AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________
____________________________________________________________
Idade: ____ Data de Nascimento: __/__/____ Sexo: F ( )M( )
Endereço_____________________________________________________
Bairro:____________________________Telefone:___________________
Cidade:________________________Estado:________________________
Estado civil:___________________Profissão:_______________________
Lado Dominante:______________________________________________
Faz Uso de Alguma Medicação? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual:________________________________________________________
Diagnóstico médico:____________________________________________
Queixa Principal:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
HMA:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HMP:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

História Familiar:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
A quanto tempo realiza fisioterapia: _______________________________
Faz uso de órteses?_____________________________________________
SINAIS VITAIS:

PA:
FC:
SpO2:

DOENÇAS ANTERIORES:
( ) ASMA ( ) BRONQITE ( ) DPOC ( ) SINUSITE ( ) DIABETES ( ) HAS ( )
OUTRAS.
______________________________________________________________________

É TABAGISTA? ( ) SIM ( ) NÃO

POR QUANTO TEMPO? ______________ QUANDO PAROU? ___________

É ETILISTA? ( ) SIM ( ) NÃO

POR QUANTO TEMPO? ______________ QUANDO PAROU? ___________

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

INSPEÇÃO:
COLORAÇÃO E HIDRATAÇAO DA PELE:
EDEMA: ( ) SIM ( ) NÃO REGIÃO:
CICATRIZES: ( ) SIM ( ) NÃO REGIÃO:
EQUIMOSE :( ) SIM ( ) NÃO REGIÃO:
HEMATOMA :( ) SIM( ) NÃO REGIÃO:

TROFISMO
Normal Atrofia Hipertrofia Hipotrofia

Bíceps D.
Bíceps E.
Tríceps D.

Tríceps E.

Antebraço D.

Antebraço E.

Quadríceps D.

Quadríceps E.

Tríceps Sural D.

Tríceps Sural E.
 TÔNUS

Normotonia Atonia Hipertonia Hipotonia

MSD
MSE
MID
MIE

REFLEXOS TENDINOSOS

Normoreflexia Arreflexia Hiperreflexia Hiporreflexia

Biciptal D.

Biciptal E.

Triciptal D.

Triciptal E.

Estiloradial D.

Estiloradial E.

Patelar D.

Patelar E.

Aquileu D.

Aquileu E.

REFLEXOS SUPERFICIAIS

Normorreflexia Arreflexia Hiperreflexia Hiporreflexia

Cutâneo Abdo.
Sup. D.
Cutâneo Abdo.
Sup. E.
Cutâneo Abdo.
Inf. D.
Cutâneo Abdo.
Inf. E.
Cutâneo
Plantar D.
Cutâneo
Plantar E.
 CLÔNUS

Presente Ausente

Flexão Plantar D.

Flexão Plantar E.

Flexão de Punho D.

Flexão de Punho E.

FORÇA MUSCULAR
1 2 3 4 5

Biceps D.

Biceps E.

Triceps D.

Triceps E.

Quadriceps D.

Quadriceps E.

Isquiotibiais D.

Isquiotibiais E.

Flexor de punho D.

Flexor de punho E.

Extensor de Punho
D.
Extensor de Punho
E.

SENSIBILIDADE BRAÇO ANTEBRAÇO MÃO COXA PERNA PÉ

SUPERFICIAL
DOS MEMBROS
DIREITO
NORMAL
ANESTESIA
HIPOESTESIA
SENSIBILIDADE BRAÇO ANTEBRAÇO MÃO COXA PERNA PÉ
SUPERFICIAL
DOS MEMBROS
ESQUERDO
NORMAL
ANESTESIA
HIPOESTESIA

SENSIBILIDADE BRAÇO ANTEBRAÇO MÃO COXA PERNA PÉ

PROFUNDA DOS (POLEGAR) (HÁLUX)
MEMBROS
DIREITO
NORMAL
ANESTESIA
HIPOESTESIA

SENSIBILIDADE BRAÇO ANTEBRAÇO MÃO COXA PERNA PÉ

PROFUNDA DOS (POLEGAR) (HÁLUX)
MEMBROS
ESQUERDO
NORMAL
ANESTESIA
HIPOESTESIA

TRANSFERÊNCIAS

• Decúbito ventral para decúbito lateral D e E: ____________________________

• Decúbito dorsal para decúbito lateral D e E: _____________________________
• Deitado para sentado: ______________________________________________
• Sentado para em pé: ________________________________________________
• Em pé para cadeira de rodas: _________________________________________
• Do chão para cadeira de rodas:_______________________________________
• Cadeira de rodas para carro: ___________________________________________

