Artrite reumatoide

Reumatologia – 24/04/2020 Profa.: Fernanda Caliani

Definição:
 Artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, crônica e
progressiva, caracterizada por poliartrite simétrica, principalmente das mãos e punhos e
associada à rigidez matinal.
o Não tem cura!
o As deformidades são irreversíveis!
o A principal manifestação é o acometimento articular, principalmente de pequenas
articulações (mãos, pés e punhos) – pode haver acometimento de maiores
articulações, mas não é comum!
 Geralmente coexistem sintomas sistêmico.
 Curso crônico com períodos variáveis de remissão e exacerbação.
o As exacerbações possuem intensidade muito menor do que nas outras doenças.

Prevalência:
 É uma doença das doenças reumáticas mais comuns.
 Acomete 0,5 a 1% da população.
 Está presente em todas as raças.
 Acomete ambos os sexos, mas é mais comum em mulheres (razão 2-3:1).

Etiopatogênese:
- Tem componente genético (predisposição genética) mas tem que estar associado a outros
fatores (ambientais) para desenvolver a doença.
- Quanto maior tempo de inflamação, maior será a erosão = quanto antes você iniciar o
tratamento, melhor para o paciente, pois não haverá tantas lesões!

- Principais interleucinas mediadoras do processo inflamatório:

 IL-1.
 IL-6.
 TNF – é o principal pois origina uma série de citocinas inflamatórias.
o Muito medicamentos agem no TNF, sendo alvo do tratamento, além de tratar as
próprias consequências da doença.
 IL-17.

Maria Eduarda Bottino Vizzotto Toreto – 6º termo B XLV

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Manifestações clínicas:
1. Manifestações constitucionais.
2. Manifestações articulares.
3. Manifestações extra-articulares.

Sintomas constitucionais:
- Esses sintomas são comuns em diversas doenças inflamatórias, não são específicos da doença.
 Febre.
 Fadiga.
 Mal-estar.
 Emagrecimento.
 Mialgia.

Manifestações articulares:
- São manifestações bastante típica da doença.
- As mãos, os pés e os punhos são os locais onde há maior acometimento
pela sinovite.
- As manifestações podem ser:
 Reversíveis: sinovite inflamatória.
 Irreversíveis: deformidades causadas pela sinovite persistente.
o Há destruição óssea e cartilaginosa por mobilização e
alterações musculares, tendíneas e ligamentares.
- Sinovite:
 A sinovite pode acometer qualquer articulação sinovial.
 Características:
o O padrão de acometimento é poliarticular (mais de 4 articulações).
o É frequente artrite em mãos, punhos, MCF e IFP.
o Artrite é simétrica.
o Rigidez matinal.
o Artrite é aditiva – diferentemente da migratória (a dor migra), na aditiva ocorre
adição de articulações acometidas.
Ex.: hoje está doendo as mãos, amanhã está doendo as mãos e os punhos, no dia
seguinte dói as mãos, os punhos e os cotovelos.

1. Mãos e punhos:
 Principal local de acometimento – articulação dos punhos,
articulação metacarpofalangianas.
 Quase sempre as articulações interfalangianas distais são
poupadas, pois a AR costuma acometer articulações mais
proximais.
o A outras doenças que são diagnóstico diferencial que acometem as
articulações distais, como a osteoartrite (artrose).

 Alterações mais características da mão reumatoide:

o Dedo em fuso.
o Desvio ulnar dos dedos.
o Dedo em pescoço de cisne.

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o Dedo em casa de botão ou boutonniere.
o Polegar em Z.
o Atrofia interóssea.

Ainda não há deformidades, pois é um quadro inicial!

Dedo em fuso – as articulações interfalangianas proximais estão edemaciadas (aumento de
volume) devido ao processo inflamatório da sinóvia.

