1988

Jose Roberto Fioretto

Professor Adjunto-Livre Docente
Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
Sedação/Analgesia Durante
Ventilação Mecânica
 DEFINIÇÃO DE DOR
Experiência sensorial e emocional
desagradável associada a dano tissular
presente ou potencial, descrita em
termos compatíveis com tal dano.
 Complexidade da Avaliação

 Dor/ ansiedade → avaliação difícil devido a fraca compreensão da

extensão do seu desconforto.

 Não existe medida única, padronizada e universalmente aceita

para avaliação de dor/ansiólise em crianças, principalmente nas
admitidas em UTI

 Técnicas de avaliação inadequadas levam a sub-tratamento.

 Condições Causais e Predisponentes
Ventilação Intervenções Ambiente
Doença aguda mecânica invasivas Medicações UTIP

Ansiedade Dor Delírio

Tratamento condições Medicações sedativas,

INTERVENÇÕES
predisponentes analgésicas e antipsicóticas

Agitação Calmo, alerta Levemente Profundamente Sem

perigosa Agitação VM Dor, ansiedade sem dor & ansiedade sedado sedado resposta

Espectro de Desconforto / Conforto / Sedação

Sessler & Varney – Chest 2008
 Fisiopatologia da Dor Aguda
Ativação da Resposta Fisiológica ao Estresse

Cardiovascular RESPIRATÓRIO  DO2

 FR
VC
 FC METABÓLICO
 CRF
 PA
COMPORTAMENTO
 DC  Catecolaminas
•Anorexia
 Glucagon
 Mobilidade
 Cortisol  Motilidade intestinal •Alt. Sono
Lipólise  Secreção gástrica •Retraimento
Retenção de Na e H2O psicológico
OUTROS SIHAD • Irritabilidade
 Coagulação •Regressão do
 Fibrinólise desenvolvimento
Alteração da função imune

Na primeira experiência dolorosa ocorre o “aprendizado”,

desta forma, esta experiência será gravada na memória e terá
efeitos subsequêntes sobre a percepção da dor e sua resposta
 Paradigmas associados a sedação

 Manter pacientes profundamente sedados inconscientes

sobre o que ocorre a sua volta
Alguns pacientes ficam tão profundamente sedados que apresentam supressão no EEG.

 Amnésia completa sobre todos aspectos do cuidado

 Benzodiazepínicos usados como rotina e sem critério

 Falta de escala/protocolo de sedação/analgesia

 Ausência de monitoração do delírium

 Armadilhas Potenciais

Sedativos e analgésicos podem contribuir para

• Aumentar duração da VPM
• Aumentar tempo de permanência na UTI
• Determinar tolerância, abstinência e delirium
• Dificultar realização de exame neurológico

Kollef M, et al. Chest. 114:541-548.

Pandharipande et al. Anesthesiology. 2006;124:21-26
 Mudança de atitude....

 Sedação → parte do tratamento / iniciar no 1o dia de UTI

 Retirada da VPM e disfunções cerebrais estão

diretamente relacionadas a sedação

 Trabalho multidisciplinar → evitar iatrogenias

 Minimizar a exposição a sedativos

 Repensar a escolha de sedativos

 1
Planejamento
Protocolos e Metas
 Racionalização para Indicação de
Sedação e Analgesia em UTI

 Quando em UTI → ↓ ansiedade e minimizar a dor

 Sedação: Redução controlada do nível de consciência

e/ou percepção da dor mantendo os sinais vitais estáveis

 Analgesia: Condição na qual estímulos dolorosos são

percebidos mas não interpretados como dor

Acompanhada de sedação sem perda da consciência.

 Indicações de Sedação e Analgesia

 Intubação traqueal
 Ventilação Pulmonar Mecânica
 Bloqueio Neuromuscular
 Procedimentos cirúrgicos
 Inserção de cateteres e drenos
 Aspiração traqueal
 Alterações do padrão de sono/agitação
 Eventos agudos: reanimação cardiorrespiratória
 Pacientes Terminais
 Objetivos da Sedação e Analgesia

 Diminuir ansiedade e nível de consciência

tornando o paciente calmo, porém , comunicativo

 Atenuar estresse metabólico e consumo

energético

 Reduzir complicações metabólicas, pulmonares,

cardiorrespiratórias e mortalidade.
 Riscos da Sedação Inadequada

 Somação dos efeitos colaterais aos efeitos da doença de

base e/ou de outros medicamentos

 Dificuldade de avaliação clínica em situações

específicas (convulsões, alterações do nível de
consciência, alterações ventilatórias)

 Efeito depressor sobre as funções cardiorrespiratórias

 ↓ da imunocompetência e ↑ suscetibilidade à infecção

 O que fazer ?

