem diversos trabalhos comprovando que em pacientes sem

alterações do ECG, mesmo com hipercalemia de base, o aumento da
succinilcolina é transitório e de, em média, 0,5mEq de potássio, que logo
volta ao valor anterior.
Ok, não resisti e tive que falar de algum trabalho.
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54
Vecurônio
Bloqueador neuromuscular adespolarizante que era muito usado

antigamente e funciona muito bem. Perdeu muito espaço para o
rocurônio mas continua sendo uma excelente medicação e não precisa
de refrigeração.
Nome comercial: Norcuron® / Vecuron® (brometo de vecurônio)

gnimirp acincét a moc adipár
Apresentação: Frasco-ampola com pó liofilizado de 4mg e 10mg.

aicnêuqes arp odazilitU
Início de ação: 2-3 min, EV.

Efeito máximo: 3 min, EV.
Duração de ação: 25 a 40 min, EV.
Diluição bolus: diluir sempre (pois é um pó). Pra um adulto de 70kg você pega 10mg e
Diluir a ampola de 10mg com 10ml de soro (1mg/ml). dilui pra 10ml. Faz 1ml de vecurônio –
fentanil – hipnótico – 9ml de vecurônio. O
- Intubação: 0,15 mg/kg, EV.
nome dessa técnica é priming.
- Manutenção IOT bolus: 0,015 mg/kg, EV. 1ml a cada 30 minutos
- Manutenção IOT BIC: 0,8-1,2 mcg/kg/minuto (0,048-0,072 mg/kg/hora),

EV.
Solução padrão:
40mg vecurônio Essa dose mínima de 10ml/h

100ml SF0,9% equivale a 0,8mcg/kg/min
[0,4mg/ml]
Iniciar a 10ml/h para um paciente de 70kg.
55
Eventos adversos:
- Hipotensão, taquiarritmia.
- Anafilaxia
- Fraqueza muscular prolongada.
Cuidados Especiais:
- Causa menos efeito cardiovascular que pancurônio ou atracúrio.
- Não administrar por via IM.
56
ADJUVANTES
57
Clonidina
Agonista alfa-2-adrenérgico de ação central com efeitos sedativo,

antihipertensivo e adjuvante analgésico. Seu uso em BIC pode causar
bradicardia. O uso em bolus pode causar hipertensão (não indicado).
Nome Comercial: Clonidin® (cloridrato de clonidina)
Apresentação: 150 microgramas/ml (ampola de 1ml).
Início de ação: 30 a 60 min, EV.

Efeito máximo: 2 a 4 horas, EV.
Duração: até 8 horas, EV.
Diluição em bolus: não fazer em bolus.
- Sedação leve: 0,5 a 1 micrograma/kg/dose IM ou EV lenta (infundir em

7-10 minutos em um sorinho de 100ml).
- Sedação e analgesia contínua: 0,5 a 2mcg/kg/hora.
Solução padrão: Sugiro 1mcg/kg/hora.

Clonidina sozinha não vai sedar o
2ml clonidina (300mcg) paciente.
38ml soro
[7,5mcg/ml] Essa dose mínima de 10ml/h
Iniciar a 10ml/h
equivale a 1mcg/kg/h para um
adulto de 75kg.
58
Eventos adversos:
- Diminuição mais acentuada da PA e bradicardia (dose em BIC) e

hipertensão rebote (dose bolus – não recomendada).
Cuidados especiais:
- A clonidina vai servir como um hipnótico e analgésico fazendo com

que as outras medicações tenham suas doses diminuídas e atuando
como um sinergista.
- A dexmedetominida (Precedex®) tem perfil farmacocinético melhor

para BIC, porém nem todo lugar tem.
a,
e ruín
d
ção
situa
em
in golar n ecer
egr per
ma air.
- D ou r, dec
-se nda
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a ncia
e cadê
d
de .."
59 ring olou..
te deg
n
acie
"o p
Lidocaína
O principal uso é na diminuição da dor na veia durante infusão de