2. Coluna:
 A coluna torácica, a lombar e a scroilíaca geralmente são poupadas.
 A coluna cervical, quando acometida, é o principal local de alteração.
o Não é uma alteração frequente.
o Cervicalgia com rigidez.
o Envolvimento da articulação atlas-áxis, com subluxação ou luxação – dores
cervicais altas, rigidez do pescoço, sinais neurológicos de compressão
medular.

3. Pés e tornozelos:
 São articulações precocemente acometidas.
 Há envolvimento de articulações proximais
(articulações metacarpofalangianas e tornozelos) e
poupa as articulações distais (articulações interfalangianas distais).

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Dedo em martelo – o paciente anda apoiando o calcanhar e as pontas dos dedos –

associado a luxação do hálux (joanete) e alterações plantares.

AR no tornozelo – tenossinovite e ruptura do tendão tibial posterior é comum

resultando em doe crônica e tornozelo valgo.
O pé fica chato!

Manifestações extra-articulares:
- Nem todos os pacientes vão apresentar essas manifestações!
- São manifestações frequentes em pacientes com:
 Doença grave e poliarticular.
 Doença de longa evolução.
 Fator reumatoide positivo.

1. Manifestações cutâneas:
 Presente em cerca de 30% dos casos.
 95% são FR positivo.
 Nodulações subcutâneas de tamanhos variados – não é articular!
o Estão relacionada as zonas de atrito.
o Estão relacionada com os períodos de atividade da doença.

 Manchas na pele até necrose de ponta de dedos.

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2. Manifestações oculares:
 É muito comum manifestações oculares.
 A principal é a ceratoconjuntivite seca (olho seco) – a queixa do paciente sempre é
que o olho está raspando, parece que tem areia.
 Pode ocorrer também episclerite, esclerite e escleromalácia.

Obs.: é necessário intensificar o tratamento da AR quando o paciente apresenta

manifestações oculares pois é necessário controlar a inflamação nessa região!

3. Manifestações pulmonares:
 É muito comum o envolvimento pulmonar.
 As manifestações pulmonares podem se apresentar de diversas formas:
o Derrame pleural –
 É a manifestação mais comum.
 Geralmente apresenta volume pequeno e alteração bilateral.

o Nódulo reumatoide –
 Em geral são sólidos, mas podem sofrer calcificações, cavitações e
infecções – é importante fazer o diagnóstico diferencial com doença
fúngica quando o indivíduo ainda não possui o diagnóstico de AR.

o Fibrose pulmonar intersticial difusa –

 Acometimento intersticial no padrão vidro fosco.

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4. Manifestações cardiovasculares:
 É menos frequente!
o Derrame pericárdio.
o Pericardite.
o Fator de risco independente para coronariopatia (infarto).
 Pacientes com AR tem aumento de 2 a 3 vezes na chance de IAM
quando comparados com a população em geral.

5. Manifestações hematológicas:
 Não são fidedignos, mas serve como parâmetro para suspeitar da doença!
o A maioria dos casos (> 60%) corresponde a anemia de doença crônica
(normo normo) – o grau de anemia costuma estar relacionado à atividade
da doença.
o Trombocitose constitui outro achado frequente – plaquetose (sugere
atividade da doença).

 A síndrome de Felty é definida pela tríade: AR, leucopenia (à custa da neutropenia)

e esplenomegalia.
o Não é frequente, mas é indicativo de pior prognóstico.
o Tratamento se torna mais agressivo!

Exames laboratoriais:
 Hemograma:
o Anemia.
o Trombocitose.

 Provas inflamatórias (bastante importante):

o VHS.
o PCR.
- VHS e PCR positivos podem indicar atividade da doença ou podem estar aumentados por
outros motivos (infeção) quando o paciente não apresenta sintomatologia (parte clínica).

 Autoanticorpos:
o FR (fator reumatoide).
 Presente em 70 a 90% dos pacientes com AR durante o curso da doença.
 É um exame muito antigo.
 FR para o diagnóstico de AR apresenta:
 Sensibilidade de 65-73%.
 Especificidade de 80%.
 Não é específico da AR.
 Exame negativo não afasta AR!

o Anti-CCP (anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos):

 Ensaios de ELISA de segunda geração par anticorpos anti-CCP na AR:
 Sensibilidade semelhante ao FR (65-73%).

