FICHA DE AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA SAÚDE COLETIVA / NEURO/ ASILO

DATA DA PRIMEIRA AVALIAÇÃO: ____/____/____

1) IDENTIFICAÇÃO

NOME: ____________________________________________________________
IDADE: _____________ DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_____
SEXO: M ( ) F( )
ALTURA(M)_________________________________PESO: ___________________
ENDEREÇO: _____________________________________________ TELEFONE:
_____________
ESTADO CIVIL: _________________ PROFISSÃO:_______________
ENCAMINHADO POR:
_____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
_____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. ANAMNESE
a) QUEIXA PRINCIPAL (QP):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

b) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

c) HISTÓRIA PREGRESSA(HP):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

d) MEDICAÇÃO EM USO:
___________________________________________________________________
____________________________________________________e1101 __ (+ ou -)

e) PATOLOGIAS ASSOCIADAS:

( ) Hipertensão ( ) Cardíopatia ( ) Vascular ( ) Diabetes ( ) Respiratória (

) Neurológica ( )Visual Dermatológica ( ) Gastrintestinal ( ) Geniturinária
( ) Outra
Especificar:_____________________________________________________
Cirurgia realizada: ( ) Não / ( ) Sim  Local: ______________________
Tempo: _______
3. EXAME FÍSICO

a) DADOS VITAIS:
PA: _______________ (mmhg) CIF: b4200.___ / b4201;___
FR: _______________ (irpm) CIF: b4400.___
T°: _______________ (graus) CIF: b5500.___
FC: _______________ (bcpm) CIF: b4100.___

b) INSPEÇÃO GERAL:

Orientação: TEMPO: b1140. ___; LUGAR: b1141. ___; PESSOA: b11420.___,

b11421.___.
Intelectual: b 117. ___; MEMÓRIA: b117. __; Temperamento: EXTROVERÇÃO:
b1260. __; AMABILIDADE: b1261.__; OTIMISMO: b1264.__

c) SINAIS E SINTOMAS:

Edema: ( ) Ausente ( ) Presente com Cacifo : ( ) Negativo ( ) Positivo

Dor: ( ) Ausente ( ) Presente → EVA ( ) Tipo: ____________ CIF da
dor: b280. ___ s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___
___(Tronco); s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___
___ ___(coluna vertebral).
Calor: ( ) Ausente / ( ) Presente
Rubor: ( ) Ausente / ( ) Presente
Função:( ) Preservada / ( ) Perda Parcial ( ) Perda Total

d) AVALIAÇÃO POSTURAL:

Vista anterior:

Vista Lateral:

Vista posterior
CIF- 770.____(Postura); s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___
___(Tronco); s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___
___ ___(coluna vertebral)
e) MOVIMENTAÇÃO ATIVA:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

f) MOVIMENTAÇÃO PASSIVA:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

g) MOVIMENTOS ACESSÓRIOS:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

h) PALPAÇÃO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
I) ENCURTAMENTOS MUSCULARES:

Musculatura D E

*(N = Normal) *(E = Encurtado) *(HF = Hiperflexível)

CIF- b749.______s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco); s730.___
___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna)

j) GONIOMETRIA:
 Quadril Joelho Tornozelo
Membros
D E D E D E
Flexão
Extensão
Abd
Adu
R. int
R. ext

Ombro Cotovelo Punho

Membros
D E D E D E
Flexão
Extensão
Abd
Adu
R. int
R. ext

CIF- b710. ___; s710.___ ___ ___(Cabeça e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco);
s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna)

k) TESTE DE FORÇA MUSCULAR:

Quadril Joelho Tornozelo

Membros Ombro Cotovelo Punho
D E D E D E
Membros
Coluna
Flexão D E D E D E
Flexão
Extensão Flexão
Extensão
Abd Extensão
Inclinação D
Adu
Inclinação E Abd
R. int Adu
R. ext R. int
CIF- b7300. ___; s710.___ ___ ___(Cabeça R. ext
e Pescoço); s760.___ ___ ___(Tronco);
s730.___ ___ ___(MMSS);s750.___ ___ ___(MMII); s7600.___ ___ ___(coluna
vertebral)

l) RM: ( cálculo)
m) ESTRUTURA CORPORAL:

Trofismo: ( ) Normotrofia ( ) Hipertrofia ( ) Hipotrofia b749. _____________

Tônus Muscular: ( ) Normotonia( ) Hipertonia ( ) Hipotonia b735. ___________
Pele:_________________________________________________________________
Amputação: ( ) Não / ( ) Sim ____________ Coto: ______________
Fratura: ( ) Não / ( ) Sim ____________________

N )Medida de membros: (indicar ponto de origem e distância de medida)

Comprimento →
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Circunferência →
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Estrutura acometida: s730.___ ___ ___(MMSS); s750.___ ___ ___(MMII)

o) SENSIBILIDADE:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CIF b265.____ (Tátil)

p) ENDFELL: ( ) Normal ( ) Anormal

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4.EXAME FUNCIONAL:

a) PROPRIOCEPÇÃO: ( ) Preservado, ( ) Alterado em MMSS, ( ) Alterado em

MMII

b) COORDENAÇÃO MOTORA:
Descrição:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CIF b7601.______ ( ) Preservado, ( ) Alterado em MMSS, ( ) Alterado em MMII
c) ALCANCE/ MANIPULAÇÃO/ PREENSÃO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5) EXAME DO EQUILÍBRIO:

Estático:
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________b2351. __
Dinâmico:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________b2352. __

6) TESTES ESPECIAIS/FUNCIONAIS/NEURAIS:

7) Análise de marcha:

Contato inicial
Resposta à carga
Apoio médio Fase que só um
pé está no solo, descarga e
peso apenas em um membro
D E
Quadril: flexão e rotação
lateral
Joelho: extensão completa
Tornozelo: em neutro
Quadril:
semifletido, adução e rot.
medial
Joelho: semifletido
Pé: pronação
(amortecer impacto)
Quadril: neutro
Joelho: extensão
Pé: neutro
Quadril: flexão e rotação lateral
Joelho: extensão completa
Tornozelo: em neutro
Quadril:
semifletido, adução e rot.
medial
Joelho: semifletido
Pé: pronação
Quadril: neutro
Joelho: extensão
Pé: neutro

Apoio terminal e pré-balanço. Quadril: extensão, abd rot.
lateral
Joelho: extensão
Tornozelo: flexão plantar
Pé: supinação (impulso)
Balanço Quadril: flexão
Joelho: flexão
Tornozelo : neutro -
dorsiflexão
OBS:
Quadril: extensão, abd rot.
lateral
Joelho: extensão
Tornozelo: flexão plantar
Pé: supinação (impulso)
Quadril: déficit na flexão
Joelho: déficit na flexão
Tornozelo: flexão plantar
Obs: Na fase de balanço a
paciente quase não retira o pé
do solo, tem uma característica
de marcha arrastada.
 8) EXAMES COMPLEMENTARES

CIF na Prática Clínica (SAMPAIO, et al. 2005) – Consultar o respectivo Artigo.

Paciente (dados Doença/Condições Caracterização

pessoais) de saúde (CID)

Queixa do
Paciente

Estrutura e Função
Atividade e Participação
do Corpo

Levantamento
pelo
Fisioterapeuta
de fatores
objetivos
relacionados às
queixas. Fatores contextuais
Fatores Pessoais Fatores Ambientais

Escala de Atividades de Vida Diária (ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO)

ATIVIDADE INDEPENDENTE SIM NÃO CIF

Recebe ajuda ou somente recebe para d510.__ __
1) Banho
uma parte do corpo.
Pega as roupas e se veste sem qualquer
2) Vestir-se d540.__ __
ajuda, exceto para amarrar os sapatos.
Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se
3) Higiene
e retorna sem qualquer ajuda (pode usar d520.__ __
Pessoal
andador ou bengala).
4) Consegue deitar na cama, sentar na
d420.__ __
Transferência cadeira e levantar sem ajuda.
5) Continência Controla completamente urina e fezes Micção d5300.__
__
 d5301.__
Defecação
__
Come sem ajuda (exceto para cortar Beber d560.__ __
6) Alimentação carne ou passar manteiga no pão) Comer
d550.__ __
06 pontos - Independência para ABVD
04 pontos - Mostram dependência parcial ou déficit moderado;
02pontos - Denotam dependência importante ou déficit acentuado.

Fatores Ambientais Não se Aplica

CIF – e198 ___ (+ ou •) (produtos e tecnologia)

________________________________________
CIF – e298 ___ (+ ou •) (ambiente habitual)
________________________________________
CIF – e398 ___ (+ ou •) (apoio e relacionamentos)
________________________________________
CIF – e498 ___ (+ ou •) (atitudes pessoais)
________________________________________
CIF - e598 ___ (+ ou •) (serviços; sistemas e política)
________________________________________

Avaliação do domicílio segundo estudo de Martinez e Emmel (2013)

CIF – e150 __ (+ ou .) – Arquitetura, construção, materiais e tecnologias
arquitetônicas em prédios para
uso público.
CIF – e155 __ (+ ou .) – Arquitetura, construção, materiais e tecnologias
arquitetônicas em prédios para uso privado.
Especificar:______________________________________________________

4. AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

a) INSPEÇÃO ESTÁTICA:

A. VEA:____________________________________________________
B. Tórax s 7608 ou s 7609 :_____
________________________________________________________

b)INSPEÇÃO DINÂMCA

A. Tipo de respiração:_________________________________________
B. Ritmo: b 4401 __________________________________________
C. Amplitude: b 4402__________________________________________
D. Esforço respiratório:________________________________________
E. Tosse: b 450 ______________________________________________
F. Secreção: ________________________________________________
G. Aspecto:_________________________________________________

c)PAPLPAÇÃO:
A. Sensibilidade: _____________________________________________
B. Flexibilidade: ______________________________________________
C. Expansibilidade superior: ____________________________________
Média:______________________ inferior:_______________________

d)MUSCULATURA RESPIRATÓRIA

A. Diafragma: s 43031 _____________________________________

B. Intercostais: s 43030 ___________________________________
C. Abdominais: s 7601 ou 4409_______________________________

e)FREMITOS
A. Frêmito brônquico:________________________________________
B. Frêmito pleural: __________________________________________
C. Frêmito tóraco-vocal: ______________________________________

f)AUSCULTA RESPIRATÒRIA:b 4408

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

g)PEAK FLOW (L/S): b 4408

______________________________________________________________

MEDIDAS DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS

PI MÁX: __________________ cmH2O – b4451

PE MÁX: _________________ cmH2O – b 4452

CÁLCULOS PARA O PACIENTE:

h) TESTE DA CAMINHADA SEIS MINUTOS

d 4500:__________

Nome:_______________________________________________________________

Data: _____ /_____/_______ Hora: __________ hs

Medicações usadas antes do teste (doses e tempo): __________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Interrupções antes dos 6 minutos? ( )Não ( ) Sim
Tempo ______ minutos Razão
___________________________________________
Minuto em que interrompeu o teste: _______ Minuto em que voltou ao teste:_______
Número de voltas: ______ (x 30m) + parte da ultima volta: _______ (m)
Total da distância percorrida em seis minutos___________ (m)

Medidas Início 2° min 4° min 6° min Voltas

FC 1234567
SpO2 8 9 10 11 12

PA __________ ___________ 13 14 15 16

BORG 17 18 19 20

DISTÂNCIA PREVISTA:

Homens = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso Kg) – 309 m
Mulheres = (2.11 x altura cm) – (2,29 x peso Kg) – (5,78 x idade) + 667m

CÁLCULOS PARA O PACIENTE:

5.CONDUTAS:

5.1. Objetivo Geral:

ACHADOS OBJETIVO PROPOSTO TRATAMENTO

6. ORIENTAÇÕES DOMICILIARES:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ACADÊMICO: ______________________________________________________

SUPERVISOR: _____________________________________________________