hipnóticos (propofol e etomidato). Efeito OK na analgesia multimodal e
para tratamento de dor neuropática crônica. Alguns advogam a
diminuição da tosse, mas o NNT é ruim (8 pacientes para 1 benefício),
também na diminuição da reatividade de vias aéreas, mas o efeito é
muito discreto, tal como a ação antiarrítmica que é bem discreta. Não
ache que a lidocaína vai fazer milagre nas suas sedações.
OBS: toda lidocaína usada via endovenosa deve ser SEM vasoconstrictor
(SEM adrenalina!).
Nome comercial: Xylestesin® (cloridrato de lidocaína)
Apresentação: Ampola de 20mg/ml (2%) – 5ml

Frasco-ampola de 20mg/ml (2%) – 20ml

Efeito máximo para IOT: 1 a 2 min, EV.
Diluição bolus: pura ou diluída.
Geralmente faço 5ml (100mg)
- Intubação: Dose 1,5 a 2 mg/kg, EV. EV com o hipnótico.
- Manutenção: 1mg/kg/hora por até 48 horas (se houver necessidade de

passar de 48 horas o ideal é seguir as concentrações de doses
plasmáticas).
a arap meb iav h/gm08 ed esoD
Solução Padrão:
.sotluda sod airoiam
Lidocaína 2% 40ml Essa dose mínima de 10ml/h

SF0,9% 60 ml equivale a 80mg/kg/h para um
[8mg/ml]
Iniciar a 10ml/h adulto de 80kg.
60
Se o paciente começa a manifestar gosto

metálico e zumbido é um sinal de alerta
para você interromper a dose.
- Gosto metálico na boca (muito comum) e zumbido.
- Convulsões.
- Depressão respiratória e parada respiratória.
- Urticária, prurido, edema angioneurótico.
- Hipotensão, bradicardia, arritmias, bloqueio cardíaco.
Cuidados especiais:
- Sempre considerar a dose tóxica para cada paciente: 4 a 5 mg/kg

sem adrenalina, ou 7 mg/kg com adrenalina.
Lembrando que nunca devemos fazer a lido com adrenalina

endovenosa.
- Sinais de intoxicação: gosto metálico na boca, zumbido, convulsões.
Contraindicações:
- Pacientes com alergia prévia a anestésicos locais,
- Insuficiência hepática (bilirrubina maior ou igual a 25), insuficiência

cardíaca grave ou bloqueio cardíaco (segundo ou terceiro grau),
convulsões não controladas, pressão arterial sistólica superior a
160mmHg e hipocalemia.
61
Sulfato de magnésio
Analgesia por antagonismo NMDA, também pode aumentar o efeito de

bloqueadores neuromusculares. Muitos acham que o magnésio é
maravilhoso, mas, para mim, é um adjuvante que deve ser usado com
um analgésico carro-chefe (opioide). A exceção é quando a dor é
neuropática e opioides não vão fazer tanto efeito, aí sim os adjuvantes
EM CONJUNTO irão ajudar bem (ou então quando falta opioide).
Nome comercial: Hypomagne® (sulfato de magnésio)
Apresentação: Flaconetes ou ampolas 10ml de 10% (100mg/ml) ou

50%
(500mg/ml).
Sugiro 2g em 5min
Início de ação: 2 min, EV.
Pode diluir em qualquer
tipo de soro, o importante
Duração: 30 min, EV.
é que não seja em bolus.
Diluição bolus: sempre diluído.
Dose analgésica: 30 a 50 mg/kg em 5 minutos. Sugiro 1-2g/h. Gera efeitos leves de