DERMÁTOMOS E MÚSCULOS CHAVE

 Músculos chaves: MMSS

Bíceps braquial (C5)

Grau de força:

Extensores de punho (C6)

Grau de força:

Tríceps braquial (C7)

Grau de força:

Flexores de dedos (C8)

Grau de força:

Abdutor do dedo mínimo (T1)

Grau de força:
 Músculos chaves: MMII

Ileopsoas (L2)

Grau de força:

Quadríceps (L3)

Grau de força:

Tibial anterior (L4)

Grau de força:

Extensor do hálux (L5)

Grau de força:

Plantiflexores (S1)

Grau de força:

Abdominais:

Sinal de Beevor: ( ) Sim ( ) Não

LESÃO: ( ) COMPLETA ( ) INCOMPLETA

NÍVEL MOTOR: _______________________________________________________
NÍVEL SENSITIVO: ___________________________________________________
ZONA DE PRESERVAÇÃO: ____________________________________________

Dermátomos testados:

Dermátomos Inervação Sensibilidade

Base do occipital C2
Fossa supra clavicular C3
Articulação acrômio- C4
clavicular
Face Lateral do C5
cotovelo
Dorso do polegar C6
Dorso do 3º metacarpo C7
Dorso do 5º metacarpo C8
Face medial do T1
cotovelo
Axila T2
Acha T4 e coloca 3 T3
dedos acima
Linha mamilar T4
Entre T6 e T4 T5
Processo xifóide T6
Últimos arcos costais T8
Cicatriz umbilical T10
Linha inguinal T12
4 dedos abaixo de T12 L1
2 ou 4 dedos abaixo de L2
L1
Côndilo medial L3
Maléolo medial L4
Dorso do 4º metatarso L5
Lateral do calcâneo S1
Fossa poplítea S2
Ísquios S3
Região Peri-anal S4-S5
 AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

Possui queixas respiratórias? Quais?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Sente falta de ar? ( ) SIM ( ) NÃO
Em algum momento especifico?__________________________________

Quantificar a dispneia pela escala de Borg: _________________________

TIPO DE TÓRAX
( ) Chato ( ) Tonel/Barril ( )Pectus scavatum
( ) Pectuscarinatum ( ) Paralítico ( ) Escoliótico
( ) Sino ( ) Cifótico ( ) Cifoescoliótico

BIOTIPO
( ) Normolíneo ( ) Brevelíneo ( ) Longilíneo

RESPIRAÇÃO
( ) Costal ( ) Diafragmática ( ) Mista ( ) Paradoxal
( ) Apical

RITMO
( ) Normal ( ) Anormal __________________________________________

AUSCULTA
Som normal: MV ( )
Sons anormais: Estertores secos: ( ) Roncos ( ) Sibilos
Estertores úmidos: ( ) Bolhosos ( ) Crepitantes
Avaliação da Tosse e Expectoração: (eficácia, período, quantidade, cor, odor,
consistência)
Tosse úmida ( ) Tosse seca ( )
Tosse eficaz ( ) Tosse ineficaz ( )
Tosse assistida:

( )Funcional (forte o suficiente para limpar as secreçoes)

( ) Pouco Funcional ( adequada para forçar a limpeza das secreçoes do

trato respiratório superior em pequenas quantidades; assistencia é
necessaria para limpar o muco secundario as infecçoes

( ) Não Funcional: Incapaz de produzir qualquer força de tosse

CIRTOMETRIA TÓRACO-ABDOMINAL
REPOUSO EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO ÍNDICE

AXILAR

XIFOIDE

BASAL

UMBILICAL

TESTES

• Manovacuômetria

PI máx:
Valor para uso:

PE máx:
Valor para uso:

• PeakFlow (pico de fluxo expiratorio):

Valor de uso:
 • PeakFlow de Tosse:
Valor de uso:

ESCALA DE BORG: