FICHA DE AVALIAÇÃO TRAUMO-ORTOPÉDICA

HORÁRIO ATENDIMENTO: ________ Dias: SEG TER QUA QUI SEX

DATA DA AVALIAÇÃO: ____/____/___

Nome:_______________________________________________________________________________

DN: ____/____/____ Idade: ________ SEXO: _______ EST. CIVIL: ____________________________

END: _______________________________________________________________________________

BAIRRO: __________________________________ CEP:____________________________________

TEL: _______________________________ PROFISSÃO:_____________________________________

ESCOLARIDADE:____________________________________________________________________

Avaliador (a):________________________________________________________________________

Supervisor Responsável: _______________________________________________________________

ANAMNESE
Médico responsável: ______________________________________________________________
Diagnóstico Clínico:______________________________________________________________
Queixa principal:_________________________________________________________________

HDA:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Histórico familiar:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

HPP: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_-
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 EXAME FÍSICO

P.A: _____/_____ mmHg F.C.: ______ bpm F.R.: ______rpm

INSPEÇÃO: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

TIPO DE MARCHA: _____________________________________________________________

AVALIAÇÃO POSTURAL: _______________________________________________________

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PALPAÇÃO:____________________________________________________________________
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AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Medida Medida
Movimentos Conclusão Movimentos Conclusão
Dir. Esq. Dir. Esq.
Cotovelo
Ombro
Flexão
Flexão Extensão
Extensão Supinação
Abdução Pronação
Abdução horizontal Punho
Flexão
Adução horizontal
Extensão
Rotação interna Desvio radial
Rotação externa Desvio ulnar

Medida
Movimentos Conclusão
Dir. Esq.
Quadril
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação interna
Rotação externa
 Medida
Movimentos Conclusão
Cervical Dir. Esq.
Toracolombar
Movimentos
Dor Restrição Dor Joelho
Restrição
Flexão
Flexão
Extensão
Extensão
Tornozelo
Inclinação à direita Flexão pantar
Inclinação à esquerda Dorsiflexão
Rotação à direita Inversão
Rotação à esquerda Eversão

Observação:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

PERIMETRIA

Ponto de referência:
Distância Esquerdo Direito

FORÇA MUSCULAR

Movimentos/Músculos Grau Movimentos/Músculos Grau

Movimentos/Músculos
Movimentos/Músculos Grau
Grau Supinação do antebraço
Flexão do ombro
Deltoide anterior externa
e peitoraldo
maior. Supinador e bíceps braquial
FlexãoRotação
do quadril quadril Pronação do antebraço
Extensão
Ilíaco psoasdo
e Glúteo ombro
máx.
maior, e os seis rotadores externos Pronador quadrado e pronador redondo
Deltoide posterior,
Flexão grande dorsal e redondo maior
do joelho
Extensão do quadril Flexão do punho
Abdução
Glúteo dofemoral,
Bíceps
máximo, ombro semitendíneo
semitendíneo e e Flexores do carpo
Deltoide médio e supre espinhal
semimembranáceo
semimembranáceo Extensão do punho
FlexãoExtensão
Abdução do joelho
horizontal
do quadril Extensores do carpo
Glúteo Quadríceps
Peitoral maior,
médio femoral
deltoide
e mínimo anterior e coracobraquial Flexão metacarpofalângica
AduçãoFlexão
Rotação plantar
dointerna do ombro
quadril Lumbricais interósseos
Adutor Trícepseadutor
Subescapular
magno, sural
redondo maior
longo e curto Flexão interfalangeana
Dorsiflexão
Rotação
Rotação externado
interna doquadril
ombro Flexor superficial e profundo dos dedos
Tibial anterior,
Infraespinhal
Glúteo mínimo tensor ext.
eeredondo longolata
damenor
fáscia dos dedos e fibular Extensão dos dedos
Flexãoterceiro
do cotovelo Extensores dos dedos
Bíceps braquial, braquiorradial e braquial Abdução dos dedos
Interósseos dorsais
Extensão do cotovelo
Adução dos dedos
Tríceps braquial e ancôneo
Interósseos palmares
Biciptal:_____________________________ Patelar: ______________________________
Triciptal:____________________________ Aquileu: _____________________________
Estilorradial:_________________________

TESTES ESPECÍFICOS

TESTE POSITIVO NEGATIVO

 EXAMES COMPLEMENTARES

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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL

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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

TRATAMENTO

Objetivos: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Conduta: _______________________________________________________________________
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FISIOTERAPEUTA ALUNO