BNM, podendo até adaptar melhor o
Manutenção BIC: 6 a 20 mg/kg/h paciente na VM. A dose de BNM em BIC
pode ser muito reduzida com essa dose.
Solução padrão: Sempre monitorizar o magnésio sérico. Se
não puder fazer, não iniciar a infusão.
20ml sulfato de magnésio 50% (2 ampolas 50%)
80ml soro
[100mg/ml] Essa dose mínima de 10ml/h
Iniciar a 10ml/h (1g/h) equivale a 14mg/kg/h para
62
- Bloqueio cardíaco, hipotensão arterial, vasodilatação.
- Hiporreflexia.
- Distúrbio da coagulação sanguínea com tempo de sangramento

prolongado, depressão do sistema nervoso central, paralisia trato
respiratório.
Cuidados especiais:
- Diluir antes da administração.
- Não realizar em casos de bloqueio cardíaco e dano do miocárdio.
- Monitorizar frequência respiratória, reflexos e magnésio sérico.
- Se precisar tratar hipermagnesenemia: hidratação, diuréticos e

gluconato de cálcio (10 a 15 mg/kg, EV bem diluído).
ATL
AS
A -
amb
T - u
tubo
L -
lari
A - ngo
asp
S - irad
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gão gas
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ff,
e
63
COMBINAÇÕES
64
COMBINAÇÕES
Sedação do Thiagão:
25ml de fentanil
50ml de midazolam a 5mg/ml
175ml de soro
Iniciar a 10ml/h e titular
-> Você dará 50mcg de fentanil/h e 10mg de midazolam/h
Sedação do Thiaguinho:
10ml de fentanil
20ml de midazolam a 5mg/ml
70ml de soro
Iniciar a 10ml/h e titular
-> Você dará 50mcg de fentanil/h e 10mg de midazolam/h
Analgesia multimodal:
20ml de lido 2% sem vaso
2ml de cetamina
80ml de soro
Iniciar a 7ml/h se o paciente tem 70kg
Iniciar a 8ml/h se o paciente tem 80kg
E assim por diante...
Ficará 0,1 mg/kg/h de cetamina e lidocaína 0,4mg/kg/h
65
Analgesia opioide free: Pode substituir por 150mcg

20ml de lido 2% sem vaso (400mg)
de clonidina (1ml)
1ml de dexmedetomidina (100mcg)
lm04 latoT
1ml de cetamina (50mg)

8ml de sulfato de magnésio 50% (4g) Somente na primeira seringa,
10ml de soro
-> Dose de 0,1-0,2ml/kg/h as outras não usa mais.
O termo “opioide free” está muito em voga ultimamente, muito na

moda, talvez porque é algo diferente do tradicional e as pessoas gostam
disso. Eu só usaria essa combinação na real falta de opioides no seu
serviço ou quando verdadeiramente o paciente não pode receber
opioides.
Toda essa ciência pode ser substituída por 1-2ml/h de fentanil com
menos possibilidade de colaterais para o paciente. A dose de 1ml/h de
fentanil já apresenta excelente sinergia com os hipnóticos e ajuda a
deixar o paciente confortável e tolerante ao tubo.
Você pode usar essa combinação na falta de fentanil sem problemas

também ou quando o paciente tiver algum componente de dor
neuropática que não melhora com opioides, ou também quando ele for
usuário crônico de opioides e já tiver uma resistência enzimática a eles.
Dica prática:
Na maioria das sedações para manutenção de IOT, siga o seguinte
raciocínio:
1-2ml/h de fentanil + hipnótico (geralmente propofol ou midazolam)

Faça ajustes para mais ou para menos do hipnótico e mantenha o
fentanil constante.
Às vezes, o paciente fica bem apenas com o fentanil, sem o hipnótico.

Às vezes, você precisará associar um outro hipnótico ao primeiro
(exemplo abaixo).
66
Sedação difícil (sugestão):

2ml/h de fentanil puro
30ml/h de propofol puro
20mg/h de midazolam
10-20mg/h de cetamina
*possível necessidade de noradrenalina para manter a PAm de
65mmHg.
67
Curso Sedação Avançada

Curso online com casos reais e simulações realísticas
http://bit.ly/sedacaoavancada
68

Manual Prático de Sedação Avançada 3.0

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Licensed to Alexandre Hobol - alexandre.hobol@gmail.

