UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE II - CAMPUS DE JEQUIÉ – CURSO DE

ENFERMAGEM
DISCIPLINA: FUNDAMENTOS DO PROCESSO DE CUIDAR
EM ENFERMAGEM I
(Elaborado pelos professores: Ronney Pereira Cabral e Joana Angélica Andrade Dias)

NOME DO PACIENTE:________________________________________ NASCIMENTO:____/____/____

Nº. DE REGISTRO: ___________UNIDADE DE SAÚDE: ___________________LEITO: _________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:____________________________________________ DATA:____/____/____

EXAME FÍSICO CEFALO-PODÁLICO

EXAME FÍSICO GERAL:
PA:___________ Pulso: ________ Resp:_________ Temp: _________ Peso:_______ Estatura: _________
POSIÇÃO: Sentado( ) Decúbito lateral D( ) Decúbito lateral E( ) Decúbito dorsal( ) Decúbito ventral( )
Fowler( ) Semi-fowler( ) Trendeleburgue( ) Ginecológica( ) Genupeitoral( ) Sims( )
EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS EM USO:_________________________________________________
ATITUDE: Atípica( ) Ortopneica( ) Pseudo-ortopneica( ) Antálgica( ) Atitude passiva( ) Ortótono( )
Opistótono( ) Emprostótono( ) Pleurotótono( )
ESTADO DE HUMOR: Tristeza( ) Alegria( ) Desânimo( ) Animo( ) Apatia( ) Tranquilidade( )
Inquietude( ) Irritação( ) Depressão( ) Desesperança( )
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO: )Orientado no tempo e espaço( ) Desorientado no tempo e no espaço( )
Desorientado no tempo e orientado no espaço( ) Orientado no tempo e desorientado no espaço( )
MEMÓRIA: Memória recente alterada( ) Memória antiga alterada( )
ALTERAÇÕES DE FALA: Normal( ) Disfonia( ) Afasia( ) Disfasia( ) Dislalia( ) Disartria( )
CONDIÇÕES DE PELE: integra( ) Não íntegra( )
Alterações: Prurido( ) Petequeias( ) Nódulo( ) Fissura( ) Bolha( ) Pústula( ) Placas( ) Pápulas( )
Manchas: Pigmentares( ) Hemorrágicas( ) Vasculares( ) Cicatrizes ( ) Úlceras( ) Abscessos( )
Localização: ___________________________________________________________________________
CONDIÇÕES DE MUSCULATURA: Eutrófica( ) Distrófica( ) Pouco distrófica( ) Atrófica( )
CONDIÇÕES DE REDE VENOSA: Visível e palpável( ) Invisível e Impalpável( ) Pouco visível e pouco
palpável( ) Visível e impalpável ( )
LINFONODOS EDEMACIADOS: Ausência( ) Presença( ) Locais: Infraocciptal( ) Inframandibular( )
Anterior ou posterior das orelhas( ) lateral do pescoço( ) posterior do pescoço( ) Axilar( ) Inguinal( )
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Ausência( ) Presença( ) Tipo: Tremores( ) Convulsões( ) Tiques
funcionais( ) Tiques orgânicos/Pseudotiques( )
MOBILIDADE ATIVA: ( )Boa ( )Comprometida devido a ______________________________________
MARCHA/DEAMBULAÇÃO:Normal( ) Anormal ( ) Tipo:Pato( ) Sapo( ) Passos miúdos( ) Claudicante( )
Atáxica( ) Espastica/espamódica( ) Parética/escarvante/polineurítico( ) Cerebelar/ébrio( )
CONDIÇÕES DE HIGIENE: ( )Satisfatória ( )Insatisfatória ( )Pouco satisfatória
( ) Magreza ( ) Caquexia ( )Obesidade ( ) Anasarca ( ) Nanismo ( ) Gigantismo
BIOTIPO: ( )Normolíneo ( )Brevilíneo ( )Longilíneo