Princípios da sedação adequada

 Utilizar fármacos de curta duração de ação e alto índice terapêutico

 Preferir a infusão contínua

 Combinar fármacos para efeito sinérgico e usar menores doses

para reduzir efeitos colaterais e a indução de tolerância.

 Sedativo / Analgésico ideal para UTI
• Início rápido
• Duração previsível
• Ausência de metabólitos ativos
• Recuperação rápida
• Não existe !!!
Múltiplas rotas de administração
• Facilidade para triagem
• Minímo efeito cardiovascular
• Não alterar doenças pré-existentes
• Não apresentar interação entre drogas
• Ampla indicação terapêutica
 2
Planejamento:
Escolha de Medicações Disponíveis
e Individualização da Terapia
 DEXMEDETOMIDINA
• Alfa 2 agonista seletivo
• Sedativo com características analgésicas e amnésicas mínimas
• Depressão respiratória mínima
• Preserva função de neutrófilos o que o diferencia do MDZ
• Efeito protetor contra lesões hipóxico-isquêmicas
• Diminui a necessidade de opióides em 20%
• Dose: ataque → 1 mcg/Kg
manutenção → 0,3 a 2 mcg/Kg/min
 Estudo piloto randomizado e duplo cego comparando DEX e
Propofol ou Midazolam (SC) para sedação a curto prazo em VM

 DEX comparável a MDZ SC para manter sedação leve

 Menor duração de VM para DEX

 Opióides
 Analgésicos /sedativos potentes de ação no SNC.
 Tipos de receptores opióides:

mi (para a morfina), capa, delta e sigma.

 Receptores mi:

 mi 1 (analgesia supra-espinhal)
 mi 2 (depressão respiratória e inibição da motilidade
gastrointestinal).
 Opióides
 Medicação de primeira linha
 Promovem analgesia e sedação, NÃO amnésia
 Produzem retardo do esvaziamento gastrico, redução
do peristaltismo intestinal e retenção urinária
 Opióides frequentemente utilizados
 Morfina
 Fentanil
 Metadona
 MORFINA
• Medicação padrão-ouro
• Metabolismo hepático
• Depressor respiratório pela alteração da sensibilidade de
quimoreceptores do CO2
• Depressão predominante da FR
• Hipotensão devido a vasodilatação histamina –mediada
• Clearance prolongado em neonatos
 MORFINA
• Produz sedação e analgesia potente.

• É absorvida rapidamente via IV e age imediatamente,

• Duração = 4 a 5 horas em bebês com mais de 3 meses de vida.

• Distribui-se pelos tecidos parenquimatosos e é eliminada

rapidamente (Meia-vida = 3 a 4 horas).

• É excretada pelo rim e parte pela bile

 MORFINA

 IV intermitente : 0,1 mg/kg cd 3 - 4 h

max: 4mg/dose

 IV contínuo: 0,05 mg – 0,1 mg/kg/h

 Pós-operatório: 0,3 mg/kg cd 3 - 4 h

 FENTANIL

• Analgésico-sedativo com potência 100 vezes maior que a morfina.

• Bloqueia estímulos nosciceptivos ao mesmo tempo que garante

estabilidade hemodinâmica.

• É droga de escolha para politraumatizados, pós-operatório de

cirurgia cardíaca, e pacientes em terapia intensiva em geral.

• Previne as respostas bioquímicas e endócrinas frente ao estresse

provocado pelo estímulo doloroso
FENTANIL
 Antagonista Opióide → Vantagem
Naloxone (Narcan)

• Dose padrão → 0,01 mg/Kg IV (mesma dose usada em recém-

nascidos com depressão respiratória pós-parto)

• Sem sucesso → ↑ dose subsequentes para 0,02 ;0,04 ;0,08 até

0,1 mg/kg (dose antagoniza efeitos analgésicos dos opióides)
 BENZODIAZEPINICOS

• Agentes de 1a. linha para sedação

• Promovem hipnose, ansiólise, amnésia anterograda e atividade

anticonvulsivante

• NÃO PRODUZEM ANALGESIA

• Podem causar síndrome de abstinência em uso prolongado

 DIAZEPAM
• Produz estado hipnótico em 2 a 3 minutos.

• Depressão respiratória e hipotensão arterial.

• Em pacientes com DPOC pode haver diminuição da ventilação,

do PO2 alveolar, aumento da PCO2 com narcose carbônica.

• Meia vida = 12 - 24 h

• Metabolismo hepático
 LORAZEPAM
• Não possui metabólitos ativos.

• É menos lipossolúvel sendo menos provável seu acúmulo.

• Meia-vida = 10 a 20 horas.

• Dose: de 0,05-0,1 mg/Kg IV e VO;

Infusão contínua = 0,025 mg/Kg/h inicialmente.

• Dose max VO – 2mg cd 4 – 8 h ( procedimentos)

• Pode ser usado por via intramuscular.

 MIDAZOLAM

• Benzodiazepínico hidrossolúvel.

• Vias: venosa, oral, sublingual, nasal, intramuscular e retal.

• Tem potência 3 a 4 vezes maior que o diazepam.

• Dose: de 0,1 mg/Kg em bolo ou 0,05-0,2 mg/Kg/h (media 0,024 –

0,36 ) em administração IV contínua (indolor).
 BENZODIAZEPINICOS → Efeitos colaterais
• Depressão respiratória
• Menos intensa que com narcóticos; potencializada por eles
• Dose relacionada
• Reversão
• Flumazenil: Apresentação= Amp=0,1mg/ml (5ml).
• Posologia: 0,01mg/Kg em bolus, repetir a cada 2 minutos,
até dose máxima de 1,0 mg (2 ampolas).

• Desordem de movimento corioatetóico

• Tolerância
• Como ocorre com os opióides podem ser necessarios
aumentos da dose após 2 a 3 dias de uso.
BENZODIAZEPINICOS → Efeitos colaterais

• Dependência
 Retirada cuidadosa e lenta após 7 a 10 dias de uso

 Sinais - tremor, taquicardia e hipertensão,

 Retirada rápida pode ocasionar convulsões

 HIDRATO DE CLORAL

• Pode provocar sedação prolongada em bebês.

• Pico de ação - várias horas depois do desejado.
• Induz ao sono em 20 a 30 minutos.
• Há descrições de óbito em bebê para procedimento de RX
com dose de 50 mg/kg/dose, reforçando a orientação de
monitoração correta.
 HIDRATO DE CLORAL
• Efeitos paradoxais em crianças de mais idade
• Dose: 20 a 75 mg/kg/dose
• Não exceder 100 mg/kg/dia - i.e.: 25mg/kg/cd 6 hrs
• Precauções em crianças < 3 m. ou com disfunção hepatica
• Meia-vida: 4 a 12 h e a de seu metabólito tricloroetanol em
neonatos varia de 8,5 a 64 h (média de 37 h).
• Interação medicamentosa: associado a furosemida pode
produzir vasodilatação, taquicardia,hipotensão ou hipertensão
e sudorese.
 CETAMINA
• Sedativo dissociativo com potentes propriedades analgésicas e amnésicas

• Bloqueio de receptores N-methyl-D-aspartato com inibição da neurotransmissão

excitatória

• Ação rápida e duração de ação curta

• Efeitos fisiológicos: ansiolítico, analgésico, amnésia, sedação dissociativa,

broncodilatador

• Dose: 0,5 – 1 mg/Kg IV. Repetir dose de 0,5 mg/Kg aos 5 min ou iniciar infusão

contínua em 10 mcg/Kg/min

• Midazolam para reduzir efeito neuropsiquiátrico e atropina 0,01 mg/Kg

CETAMINA
Vias de administração/doses (mg/Kg)
• oral = 3-10
• intramuscular = 2-10
• retal = 5-10
• intranasal = 3-5
• sublingual = 3-5
 BARBITÚRICOS → TIOPENTAL

