Apresentado

SOBRE A MSD CARREIRAS NA MSD INVESTIGAÇÃO NO MUNDO TODO

a você pela

MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde

Abstinência e intoxicação por opioides

Por Gerald F. O’Malley , DO, Grand Strand Regional Medical Center;
Rika O’Malley , MD, Grand Strand Medical Center
Revisado/Corrigido: dez 2022
Opioides são euforizantes que causam sedação. Depressão respiratória pode ocorrer com doses altas e pode ser tratada com
antídotos (p. ex., naloxona) ou intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A abstinência se manifesta inicialmente com
ansiedade e fissura pela droga, seguida por aumento da frequência respiratória, diaforese, bocejos, lacrimejamento, rinorreia,
midríase e cólicas estomacais e, posteriormente, piloereção, tremores, contrações musculares, taquicardia, hipertensão, febre,
calafrios, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. O diagnóstico é clínico e com testes de urina. A abstinência pode ser tratada pela
substituição com um opioide de longa ação (p. ex., metadona) ou buprenorfina (um agonista-antagonista opioide misto).

“Opioide” é um termo para diversas substâncias naturais (originalmente derivadas da papoula de ópio) e seus análogos
semissintéticos e sintéticos que se ligam a receptores opioides específicos. Os opioides, que são analgésicos potentes com um
papel limitado no manejo da tosse e da diarreia, também são drogas de abuso comuns em razão de sua ampla disponibilidade
e propriedades euforizantes; ver também Analgésicos opioides e Reabilitação de doença do uso de opioides.

Fisiopatologia da abstinência ou intoxicação por opioides

Existem 3 receptores opioides principais: delta, kappa e mu. Eles ocorrem por todo o sistema nervoso central, mas,
particularmente, em áreas e tratos associados à percepção de dor. Os receptores estão localizados em alguns nervos
sensoriais, em mastócitos, e em algumas células do trato gastrintestinal.

Os receptores opioides são estimulados por endorfinas endógenas, que geralmente produzem analgesia e sensação de bem-
estar. Os opioides são usados terapeuticamente, sobretudo, como analgésicos. Os opioides variam quanto à sua atividade nos
receptores e alguns (p. ex., buprenorfina) têm ações agonistas e antagonistas combinadas. Compostos com pura ação
antagonista (p. ex., naloxona, naltrexona) estão disponíveis.

Opioides exógenos podem ser utilizados por quase qualquer via: oral, intravenosa, subcutânea, retal, pela membrana nasal ou
inalada como fumaça. O pico do efeito é alcançado em cerca de 10 minutos após a injeção IV 10 a 15 minutos após aspiração
nasal e 90 a 120 minutos após ingestão oral, embora o tempo para o pico de efeito e a duração do efeito variem
consideravelmente dependendo do droga específica.

Efeitos crônicos
A tolerância a opioides se desenvolve rapidamente, com necessidade de aumentos na dose. A tolerância aos vários efeitos dos
opioides se desenvolve quase sempre de maneira desigual. Usuários de heroína, por exemplo, podem se tornar relativamente
tolerantes aos efeitos euforizantes e de depressão respiratória, mas continuam a ter pupilas mióticas e constipação intestinal.

Uma síndrome de abstinência a opioides menor pode acontecer após apenas alguns dias de uso. A gravidade da síndrome se
eleva com o tamanho da dose do opioide e a duração da dependência.

Os efeitos a longo prazo, dos opioides propriamente ditos, são mínimos; metadona, mesmo com décadas de uso, parece ser
bem tolerada fisiologicamente, embora alguns usuários a longo prazo de opioides experimentem constipação intestinal
crônica, sudorese excessiva, edema periférico, sonolência e diminuição da libido. No entanto, muitos usuários a longo prazo,
que injetam opioides, têm efeitos adversos dos contaminantes (p. ex., talco) e dos adulterantes (p. ex., drogas estimulantes de
venda livre) e danos cardíacos, pulmonares e hepáticos decorrentes de infecções como HIV e hepatite B ou C, que são
disseminadas pelo compartilhamento de agulhas e o uso de técnicas de injeção não estéreis (ver Uso de drogas injetáveis).

Gestação
O uso de opioides durante a gestação pode resultar em dependência de opioide no feto.

Sinais e sintomas da abstinência ou intoxicação por opioides

Efeitos agudos
A intoxicação aguda por opioide é caracterizada por euforia e sonolência. Os efeitos nos mastócitos (p. ex., rubor, coceira) são
comuns, principalmente com morfina. Os efeitos gastrintestinal incluem náuseas, vômitos, diminuição dos ruídos intestinais e
constipação intestinal.