CABEÇA, FACE E PESCOÇO

Crânio e couro cabeludo: Normocefalia( ) Microcefalia( ) Macrocefalia( ) Hidrocefalia( ) Anencefalia( )
Dor( )Local_______________ Rigidez nuca( ) lesões( ) cicatrizes( ) Nódulo( )
Cabelos: Desidratados/ressecados( ) Oleosidade( ) pediculose ( ) Seborréia( ) Outro: ____________
Face: Simétrica ( ) Assimétrica( )
Aurículas/ouvidos: Simétricas( ) Assimétricas( ) Deformidades – Quais: _____________________
Inflamação canal auditivo( ) Qual____________ Alteração membrana timpânica( )Qual_____________
Oclusão por cerúmen( ) Acuidade auditiva: Boa( ) Comprometida( )
Olhos: Simétricos( ) Assimétricos( ) Alterações: Fotofobia( ) Diplopia( ) Campo visual diminuído( )
Nistagmo( ) Exolftalmia( ) Ptose( ) Arco senil( ) Catarata( ) Óculos/Lentes( ) Acuidade visual diminuída( )
Pupilas: isocóricas( ) Anisocóricas( ) Fotorreagentes( ) Não fotorreagentes( );
Escleróticas: Ictéricas( ) Anictéricas( ); Conjuntivas palpebrais: Normocrômicas( ) hipocrômicas ( )
hipercrômicas( ) Conjuntivite ( )
Nariz: Narinas simétricas( ) Narinas Assimétricas( ) Desvio septo( )Qual _________ Potencia nasal
diminuída( ) Qual______ Congestão seios maxilar( ) Congestão seios frontal( )
Cavidade Oral: Lábios: Simétricos( ) Assimétricos( )
Coloração, integridade, hidratação __________________________________________________________
Dentes: Ausência total ( ) ausência parcial( ) Quais: ________________________________________
Prótese dentária: Total( ) Arcada(s):_______________ Parcial( ) Arcada(s) ______________________
Cáries ( ) Tártaro ( ) Infecção dentária( ) Dificuldade mastigar( )
Mucosa oral (cor, textura, umidade, lesão, edema)______________________________________________
Amigdalas (cor, edema, secreção...)_________________________________________________________
Pescoço: Boa mobilidade ativa( ) mobilidade ativa reduzida( ) Torcicolo ( ) pulso carotídeo alterado ( )
pulso carotídeo normal ( ) turgescência da jugular( ) linfonodos edemaciados ( )
Observações:___________________________________________________________________________

MMSS
Simétricos( ) Assimétricos( ) devido a ______________________________________________
Edema: Sim( ) Não( ) Cacifo Grau _____________
Região palmar: Sem alterações( ) com alterações( ): __________________________________
Extremidades: Frias( ) Aquecidas( ) Oxigenadas( ) Cianóticas( )
Unhas:Limpas( ) Sujas( ) Curtas/aparadas( ) Longas( ) Sem alterações( ) Com alterações:
Paroníquea( ) Celoníquea( ) Linhas de Dandi( ) Vidro de relógio( ) Micose( )

AXILAS E MAMAS:
Simetria( ) Assimetria( ) devido a: _______________________________
Ginecomastia( ) Pseudoginecomastia( ) Nódulo(s) ( ) local/Características:____________________
Alterações tegumentares: _________________________________________________________________
Aréolas/Mamilos (tamanho, cor, tipo de mamilos, direção que apontam): ____________________________
______________________________________________________________________________________

TÓRAX E PULMÕES
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: Forma do tórax: Normal( ) Enfisematoso/tonel( ) Sino( ) Quilha/peito de
pombo( ) Raquítico( ) Sapateiro/“pectus excavatum”( ) Chato( ) Escoliótico( ) Cifótico( ) Cifoescoliótico( )
Simetria: Tórax anterior: Simétrico( ) Assimétrico( ) Tórax posterior: Simétrico( ) Assimétrico( )
Expansibilidade torácica: satisfatória( ) insatisfatória( )
Respiração: Torácica( ) Abdominal/Diafragmática( ) Tóraco-abdominal( )
Tipo: Eupnéia( ) Taquipnéia( ) Bradipnéia( ) Dispneia( ) Kussmaul( ) Cheyne-Stokes( ) Biot( )
Profundidade: Normal( ) Superficial( ) Profunda( )
Som: Silenciosa( ) Sibilante( ) Estertorosa( ) Creptante( ) Ritmo: Regular( ) Irregular( )
Desvios de coluna: Cifose( ) Escoliose( ) Lordose( )
Frêmito: Toracovocal: Normal( ) Aumentado( ) Reduzido( ) Brônquico: Presente ( ) Ausente( )
Alterações cutâneas, subcutâneas, ósseas, articulares, musculares: Hirsuntismo( ) Hipertricose( )
Abaulamentos( ) Retrações/depressões( ) Enfisema subcutâneo( ) Edema( ) Cicatrizes( )
Manchas: Pigmentares( ) Hemorrágicas( ) Vasculares( ) Telangiectasias/ aranhas vasculares( )
Outros: ________________________________________________________________________________
PERCUSSÃO: Claro pulmonar( ) Hipersonoro( ) Timpânico( ) Submaciço( ) Maciço( )
Observações:___________________________________________________________________________
AUSCULTA: Murmúrios vesiculares normais( ) ou diminuídos( ) Roncos( ) Sibilos( ) Creptos( )
Estertores( ) Atrito pleural( ) Broncofonia ou Pectorilaquia Sussurrada( ) Egofonia( )
Observações/Localizações:________________________________________________________________