• Ação curta
• Produz perda da consciência e redução da PIC
• Início do efeito = 30 a 60 seg.
• Duração = 5 a 10 minutos.
• Se liga à albumina; reduzir em hipoalbuminemia
• Reduz débito cardíaco e provoca depressão respiratória
Who´s bad?
 PROPOFOL
• Hipnótico não barbitúrico de recuperação rápida
• Suspenso em emulsão; injeção rápida em grande vaso
• Dose = 0,5 – 2 mg/Kg de ataque
infusão contínua = 25 – 75 mcg/Kg/min
• Ação = 30 – 60 seg e Duração = 10 min.
• Efeito analgésico mínimo, requerendo opióide
• Efeitos adversos: hipotensão e bradicardia; acidose, arritmia
e morte em infusões > 24h
 PROPOFOL
Síndrome por infusão de propofol
• Mortalidade 30%
• Mecanismo: alteração mitocondrial impedindo a entrada de
ácidos graxos → ↓ energia → acidose lática
• Arritmia, lipemia, hepatomegalia, acidose metabólica,
rabdomiólise com mioglobinúria
• Risco: infusões > 48h (> 83 mcg/Kg/min)
 3
Controle Estrito da Sedação:
Sedação contínua vs Interrupção diária dos
sedativos e Despertar
Controle rigoroso da sedação
 Interrupção diária de sedativos
100

Ventilator time reduced by 2.5 days

Mechanical Ventilation (%)

80
Patients Receiving

Adjusted P<.001
60

40 Control (n=60)

20

Protocol (n=68)
0
0 5 10 15 20 25 30
Time (Days)
Kress JP, et al. NEJM. 2000;342:1471-1477.
 4
Monitoração Continua das Medicações
Racionalização no Uso de Escalas
 1) Comfort (preferencial)
COMFORTM
1. Alerta
Sono profundo 1 7. Tônus muscular

Sono leve 2 Músculos totalmente relaxados sem tônus 1

Cochilando 3 Tônus reduzido 2
Totalmente acordado e alerta 4 Tônus normal 3
Hiperalerta 5 Tônus aumentado e flexão de extremidades 4
2. Calma/agitação Rigidez muscular extrema e flexão de extremidades 5
Calmo 1 8. Tensão facial
Levemente 2 Músculos faciais totalmente relaxados 1
Ansioso 3 Músculos faciais com tonus normal, sem tensão facial evidente 2
Muito ansioso 4
Tensão evidente em alguns músculos da face 3
Pânico 5
Tensão evidente em todos os músculos da face 4
3. Resposta respiratória
Músculos faciais contorcidos 5
Sem tosse e respiração espontânea 1
<17 – sedação excessiva, 17-26 – sedação adequada, >26 – sedação insuficiente
Respiração espontânea com pouca ou nenhuma resposta à ventilação 2
Tosse ocasionalmente ou resistência ao respirador 3
Respira ativamente contra o respirador ou tosse regularmente 4
Briga com o respirador, tosse ou sufocação 5
4. Movimento físico
Sem movimento 1
Movimento leve ocasional
Movimento leve freqüente
2
3
COMFORT
Movimento vigorosos limitado às extremidades 4
Movimento vigoroso incluindo tronco e cabeça 5
5. Linha de base da pressão arterial (pressão arterial média) Não é confortável para usar,
Pressão abaixo da linha de base (LB) 1
Pressão arterial consistentemente na LB 2 mas, o que fazer...?
Elevações infreqüentes de 15% ou mais (1-3 durante o período de observação) 3
Elevações freqüentes de 15% ou mais (mais de 3) acima da LB 4
Elevação sustentada maior que 15% 5
6. Linha de base da frequência cardíaca (FC)
FC abaixo da LB 1
FC consistemente na LB 2
Elevações infreqüentes (1 a 3) de 15% ou mais acima daLB, durante o período de 3
 ESCALA DE RAMSAY

1 Ansiedade e /ou agitação

2 Tranqüilidade , cooperação e orientação
3 Responsividade ao comando verbal
4 Resposta franca à estimulação auditiva intensa ou compressão da
glabela
5 Resposta débil à estimulação auditiva intensa ou compressão da
glabela
6 Irresponsividade
2 a 3 – sedação ideal, >3 – sedação profunda
 Outras escalas

