ATENDIMENTO ADULTO

Ficha de Avaliação / Exame Físico

Data da Avaliação:______/______/________

NOME:____________________________________________________________________ DT. NASC.:____/____/_______

SEXO ( )FEM ( )MASC IDADE:____________anos RAÇA:_____________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________ BAIRRO:___________________
CIDADE:_________________________ CEP:___________-________ TELEFONE:_________________________________
EQUIPE/MÉDICO RESPONSÁVEL: ________________________________________________________________________

H.M.A.:

Queixa Principal:

Antecedentes Pessoais:

Hipótese Diagnóstica:

Observações:

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 Exame Físico:

1. Sinais Vitais:
FC: ___________ bpm
f: ____________ ipm
PA: _________x_______mmHg
T: _________°C

2. Aparelho Respiratório:
Padrão Respiratório:
( )Misto ( )Costal ( )Diafragmático ( )Mm. Acessória ( )Paradoxal
Sinais de Insuficiência Respiratória:
( )Dispnéia/Taquidispnéia ( )Cianose ( )Expiração Prolongada ( )Tiragem Fúrcula
( )Tiragem Subdiafragmática ( )Tiragem Intercostais

Tipo de Tórax:
( )Normolíneo ( )Brevelíneo ( )Longilíneo
Expansibilidade Torácica:
Superior: ( )Simétrica ( )Assimétrica
Inferior: ( )Simétrica ( )Assimétrica
Força Muscular:
Diafragma: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
Intercostal: ( )Presente ( )Ausente
Deformidade Torácica:
( )Não ( )Sim Qual?__________________________________________________________
Percussão Torácica:
( )Timpânico ( )Sub-maciço ( )Maciço
Tosse:
( )Eficaz ( )Ineficaz ( )Produtiva ( )Seca Aspecto:_______________________
Peak Flow =______________
Manovacuômetro:
Pinsp = _______________ Pexp = _______________
Ventilometria:
VM =__________ f =__________ VC(VM/f) =__________ CV =__________

Ausculta Pulmonar:

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 Exames Complementares:

3. Outros Sistemas:

Objetivos Fisioterapêuticos:

Proposta de Tratamento:

Observações:

Alta Fisioterapêutica: _______/_______/__________.

_________________________________________ ________________________________________
Fisioterapeuta responsável pela avaliação Fisioterapeuta responsável pela alta

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