FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Data Nascimento:________________________ Idade:______________ Sexo: Feminino( ) Masculino( )
Estado civil:________________________ Altura:_________________ Peso:_______________________
Endereço:_________________________________________________ Número:____________________
Complemento:_____________________________________________ Cidade:_____________________
Profissão:_________________________________________________ Telefone:____________________
Médico Responsável:_____________________________________________________________________
Diagnóstico clínico:_______________________________________________________________________

Queixa principal:_________________________________________________________________________

Anamnese
História atual:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
História pregressa:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
História social:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
História familiar:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Comorbidades:__________________________________________________________________________
Condição gênito urinária:__________________________________________________________________
Medicamentos:__________________________________________________________________________

Avaliação
Cicatriz:________________________________________________________________________________
Pele:___________________________________ Edema:_________________________________________
Sensibilidade profunda:____________________________________________________________________
Sensibilidade superficial:__________________________________________________________________
Marcha:________________________________________________________________________________
Dispositivos auxiliares:____________________________________________________________________
Trofismo:_______________________________________________________________________________
Avaliação respiratória:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Avaliação Postural:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sinais vitais FC:____________ FR:____________ PA:__________________ SpO2:___________________
Escala de Borg Fadiga:_______________________ Dispnéia:__________________________
 Reflexos Direito Esquerdo
Bicipital
Tricipital
Estilorradial
Patelar
Aquileu
Cutâneo abdominal
Cutâneo plantar

Tônus – Ashworth D E Tônus - Ashworth D E

Flexores de ombro Flexores de quadril
Extensores de ombro Extensores de quadril
Flexores de cotovelo Flexores de joelho
Extensores de cotovelo Extensores de joelho
Flexores de punho Plantiflexores
Extensores de punho Dorsiflexores

Força muscular - MRC D E Força muscular – MRC D E

Flexão de cotovelo Extensão de quadril
Extensão de cotovelo Abdução de quadril
Abdução de ombro Adução de quadril
Adução de ombro Flexão de joelho
Flexão de punho Extensão de joelho
Extensão de punho Dorsiflexão
Flexão de quadril Plantiflexão

Goniometria D E Goniometria D E
TRONCO Extensão
Extensão QUADRIL
Flexão Flexão
OMBRO Extensão
Flexão Rotação Interna
Extensão Rotação Externa
Abdução Abdução
Adução Adução
Rotação Interna JOELHO
Rotação Externa Flexão
COTOVELO Extensão
Flexão TORNOZELO
Extensão Plantiflexão
Pronação Dorsiflexão
Supinação PÉ
PUNHO Inversão
Flexão Eversão

Mudança de decúbito Classificação

Sentado para em pé
Em pé para sentado
Sentado para deitado
Decúbito dorsal para ventral
Decúbito ventral para dorsal
 Perimetria Direito Esquerdo
Braço
Antebraço
Coxa
Joelho
Perna
Tornozelo
Pé

Cirtometria Repouso Inspiração Expiração

Axilar
Xifóide
Umbilical

ESCALA VISUAL ANALÓGICA - DOR

MANOBRAS DEFICITÁRIAS
- Raimiste ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Braços estendidos ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Queda em abdução mmii ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Mingazzini ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Barré ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO

TESTES DE EQUILÍBRIO
- Romberg ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Romberg Intensificado ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Apoio Unilateral ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Apoio Bilateral ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO

TESTES DE COORDENAÇÃO
- Index – nariz ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Indez – nariz alternado ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Index – index terapeuta ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Pronação/supinação ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Calcanhar/joelho ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO

AVALIAÇÃO FUNCIONAL
- Rolar ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Posição de 4 apoios ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Ajoelhar ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Semi ajoelhar ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Caminhar ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
- Girar ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
 Índice de Barthel Pontuação
Alimentação
0 = incapacitado
5 =precisa de ajuda para cortar,
passar manteiga, etc ou dieta modificada
10 = independente  
Banho
0 = dependente
5 = independente  
Atividades Rotineiras
0 = precisa de ajuda com higiene pessoal
5 = independente rosto/cabelo/dentes/barbear  
Vestir-se
0 = dependente
5 = precisa de ajuda, mas consegue fazer parte sozinho
10 = independente (incluindo botões, zíper, laços, etc.).  
Controle esfincteriano (Intestino)
0 = incontinente (necessidade de enemas)
5 = acidente ocasional
10 = continente  
Controle esfincteriano (Bexiga)
0 = incontinente, ou caracterizado e incapaz de manejo
5 = acidente ocasional
10 = continente  
Uso do Toilet
0 = dependente
5 = precisa de alguma ajuda parcial
10 = independente (pentear-se, limpar-se, etc).  
Transferência (da cama para a cadeira e vice versa)
0 = incapacitado, sem equilíbrio para ficar sentado
5 = necessita de muita ajuda, pode sentar
10 = pouca ajuda (verbal ou física)
15 = independente  
Mobilidade (em superfícies planas)
0 = imóvel ou < 50 metros
5 = cadeira de rodas independente, incluindo esquinas, >50 metros
10 = caminha com ajuda de uma pessoa (verbal ou física) >50 metros
15 = independente (mas pode precisar de alguma ajuda
(como por exemplo, a bengala) > 50 metros  
Escadas
0 = incapacitado
5 = precisa de ajuda (verbal, física ou ser carregado)
10 = independente  
PONTUAÇÃO TOTAL  
TESTES ESPECÍFICOS:__________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO FUNCIONAL:____________________________________________

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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_-
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

OBJETIVOS:___________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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 PARÂMETROS

Índice de Barthel
<20 Dependência total
20-35 Dependência grave
40-55 Dependência moderada
>60 Dependência leve
100 Independente

Goniometria Parâmetro Goniometria Parâmetro

TRONCO Extensão 0-70°
Extensão 0-35° QUADRIL
Flexão 0-95° Flexão 0-125°
OMBRO Extensão 0-10°
Flexão 0-180° Rotação Interna 0-45°
Extensão 0-45° Rotação Externa 0-45°
Abdução 0-180° Abdução 0-45°
Adução 0-40° Adução 0-15°
Rotação Interna 0-90° JOELHO
Rotação Externa 0-90° Flexão 0-140°
COTOVELO Extensão 0°
Flexão 0-145° TORNOZELO
Extensão 0° Plantiflexão 0-45°
Pronação 0-80° Dorsiflexão 0-20°
Supinação 0-90° PÉ
PUNHO Inversão 0-20°
Flexão 0-90° Eversão 0-40°
Escala de Ashworth

Escala MRC – Força muscular

0 Paralisia completa
1 Mínima contração
2 Ausência de movimentos ativos contra gravidade
3 Contração fraca contra gravidade
4 Movimento ativo contra gravidade e resistência
5 Força normal