• ESCALA DE DOR NFCS (Neonatal Facial Coding System) - Recém nascidos

• ESCALA DE DOR NIPS (Neonatal Infant Pain Score) - Recém-nascidos a
termo e prematuros
• ESCALA DE DOR PIPP (Premature Infant Pain Profile) - Dor aguda em recém
nascidos, em procedimentos
• ESCALA CRIES (Crying, Requires of oxigen for saturation above 95%,
Incresed vital signs, Expression, Sleep) - Pós-op. de RN
• ESCALA DE DOR CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontário Pain
Scale) - Crianças de 1-5 anos
• ESCALA DE DOR MOPS (Modified Objective Pain Score) - Pré-escolares e
escolares (2-11 anos)
 5
Síndrome de Abstinência
Delirium
 Definições

Tolerância → ↓ do efeito das drogas com o tempo ou a

necessidade de ↑ dose para obter o mesmo efeito.

Abstinência
Sinais e sintomas que ocorrem quando a administração
de uma droga sedativa/analgésica é interrompida ou
reduzida abruptamente em um paciente que tenha
desenvolvido tolerância

Tobias JD – Crit Care Med 2000

 Aspectos Gerais

 Arnold JH et al. 1990 → 1a descrição em RN (21% – 57%)

 Pacientes de risco: Internados mais de 7 dias; menor

idade; sexo feminino; albumina baixa; midazolam +
fentanil

 Drogas envolvidas: opióides, benzodiazepínicos,

pentobarbital, cetamina, propofol, isoflurane.

Tobias JD – Crit Care Med 2000

 Tratamento
 Identificar “pacientes de risco”
 Identificar fatores de risco
o
Mais de 7 dias de uso = terapêutica longa
o
Altas doses
Fentanil – dose total ≥ 1,5 mg/Kg
50% abstinência
duração > 5 dias
Midazolam – dose total ≥ 60 mg/Kg

o
Retirada rápida

Tobias JD – Crit Care Med 2000

 Identificar e Quantificar os Sinais e Sintomas
Escore de Finnegan LP et al. 1975
Escore de Finnegan
Componentes do Sistema Escores Componentes do Sistema Escores
Choro
Excessivo
Febre
2 37.8-38.3ºC 1
Escore > 6 – 8
Contínuo 3 >38.3ºC 2
Sono após a alimentação Pele marmórea 1
<1hora 3 Congestão nasal 1
<2horas 2 Espirros 1
<3horas 1 Batimento as nariz 2
Reflexo de Moro Frequência respiratória Abstinência significativa
Hiperativo 2 >60resp/min 1
Moderadamente hiperativo 3 >60 com retrações 2 Necessidade de Tratamento
Tremores Sucção excessiva 1
Leve, interrompido 1 Aceitação alimentar ruim 2
Moderado - grave,interrompido 2 Regurgitação 2
Moderado-grave, não cessa 3 Vômito em jato 3
Aumento do tônus muscular 2 Fezes
Bocejos frequentes 2 Amolecidas 2
Escoriações 1 Aquosa 3
Convulsões 5
Sudorese 1
Princípio Geral de Tratamento

Prevenção
• Não realizar suspensão abrupta dos
sedativos e analgésicos

• Promover retirada lenta

Tobias JD – Crit Care Med 2000

Prevenção → Retirada Gradual da Droga

Utilização < 3 – 5 dias

Diminuir 10% a 15% da dose cada 6 – 8 horas

Utilização prolongada
Diminuir 20% da dose nas 1as 24 horas
Depois → diminuir 10% a cada 12 horas
Tobias JD – Crit Care Med 2000
Administração Prolongada → Conduta

Agentes de ação prolongada por Via Oral

Diminui tempo de internação

50% chance de Abstinência → Metadona VO

Tobias JD – Crit Care Med 2000

 Conversão Fentanil IV → Metadona VO
Potência (fentanil : metadona) → 100 : 1
Meia-vida (fentanil : metadona) → 1 : 75-100
Biodisponibilidade oral (metadona) → 75% - 80%