NOTA DOS AUTORES

As informações contidas neste material foram coletadas por nós da

No decorrer do manual você verá manuscritos meus (Dr. Thiago) pra te

As manchas de café e anotações aleatórias estão aí pra te mostrar que

As doses têm referências diversas, porém sempre haverá uma

Se o seu hospital já tem as soluções padrões dele, respeite-as! Mas

Sedação do Thiagão (já estou te ensinando):

10ml/h dessa sedação = 50mcg de fenta e 10mg de mida em cada

Sedação do hospital Cafundó (inventei agora):

Percebe que essa sedação do hospital Cafundó com os mesmos 10ml/h

Então eu recebo direto no meu direct: “Thiagão, estou com um paciente

Eu pergunto: como está a sedação dele?

- 10ml/h de fentanil e 40ml/h de mida.

- Me fala quanto tem em cada bolsinha de soro da sedação.

- Fentanil 1 ampola em 100ml e midazolam 1 ampola em 100ml.

- Fentanil 1 ampola de 10ml e midazolam 1 ampola de 3ml de 5mg/ml

São 10ml de fentanil em 100ml de soro. Fica 10ml x 50mcg = 500mcg

500mcg dividido por 110ml = 4,54mcg/ml. Vamos arredondar pra

Midazolam 3ml de 5mg/ml dá um total de 15mg, isso em 103ml de soro.

Como estamos fazendo 10ml/h de fentanil então será 45mcg de fenta

Midazoalm 40ml/h será 40x0,14mg = 5,6mg/h de mida. Uma dose de

(uma dose ok seria entre 10-20mg/h)

Sempre eu vou escrever a dose pra iniciar e a dose máxima.

Este manual está muito didático e com informações da prática, sem

É o material mais completo e assertivo que eu desenvolvi e que sei que

OBS3: todas as diluições podem ser feitas em SF0,9%/RL/SG5%.

OBS4: o objetivo da sedação é manter o paciente em RASS 0 a -2.

Você tem que pensar no alfentanil como um opioide intermediário

Nome comercial: Rapifen® (cloridrato de alfentanila).

Apresentação: Alfentanila 500mcg/ml injetável (ampola 5ml total de

Início de ação: 30s a 1 min, EV.

fentanil: 2-4ml EV para

50ml alfentanil puro

50ml alfentanil Essa dose mínima de 10ml/h

- Náusea e vômito, retardo do esvaziamento gástrico.

- Rigidez muscular, prurido.

- Precauções: usar com cautela em pacientes com asma aguda e

- Antídoto: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml) .

- Uma regra que eu tenho em minha cabeça: a regra dos 5.

Cada ml de fentanil tem 50mcg

Cada ml de remifentanil na diluição que eu sugiro tem 50mcg

Cada ml de alfentanil tem 500mcg

100-200 de fentanil, 100-200 de remi, 1.000-2.000 de alfenta e 10-20 de

Potente analgésico capaz de suprimir a dor e os reflexos adrenérgicos

Nome Comercial: Fentanila® (citrato de fentanila)

Apresentação: ampolas de 2ml, 5ml e 10ml.

Cada ml sempre tem 50mcg de fentanil.

Início de ação: 40 seg, EV.

50ml fentanil puro você quiser fazer 2ml tome muito

- Sonolência, sedação, borramento visual.

- Constipação, náuseas, vômitos, retardo do esvaziamento gástrico.

- Rigidez muscular (tórax rígido).

- Falei que a dose de fentanil na prática e no paciente grave é de 100-

- Pode causar rigidez muscular generalizada (também conhecida como

- Assim como qualquer opioide potentes, depressão respiratória é um

- Fentanil não causa hipotensão ou cardiodepressão marcante. O que ele

As anestesias mais cardioestáveis de antigamente eram feitas com 50ml

Sabendo desse efeito potencializador do fentanil, nas sedações leves e

ANTÍDOTO: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml)

Muito cuidado ao reverter opioides com naloxona, pois o paciente pode

Isso é difícil acontecer porque, geralmente, quando o paciente tem dor

Opioide bastante utilizado no mundo para tratar dor aguda. Muito

Nome comercial: Dimorf® (sulfato de morfina).