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 Especificidade > 90% (pouco mais que o FR).
 Anti-CCP são mais específicos e igualmente sensíveis para o diagnóstico de
AR que o FR.
 Apesar de ser mais específico, ele não é específico da doença!
 É um exame mais caro que o FR, por isso não é pedido de rotina, apenas se
tiver dúvidas sobre o diagnóstico!
 O exame negativo não afasta AR!

Exames de imagem:
- Os achados de imagem na AR dependem do estágio evolutivo da doença e da sensibilidade
individual do método.
- Inicialmente o exame de imagem não traz grandes informações.

Tumefação de partes moles e osteopenia periarticular.

Evolução: cistos, erosões periféricas e aumento da osteoporose periarticular.

Tardiamente: alterações de alimento articular e deformidades.

O paciente teve tantos processos inflamatórios que evolui para subluxações e desvio ulnar dos
dedos – sequela irreversível!!

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Critérios de classificação para AR (ACR/EULAR 2010):
- Antigamente (critérios antigos) estava incluso alterações presentes no raio-x, mas não posso
esperar o paciente apresentar alterações irreversíveis para iniciar o tratamento, devido a isso os
critérios foram atualizados:

- AR soro positivo (FR ou Anti-CCP positivos) ou soro negativo (FR ou Anti-CCP negativos) possuem
apenas valor prognóstico para o paciente!

Tratamento:
- Estratégias atuais no tratamento da AR:
 Intervenção precoce – para evitar as consequências.
 Terapia agressiva e sustentada.
 Reavaliações frequentes.
 Busca pela remissão (sem atividade da doença) ou baixa atividade da doença.

Tratamento não medicamentosos:

 Educação do paciente e dos familiares.
 Fisioterapia e terapia ocupacional visando proteção articular e condicionamento físico.
 Interrupção do tabagismo.

Tratamento medicamentoso:
- Primeiro deve-se fazer uma avaliação da atividade da doença (DAS28):
 Número de articulações dolorosas.
 Número de articulações edemaciadas.
 VHS/PCR.
 EVA – o próprio paciente avalia o quando clínico dele (0-10).

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- Em fases iniciais do tratamento, períodos de agudização e recidiva, para alívio da dor:

 Analgésicos.
 AINEs.
 Corticoides.

Obs.: esses medicamentos vão ajudar inicialmente, mas se eu não tratar o paciente
concomitantemente a dor irá continuar!

- Medicamentos modificadores do curso da doença:

 MMCD sintéticos:
o MMCDs devem ser indicadas para todos os pacientes a partir da definição do
diagnóstico de AR.

o Medicações disponíveis:
 Metotrxato – PADÃO OURO!
 Leflunomida.
 Sulfassalazina.
 Antimaláricos (hidroxicloroquina, difosfato de cloroquina).

o É permitido a combinações de MMCD – se não está controlado apenas com o uso

de sintéticos eu associo um biológico, mas nunca deixo de administrar o sintético!

 MMCD biológicos:
o Medicamentos disponíveis:
 Anti-TNF (origina as citocinas inflamatórias):
 Adalimumabe.
 Certolizumabe.
 Etanercepte.
 Infliximabe.
 Golimumabe.

 Anti-CD20:
 Rituximabe – bloqueador da coestimulação do linfócito T.
 Abatacepte – bloqueador do receptor de IL-6.
 Tocilizumabe.

o Se eu utilizo um medicamento anti-TNF e não obtive controle da doença, eu troco

o medicamento por outro da mesma classe.
o Se eu já utilizei 2 medicamentos biológico anti-TNF e continua doença em atividade
eu preciso trocar a classe da droga (vou para anti-CD20).

 MMCD sintético alvo específico:

o Medicamento disponível:

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 Tofacitinibe – é indicado quando houve falha de tratamento apenas com o
sintético, então eu associo.

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