Dose total diária de Metadona = Dose total diária de Fentanil

Metadona a cada 12 horas

Após 2a dose oral de metadona → ↓ fentanil IV em 50%
Após 3a dose → ↓ fentanil IV em mais 50%
Após 4a dose → suspender fentanil

Tobias JD – Crit Care Med 2000

 Conversão Midazolam IV → Lorazepam VO
Potência (midazolam : lorazepam) → 1 : 2
Meia-vida (midazolam : lorazepam) → 1 : 6
Biodisponibilidade oral (lorazepam) → 60% - 70%

Dose total diária de Midazolam (mg/Kg/24h) Dividida por 12 =

Dose total diária de Lorazepam a cada 6 horas.

Após 2a dose oral de lorazepam → ↓ midazolam IV em 50%

Após 3a dose → ↓ midazolam IV em mais 50%
Após 4a dose → suspender midazolam

Tobias JD – Crit Care Med 2000

 Outras possibilidades terapêuticas
Sedação não mais necessária
Se desmame pode ser feito em tempo que não retarde a alta
Se metadona oral não apressar a alta

Opióides / Benzodiazepínicos por Via Subcutânea

Concentrações de Fentanil (25-50 µg/Kg) e Midazolam

(2,5-5 mg/mL) são utilizadas a taxa máxima de infusão
não maior do que 3 mL/h

Tobias JD – Crit Care Med 2000

Síndrome mental orgânica aguda/subaguda
caracterizada por distúrbio da consciência,
embotamento cognitivo, desorientação, alteração da
percepção, déficit de atenção, aumento ou diminuição
da atividade psicomotora e desordem do ciclo sono-
vigília.
de = longe de; lira = fenda no campo; ium = singular
Latin
“ saída (perda) do rumo, loucura”
Termos errados: Psicose da UTI - Síndrome da UTI
Critical Care Clinics 2008;24:657-722
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

Perturbação da consciência (horas a dias)

acompanhada por alteração cognitiva não explicada
por demência preexistente ou em evolução

Abstinência → SS que aparecem depois da

suspensão abrupta de sedativos/analgésicos.

Critical Care Clinics 2008;24:657-722

Etiologia  “I Watch Death”
 Delirium  Tratamento
Droga de escolha: HALOPERIDOL
 Larga experiência clínica

 Via de administração: endovenoso

 Crianças < 4 anos:

ataque: 0,25 mg IV lenta// (30-45 min)

manutenção: 0,05 a 0,5 mg/Kg/h
 Poucos efeitos colaterais:
sintomas extrapiramidais (distonia, acatisia, Parkinson like)
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:392-398
 Treatment Recommendations for the Use of
Antipsychotics for Agressive Youth - TRAAY
Benzodiazepínicos
Agitação paradoxal
Dependência
Retirada – pode levar a delirium

Current Opin Pediatr 2004; 16:516-522

Tratamento  Anti-psicóticos

Current Opin Pediatr 2004; 16:516-522

A UTI pode ser muito assustadora

Cuidado ao avaliar criança agitada e que

não pára de chorar

Os familiares devem ser incluídos,

sempre

Observar condições para sono normal

Peça ajuda!!!
 6
Protocolos de Sedação Durante VM
 PROTOCOLO DE SEDAÇÃO DURANTE VENTILAÇÃO MECÂNICA
UTI PEDIÁTRICA – HC UNESP

Paciente agitado

Promover confiança Paciente calmo

Ainda agitado?

Ajustar ventilador
Checar ventilador e outros dispositivos Remover dispositivos

Ainda agitado?

Avaliação da dor Tratar a dor

Sem dor Sedar

 PROTOCOLO DE SEDAÇÃO
DURANTE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Midazolam
UTI PEDIÁTRICA – HC UNESP
iniciar com 5 µg/Kg/min e ↑ até 10 µg/Kg/min

Falha ou necessidade de analgesia – Associar:

Fentanil Cetamina
ou
iniciar com 0,02 µg/Kg/min e ↑ até 0,05 µg/Kg/min (se instabilidade hemodinâmica)
iniciar com 0,5 mg/Kg/h e ↑ até 2,0 mg/Kg/h

Falha

Associar Dexmedetomidina
0,2 a 0,7 µg/Kg/h
A vida está
em sua mão