SISTEMA CARDIOVASCULAR
AUSCULTA: Ritmo cardíaco regular( ) ou irregular( ) Bulhas: normofonéticas( ) Hipofonéticas ( )
Hiperfonéticas; ( ( Suave( ) ou áspera ( ); curta( ) ou prolongada( ); Presença de Sopro( )
Local/característica________________________________________ Atrito pericárdico( )
Observações:___________________________________________________________________________
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: Cianose( )Local________ Dispneia postural( ) Dispnéia de repouso, Dispnéia
de esforço, Dispnéia paroxística( ) Dor torácica( )Característica______________ Ictus cordis alterado( )
Característica______________ Turgência jugular( ) Pulso alterado (carotídeo, radial, braquial, femural,
poplíteo, tibial posterior, dorsal do pé) Qual?___________
Características________________________________________ Veias varicosas( ) Local___________
Sinal de Homans + ( ) Sinal de Homans – ( ) Dor nos MMII( ) Qual___________ Edema MMII( )
Grau________ Claudicação intermitente ( ) Linfonodos aumentados MMII( ) Hipotensão ortostática( ) PA
divergente( ) PA convergente( )

AVALIAÇÃO DO ABDOME
INSPEÇÃO: Tipo: Plano( ) Globoso( ) Avental( ) Flácido( ) Retraído( ) Ascítico( )
Alterações cutâneas, subcutâneas: Hirsuntismo/Hipertricose: Sim( ) Não( )
Abaulamentos( ) Retrações/depressões( ) Enfisema subcutâneo( ) Edema( ) Cicatrizes( )
Manchas:Pigmentares( ) Hemorrágicas( ) Vasculares( ) Telangiectasias/ aranhas vasculares( )
Alterações/locais: Cicatriz(es)( )__________ Lesões( )___________ Estrias( ) Hernia( )_______
Aneurisma de aorta( ) Sinal de Cullen( ) Globo vesical distendido( ) Ostomias( ) ________________
AUSCULTA: RHA: Ausente( ) Presente( ): Normoativo( ) Hiperativo( ) Hipoativo( )
Atrito sobre o fígado ou baço/inflamação dos órgãos ( )
PERCUSSÃO:( )Timpânico/Locais:________________________________________________________
( ) Hipertimpânico/Locais:________________________________________________________________
( )Maciço/Locais: ______________________________________________________________________
( )Submaciço/Locais: ___________________________________________________________________
( )Sinal de Jobert + ( ) Sinal Giordano +
PALPAÇÃO: Circunferência abdominal: _________________ Medida do fígado: _________________
Hepatomegalia( ) Esplenomegalia ( ) Ascite[Piparote +]( ) Massa palpável( ) Local:____________
Globo vesical distendido( ) Fecaloma( )
Rim alterado (hidronefrose, rim policístico ou neoplasia) [Método de Devoto e Israel] ( )
Sinal de compressão brusca +( ) Sinal de descompressão brusca +( ) Local: ____________________
Vesícula alterada[Sinal de Murphy+]( ) Apendicite[Sinal de Rosving+]( )
Apendicite/peritonite[Sinal de Blumberg+]( )

AVALIAÇÃO DA GENITÁLIA, RETO E ÂNUS

Dor( )_________ Prurido( )_________ Secreção( )_________ Edema( )________Odor( )__________
Pouca higiene( ) Eritema( ) Manchas( ) Nódulos( ) Verrugas( ) Fimose( ) Hidrocele( ) Varicocele( )
Hernia( ) Hemorróida( ) Fissura( )

MMII
( ) Simétricos ( ) Assimétricos devido a __________________________________________________
( ) Genu Valgo ( ) Genu Varo
Edema: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cacifo Grau _______. Outras alterações tegumentares:_____________
______________________________________________________________________________________
Região plantar: ( ) sem alterações ( ) com alterações: ______________________________________
Extremidades: ( ) frias ( ) aquecidas ( ) oxigenadas ( ) cianóticas
Unhas: ( ) limpas ( ) sujas ( ) curtas/aparadas ( ) longas ( ) sem alterações ( ) com
alterações: ( ) paroníquea ( ) celoníquea ( ) Linhas de Dandi ( ) vidro de relógio ( ) micose

SISTEMA NEUROSENSORIAL
Adnamia( ) Alteração paladar ( )
Parestesia( )Local___________ Equilíbrio alterado( ) Romberg+( ) Coordenação motora alterada( )
Qual_________ Reflexo tendinoso alterado( )Qual_____________________________________________
Alteração nervo craniano( ) Qual?___________________________________________________________
Coma( ) Glasgou:______________________________
Observações:___________________________________________________________________________

OUTRAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Dor( ) Característica:_______________________________Restrição Movimento( )____________________
Deformidades( )___________________________Alteração Simetria( )______________________________
Atrofia( )____________ Fratura( )_____________ Alteração muscular(Dor; Hipertonia; Calor;
Hiperemia)________________________ Alteração articular(Dor; Calor; Hiperemia; Creptações;
Nódulos)____________Gesso( )_________ Fixador externo( ) ____________ Sindrome Compartimental( )
Manobra de Lasegue Positiva ( ) MID ou MIE

OBS; Investigar queixas, aceitação da alimentação, sono e repouso, eliminações urinárias (frequência, cor,
quantidade e odor) e eliminações intestinais (frequência, cor, quantidade, odor e consistência)