Intoxicação ou superdosagem
O principal efeito tóxico é a diminuição da frequência e da profundidade da respiração, o que pode progredir para apneia.
Outras complicações (p. ex., edema pulmonar, que geralmente se desenvolve em minutos a algumas horas após a
superdosagem de opioides) e morte resultam primariamente da hipóxia. As pupilas ficam mióticas. Delirium, hipotensão,
bradicardia, diminuição da temperatura corporal e retenção urinária também podem acontecer.
A normeperidina, um metabólito da meperidina, se acumula com o uso repetido (incluindo terapêutico); ela estimula o sistema
nervoso central e pode provocar atividade convulsiva.

A síndrome serotoninérgica ocorre ocasionalmente quando fentanil, meperidina, tramadol, matadona, codeína ou oxicodona é
tomada junto com outras fármacos que têm efeitos serotoninérgicos (p. ex., inibidores seletivos da recaptação de serotonina,
inibidores da monoaminoxidase oxidase). A síndrome da serotonina consiste em um ou mais dos seguintes:

• Hipertonia
• Tremores e hiper-reflexia
• Clônus ocular, espontâneo ou induzível
• Diaforese e instabilidade autonômica
• Agitação
• Temperatura > 38°C mais clônus ocular ou induzido
Embora rara entre os usuários de heroína inalatória, relatou-se leucoencefalopatia espongiforme. Os sintomas dependem do
momento das manifestações e podem ser inquietação motora, apatia, ataxia ou paralisia. Os sintomas podem desaparecer ou
podem progredir para desregulação autonômica e morte.

Abstinência
A síndrome de abstinência de opioides geralmente inclui sinais e sintomas de hiperatividade do sistema nervoso central. O
início e a duração da síndrome dependem do droga específica e da sua meia-vida. Os sintomas podem aparecer tão
precocemente quanto 4 horas após a última dose da heroína, pico com 48 a 72 horas e persiste por cerca de uma semana.
Ansiedade e fissura pela droga são seguidas por aumento na frequência respiratória de repouso (> 16 respirações/min), quase
sempre com diaforese, bocejos, lacrimejamento, rinorreia, midríase e cólicas estomacais. Posteriormente, piloereção (arrepios),
tremores, espasmos musculares, taquicardia, hipertensão, febre e calafrios, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem se
desenvolver.

A abstinência de opioide não provoca febre, convulsões ou alteração do estado mental. Embora possa ser incomodamente
sintomática, a abstinência de opioide não é fatal.

A síndrome de abstinência em pessoas que tomam metadona (que tem meia-vida longa) se desenvolve mais lentamente e
pode ser menos agudamente grave do que a abstinência de heroína, ainda que os usuários possam descrevê-la como pior.
Mesmo após a remissão da síndrome de abstinência, letargia, mal-estar, ansiedade e alteração do sono podem persistir por
diversos meses. A fissura pela droga pode persistir por anos.

Diagnóstico da intoxicação ou abstinência de opioides

• Em geral, um diagnóstico clínico

Com frequência, é feito clinicamente e, algumas vezes, com testes de droga na urina; exames laboratoriais são feitos conforme
a necessidade para identificar complicações relacionadas à droga. Os níveis do droga não costumam ser medidos.

Tratamento da intoxicação ou abstinência de opioides

• Terapia de suporte
• Para a abstinência de opioides, algumas vezes, terapia medicamentosa (p. ex., com um agonista opioide, um agonista-
antagonista opioide, um antagonista opioide ou clonidina)

Intoxicação ou superdosagem
O tratamento para manter as vias respiratórias e dar suporte à respiração é a prioridade principal.

• Naloxona 0,4 mg a 2 mg IV
• Algumas vezes, entubação orotraqueal
Pacientes com respirações espontâneas podem ser tratados com um antagonista opioide, normalmente, naloxona 0,4-2 mg IV
(para crianças < 20 kg, 0,1 mg/kg); a naloxona não tem atividade agonista e tem meia-vida muito curta (ver tabela Sintomas e
tratamento de intoxicações específicas). A naloxona reverte rapidamente a inconsciência e a apneia causadas por opioide na
maioria dos pacientes. Se o acesso IV não estiver imediatamente disponível, a administração por via IM, intranasal ou por via
subcutânea também é eficaz. Uma 2ª ou 3ª dose pode ser administrada se não houver resposta em 2 minutos. Superdosagem
maciça de opioides e intoxicação por opioides sintéticos, como os derivados de fentanila, podem exigir doses mais altas de
naloxona.
naloxona.

Como alguns pacientes se tornam agitados, delirantes e combativos à medida que a consciência retorna e como a naloxona
precipita abstinência aguda, pode-se indicar restrições físicas leves se esses sintomas ocorrerem e deve-se aplicá-las antes da
administração de naloxona. Para aliviar a abstinência em usuários a longo prazo, alguns especialistas sugerem titular doses
muito pequenas de naloxona (0,1 mg) quando a situação clínica não exigir reversão total de emergência.

Pacientes com apneia podem ser inicialmente tratados com naloxona 2 mg IV se puder ser administrada sem demora; observar
que a dose é mais elevada do que para os pacientes que só estão sonolentos. Em algumas regiões dos Estados Unidos e em
alguns países, a naloxona está disponível sem receita médica, assim pacientes em apneia pode ser tratados por amigos ou
familiares. Quando naloxona está disponível e é administrada rapidamente, a entubação endotraqueal raramente é necessária.

Deve-se observar os pacientes por várias horas depois que recuperam a respiração espontânea. Uma vez que a duração de
ação da naloxona é menor que a de alguns opioides, a depressão respiratória pode recorrer algumas horas após uma
superdosagem de metadona ou comprimidos de liberação prolongada de oxicodona ou morfina. Assim, a duração da
observação deve variar de acordo com a meia-vida do opioide em questão. Tipicamente, os pacientes que tomaram opioides
de ação prolongada devem ser internados para observação; pacientes que tomaram opioides de curta ação podem receber
alta depois de algumas horas.

Se a depressão respiratória recorrer, a naloxona pode ser readministrada em dose apropriada. O melhor esquema de dosagem
é incerto. Muitos médicos utilizam a administração em bolus repetida da mesma dose inicialmente eficaz. Outros usam infusão
contínua de naloxona; tipicamente eles começam com cerca de dois terços da dose inicialmente eficaz por hora. Teoricamente,
a infusão contínua devem permitir que a dose seja escalonada para manter a frequência respiratória sem causar abstinência;
mas, na prática, pode ser difícil fazer isso e a vida do paciente depende da segurança do acesso venoso — a depressão
respiratória irá rapidamente recidivar se a infusão for interrompida (p. ex., pelo paciente, arrancando o acesso). Os dois
esquemas exigem monitoramento atento, geralmente em uma unidade de terapia intensiva.

Os pacientes devem ser observados até que nenhuma atividade farmacológica da naloxona esteja presente e eles não tenham
sintomas relacionados ao opioide. A meia-vida plasmática da naloxona é cerca de 1 horas, assim, um período de observação de
2 a 3 horas após o uso da naloxona deve esclarecer a tendência. A meia-vida da heroína IV é relativamente curta e depressão
respiratória recorrente após reversão com naloxona de heroína IV é rara.

Edema pulmonar agudo é tratado com suplementação de oxigênio e, frequentemente, modalidades não invasivas ou invasivas
de suporte respiratório (p. ex., pressão positiva das vias respiratórias em dois níveis pressóricos [BiPAP, bilevel positive airway
pressure], entubação endotraqueal).

Abstinência e desintoxicação
O tratamento pode envolver diversas estratégias:

• Nenhum tratamento (cold turkey)

• Substituição por buprenorfina ou metadona
• Clonidina para aliviar os sintomas
• Suporte a longo prazo e possivelmente naltrexona
A síndrome de abstinência de opioides é autolimitada e, embora seja gravemente desconfortável, não coloca em risco a vida.
Efeitos metabólicos e físicos menores da abstinência podem persistir por até 6 meses. A abstinência costuma ser manejada
ambulatorialmente, a menos que os pacientes precisem de hospitalização para problemas médicos ou de saúde mental
comórbidos.

As opções de manejo da abstinência incluem permitir que o processo siga seu curso (cold turkey) após a última dose de opioide
do paciente e dar outro opioide (substituição) que possa ser retirado em um esquema controlado.

O tratamento farmacológico com buprenorfina e naloxona tornou-se a primeira opção de tratamento.

Buprenorfina, um agonista opioide parcial— geralmente administrado por via sublingual —, também é usada com sucesso no
tratamento da abstinência. Adiciona-se naloxona à buprenorfina para reduzir o potencial abuso. Quando tomado por via
sublingual, os efeitos da buprenorfina (agonista opioide) predominam, reduzindo os sintomas de abstinência. Se triturada e
injetada, os efeitos da naloxona predominam, aumentando os sintomas de abstinência. Administra-se a primeira dose de
buprenorfina por via sublingual quando os sinais de abstinência aparecem. A dose necessária para controlar efetivamente
sintomas de abstinência graves é titulada o mais rápido possível; doses sublinguais de 8 a 16 mg/dia são normalmente
utilizadas. A buprenorfina é, então, retirada ao longo de várias semanas.

The Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) fornece informações sobre a buprenorfina e o
treinamento necessário para se qualificar a obter uma licença para prescrever a droga, bem como protocolos para o uso de
buprenorfina para desintoxicação ou terapia de manutenção (que estão disponíveis para download).
A metadona é fornecida apenas por programas de tratamento para usuários de opioides certificados pela SAMHSA e em
instituições de cuidados agudos, sob circunstâncias limitadas. A metadona é administrada por via oral na menor quantidade
que evite sinais de abstinência graves, porém não necessariamente todos os sinais. A dose inicial geralmente varia de 10 a 30
mg. Deve-se individualizar a titulação. Não se deve aumentar a dose em mais de 10 mg a cada 5 dias. Depois de a suspensão
inicial estabilizar-se, a dose diária comum vai de 60 a 120 mg por dia.

Escalas de sintomas estão disponíveis para estimar a dose apropriada. Doses mais altas devem ser dadas quando evidências
de abstinência são observadas. Depois de se estabelecer a dose apropriada, deve-se reduzi-la progressivamente em 10 a 20%
por dia a menos que se decida continuar com o droga em dose estável (manutenção de metadona). Durante a retirada do
droga, os pacientes comumente se tornam ansiosos e solicitam mais droga.

A abstinência de metadona para viciados que estiveram em programa de manutenção de metadona pode ser particularmente
difícil, pois sua dose de metadona pode ser tão alta quanto 100 mg/dia; nesses pacientes, a dose deve ser reduzida
gradualmente para 60 mg/dia ao longo de várias semanas antes de tentar a desintoxicação completa.

Há relatos de que metadona foi associada ao prolongamento do intervalo QTc e a arritmias graves, incluindo do tipo torsades
de pointes (ver também Síndrome do QT longo e do tipo torsades de pointes). Assim, deve ser usada com cautela e com a
avaliação adequada do paciente e monitoramento durante o início e escalonamento da dose.

Clonidina, um fármaco de ação adrenérgica central, pode suprimir sinais e sintomas autonômicos de abstinência dos opioides.
As doses iniciais são de 0,1 mg por via oral a cada 4 a 6 horas e podem ser aumentadas para 0,2 mg por via oral a cada 4 a 6
horas conforme tolerado. A clonidina pode causar hipotensão e sonolência e sua retirada pode precipitar inquietação, insônia,
irritabilidade, taquicardia e cefaleia.

Protocolos rápidos e ultrarrápidos foram avaliados para o manejo da abstinência e da desintoxicação. Em protocolos
rápidos, combinações de naloxona, nalmefeno e naltrexona são utilizadas para induzir a abstinência, e clonidina e vários
fármacos adjuvantes são usados para suprimir os sintomas de abstinência. Alguns protocolos rápidos usam buprenorfina para
suprimir os sintomas de abstinência de opioide. Os protocolos ultrarrápidos podem usar grandes bolus de naloxona e
diuréticos para aumentar a excreção dos opioides enquanto os pacientes estão sob anestesia geral; esses protocolos
ultrarrápidos não são recomendados, pois têm alto risco de complicações e sem benefícios substanciais adicionais.

Os médicos devem entender que a desintoxicação não é o tratamento em si. É apenas o primeiro passo e deve ser
acompanhado por um programa de tratamento contínuo, que deve envolver diversos tipos de terapia e, possivelmente,
antagonistas não opioides (p. ex., naltrexona).

Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA): agência do US Department of Health que lidera os
esforços de saúde pública para melhorar a saúde comportamental e fornecer recursos, incluindo localizadores de tratamento,
disque-ajuda gratuito, ferramentas de treinamento para profissionais, estatísticas e publicações sobre vários temas
relacionados com o abuso de substâncias.

Findtreatment.gov: lista de prestadores norte-americanos licenciados para o tratamento de transtornos por uso abusivo de
substâncias.

Direitos autorais © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.